AMBULATORY ANESTHESIA / ONE - DAY CARE ANESTHESIA / ANESTESI UNTUK OPERASI RAWAT JALAN

AMBULATORY ANESTHESIA / ONE

-DAY CARE ANESTHESIA / ANESTESI

UNTUK OPERASI RAWAT JALAN

DEFINISI

Anestesi pada pasien rawat jalan adalah

anestesi yang dilakukan pada pasien yang

berobat jalan ke rumah sakit untuk

pemeriksaan dan pengobatan, tetapi tidak

memerlukan rawat inap (boleh pulang).

PENDAHULUAN



Pertama kali diperkenalkan tahun 1909 oleh Dr.

James Nicoll di Glasgow dan Dr. Ralp Waters di

Iowa.



Tahun1969 Ford dan Reed mendirikan fasilitas

anestesi untuk operasi rawat jalan yang berdiri

sendiri.



Tahun 1994 60-66% operasi elektif di USA dilakukan

dengan rawat jalan.



Saat ini, sekitar 70% pembedahan di Amerika

Serikat telah dilakukan dengan bedah rawat jalan.

TUJUAN UTAMA BEDAH RAWAT

JALAN

• adalah terlaksananya prosedur pembedahan

yang lebih efektif dan lebih ekonomis

sehingga memberi keuntungan terhadap

pasien, rumah sakit serta pihak yang

membayar

(third party pays (asuransi)

).

KEUNTUNGAN

 Pengurangan biaya secara bermakna

 Efisiensi kamar operasi dan tempat tidur rumah sakit

 Meningkatkan kenyamanan pasien, mengurangi gangguan stres dan emosi penderita

 Fleksibilitas jadwal operasi

 Mengurangi komplikasi paska operasi

 Mengurangi kebutuhan pemeriksaan laboratorium preoperatif

 Mengurangi kebutuhan medikasi paska operasi

PENATALAKSANAAN

PREOPERATIF / PERSIAPAN

OPERASI



Dokter anestesi berperan penting pada

operasi rawat jalan



Pelaksanaan

preoperatif

yang

baik,

memberikan hasil yang optimal bagi operasi

rawat jalan.

TUJUAN PREOPERATIF



Menilai

status

klinis,

laboratorium,

konsultasi spesialis.



Informed consent



Pemberian

informasi

dan

instruksi

perioperatif

MACAM OPERASI

 Operasi yang simpel, pendek dengan perkiraan tidak lebih dari 2 jam.

 Minimal risiko setelah operasi.

 Perlu dipertimbangkan bila : operasi besar, perdarahan banyak, nyeri hebat paska operasi, waktu operasi lama.

 Minimal nyeri setelah operasi.

 Tidak perlu perawatan dan immobilisai yang lama.

 Dapat kembali dengan makan dan minum biasa dengan cepat

CONTOH MACAM OPERASI

RAWAT JALAN

• Anak – anak : Herniotomi, sirkumsisi, hidrokel, sitoskopi, miringotomi dengan memasukkan gromet • Dewasa : kuretase, hiteroskopi, laparaskopi

ginekologi, laparaskopi diagnostik, laparakopi sterilisasi, Fibroadenoma (FAM), lipoma, heniorapi, haemoroidektomi, eksisi ganglion, carpal tunnel release, manipulasi tertutup dan reduksi dari fraktur atau dislokasi.

PEMILIHAN PASIEN

Pasien harus bersedia dan mampu mengikuti semua instruksi anestesi dan bedah.

Jarak dengan rumah sakit tidak lebih 20 km dan terjangkau.

Akses komunikasi telepon 24 jam

Usia semata bukan dasar menentukan bisa tidaknya rawat jalan

Mempertimbangkan kombinasi faktor : kondisi pasien, jenis operasi, tehnik anestesi, kenyamanan ahli anestesi.

