BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Peningkatan tekanan darah
2.1.1. Definisi Peningkatan tekanan darah
Peningkatan tekanan darah adalah peningkatan tekanan darah arterial, sistol ≥ 140 mmHg dan diastol ≥ 90 mmHg.2 Tekanan darah bergantung kepada :
1. Curah jantung
2. Tahanan perifer pada pembuluh darah
3. Volume atau isi darah yang bersirkulasi
Faktor utama dalam mengontrol tekanan arterial ialah output jantung dan
tahanan perifer total. Bila output jantung (curah jantung) meningkat, tekanan
darah arterial akan meningkat, kecuali jika pada waktu yang bersamaan tahanan
perifer menurun. Tekanan darah akan meninggi bila salah satu faktor yang
menentukan tekanan darah mengalami kenaikan.6
Tabel 2.1. Klasifikasi tekanan darah berdasarkan JNC VII :
2.1.2. Etiologi Peningkatan tekanan darah
Berdasarkan etiologinya peningkatan tekanan darah dibagi menjadi dua
golongan, yaitu:
1. Peningkatan tekanan darah esensial atau peningkatan tekanan darah
primer yang tidak diketahui peyebabnya,disebut juga peningkatan tekanan
darah idiopatik. Terdapat 95% kasus.9 Banyak faktor yang
mempengaruhinya, seperti genetik, lingkungan, sistem renin angiotensin,
sistem saraf otonom, dan faktor-faktor yang meningkatkan risiko seperti
merokok, alkohol, obesitas, dan lain-lain.2
Kategori Tekanan darah sistol Tekanan darah diastol
Normal <120 < 80
Prehypertension 120 – 139 80 – 89
Hypertension stage 1 140 – 159 90 – 99
2. Peningkatan tekanan darah sekunder, terdapat sekitar 5% kasus. Penyebab
spesifiknya diketahui, misalnya 1) Penyakit ginjal : glomerulonefritis akut,
nefritis kronis, penyakit poliarteritis, diabetes nefropati, 2) Penyakit
endokrin : hipotiroid, hiperkalsemia, akromegali, 3) koarktasio aorta, 4)
peningkatan tekanan darah pada kehamilan, 5) kelainan neurologi, 6)
obat-obat dan zat-zat lain .2
2.1.3. PatofisiologiPeningkatan tekanan darah
Mengenai patofisiologi peningkatan tekanan darah masih banyak terdapat
ketidakpastian. Sebagian kecil pasien (2% - 5%) menderita penyakit ginjal atau
adrenal sebagai penyebab meningkatnya tekanan darah.10 Pada sisanya tidak
dijumpai penyebabnya dan keadaan ini disebut peningkatan tekanan darah
esensial.Beberapa mekanisme fisiologis terlibat dalam mempertahankan tekanan
darah yang normal, dan gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan
terjadinya peningkatan tekanan darah esensial. Faktor yang telah banyak diteliti
ialah : asupan garam, obesitas, resistensi terhadap insulin, sistem
renin-angiotensin dan sistem saraf simpatis .2
Terjadinya peningkatan tekanan darah dapat disebabkan oleh beberapa faktor
sebagai berikut :
1. Curah jantung dan tahanan perifer
Mempertahankan tekanan darah yang normal bergantung kepada
keseimbangan antara curah jantung dan tahanan vaskular perifer. Sebagian
terbesar pasien dengan peningkatan tekanan darah esensial mempunyai
curah jantung yang normal, namun tahanan perifernya meningkat.
