SKENARIO 4 : Hari ini berwarna kuning SKENARIO 4 : Hari ini berwarna kuning
Dokter Ikte bertugas di klinik 24 jam. Mendapatkan beberapa pasien dengan keluhan kuning. Pasien Dokter Ikte bertugas di klinik 24 jam. Mendapatkan beberapa pasien dengan keluhan kuning. Pasien pertama adalah wanita 45 tahun dengan keluhan nyeri perut disertai kuning sejak satu hari yang lalu. Awalnya pertama adalah wanita 45 tahun dengan keluhan nyeri perut disertai kuning sejak satu hari yang lalu. Awalnya pasien mengeluhkan nyeri di ulu hati sejak seminggu sebelumnya dan kemudian sekarang bertambah hebat dan pasien mengeluhkan nyeri di ulu hati sejak seminggu sebelumnya dan kemudian sekarang bertambah hebat dan menjalar ke punggung, disertai demam dan muntah, badan letih dan lesu. Pasien sudah pernah berobat ke rumah menjalar ke punggung, disertai demam dan muntah, badan letih dan lesu. Pasien sudah pernah berobat ke rumah sakit dan dilakukan USG dengan hasil terdapat batu di kandung empedu. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan sakit dan dilakukan USG dengan hasil terdapat batu di kandung empedu. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan vital sign takikardia, suhu 38
vital sign takikardia, suhu 38ooC, nyeri tekan dan nyeri lepas di epigastrium disertai muscle rigidity. Dokter IkteC, nyeri tekan dan nyeri lepas di epigastrium disertai muscle rigidity. Dokter Ikte mengirimkan surat untuk pemeriksaan laboratorium. Ia menjelaskan kepada pasien bahwa ada kemungkinan mengirimkan surat untuk pemeriksaan laboratorium. Ia menjelaskan kepada pasien bahwa ada kemungkinan terdapat infeksi di pankreas atau di saluran empedunya sehingga harus dirujuk.
terdapat infeksi di pankreas atau di saluran empedunya sehingga harus dirujuk.
Pasien kedua adalah laki-laki berusia 60 tahun dengan keluhan badan semakin menguning sejak tiga Pasien kedua adalah laki-laki berusia 60 tahun dengan keluhan badan semakin menguning sejak tiga minggu yang lalu, dengan keluhan lain mata dan badan menguning dan buang air kecil bewarna teh pekat. Nyeri minggu yang lalu, dengan keluhan lain mata dan badan menguning dan buang air kecil bewarna teh pekat. Nyeri dan demam tidak ada. Berat badan dirasakan menurun, pada pemeriksaan fisik kandung empedu teraba. Dokter dan demam tidak ada. Berat badan dirasakan menurun, pada pemeriksaan fisik kandung empedu teraba. Dokter Ikte menjelaskan bahwa kemungkinan ada pembesaran di kandung empedunya akibat penyumbatan empedu, Ikte menjelaskan bahwa kemungkinan ada pembesaran di kandung empedunya akibat penyumbatan empedu, sehingga harus dirujuk ke RS Dr. M. Djamil Padang untuk diagnosis dan tatalaksana selanjutnya. Di sana sehingga harus dirujuk ke RS Dr. M. Djamil Padang untuk diagnosis dan tatalaksana selanjutnya. Di sana kemungkinan akan dilakukan pemeriksaan tumor marker Ca 19-9 dan CT
kemungkinan akan dilakukan pemeriksaan tumor marker Ca 19-9 dan CT Scan abdomenScan abdomen
Pasien ketiga, perempuan berusia 46 tahun, obesitas, mengeluh nyeri perut kanan atas hilang timbul. Pasien ketiga, perempuan berusia 46 tahun, obesitas, mengeluh nyeri perut kanan atas hilang timbul. Dokter menduga ia mengalami kolik bilier, tetapi untuk memastikannya perlu dilakukan USG abdomen. Untuk Dokter menduga ia mengalami kolik bilier, tetapi untuk memastikannya perlu dilakukan USG abdomen. Untuk sementara pasien tersebut diberi obat simptomatis.
sementara pasien tersebut diberi obat simptomatis.
Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada pasien oleh dr. Ikte?1 Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada pasien oleh dr. Ikte?1 STEP I : TERMINOLOGI
STEP I : TERMINOLOGI 1)
1) EpigastriumEpigastrium adalah salah satu dari sembilan re adalah salah satu dari sembilan regiogio abdomen abdomen yang terletak segaris dan berada di atas pusaryang terletak segaris dan berada di atas pusar (Regio Umbilikalis).
(Regio Umbilikalis). Regio EpigastriumRegio Epigastrium juga juga sering sering disebut disebut regio regio epigastrik. epigastrik. Pada Regio Pada Regio EpigastriumEpigastrium terdapat organ aorta, sebagian hati, bagian pilorus lambung, sebagian pankreas, dan kolon transversum. terdapat organ aorta, sebagian hati, bagian pilorus lambung, sebagian pankreas, dan kolon transversum. 2)
2) Muscle rigidityMuscle rigidity is one of the most common causes of muscle pain. It's characterized byis one of the most common causes of muscle pain. It's characterized by the inability ofthe inability of the muscles to relax normally
the muscles to relax normally. The condition can affect any of t. The condition can affect any of the muscles in the body, causing sharp painhe muscles in the body, causing sharp pain that makes it difficult to move. Muscle rigidity is
that makes it difficult to move. Muscle rigidity is also known as muscle tension, rigor, orstiffness.also known as muscle tension, rigor, orstiffness. 3)
3) Kolik bilierKolik bilier adalahadalah nyeri hebat di bagian kanan atas perut nyeri hebat di bagian kanan atas perut yang timbul akibat sumbatan saluran empeduyang timbul akibat sumbatan saluran empedu oleh batu empedu.
oleh batu empedu. STEP II &
STEP II & III : IDENTIFIKASI MASALAH & HIPOTESISIII : IDENTIFIKASI MASALAH & HIPOTESIS 1)
1) Mengapa pasien pertama mengeluhkan nyeri perut disertai kuning sejak satu hari yang lalu?Mengapa pasien pertama mengeluhkan nyeri perut disertai kuning sejak satu hari yang lalu? Nyeri perut disertai kuning
Nyeri perut disertai kuning Lokasi Nyeri :
Lokasi Nyeri :
Nyeri ulu hati dapat berhubungan denganNyeri ulu hati dapat berhubungan dengan pancreatitispancreatitis, ulkus duodenum, ulkus gaster,, ulkus duodenum, ulkus gaster, kolesistitiskolesistitis,,
kanker pancreas, hepatitis
kanker pancreas, hepatitis, obstruksi usus, pneumonia dan infark miocard, obstruksi usus, pneumonia dan infark miocard
Nyeri perut kanan atas biasanya berhubungan denganNyeri perut kanan atas biasanya berhubungan dengan kolelitiasis, kolesistitis, pankreatitis, ataukolelitiasis, kolesistitis, pankreatitis, atau
hepatitis. hepatitis.
Nyeri disertai kuning berarti nyeri disebabkan adanya kelainan pada sistem yang berfungsi dalam Nyeri disertai kuning berarti nyeri disebabkan adanya kelainan pada sistem yang berfungsi dalam metabolisme bilirubin, yaitu sistem hepatobilier. Kelainannya dapat berupa kolelitiasis, kolesistitis, metabolisme bilirubin, yaitu sistem hepatobilier. Kelainannya dapat berupa kolelitiasis, kolesistitis, pankreatitis, atau hepatitis.
pankreatitis, atau hepatitis.
Pada kolelitiasis dan kolesistitis, nyeri dapat diakibatkan distensi berlebihan pada kandung empedu hingga Pada kolelitiasis dan kolesistitis, nyeri dapat diakibatkan distensi berlebihan pada kandung empedu hingga terjadi inflamasi sehingga menimbulkan nyeri atau akibat distensi tersebut kandung empedu menekan terjadi inflamasi sehingga menimbulkan nyeri atau akibat distensi tersebut kandung empedu menekan organ-organ disekitarnya sehingga timbul nyeri.