TIDAK MEMUNGKINKAN RAWAT

JALAN

 Bayi dengan resiko tinggi

 Anak-anak yang membutuhkan perawatan spesialistik preoperatif

 Riwayat keluarga hipertermia maligna, hemofilia dan gangguan perdarahan  Airway sulit

 ASA III atau IV yang tidak terkontrol dengan baik  Morbid obesity dengan penyakit sistemik lain

 Tidak ada orang dewasa pendamping  Penderita menolak rawat jalan

 Tidak bersedia mengikuti semua instruksi dokter\

 Pasien dengan pendarahan banyak dan akan dilakukan operasi yang besar  Pasien dengan panas, batuk – pilek, nyeri telan.

ANAMNESA

• Riwayat penyakit dahulu (sesak napas, nyeri dada) • Riwayat obat – obatan 3 bulan terakhir

• Riwayat allergi • Sedang hamil

• Riwayat operasi sebelumnya

• Riwayat keluarga yang mengalami gangguan selama operasi

PEMERIKSAAN FISIK



Sama dengan pemeriksaan fisik untuk

penderita rawat inap



Bertujuan untuk evaluasi kondisi klinis

sekaligus skrining pasien

LABORATORIUM

 Sebagian besar pusat pelayanan operasi rawat jalan dalam memilih pemeriksaan laboratorium mempertimbangkan :

- prosedur operasi - usia penderita

- kondisi klinis

- riwayat obat-obatan yang digunakan - regulasi lokal

 Pembedahan minor pasien berusia 1-40 tahun tidak memerlukan pemeriksaan laboratorium.

 Pemeriksaan Hb dan PCV dilakukan untuk operasi yang banyak berdarah, pasien dengan resiko anemia, pasien dengan riwayat anemia,,, penyakit jantung kongenital, pasien dengan penyakit kronis, wanita sedang menstruasi.

 Pemeriksaan lain tergantung komorbid (kondis pasien) yang ditemukan.

 Pemeriksaan faal hemostasis diperlukan bila : - riwayat gangguan pembekuan darah

- riwayat penggunaan obat anti pembekuan darah - penyakit hati

- status nutrisi jelek

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

 Foto thoraks hanya diindikasikan untuk pasien dengan riwayat penyakit paru atau ditemukan gejala penyakit paru aktif.

 Bukan indikasi absolut : usia ekstrim, perokok, COPD yang stabil, penyakit jantung stabil, penderita ISPA yang membaik.

PEMERIKSAAN ECG

Indikasi :

 Pria berusia lebih dari 40 tahun

 Wanita berusia lebih dari 50 tahun

PERSIAPAN PENDERITA

 Waktu kedatangan pasien

 Pakaian yang boleh dan tidak boleh dikenakan

 Harus datang bersama seorang pengantar dewasa yang bertanggung jawab sampai penderita pulang

 Instruksi Puasa preoperatif (puasa 8 jam)

 Obat – obatan harus diminum (kecuali Aspirin, diuretik dan warfarin)

PENATALAKSANAAN

INTRAOPERATIF

• Meliputi :

- Premedikasi

PREMEDIKASI

• Tujuan premedikasi : sedasi, analgesia, ansiolisis, vagolisis dan amnesia

• Biasanya diberikan kalau diperlukan

• Egbert et al: 35% pasien pembedahan tidak mengalami kecemasan preoperatif. Prosentase meningkat menjadi 65% dengan kunjungan preoperatif dokter anestesi.

PREMEDIKASI

• Anxiolytics (memakai Midazolam) Benzodiazepin adalah obat yang paling sering digunakan untuk menurunkan kecemasan dan memberikan sedasi untuk pasien bedah rawat jalan.Diberikan 1 – 2 mg intravena

• Keuntungan

Amnesia anterograde Mual muntah minimal

Depresi respirasi dan kardiovaskular minimal Kerugian

Gejala ekstrapiramidal Hipotensi

Respos pasien bervariasi Tanpa analgesia

PREMEDIKASI

• Profilaksis Aspirasi

• Digunakan pada pasien yang mempunyai risiko tinggi aspirasi pada paru, seperti diabetik gastroparesis, exstreme anxyety.