Tahanan perifer ditentukan bukan oleh arteri yang besar atau kapiler,
melainkan oleh arteriola kecil, yang dindingnya mengandung sel otot
polos. Kontraksi sel otot polos diduga berkaitan dengan peningkatan
konsentrasi kalsium intraseluler .Kontriksi otot polos berlangsung lama
diduga menginduksi perubahan sruktural dengan penebalan dinding
pembuluh darah arteriola, mungkin dimediasi oleh angiotensin, dan dapat
peningkatan tekanan darah yang sangat dini, tahanan perifer tidak
meningkat dan peningkatan tekanan darah disebabkan oleh meningkatnya
curah jantung, yang berkaitan dengan overaktivitas simpatis. Peningkatan
tahanan peifer yang terjadi kemungkinan merupakan kompensasi untuk
mencegah agar peningkatan tekanan tidak disebarluaskan ke sadjaringan
pembuluh darah kapiler, yang akan dapat mengganggu homeostasis sel
secara substansial .2
2. Sistem renin-angiotensin
Sistem renin-angiotensin mungkin merupakan sistem endokrin
yang paling penting dalam mengontrol tekanan darah.Renin disekresi dari
aparat juxtaglomerular ginjal sebagai jawaban terhadap kurang perfusi
glomerular atau kurang asupan garam.Ia juga dilepas sebagai jawaban
terhadap stimulasi dan sistem saraf simpatis.Renin bertanggung jawab
mengkonversi substrat renin (angiotensinogen) menjadi angotensin II di
paru-paru oleh angiotensin converting enzyme (ACE). Angiotensin II
merupakan vasokontriktor yang kuat dan mengakibatkan peningkatan
tekanan darah.2
3. Sistem saraf otonom
Stimulasi sistem saraf otonom dapat menyebabkan konstriksi
arteriola dan dilatasi arteriola.Jadi sistem saraf otonom mempunyai
peranan yang penting dalam mempertahankan tekanan darah yang
normal.Ia juga mempunyai peranan penting dalam memediasi perubahan
yang berlangsung singkat pada tekanan darah sebagai jawaban terhadap
stres dan kerja fisik.2
4. Peptida atrium natriuretik (atrial natriuretic peptide/ANP)
ANP merupakan hormon yang diproduksi oleh atrium jantung
sebagai jawaban terhadap peningkatan volum darah.Efeknya ialah
meningkatkan ekskresi garam dan air dari ginjal, jadi sebagai semacam
diuretik alamiah. Gangguan pada sistem ini dapat mengakibatkan retensi
2.1.4. Faktorrisikopeningkatan tekanan darah
Hampir setengah abad yang lalu, Irvin H. Page yang terkenal dengan teori
mosaic of hypertension menguraikan bahwa, peningkatan tekanan darah
merupakan ”penyakit pengaturan tekanan yang diakibatakan oleh multifaktorial”.6
Dengan kemajuan dalam penelitian mengenai peningkatan tekanan darah ternyata
masih banyak lagi faktor yang berperan dalam mekanisme pengaturan tekanan
darah yang belum termasuk dalam teori mosaic. Multifaktorial yang dihubungkan
dengan patogenesis peningkatan tekanan darah primer yang terutama terdiri dari
3 elemen penting yaitu :
1. Faktor genetik
2. Rangsangan lingkungan : terutama asupan garam, stress dan obesitas
3. Adaptasi struktural yang membuat pembuluh darah dan jantung
membutuhkan tekanan yang lebih tingi dari fungsi normalnya.
Ketiga elemen ini saling terkait dimana pengaruh lingkungan yang berlebihan
dibutuhkan untuk mencetuskan predisposisi genetik sedangkan perubahan
struktural kadang-kadang dipercepat oleh faktor genetik. Pada fase awal, interaksi
antara predisposisi genetik dan pengaruh lingkungan menyebabkan terjadi
peningkatan cardiac output (CO) melebihi resistensi perifer.11
1. Faktor genetik
a. Peran faktor genetik dibuktikan dengan berbagai kenyataan yang
dijumpai maupun dari penelitian, misalnya:
i. Kejadian peningkatan tekanan darah lebih banyak dijumpai
pada penderita kembar monozigot dari pada heterozigot,
apabila salah satu diantaranya menderita peningkatan
tekanan darah .11
ii. Kejadian peningkatan tekanan darah primer dijumpai lebih
tinggi 3,8 kali pada usia sebelum 50 tahun, pada seseorang
yang mempunyai hubungan keluarga derajat pertama yang
iii. Percobaan pada tikus golongan Japanese spontaneosly
hypertensive rate (SHR) Dahl salt sensitive (DS) dan sal
resistance (R) dan Milan hypertensive rat strain (MHS)
menunjukkan bahwa dua turunan tikus tersebut mempunyai
faktor genetik yang secara genetik diturunkan sebagai
faktor penting timbulnya peningkatan tekanan darah ,
sedangkan turunan yang lain menunjukkan faktor kepekaan
terhadap garam yang juga diturunkan secara genetik
sebagai faktor utama timbulnya peningkatan tekanan darah
.11
b. Faktor yang mungkin diturunkan secara genetik antara lain : defek
transport Na pada membran sel, defek ekskresi natrium dan
peningkatan aktivitas saraf simpatis yang merupakan respon
terhadap stress.11
2. Faktor lingkungan
a. Keseimbangan garam
Garam merupakan hal yang amat penting dalam patofisiologi
peningkatan tekanan darah primer. Peningkatan tekanan darah hampir
tidak pernah ditemukan pada golongan suku bangsa dengan asupan garam
yang minimal. Apabila asupan garam kurang dari 3 gram perhari,
prevalensi peningkatan tekanan darah beberapa persen saja, sedangkan
apabila asupan garam antara 5-15 gram perhari, prevalensi peningkatan
tekanan darah menjadi 15-20%. Pengaruh asupan garam terhadap
timbulnya peningkatan tekanan darah terjadi melalui peningkatan volume
plasma, curah jantung GFR (glomerula filtrat rate) meningkat. Keadaan ini
akan diikuti oleh peningkatan kelebihan ekskresi garam (pressure
natriuresis) sehingga kembali kepada keadaan hemodinamik yang normal.