Nyeri tersebut akan terlokasi di perut berkaitan dengan letak anatomis sistem hepatobilier yang berada di region epigastrium. Sehingga jika terdapat suatu kelainan, sebagian besar kasus akan ditemukan keluhan nyeri perut.
Kuning/Ikterik
Bilirubin dibentuk dari pemecahan hemoglobin pada sel darah merah. Sebanyak 80% pembentukan bilirubin terjadi di hepar dan di limpa, sisanya dibentuk dari mioglobin. Bilirubin yang terbentuk ini disebut bilirubin tak terkonjugasi atau “bilirubin indirek.” Bilirubin indirek ini masuk sirkulasi dalam darah, tidak tersaring oleh ginjal dan diambil oleh hepar. Bilirubin indirek ini diolah oleh hepar dengan enzim uridine diphosphate glucuronyltransferase (UDPGT) menjadi bilirubin terkonjugasi atau bilirubin direk. Bilirubin direk ini akan dikeluarkan bersama empedu ke dalam duodenum, kemudian diolah oleh bakteri usus menjadi urobilinogen dan selanjutnya menjadi sterkobilin. Sterkobilin inilah yang memberi warna kecoklatan pada feses.
Sebagian urobilinogen akan diserap kembali ke hepar, dan dikeluarkan kembali ke duodenum. Pada kondisi normal, hanya sebagian urobilinogen ini melewati hati dan dikeluarkan bersama urin (0-0,2 mg/dL). Pada kondisi di mana bilirubin meningkat (hiperbilirubinemia), akan terbentuk bilirubin direk yang tinggi. Bilirubin direk ini masuk ke dalam urin sehingga menimbulkan warna pekat seperti teh.
Jenis dan Penyebab :
Ikterus Prahepatik
Produksi bilirubin yang meningkat yang terjadi pada hemolisis sel darah merah. Peningkatan pembentukan bilirubin dapat disebabkan oleh: - Kelainan sel darah merah - Infeksi seperti malaria, sepsis. - Toksin yang berasal dari luar tubuh seperti: obat – obatan, maupun yang berasal dari dalam tubuh seperti yang terjadi pada reaksi transfuse dan eritroblastosis fetalis.
Ikterus Hepatoseluler
Kerusakan sel hati menyebabkan konjugasi bilirubin terganggu sehingga bilirubin direk akan meningkat dan juga menyebabkan bendungan di dalam hati sehingga bilirubin darah akan mengadakan regurgitasi ke dalam sel hati yang kemudian menyebabkan peninggian kadar bilirubin konjugasi di dalam aliran darah. Kerusakan sel hati terjadi pada keadaan: hepatitis, sirosis hepatic, tumor, bahan kimia, dll.
Ikterus Posthepatik
Bendungan pada saluran empedu akan menyebabkan peninggian bilirubin konjugasi yang larut dalam air. Akibatnya bilirubin mengalami akan mengalami regurgitasi kembali kedalam sel hati dan terus memasuki peredaran darah, masuk ke ginjal dan di eksresikan oleh ginjal sehingga ditemukan bilirubin dalam urin. Sebaliknya karena ada bendungan pengeluaran bilirubin kedalam saluran pencernaan berkurang sehingga tinja akan berwarna dempul karena t idak mengandung sterkobilin
Ikterik Fisiologis. Biasa terjadi pada bayi baru lahir karena kondisi hepar bayi yang memang belum
sempurna. Kondisi yang dapat menyebabkannya adalah : Perbedaan golongan darah antara ibu dan bayi.
2) Mengapa keluhan diawali nyeri di ulu hati sejak seminggu sebelumnya dan kemudian sekarang bertambah hebat dan menjalar ke punggung, disertai demam dan muntah, badan letih dan lesu?
Nyeri ulu hati bertambah berat : Menandakan kondisi yang tidak lagi sekedar terdapat sumbatan, namun telah terjadi inflamasi akibat sumbatan yang telah berlangsung lama.