• Obat yang digunakan

*Nonparticulate antasida (30 cc per oral) sebelum operasi

*H2 Reseptor antagonis (ranitidin)150 mg peroral malam dan 50 mg iv sebelum operasi

*Metochlorpamide 10 mg IV.Berguna untuk mempercepat pengosongan lambung pada pasien diabetic gastroparesis

PREMEDIKASI

• OPIOID (Fentanyl) digunakan prabedah untuk menimbulkan efek sedasi, mengendalikan hipertensi selama intubasi, dan untuk menurunkan nyeri setelah operasi

• Keuntungan Analgesia

Induksi lebih halus

Menurunkan kebutuhan anestesi Tersedia reversal / anti dotum • Kerugian

Depresi pernafasan Hipotensi ortostatis Mual-muntah

PREMEDIKASI

• Anticholinergik Keuntungan Vagolytic Antisiaologue Kerugian Takikardia Tenggorokan kering Mulut kering

TEHNIK ANESTESI

- Anestesi umum - Anestesi regional - Anestesi lokal

- Monitored anesthesia care (MAC Prinsip pemilihan anestesi :

• Memadai untuk tindakan operasi yang direncanakan • Mulai kerja obat cepat

• Efek samping minimal • Pemulihan cepat

PEMILIHAN TEHNIK

TERGANTUNG

:

• Biaya

• Kebutuhan pembedahan

• Usia penderita dan ASA

• Pengaruh terhadap fungsi kardiopulmonal

• Durasi kerja obat anestesi

• Kebutuhan perawatan paska operasi

• Tehnik pilihan pasien

Teknik anestesi yang optimal pada

bedah rawat jalan harus memenuhi

kriteria:

• Menciptakan kondisi pembedahan yang prima.

• Mulai kerja dan Pemulihan yang cepat (rapid recovery).

• Proteksi jalan nafas terjamin

• Tidak ada efek samping pascabedah. • Kepuasan pasien, meliputi

Analgesia dan amnesia intraoperatif

Mual, muntah dan nyeri paska operasi minimal

INDUKSI ANESTESI

• Propofol

Propofol menjadi drug of choice pada anestesi bedah rawat jalan

Hal ini dikarenakan durasi cepat, insiden muntah setelah operasi berkurang, memiliki klirens metabolik yang cepat.

• Sevoflurane

dengan sifat tidak iritatif terhadap saluran napas

dan solubility yang rendah dapat digunakan

General anesthesia

• Sekitar 70% operasi rawat jalan dilakukan dengan anestesi umum.

• Operasi rawat jalan bukan kontraindikasi intubasi. • LMA sebagai alternatif intubasi.

• Maintenance anesthesia bisa menggunakan inhalasi maupun TIVA.

• Biasanya untuk inhalasi dipakai sevoflurane, desflurane dan isoflurane

• TIVA yang dipakai Propofol

Regional anesthesia

• Dibandingkan anestesi umum, perubahan fisiologis lebih sedikit.

• Tehnik yang bisa digunakan : - Brachialis block

- Paravertebral block - Popliteal / Ankle bock - Subarachnoid block - Peridural block

Komplikasi Regional anestesi

• Subarachnoid block dan epidural



Postdural Puncture Headache (PDPH)



Transient Radicular Irritation

Monitored anesthesia care

• Dilakukan injeksi anestesi lokal, disertai pemberian sedasi dan analgesia.

• Selama operasi dilakukan monitoring seperti anestesi umum.

• Pasien bisa dipulangkan lebih cepat.

• Kepuasan pasien dengan teknik MAC juga berhubungan dengan efektifitas terhadap pengendalian nyeri dan tidak adanya efek samping pascabedah yang umum terjadi pada teknik anestesi spinal atau anestesi umum.

MONITORING

Selama anestesi yang harus diawasi

• Pernafasan : Tanda-tanda sumbatan jalan nafas : nafas berbunyi, retraksi otot dada nafas, Tanda - tanda depresi pernafasan

• Kardiovaskular : Hipertensi, hipotensi, syok, aritmia, takikardia, tanda-tanda henti jantung.

• Warna : Sianosis, pucat.