Pada penderita peningkatan tekanan darah , mekanisme ini terganggu
dimana pressure natriuresis mengalami “reset” dan dibutuhkan tekanan
yang lebih tinggi untuk mengeksresikan natrium, disamping adanya faktor
b. Obesitas
Banyak penyelidikan menunjukkan bahwa terdapat korelasi yang
positif diantara obesitas (terutama upper body obesity) dan peningkatan
tekanan darah . Bagaimana mekanisme obesitas menyebabkan peningkatan
tekanan darah masih belum jelas. Akhir-akhir ini ada pendapat yang
menyatakan hubungan yang erat diantara obesitas, diabetes mellitus tipe 2,
hiperlipidemia dengan peningkatan tekanan darah melalui
hiperinsulinemia. Obesitas dan kelebihan berat badan dapat diartikan
sebagai kelainan atau akumulasi lemak berlebih yang memberikan risiko
pada kesehatan. Salah satu cara untuk menghitung apakah termasuk
obesitas atau tidak dapat dilakukan dengan perhitungan IMT (indeks
massa tubuh) yang mana berat tubuh nya (dalam kilogram) dibagi kuadrat
dari tinggi orang tersebut (dalam meter). Seseorang yang IMT nya 30 atau
lebih dapat dikatakan sebagai obesitas. Sedangkan seseorang dengan IMT
sama dengan atau lebih dari 25 dapat dikatakan berat badan berlebih.11
Obesitas dan kelebihan berat badan adalah salah satu dari faktor risiko
yang dapat mengakibatkan penyakit penyakit kronik dan salah satu dari
penyakit kronik tersebut adalah peningkatan tekanan darah .13
c. Stress
Hubungan antara stress dan peningkatan tekanan darah primer diduga
oleh aktivitas saraf simpatis (melalui cathecholamin maupun renin yang
disebabkan oleh pengaruh cathecolamin) yang dapat meningkatkan
tekanan darah yang intermittent. Apabila stress menjadi berkepanjangan
dapat berakibat tekanan darah menetap tinggi. Hal ini secara pasti belum
terbukti, akan tetapi pada binatang percobaan dibuktikan, pemaparan
terhadap stress membuat binatang tersebut peningkatan tekanan darah .11
d. Lain-lain
Faktor-faktor lain yang diduga berperan dalam peningkatan tekanan darah
primer rasio asupan garam, kalium, inaktivitas fisik, umur, jenis kelamin
dan ras.11
Perubahan adaptasi struktur kardiovaskular, timbul akibat tekanan darah
yang meningkat secara kronis dan juga tergantung dari pengaruh trophic
growth (angiotensin II dan growth hormon).11
2.1.5. PenatalaksanaanPeningkatan tekanan darah 2.1.5.1 Terapi Farmakologi
Pada tahun 2013, Joint National Committee 8 telah mengeluarkan
guideline terbaru mengenai tatalaksana peningkatan tekanan darah atau tekanan
darah tinggi. Mengingat bahwa peningkatan tekanan darah merupakan suatu
penyakit kronis yang memerlukan terapi jangka panjang dengan banyak
komplikasi yang mengancam nyawa seperti infark miokard, stroke, gagal ginjal,
hingga kematian jika tidak dideteksi dini dan diterapi dengan tepat, dirasakan
perlu untuk terus menggali strategi tatalaksana yang efektif dan efisien. Dengan
begitu, terapi yang dijalankan diharapkan dapat memberikan dampak maksimal.7
2.1.5.1.1 Grade
Secara umum, JNC 8 ini memberikan 9 rekomendasi terbaru terkait
dengan target tekanan darah dan golongan obat peningkatan tekanan darah yang
direkomendasikan.7
Kekuatan rekomendasi sesuai dengan tabel berikut:
Grade A/Rekomendasi A – Strong recommendation. Terdapat tingkat
keyakinan yang tinggi berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan tersebut