Nyeri menjalar ke punggung : Merupakan nyeri alih akibat penekanan pada saraf.
Demam : Merupakan gejala yang menunjukkan telah adanya infeksi pada pasien. Pada kasus kolelitiasis yang tidak ditangani dengan baik, sumbatan lama-kelamaan akan memburuk yang akan berujung pada penumpukan cairan empedu. Cairan empedu yang menumpuk dapat memicu pertumbuhan mikroorganisme sehingga terjadi infeksi.
Muntah : Perangsangan mual dapat diakibatkan dari adanya obstruksi saluran empedu sehingga mengakibatkan alir balik cairan empedu ke hepar (bilirubin, garam empedu dan kolesterol) menyebabkan terjadinya proses peradangan disekitar hepatobiliar yang mengeluarkan enzim-enzim SGOT dan SGPT, menyebabkan peningkatan SGOT dan SGPT yang bersifat iritatif di saluran cerna sehingga merangsang nervus vagal dan menekan rangsangan sistem saraf parasimpatis sehingga terjadi penurunan peristaltik sistem pencernaan di usus dan lambung, menyebabkan makanan tertahan di lambung dan peningkatan rasa mual yang mengaktifkan pusat muntah di medula oblongata.
Letih dan lesu : Kemungkinan dehidrasi akibat muntah terus-menerus yang tidak diimbangi intake cairan yang cukup.
3) Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik? Takikardia : dj > 100x/menit
Suhu 38oC : subfebris (n : 36,5-37,5)
Nyeri tekan dan nyeri lepas di epigastrium : akibat distensi dan inflamasi organ dibawahnya
Muscle rigidity : terdapat kaku otot, akibat peningkatan tekanan intraabdominal atau merupakan tanda awal peritonitis (sering ditemukan pada kolesistitis dan pancreatitis)
4) Mengapa batu dapat terbentuk pada kandung empedu?
Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang pada saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan pembentuknya. Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna, akan tetapi, faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu. Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang paling penting pada pembentukan batu empedu. Stasis empedu dalam kandung empedu dapat meningkatkan supersaturasi progesif, perubahan susunan kimia, dan pengendapan unsur tersebut. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian dalam pembentukan batu, melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan pembentukan mukus.
5) Mengapa dilakukan pemeriksaan labor? Apa jenis pemeriksaannya?
Pemeriksaan laboratorium penting pada pasien ikterus adalah bilirubin darah dan urobilinogen urin. Bilirubin darah dibagi menjadi dua fraksi : bilirubin direk dan indirek. Bilirubin direk adalah bilirubin yang telah terkonjugasi di hepar, bersifat larut air. Bilirubin indirek adalah bilirubin yang tidak terkonjugasi, tidak larut air. Urobilinogen akan terbentuk bila bilirubin direk telah tereduksi di usus oleh bakteri.
Pada ikterus yang dapat dilihat secara inspeksi, kadar bilirubin biasanya sudah mencapai lebih dari dua kali nilai normal (~2,0 mg/dL). Pada pasien dewasa, nilai normal bilirubin adalah < 1 mg/dL.
Cara sederhana mempertimbangkan etiologi pasien dengan gejala klinis ikterus adalah dengan menentukan apakah terdapat bilirubin dalam urin. Tidak adanya bilirubin menunjukkan hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi karena pigmen ini tidak akan tersaring ginjal. Jika pemeriksaan kimia klinik menunjukkan bahwa 80% dari total bilirubin berbentuk bilirubin tidak terkonjugasi, maka pasien dapat dianggap menderita hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi.
Hiperbilirubinemi dapat berasal dari :
Produksi bilirubin berlebihan
Gangguan pada proses uptake, konjugasi atau ekskresi bilirubin Regurgitasi dari hepatosit atau saluran empedu yang rusak.
Kenaikan dari unconjugated bilirubin serum berasal dari produksi berlebihan, gangguan uptake atau konjugasi bilirubin.
Kenaikan conjugated bilirubin karena berkurangnya ekskresi melalui saluran empedu atau backward leakage.
