LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA ANEMIA I. TINJAUAN TEORI I. TINJAUAN TEORI A. DEFINISI A. DEFINISI
Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb) atau Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb) atau sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah merah dalam sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah merah dalam membawa oksigen (Badan POM, 2011)
membawa oksigen (Badan POM, 2011) Anemia
Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar hemoglobin (Hb)adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika kadar hemoglobin kurang dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika kadar hemoglobin kurang dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka pria tersebut dikatakan anemia. dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka pria tersebut dikatakan anemia. Demikian pula pada wanita, wanita yang memiliki kadar hemoglobin kurang dari 12 g/dl dan Demikian pula pada wanita, wanita yang memiliki kadar hemoglobin kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang dari 37%, maka wanita itu dikatakan anemia. Anemia bukan merupakan eritrosit kurang dari 37%, maka wanita itu dikatakan anemia. Anemia bukan merupakan penyakit,
penyakit, melainkan melainkan merupakan merupakan pencerminan pencerminan keadaan keadaan suatu suatu penyakit penyakit atau atau akibat akibat gangguangangguan fungsi tubuh.
fungsi tubuh. Secara fisiologis anemia Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobinkekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan.
untuk mengangkut oksigen ke jaringan.
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di bawah
bawah rentang rentang nilai nilai yang yang berlaku berlaku untuk untuk orang orang sehat. sehat. Anemia Anemia adalah adalah gejala gejala dari dari kondisi kondisi yangyang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya. (Marilyn E, Doenges, oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya. (Marilyn E, Doenges, Jakarta, 2002)
Jakarta, 2002)
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin turun dibawah normal.(Wong, 2003)
turun dibawah normal.(Wong, 2003)
KLASIFIKASI ANEMIA KLASIFIKASI ANEMIA
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis: Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis: 1.
1. Anemia Anemia hipoproliferatif, hipoproliferatif, yaitu yaitu anemia anemia defisiensi defisiensi jumlah jumlah sel sel darah darah merah merah disebabkan disebabkan oleholeh defek produksi sel darah merah, meliputi:
a. Anemia aplastik Penyebab:
- agen neoplastik/sitoplastik - terapi radiasi
- antibiotic tertentu
- obat anti konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason - benzene
- infeksi virus (khususnya hepatitis)
Gejala-gejala:
- Gejala anemia secara umum (lemah, letih, lelah, lesu, lunglai)
- Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna, perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.
- Morfologis: anemia normositik normokromik
b. Anemia pada penyakit ginjal Gejala-gejala:
- Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl - Hematokrit turun 20-30%
- Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi eritopoitin
c. Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang normal). Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan
d. Anemia defisiensi besi Penyebab:
- Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi - Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
- Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus, hemoroid, dll.)
Gejala-gejalanya:
- Atropi papilla lidah
- Lidah pucat, merah, meradang
- Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut - Morfologi: anemia mikrositik hipokromik
e. Anemia megaloblastik Penyebab:
- Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat - Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor
- Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.
2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh destruksi sel darah merah:
- Pengaruh obat-obatan tertentu
- Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik - Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
- Proses autoimun - Reaksi transfusi - Malaria
Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI ( National Cancer Institute)
DERAJAT WHO NCI
Derajat 0 (nilai normal)
Derajat 1 (ringan) > 11.0 g/dL 9.5 - 10.9 g/dL Perempuan 12.0 - 16.0 g/dL Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL 10.0 g/dL - nilai normal
Derajat 2 (sedang) Derajat 3 (berat)
Derajat 4 (mengancam jiwa)
8.0 - 9.4 g/dL 6.5 - 7.9 g/dL < 6.5 g/dL 8.0 - 10.0 g/dL 6.5 - 7.9 g/dL < 6.5 g/dL B. ETIOLOGI
1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah) 2. Perdarahan
3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid, piridoksin, vitamin C dan copper
Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:
1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat, vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak memiliki cukup persediaan zat besi.
3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat besi dan vitamin untuk pertumbuhannya.
4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di saluran pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan anemia.
5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung (aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll).
6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.
7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah.
8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.
C. MANIFESTASI KLINIS
1. Lemah, letih, lesu dan lelah
2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat. Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi
4. Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada) 5. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)
6. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya oksigenasi pada SSP
7. Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare).