• Suhu : hipotermia, hipertemia • Balans cairan

PENATALAKSANAAN PASKA

OPERASI

Di ruang pulih sadar (RR) :

• Monitor vital sign (A-B-C-D-E) / Airway –

Breathing

– Circulation – Disability -

Environment

• Evaluasi komplikasi anestesi dan pembedahan

• Discharge

PEMULIHAN

• Pemulihan adalah suatu proses yang secara tradisional dibagi atas 3 bagian yang saling tumpang tindih yaitu early recovery, intermediate recovery, dan late recovery.

• Early recovery dimulai dari dihentikannya obat

anestesi supaya pasien bangun, kembalinya refleks proteksi jalan napas, dan dimulainya aktifitas motorik.

Intermediate recovery bila sudah mencapai kriteria

untuk dapat dipulangkan ke rumah.

• Late recovery mulai dari dipulangkan sampai pulihnya

fungsi fisiologis ke keadaan seperti sebelum pembedahan.

KRITERIA PASIEN PULANG

• Pasien sadar baik dan orientasi terhadap orang, tempat dan waktu baik

• Respirasi baik

• Tanda – tanda vital baik

• Pasien dapat mobilisasi dan memakai pakaian dan berjalan dengan baik sesuai umur

• Pasien nyaman dan relatif bebas nyeri

• Pasien tidak muntah dan dehidrasi dan dapat minum air serta minum obat

• Pendarahan dan drain minimal di tempat operasi • Risiko retensi urine harus dihilangkan

PASKA ANESTESI

REGIONAL

• Mendapatkan perhatian yang sama dengan

anestesia umum

• Perlu evaluasi

transient radicular irritation

dan

post dural puncture headache

• Sebelum pulang, fungsi motor dan sensoris

telah kembali dan blok simpatis telah hilang.

PEMULANGAN (DISCHARGE)

• Program bedah rawat jalan yang sukses

tergantung pada pemulangan pasien yang tepat

waktu setelah anestesi.

• Beberapa kriteria yang telah dibuat untuk

menentukan

kesiapan

pasien

untuk

dipulangkan

seperti

Guidelines

for

Safe

Discharge After Ambulatory Surgery

dan

PADSS (

Post Anesthesia Disharge Scoring

System

).

NILAI MEMULANGKAN

PASIEN DENGAN PADSS

KOMPLIKASI RAWAT JALAN

• Dari 38.958 pasien rawat jalan didapatkan angka mortalitas dalam 30 hari paska operasi sebesar 1:11.273

• 2,7% pasien menghubungi dokter karena nyeri paska operasi.

• 35% penderita rawat jalan mengalami PONV saat di rumah, terutama pasien dengan riwayat PONV, wanita paska operasi kandungan, riwayat motion sickness,

KOMPLIKASI RAWAT JALAN

• Pengelolaan Nyeri

Menggunakan NSAID yang poten (seperti

diklofenak, ketorolak)

Obat analgetik non steroid oral yang lebih

murah (seperti ibuprofen, naproxen)

Teknik analgesi non farmakologi seperti

elektroanalgesia (transcutaneus electrical

nerve

stimulation/TENS),

akupunktur,

serta

percutaneus

neuromodulation

therapy juga dapat dipergunakan

KOMPLIKASI RAWAT JALAN

• PONV (Post Operative Nausea and Vomiting)

• 5-hydroxytryptamine (5-HT3) antagonist (seperti

ondansetron, granisetron,)

• Steroid (seperti deksametason)

• Butyrophenones (droperidol, haloperidol) • Antihistamin (dimenhidrinat)

• Penggunaan antiemetik profilaksis non farmakologi (akupunktur, transcutaneous electrical nerve

stimulation) juga memperlihatkan hasil yang efektif

PESANAN PULANG SETELAH

OPERASI

• Pesanan setelah operasi diberikan dalam bentuk tertulis dan diberikan nomor darurat rumah sakit

• Penderita didampingi orang dewasa paling tidak satu malam operasi

• Analgesia diberikan per-oral

• Aktivitas yang tidak boleh dikerjakan selama 24 jam setelah operasi

– Menyetir kendaraan – Operator mesin pabrik

– Mengambil keputusan penting (Transaksi bisnis) – Minum Alkohol