6) Mengapa infeksi terjadi di pankreas atau di saluran empedu pasien?
Kolesistitis : Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah stasis cairan empedu, infeksi kuman dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu (90%) sedangkan sebagian kecil kasus (10%) timbul tanpa adanya batu empedu (kolesistitis akut akalkulus.
Batu biasanya menyumbat duktus sistikus yang menyebabkan stasis cairan empedu dan terjadi distensi kandung empedu. Distensi kandung empedu menyebabkan aliran darah dan limfe menjadi terganggu sehingga terjadi iskemia dan nekrosis dinding kandung empedu. Inflamasi terjadi sebagai reaksi kompleks terhadap agen/bahan yang merugikan salah satunya sel yang rusak (nekrosis) serta mikroorganisme. Peradangan yang disebabkan oleh bakteri mungkin berperan pada 50 sampai 85 persen pasien kolesistitis akut. Organisme yang paling sering dibiak dari kandung empedu para pasien ini adalah E. Coli, spesies Klebsiella, Streptococcus grup D, spesies Staphylococcus dan spesies Clostridium. Endotoxin yang dihasilkan oleh organisme – organisme tersebut dapat menyebabkan hilangnya lapisan mukosa, perdarahan, perlekatan fibrin, yang akhirnya menyebabkan iskemia dan selanjutnya nekrosis dinding kandung empedu.
Pankreatitis : Sebagai komplikasi dari kolelitiasis yang terdorong mencapai ampula vateri. Hal ini menyebabkan obstruksi pada penghubung saluran empedu dengan duodenum, sehingga cairan empedu tidak bisa diteruskan ke duodenum. Cairan empedu tersebuat kemudian akan influks ke duktus pancreas. Empedu yang steril tidak akan menyebabkan infeksi, namun jika empedu tersebut telah terkontaminasi sebelumnya akibat sumbatan yang berkepanjangan, maka pancreatitis dapat terjadi.
7) Mengapa pasien kedua mengeluhkan badan semakin menguning sejak tiga minggu yang lalu, dengan keluhan lain mata dan badan menguning dan buang air kecil bewarna teh pekat?
Obstruksi biliaris adalah sumbatan pada duktus (saluran) yang dilalui empedu dari hati menuju kandung empedu, atau dari kandung empedu menuju usus kecil. Sumbatan dapat terjadi dalam berbagai level sepanjang sistem biliaris. Tanda dan gejala klinis utama yang terjadi adalah sebagai akibat langsung dari kegagalan empedu diekskresikan ke tempat seharusnya ia berada. Mekanisme klinis dari kolestasis atau kegagalan aliran biliaris ini terkait dengan obstruksi mekanik ataupun akibat gangguan faktor metabolik di dalam sel-sel hepar. Penyebab obstruksi mekanik dibagi lagi sebagai intrahepatik dan ekstrahepatik. Sementara penyebab metabolik (intraseluler) merupakan penyebab yang lebih kompleks, dan patogenesisnya belum dipahami dengan sempurna. Kolestasis obstruktif intrahepatik umumnya terjadi
pada level hepatosit atau pada membran kanalikular biliaris. Penyebabnya termasuk penyakit-penyakit hepatoseluler (seperti, hepatitis virus, hepatitis induksi obat), kolestasis terinduksi obat, sirosis biliaris dan penyakit hati alkoholik. Pada penyakit hepatoseluler, biasanya akibat interferensi dari tiga rantai utama proses metabolisme bilirubin, yakni uptake, konjugasi dan ekskresi. Obstruksi intrahepatik fase ekskresi merupakan fase dimana kecepatan pelepasan dari empedu terganggu sehingga terjadi gangguan yang berat, menyebabkan limpahan kembali bilirubin terkonjugasi ke dalam serum. Obstruksi ekstrahepatik terhadap aliran emperdu dapat terjadi di dalam duktus atau sekunder akibat kompresi eksternal. Secara umum, batu empedu (kolelitiasis) merupakan penyebab utama dari obstuksi biliaris. Penyebab lain dari obstruksi di dalam duktus adalah malignansi, infeksi serta sirosis biliaris. Kompresi eksternal dari duktus dapat terjadi sekunder akibar inflamasi (seperti , pankreatitis) dan keganasan. Apapun penyebabnya, obstruksi fisik merupakan penyebab utama dari hiperbilirubinemia terkonjugasi.
8) Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik?
Nyeri dan demam (-) : belum terjadi proses inflamasi akibat sumbatan batu empedu BB menurun :
Kandung empedu teraba : distensi kandung empedu akibat sumbatan pada duktus sistikus. 9) Bagaimana pembesaran di kandung empedu akibat penyumbatan empedu bisa terjadi?
Jika sumbatan tidak segera ditatalaksana terutama jika sumbatan terdapat di saluran empedu misalnya duktus biliaris, menyebabkan cairan empedu yang secara konstan diproduksi akan terperangkap di kandung empedu. Lama-kelamaan akan terjadi penumpukan cairan empedu sehingga terjadi ditensi kandung empedu (pembesaran).
10) Mengapa dilakukan pemeriksaan tumor marker Ca 19-9 dan CT Scan abdomen?
Karena pada kasus jaundice obstruction meskipun batu empedu (kolelitiasis) merupakan penyebab utama, masih terdapat penyebab lain seperti malignansi, infeksi serta sirosis biliaris. Untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab yang tumpang tindih, maka dilakukan pemeriksaan tersebut.
Ca 19-9 : Kandung empedu yang membesar menunjukkan adanya sumbatan pada saluran empedu bagian distal yang lebih sering disebabkan oleh tumor (dikenal hukum Courvoisier).
Hukum Courvoisier : “Kandung empedu yang teraba pada ikterus tidak mungkin disebabkan oleh batu kandung empedu”. Hal ini biasanya menunjukkan adanya striktur neoplastik tumor (tumor pankreas, ampula, duodenum, CBD), striktur pankreatitis kronis, atau limfadenopati portal.
Ca 19-9 adalah marker kanker yang dideteksi untuk membantu menegakkan diagnosis, keganasan pankreas, saluran hepatobiliar, lambung dan usus besar. Kadar Ca 19-9 meningkat pada 70 – 75% kanker pankreas dan 60 – 65% kanker hepatobiliar. Pada peningkatan ringan, kadar Ca 19-9 dapat dijumpai pada radang seperti pankreatitis, sirosis hati, radang usus besar.
CT-Scan : memberi viasualisasi yang baik untuk hepar, kandung empedu, pankreas, ginjal dan retroperitoneum; membandingkan antara obstruksi intra- dan ekstrahepatik dengan akurasi 95%. CT dengan kontras digunakan untuk menilai m alignansi bilier.
11) Mengapa pasien ketiga mengeluh nyeri perut kanan atas hilang timbul?
Batu empedu yang terdapat pada kandung mepedu seringkali bersifat asimptomatik. Nyeri yang hilang timbul disebabkan lokasi batu yang berada di saluran empedu sebagai akibat dari dorongan kontraksi
kandung empedu. Ketika batu impak di saluran, akan menyebabkan nyeri pada pasien. Namun ketika batu jatuh kembali ke kandung empedu, maka nyeri akan hilang kembali.
12) Mengapa dokter mendiagnosis kolik bilier?
Khas : Nyeri di regio atas abdomen berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam (hilang timbul).
13) Mengapa perlu dilakukan USG abdomen?
Untuk memastikan diagnosis batu empedu, serta melihat lokasi batu. 14) Apa terapi simptomatis yang diberikan pada pasien ketiga?
Analgetik
STEP IV : SKEMATIKA
STEP V : LEARNING OBJECTIVES 1. Hepatitis
2. Fatty Liver / NAFLD
3. Sirosis hepatic, Gagal hepar, Varises esophagusdan Reye’s syndrome 4. Abses hati dan Penyakit pankreas
5. Kolestasis, atresia biliaris, kolelitiasis, kolesistitis, dan pankreatitis akut 6. Empiema dan hidrops kandung empedu