D. PATOFISILOGI
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi).
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1
mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk
hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria).
Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium a. Hemoglobin
Hemoglobin adalah parameter status besi yang memberikan suatu ukuran kuantitatif tentang beratnya kekurangan zat besi setelah anemia berkembang. Pada pemeriksaan dan pengawasan
Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat sederhana seperti Hb sachli.
b. Penentuan Indeks Eritrosit Penentuan indeks eritrosit secara tidak langsung dengan flowcytometri atau menggunakan rumus:
- Mean Corpusculer Volume (MCV)
MCV adalah volume rata-rata eritrosit, MCV akan menurun apabila kekurangan zat besi semakin parah, dan pada saat anemia mulai berkembang. MCV merupakan indikator kekurangan zat besi yang spesiflk setelah thalasemia dan anemia penyakit kronis disingkirkan. Dihitung dengan membagi hematokrit dengan angka sel darah merah. Nilai normal 70-100 fl, mikrositik < 70 fl dan makrositik > 100 fl.
- Mean Corpuscle Haemoglobin (MCH)
MCH adalah berat hemoglobin rata-rata dalam satu sel darah merah. Dihitung dengan membagi hemoglobin dengan angka sel darah merah. Nilai normal 27-31 pg, mikrositik hipokrom < 27 pg dan makrositik > 31 pg.
MCHC adalah konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata. Dihitung dengan membagi hemoglobin dengan hematokrit. Nilai normal 30-35% dan hipokrom < 30%.
c. Pemeriksaan Hapusan Darah Perifer
Pemeriksaan hapusan darah perifer dilakukan secara manual. Pemeriksaan menggunakan pembesaran 100 kali dengan memperhatikan ukuran, bentuk inti, sitoplasma sel darah merah.
Dengan menggunakan flowcytometry hapusan darah dapat dilihat pada kolom morfology flag. d. Luas Distribusi Sel Darah Merah (Red Distribution Wide = RDW)
Luas distribusi sel darah merah adalah parameter sel darah merah yang masih relatif baru, dipakai secara kombinasi dengan parameter lainnya untuk membuat klasifikasi anemia. RDW merupakan variasi dalam ukuran sel merah untuk mendeteksi tingkat anisositosis yang tidak kentara. Kenaikan nilai RDW merupakan manifestasi hematologi paling awal dari kekurangan zat besi, serta lebih peka dari besi serum, jenuh transferin, ataupun serum feritin. MCV rendah bersama dengan naiknya RDW adalah pertanda meyakinkan dari kekurangan zat besi, dan apabila disertai dengan eritrosit protoporphirin dianggap menjadi diagnostik. Nilai normal 15 %. e. Eritrosit Protoporfirin (EP)
EP diukur dengan memakai haematofluorometer yang hanya membutuhkan beberapa tetes darah dan pengalaman tekniknya tidak terlalu dibutuhkan. EP naik pada tahap lanjut kekurangan besi eritropoesis, naik secara perlahan setelah serangan kekurangan besi terjadi. Keuntungan EP adalah stabilitasnya dalam individu, sedangkan besi serum dan jenuh transferin rentan terhadap variasi individu yang luas. EP secara luas dipakai dalam survei populasi walaupun dalam praktik klinis masih jarang.
f. Besi Serum (Serum Iron = SI)
Besi serum peka terhadap kekurangan zat besi ringan, serta menurun setelah cadangan besi habis sebelum tingkat hemoglobin jatuh. Keterbatasan besi serum karena variasi diurnal yang luas dan spesitifitasnya yang kurang. Besi serum yang rendah ditemukan setelah kehilangan darah maupun donor, pada kehamilan, infeksi kronis, syok, pireksia, rhematoid artritis, dan malignansi. Besi serum dipakai kombinasi dengan parameter lain, dan bukan ukuran mutlak status besi yang spesifik.