memberikan manfaat atau keuntungan yang substansial.7
Grade B/Rekomendasi B – Moderate recommendation. Terdapat
keyakinan tingkat mengenah berbasis bukti bahwa rekomendasi yang diberikan
dapat memberikan manfaat secara moderate.7
Grade C/Rekomendasi C – Weak recommendation. Terdapat setidaknya
keyakinan tingkat moderate berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan
memberikan manfaat meskipun hanya sedikit.7
Grade D/Rekomendasi D – Recommendation against. Terdapat setidaknya
keyakinan tingkat moderate bahwa tidak ada manfaat atau bahkan terdapat risiko
Grade E/Rekomendasi E – Expert opinion. Bukti-bukti belum dianggap
cukup atau masih belum jelas atau terdapat konflik (misal karena berbagai
perbedaan hasil), tetapi direkomendasikan oleh komite karena dirasakan penting
untuk dimasukan dalam guideline.7
Grade N/Rekomendasi N – no recommendation for or against.Tidak ada
manfaat yang jelas terbukti. Keseimbangan antara manfaat dan bahaya tidak dapat
ditentukan karena tidak ada bukti-bukti yang jelas tersebut.7
2.1.5.1.2 Rekomendasi
Rekomendasi 1. Rekomendasi pertama yang dipublikasikan melalui JNC 8
ini terkait dengan target tekanan darah pada populasi umum usia 60 tahun atau
lebih. Berbeda dengan sebelumnya, target tekanan darah pada populasi tersebut
lebih tinggi yaitu tekanan darah sistol kurang dari 150 mmHg serta tekanan darah
diastol kurang dari 90 mmHg. Rekomendasi A menjadi label dari rekomendasi
nomor 1 ini.7
Apabila ternyata pasien sudah mencapai tekanan darah yang lebih rendah,
seperti misalnya tekanan darah sistol<140 mmHg (mengikuti JNC 7), selama
tidak ada efek samping pada kesehatan pasien atau kualitas hidup , terapi tidak
perlu diubah.7
Rekomendasi ini didasarkan bahwa pada beberapa RCT didapatkan bahwa
dengan melakukan terapi dengan tekanan darah sistol<150/90 mmHg sudah
terjadi penurunan kejadian stroke, gagal jantung, dan penyakit jantung koroner.
Ditambah dengan penemuan bahwa dengan menerapkan target tekanan darah
<140 mmHg pada usia tersebut tidak didapatkan manfaat tambahan dibandingkan
dengan kelompok dengan target tekanan darah sistol yang lebih tinggi. Namun,
terdapat beberapa anggota komite JNC yang tepat menyarankan untuk
menggunakan target JNC 7 (<140 mmHg) berdasarkan expert opinion terutama
pada pasien dengan faktor risiko multipel, pasien dengan penyakit kardiovaskular
termasuk stroke serta orang kulit hitam.7
Rekomendasi 2. Rekomendasi kedua dari JNC 8 adalah pada populasi
umum yang lebih muda dari 60 tahun, terapi farmakologi dimulai untuk
Secara umum, target tekanan darah diastol pada populasi ini tidak berbeda
dengan populasi yang lebih tua. Untuk golongan usia 30-59 tahun, terdapat
rekomendasi A, sementara untuk usia 18-29 tahun, terdapat expert opinion.7
Terdapat bukti-bukti yang dianggap berkualitas dan kuat dari 5 percobaan
tentang tekanan darah diastol yang dilakukan oleh HDFP, Hypertension-Stroke
Cooperative, MRC, ANBP, dan VA Cooperative. Dengan tekanan darah <90
mmHg, didapatkan penurunan kejadian serebrovaskular, gagal jantung, serta
angka kematian secara umum. Juga, didapatkan bukti bahwa menatalaksana
dengan target 80 mmHg atau lebih rendah tidak memberikan manfaat yang lebih
dibandingkan target 90 mmHg.7
Pada populasi lebih muda dari 30 tahun, belum ada RCT yang memadai.
