KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PEMBERIAN INFORMASI DENGAN TINGKAT KECEMASAN PADA PASIEN PREOPERASI DI RSUD DR. PIRNGADI
MEDAN
Bagian 1 : Identitas Responden Berikan tanda ceklist (√).
No. Responden (Isi oleh Peneliti) : 1. Nama Inisial :
2. Umur : …….. Tahun
3. Pengalaman Operasi :………Kali
4. Jenis Kelamin : ( ) Perempuan ( ) Laki-laki
5. Agama : ( ) Islam ( ) Kristen
( ) Hindu ( ) Budha
6. Pendidikan : ( ) Tidak Sekolah ( ) SD
( ) SMP ( ) SMA
( ) PerguruanTinggi
7. Pekerjaan : ( ) PNS ( ) Wiraswasta
( ) Ibu Rumah Tangga ( ) Pensiun ( ) Tidak Bekerja ( ) Pelajar
8. Status Perkawinan : ( ) Menikah ( ) Belum Menikah
59 Bagian 2 : Pemberian Informasi
Isilah data di bawah ini dengan tepat dan benar. Berilah tanda ceklist (√ ) pada pilihan yang telah disediakan.
No. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak 1. Perawat menginformasikan tentang masalah
administrasi pra operasi.
2. Perawat menginformasikan hak untuk menolak dilakukan tindakan operasi.
3. Anda memperoleh informasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh dokter?
4. Perawat memberikan surat pernyataan persetujuan (informed consent) atas tindakan yang akan dilakukan.
5. Perawat menjelaskan pentingnya surat pernyataan persetujuan dan manfaatnya.
6. Perawat memberikan kesempatan kepada anda dan keluarga untuk mengutarakan masalah/kesempatan untuk bertanya.
7. Anda memperoleh informasi tentang penyakit anda?
8. Dokter menjelaskan tentang manfaat operasi.
9. Perawat menjelaskan apa yang boleh dilakukan dan tidak boleh dilakukan sebelum dan sesudah operasi?
10. Perawat menjelaskan pasien harus puasa dan waktu pelaksanaannya.
11. Perawat menjelaskan tentang tujuan pelaksanaan puasa.
12. Anda sudah tahu posisi yang boleh dilakukan pada hari pertama setelah operasi.
13. Anda sudah tahu pembiusan apa yang akan dilakukan.
14. Anda sudah tahu kapan anda diperbolehkan makan dan minum.
15. Anda sudah tahu resiko yang terjadi saat pembiusan.
16. Anda sudah tahu resiko terjadinya operasi.
17. Anda sudah tahu resiko tidak melakukan operasi.
18. Perawat memberitahu kepada anda mengenai pelayanan kerohanian yang tersedia di rumah sakit.
19. Perawat menyiapkan peralatan untuk pasien beribadah ketika pasien membutuhkan.
20. Perawat mengajak pasien untuk berdoa bersama untuk kesembuhan pasien.
21. Perawat memberikan informasi dengan bahasa yang mudah diterima pasien.
Bagian 3 : Kuesioner Tingkat Kecemasan
Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan tingkat kecemasan saudara, jawablah dengan memberi (√) pada kotak pilihan anda. Keterangan pilihan jawaban :
• Tidak pernah sama sekali : 1
61 3. Saya merasa tidak tenang.
4. Saya merasa sendirian.
5. Saya merasa kesulitan mengerjakan sesuatu. 6. Kedua tangan dan kaki saya sering gemetar. 7. Saya terganggu dengan rasa sakit di tubuh saya
misalnya di kepala, leher, dan nyeri punggung. 8. Saya merasa mudah lemah.
9. Saya tidak dapat istirahat dengan tenang. 10. Saya merasa jantung saya berdebar-debar
dengan cepat.
11. Saya mengalami pusing tiba-tiba. 12. Saya merasa seperti pingsan.
13. Saya merasa dada saya sesak atau tertekan. 14. Saya merasa kaki dan jari-jari kaki saya kebas
atau mati rasa.
15. Saya merasa sakit perut atau gangguan pencernaan.
16. Frekuensi buang air kecil lebih sering dari biasanya
17. Tangan saya dingin dan basah oleh keringat 18. Wajah saya terasa panas dan kemerahan
19. Saya sulit tidur dan tidak dapat istirahat malam 20. Saya mengalami mimpi buruk
63
Daftar Riawayat Hidup
Nama : Ainun Sari
Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 07 Oktober 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bilal Ujung Gg. Dwikunti No. 68F
Orang Tua (Ayah) : Abdul Hamid
Orang Tua (Ibu) : Elfi Khairoza Lubis
Riwayat Pendidikan
1. TK Nusa Bangsa Medan, Tahun 1999-2000
2. SD Negeri 064965 Medan, Tahun 2000-2006
3. SLTP Negeri 11 Medan, Tahun 2006-2009
4. SMA Negeri 3 Medan, Tahun 2009-2012
65
67
69
71
73
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
pemberian_informasi *
tingkat_kecemasan 68 100.0% 0 .0% 68 100.0%
pemberian_informasi * tingkat_kecemasan Crosstabulation
Count
tingkat_kecemasan
Total ringan sedang
pemberian_informasi tidak adekuat 3 1 4
Adekuat 28 36 64
Continuity Correctionb .490 1 .484
Likelihood Ratio 1.519 1 .218
Fisher's Exact Test .324 .243
Linear-by-Linear Association 1.460 1 .227
N of Valid Casesb 68
a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,82.
77
Berikut ini merupakan hasil perhitungan reliabilitas menggunakan KR 21
11 k = jumlah pertanyaan