Transferin adalah protein tranport besi dan diukur bersama -sama dengan besi serum. Serum transferin dapat meningkat pada kekurangan besi dan dapat menurun secara keliru pada peradangan akut, infeksi kronis, penyakit ginjal dan keganasan.
h. Transferrin Saturation (Jenuh Transferin)
Jenuh transferin adalah rasio besi serum dengan kemampuan mengikat besi, merupakan indikator yang paling akurat dari suplai besi ke sumsum tulang. Penurunan jenuh transferin dibawah 10% merupakan indeks kekurangan suplai besi yang meyakinkan terhadap perkembangan eritrosit. Jenuh transferin dapat menurun pada penyakit peradangan. Jenuh transferin umumnya dipakai pada studi populasi yang disertai dengan indikator status besi lainnya. Tingkat jenuh transferin yang menurun dan serum feritin sering dipakai untuk mengartikan kekurangan zat besi. Jenuh transferin dapat diukur dengan perhitungan rasio besi serum dengan kemampuan mengikat besi total (TIBC), yaitu jumlah besi yang bisa diikat secara khusus ol eh plasma.
i. Serum Feritin
Serum feritin adalah suatu parameter yang terpercaya dan sensitif untuk menentukan cadangan besi orang sehat. Serum feritin secara luas dipakai dalam praktek klinik dan pengamatan populasi. Serum feritin < 12 ug/l sangat spesifik untuk kekurangan zat besi, yang berarti kehabisan semua cadangan besi, sehingga dapat dianggap sebagai diagnostik untuk kekurangan zat besi. Rendahnya serum feritin menunjukan serangan awal kekurangan zat besi, tetapi tidak menunjukkan beratnya kekurangan zat besi karena variabilitasnya sangat tinggi. Penafsiran yang benar dari serum feritin terletak pada pemakaian range referensi yang tepat dan spesifik untuk usia dan jenis kelamin. Konsentrasi serum feritin cenderung lebih rendah pada wanita dari pria, yang menunjukan cadangan besi lebih rendah pada wanita. Serum feritin pria meningkat pada dekade kedua, dan tetap stabil atau naik secara lambat sampai usia 65 tahun. Pada wanita tetap saja rendah sampai usia 45 tahun, dan mulai meningkat sampai sama seperti pria yang berusia 60-70 tahun, keadaan ini mencerminkan penghentian mensturasi dan melahirkan anak. Pada wanita hamil serum feritin jatuh secara dramatis dibawah 20 ug/ l selama trimester II dan III bahkan pada wanita yang mendapatkan suplemen zat be si.
Serum feritin adalah reaktan fase akut, dapat juga meningkat pada inflamasi kronis, infeksi, keganasan, penyakit hati, alkohol. Serum feritin diukur dengan mudah memakai Essay immunoradiometris (IRMA), Radioimmunoassay (RIA), atau Essay immunoabsorben (Elisa). 2. Pemeriksaan Sumsum Tulang
Masih dianggap sebagai standar emas untuk penilaian cadangan besi, walaupun mempunyai beberapa keterbatasan. Pemeriksaan histologis sumsum tulang dilakukan untuk menilai jumlah hemosiderin dalam sel-sel retikulum. Tanda karakteristik dari kekurangan zat besi adalah tidak ada besi retikuler. Keterbatasan metode ini seperti sifat subjektifnya sehingga tergantung keahlian pemeriksa, jumlah struma sumsum yang memadai dan teknik yang dipergunakan. Pengujian sumsum tulang adalah suatu teknik invasif, sehingga sedikit dipakai untuk mengevaluasi cadangan besi dalam populasi umum.