Namun, disimpulkan bahwa target untuk populasi tersebut mestinya sama dengan
usia 30-59 tahun.7
Rekomendasi 3.Rekomendasi ketiga dari JNC adalah pada populasi umum
yang lebih muda dari 60 tahun, terapi farmakologi dimulai untuk menurunkan
tekanan darah sistol<140 mmHg.Rekomendasi ini berdasarkan pada expert
opinion. RCT terbaru mengenai populasi ini serta target tekanan darahnya
dianggap masih kurang memadai. Oleh karena itu, panelist tetap
merekomendasikan standar yang sudah dipakai sebelumnya pada JNC 7. Selain
itu, tidak ada alasan yang dirasakan membuat standar tersebut perlu diganti.7
Alasan berikutnya terkait dengan penelitian tentang tekanan darah diastol
yang digunakan pada rekomendasi 2 yang mana didapatkan bahwa pasien yang
mendapatkan tekanan darah kurang dari 90 mmHg juga mengalami penurunan
tekanan darah sistol kurang dari 140 mmHg. Sulit untuk menentukan bahwa
benefit yang terjadi pada penelitian tersebut disebabkan oleh penurunan tekanan
darah sistol, diastol atau keduanya. Tentunya dengan mengkombinasikan
rekomendasi 2 dan 3, manfaat yang didapatkan seperti pada penelitian tersebut
juga diharapkan mampu digapai.7
Rekomendasi 4.Rekomendasi 4 dikhususkan untuk populasi penderita
tekanan darah tinggi dengan chronic kidney disease (CKD). Populasi usia 18
untuk mendapatkan target tekanan darah sistol kurang dari 140 mmHg serta
diastol kurang dari 90 mmHg. Rekomendasi ini merupakan expert opinion.7
RCT yang digunakan untuk mendukung rekomendasi ini melibatkan
populasi usia kurang dari 70 tahun dengan eGFR atau measured GFR kurang dari
60 mL/min/1.73 m2 dan pada orang dengan albuminuria (lebih dari 30 mg
albumin/g kreatinin) pada berbagai level GFR maupun usia.7
Perlu diperhatikan bahwa setelah kita mengetahui data usia pasien, pada
pasien lebih dari 60 tahun kita perlu menentukan status fungsi ginjal. Jika tidak
ada CKD, target tekanan darah sistolik yang digunakan adalah 150/90 mmHg
sementara jika ada CKD, targetnya lebih rendah, yaitu 140/90 mmHg.7
Rekomendasi 5. Pada pasien usia 18 tahun atau lebih dengan diabetes,
inisiasi terapi dimulai untuk menurunkan tekanan darah sistol kurang dari 140
mmHg dan diastol kurang dari 90 mmHg. Rekomendasi ini merupakan expert
opinion. Target tekanan darah ini lebih tinggi dari guideline sebelumnya, yaitu
tekanan darah sistol <130 mmHg serta diastol<85 mmHg.7
Rekomendasi 6. Pada populasi umum non kulit hitam (negro), termasuk
pasien dengan diabetes, terapi antipeningkatan tekanan darah inisial sebaiknya
menyertakan diuretic thiazid, Calcium channel blocker (CCB),
Angiotensin-converting Enzyme Inhibitor (ACEI) atau Angiotensin Receptor Blocker (ARB).
Rekomendasi ini merupakan rekomendasi B.7
Masing-masing kelas obat tersebut direkomendasikan karena memberikan
efek yang dapat dibandingkan terkait angka kematian secara umum, fungsi
kardiovaskular, serebrovaskular dan outcome ginjal, kecuali gagal
jantung. Terapi inisiasi dengan diuretic thiazid lebih efektif dibandingkan CCB
atau ACEI, dan ACEI lebih efektif dibandingkan CCB dalam meningkatkan
outcome pada gagal jantung. Jadi pada kasus selain gagal jantung kita dapat
memilih salah satu dari golongan obat tersebut, tetapi pada gagal jantung
sebaiknya thiazid yang dipilih.7
Beta blocker tidak direkomendasikan untuk terapi inisial peningkatan
tinggi pada kematian akibat penyakit kardiovaskular, infark miokard, atau stroke
dibandingkan dengan ARB.7
Sementara itu, alpha blocker tidak direkomendasikan karena justru
golongan obat tersebut memberikan kejadian cerebrovaskular, gagal jantung dan
outcome kardiovaskular yang lebih jelek dibandingkan dengan penggunaan
diuretic sebagai terapi inisiasi.7
Rekomendasi 7. Pada populasi kulit hitam, termasuk mereka dengan
diabetes, terapi inisial peningkatan tekanan darah sebaiknya menggunakan
diuretic tipe thiazide atau CCB. Pada populasi ini, ARB dan ACEI tidak
direkomendasikan. Rekomendasi untuk populasi kulit hitam adalah rekomendasi
B sedangkan populasi kulit hitam dengan diabetes adalah rekomendasi C.7
Pada studi yang digunakan, didapatkan bahwa penggunaan diuretic
thiazide memberikan perbaikan yang lebih tinggi pada kejadian cerebrovaskular,
gagal jantung dan outcome kardiovaskular yang dikombinasi dibandingkan ACEI.