II. TINJAUAN KASUS
- Pengkajian
Pengkajian pada pasien
1. Identitas a. Identitas Pasien Nama Umur Agama Jenis Kelamin Status Pendidikan Pekerjaan Suku Bangsa Alamat Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian No. Register Diagnosa Medis
b. Identitas Penanggung Jawab Nama
Umur
Hub. Dengan Pasien Pekerjaan
Alamat
2. Status Kesehatan
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini 3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
b. Satus Kesehatan Masa Lalu 1) Penyakit yang pernah dialami 2) Pernah dirawat
3) Alergi
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll) c. Riwayat Penyakit Keluarga
d. Diagnosa Medis dan therapy
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual) a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
b. Pola Nutrisi-Metabolik - Sebelum sakit : - Saat sakit : c. Pola Eliminasi 1. BAB - Sebelum sakit : - Saat sakit : 2. BAK - Sebelum sakit : - Saat sakit : d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas Kemampuan Perawatan Diri
0 1 2 3 4
Makan dan minum Mandi
Toileting Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
2) Latihan
- Sebelum sakit - Saat sakit
e. Pola kognitif dan Persepsi f. Pola Persepsi-Konsep diri g. Pola Tidur dan Istirahat
- Sebelum sakit : - Saat sakit : h. Pola Peran-Hubungan i. Pola Seksual-Reproduksi - Sebelum sakit : - Saat sakit :
j. Pola Toleransi Stress-Koping k. Pola Nilai-Kepercayaan
4. Pengkajian Fisik a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma GCS : verbal:……….Psikomotor:……….Mata :……….. b. Tanda-tanda Vital : - Nadi - Suhu - TD - RR c. Keadaan fisik
2) Dada Paru Jantung
3) Payudara dan ketiak 4) Abdomen 5) Genetalia 6) Integumen 7) Ekstremitas Atas Bawah 8) Neurologis
Status mental dan emosi Pengkajian saraf kranial : Pemeriksaan refleks : d. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan 2) Pemeriksaan radiologi
3) Hasil konsultasi
4) Pemeriksaan penunjang diagnostic lain 5. Analisa Data
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d sindrom hipoventilasi, penurunan transfer ok sigen keparu 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang kurang,
anoreksia
4. Nyeri akut b.d perubahan frekuensi jantung 5. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik 6. Resiko infeksi b.d penurunan hemoglobin
7. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, proses metabolisme yang terganggu
D. Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurann
Tujuan : peningkatan perfusi jaringan.
Kriteria hasil : – menunjukkan perfusi adekuat, misalnya tanda vital stabil.
Intervensi :
a. Awasi tanda vital kaji pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa, dasar kuku. Rasional : memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menetukan kebutuhan intervensi.
b. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi.
Rasional : meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler. Catatan : kontraindikasi bila ada hipotensi.
c. Awasi upaya pernapasan ; auskultasi bunyi napas perhatikan bunyi adventisius.
Rasional : dispnea, gemericik menununjukkan gangguan jantung karena regangan jantung lama/peningkatan kompensasi curah jantung.
d. Selidiki keluhan nyeri dada/palpitasi.
Rasional : iskemia seluler mempengaruhi jaringan miokardial/ potensial risiko infark. e. Hindari penggunaan botol penghangat atau botol air panas. Ukur suhu air mandi
dengan thermometer.
Rasional : termoreseptor jaringan dermal dangkal karena gangguan oksigen.
f. awasi hasil pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi.
Rasional : mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /respons terhadap terapi.
g. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
Rasional : memaksimalkan transport oksigen ke jaringan.
Tujuan :
Pola nafas kembali efektif.
Kriteria hasil :
Pola nafas efektif, bunyi nafas normal atau bersih, TTV dalam batas normal, batuk
berkurang, ekspansi paru mengembang.
Intervensi :
a. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan
termasuk penggunaan otot bantu pernafasan / pelebaran nasal. Rasional : kecepatan biasanya mencapai kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas. Expansi dada terbatas yang berhubungan dengan atelektasis dan atau nyeri dada
b. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels, wheezing.
Rasional : ronki dan wheezing menyertai obstruksi jalan nafas / kegagalan pernafasan
c. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
Rasional : duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan
d. Observasi pola batuk dan karakter sekret.
Rasional : Kongesti alveolar mengakibatkan batuk sering/iritasi.
e. Dorong/bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk.
Rasional : dapat meningkatkan/banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi dan ditambah ketidak nyaman upaya bernafas.
f. Berikan oksigen tambahan dan berikan humidifikasi tambahan misalnya : nebulizer
Rasional : memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas, memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu pengenceran sekret.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang kurang, anoreksia
Tujuan
kebutuhan nutrisi terpenuhi. Kriteria hasil
- Menunujukkan peningkatan / mempertahankan berat badan dengan nilai laboratorium normal.
- Tidak mengalami tanda mual nutrisi.
- Menununjukkan perilaku, perubahan pola hidup untuk meningkatkan atau mempertahankan berat badan yang sesuai.
Intervensi :
a. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makan yang disukai.
Rasional : Mengidentifikasi defisiensi, mengawasi masukkan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan.
b. Observasi dan catat masukan makanan pasien. Rasional : Memudahkan intervensi.
c. Timbang berat badan setiap hari.