Sementara itu, meski CCB lebih kurang dibandingkan diuretic dalam mencegah
gagal jantung, tetapi outcome lain tidak terlalu berbeda dibandingkan dengan
diuretik thiazide.7
CCB juga lebih direkomendasikan dibandingkan ACEI karena ternyata
didapatkan hasil bahwa pada pasien kulit hitam memiliki 51% kejadian lebih
tinggi mengalami stroke pada penggunaan ACEI sebagai terapi inisial
dibandingkan dengan penggunaan CCB. Selain itu, pada populasi kulit hitam,
ACEI juga memberikan efek penurunan tekanan darah yang kurang efektif
dibandingkan CCB.7
Rekomendasi 8. Pada populasi berusia 18 tahun atau lebih dengan CKD
dan peningkatan tekanan darah , ACEI atau ARB sebaiknya digunakan dalam
terapi inisial atau terapi tambahan untuk meningkatkan outcome pada ginjal. Hal
ini berlaku pada semua pasien CKD dalam semua ras maupun status diabetes.7
Pasien CKD, dengan atau tanpa proteinuria mendapatkan outcome ginjal
yang lebih baik dengan penggunaan ACEI atau ARB. Sementara itu, pada pasien
kulit hitam dengan CKD, terutama yang mengalami proteinuria, ACEI atau ARB
ESRD (end stage renal disease). Sementara jika tidak ada proteinuria, pilihan
terapi inisial masih belum jelas antara thiazide, ARB, ACEI atau CCB.Jadi, bisa
dipilih salah satunya. Jika ACEI atau ARB tidak digunakan dalam terapi inisial,
obat tersebut juga bisa digunakan sebagai terapi tambahan atau terapi kombinasi.7
Penggunaan ACEI dan ARB secara umum dapat meningkatkan kadar
kreatinin serum dan mungkin menghasilkan efek metabolic seperti hiperkalemia,
terutama pada mereka dengan fungsi ginjal yang sudah menurun. Peningkatan
kadar kreatinin dan potassium tidak selalu membutuhkan penyesuaian terapi.
Namun, kita perlu memantau kadar elektrolit dan kreatinin yang mana pada
beberapa kasus perlu mendapatkan penurunan dosis atau penghentian obat.7
Rekomendasi 9.Rekomendasi 9 ini termasuk dalam rekomendasi E atau
expert opinion. Rekomendasi 9 dari JNC 8 mengarahkan kita untuk melakukan
penyesuaian apabila terapi inisial yang diberikan belum memberikan target
tekanan darah yang diharapkan. Jangka waktu yang menjadi patokan awal adalah
satu bulan, Jika dalam satu bulan target tekanan darah belum tercapai, kita dapat
memilih antara meningkatkan dosis obat pertama atau menambahkan obat lain
sebagai terapi kombinasi. Obat yang digunakan sesuai dengan rekomendasi yaitu
thiazide, ACEI, ARB atau CCB.Namun, ARB dan ACEI sebaiknya tidak
dikombinasikan.Jika dengan dua obat belum berhasil, kita dapat memberikan obat
ketiga secara titrasi.Pada masing-masing tahap kita perlu terus memantai
perkembangan tekanan darahnya serta bagaimana terapi dijalankan, termasuk
kepatuhan pasien. Jika perlu lebih dari tiga obat atau obat yang direkomendasikan
tersebut tidak dapat diberikan, kita bisa menggunakan antipeningkatan tekanan
darah golongan lain.7
BAB 3