Rasional : Mengawasi penurunan berat badan.
d. Berikan makan sedikit dengan frekuensi sering atau makan diantara waktu makan. Rasional : Menurunkan kelemahan, meningkatkan pemasukan nutrisi
e. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet dan pemberian cairan IVFD RL 500 mL
Rasional : untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pada pasien
4. Nyeri akut b.d perubahan frekuensi jantung
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam nyeri berkurang / hilang. Kreteria Hasil :
- Keluhan nyeri berkurang - Ekpresi wajah tenang - Tanda-tanda vital normal
Intervensi :
a. Kaji karakteristik nyeri
Rasional : untuk mengidentifikasi tingkat nyeri b. Anjurkan teknik relaksasi
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri c. Monitor TTV
d. Berikan posisi yang nyaman
Rasional : untuk memberikan rasa nyaman pada pasien e. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri
5. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik Tujuan
Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri Kriteria hasil :
seperti mandi/membersihkan diri, berpakaian, dan BAB/BAK. a. Latih klien tentang cara-cara perawatan kebersihan diri
Rasional : menjaga kebersihan pada pasien b. Latih klien dalam berpakaian
Rasional : menjaga kebersihan tubuh pasien
c. Ajarkan klien melakukan BAB / BAK secara mandiri
Rasional : agar pasien mampu untuk melakukan BAB/BAK secara mandiri
6. Resiko infeksi b.d penurunan hemoglobin Tujuan :
Pasien akan bebas infeksi oportunistik dan kriteria hasil komplikasinya dengan kriteria hasil:
Tak ada tanda-tanda infeksi baru, lab tidak ada infeksi oportunis, tanda vital dalam batas normal, tidak ada luka atau eksudat.
Intervensi :
a. Monitor tanda-tanda infeksi baru Rasional : Untuk pengobatan dini
b. Gunakan teknik aseptik pada setiap tindakan invasif. Cuci tangan sebelum meberikan tindakan.
Rasional : Mencegah pasien terpapar oleh kuman patogen yang diperoleh di rumah sakit.
Rasional : Mencegah bertambahnya infeksi d. Kumpulkan spesimen untuk tes lab sesuai order.
Rasional : Meyakinkan diagnosis akurat dan pengobatan e. Atur pemberian antiinfeksi sesuai order
Rasional: Mempertahankan kadar darah yang terapeutik.
7. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, proses metabolisme yang terganggu
Tujuan :
Intoleransi aktivitas dapat teratasi Kriteri Hasil :
Pasien berpartisipasi dalam kegiatan, dengan kriteria bebas dyspnea dan takikardi selama aktivitas.
Intervensi :
a. Monitor respon fisiologis terhadap aktivitas Rasional : Respon bervariasi dari hari ke hari
b. Berikan bantuan perawatan yang pasien sendiri tidak mampu Rasional : Mengurangi kebutuhan energy
c. Jadwalkan perawatan pasien sehingga tidak mengganggu isitirahat.
Rasional : Ekstra istirahat perlu jika karena meningkatkan kebutuhan metabolic
D. Implementasi Keperawatan
Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang
diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. (Perry & Potter, 2005 ) a) Tindakan Keperawatan Mandiri
Tindakan yang dilakukan Tanpa Pesanan Dokter. Tindakan keperawatan mendiri dilakukan oleh perawat. Misalnya menciptakan lingkungan yang tenang, mengompres hangat saat klien demam.
Tindakan yang dilakukan oleh perawat apabila perawata bekerja dengan anggota perawatan kesehatan yang lain dalam membuat keputusan bersama yang bertahan untuk mengatasi masalah klien
E. Evaluasi Keperawatan
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien kea rah pencapaian tujuan. Evaluasi terjadi kapan saja perawat berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada hasil klien. Perawat mengevaluasi apakah perilaku klien mencerminkan suatu kemunduran atau kemajuan dalam diagnose keperawatan. (
Perry Potter, 2005 )
Pada saat akan melakukan pendokumentasian, menggunakan SOAP, yaitu : S : Data subyektif merupakan masalah yang diutarakan klien
O : Data obyektif merupakan tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan
A : Analisis dan diagnose
