BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Kehamilan
1. Proses Kehamilan
Proses kehamilan di dahului oleh proses pembuahan satu sel telur yang bersatu dengan sel spermatozoa dan hasilnya akan terbentuk zigot. Zigot mulai membelah diri satu sel menjadi dua sel, dari dua sel menjadi empat sel dan seterusnya. Pada hari ke empat zigot tersebut menjadi segumpal sel yang sudah siap untuk menempel / nidasi pada lapisan dalam rongga rahim (endometrium). Kehamilan dimulai sejak terjadinya proses nidasi ini. Pada hari ketujuh gumpalan tersebut sudah tersusun menjadi lapisan sel yang mengelilingi suatu ruangan yang berisi sekelompok sel di bagian dalamnya (Anonim, 2006).
Sebagian besar manusia, proses kehamilan berlangsung sekitar 40 minggu (280 hari) dan tidak lebih dari 43 minggu (300 hari). Kehamilan yang berlangsung antara 20 – 38 minggu disebut kehamilan preterm, sedangkan bila lebih dari 42 minggu disebut kehamilan postterm. Menurut usianya, kehamilan ini dibagi menjadi 3 yaitu kehamilan trimester pertama 0 – 14 minggu, kehamilan trimester kedua 14 – 28 minggu dan kehamilan trimester ketiga 28 – 42 minggu (Anonim, 2006).
Departemen Kesehatan RI (2006) menyebutkan bahwa gangguan pada kehamilan dapat berupa:
f. Gangguan buang air besar g. Varises
h. Wasir atau ambeien i. Kejang kaki
j. Keputihan
2. Farmakokinetika dan Farmakodinamika Pada Kehamilan a. Farmakokinetika
Selama kehamilan terjadi perubahan-perubahan fisiologi yang mempengaruhi farmakokinetika obat. Perubahan tersebut meliputi peningkatan cairan tubuh misalnya penambahan volume darah sampai 50% dan curah jantung sampai dengan 30%. Pada akhir semester pertama aliran darah ginjal meningkat 50% dan pada akhir kehamilan aliran darah ke rahim mencapai puncaknya hingga 600-700 ml/menit. Peningkatan cairan tubuh tersebut terdistribusi 60 % di plasenta, janin dan cairan amniotik, 40% di jaringan si ibu (Anonim, 2006).
b. Farmakodinamika
1) Mekanisme kerja obat ibu hamil.
2) Mekanisme kerja obat pada janin.
Beberapa penelitian untuk mengetahui kerja obat di janin berkembang dengan pesat, yang berkaitan dengan pemberian obat pada wanita hamil yang ditujukan untuk pengobatan janin walaupun mekanismenya masih belum diketahui jelas. Contohnya kortikosteroid diberikan untuk merangsang matangnya paru janin bila ada prediksi kelahiran prematur. Contoh lain adalah fenobarbital yang dapat menginduksi enzim hati untuk metabolisme bilirubin sehingga insidens jaundice (bayi kuning) akan berkurang. Selain itu fenobarbital juga dapat menurunkan risiko perdarahan intrakranial bayi kurang umur. Anti aritmia juga diberikan pada ibu hamil untuk mengobati janinnya yang menderita aritmia jantung (Anonim, 2006). B. Definisi Hipertensi
Hipertensi lebih dikenal oleh masyrakat dengan istilah tekanan darah tinggi. Batas tekanan darah yang dapat digunakan sebagai acuan sebagai acuan untuk menentukan normal atau tidaknya tekanan darah adalah tekanan sistolik dan diastolik. Berdasarkan JNC VII (Joint National Commite on Prevention,
Detection, evaluation, and Treatment on High Blood Pressure ke 7), seorang
dewasa dikatakan mengalami hipertensi jika tekanan sistolik 140 mmHg atau lebih dan diastolik 90 mmHg atau lebih (Rahayu, 2012).
Tabel 1 Klasifikasi Hipertensi
Kategori tekanan darah Tekanan Sistolik (mmHg) Tekanan Diastolik (mmHg) Normal < 120 dan < 80
(Rahayu, 2012)
Tabel 2 Klasifikasi Tekanan darah JNC-7 vs NHBPEP (National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy)
(Podymow dan August, 2008) C. Hipertensi Selama Kehamilan
Hipertensi selama kehamilan didefinisikan sebagai tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih tinggi dalam dua kesempatan pengukuran terpisah lebih dari 4 jam atau sekali pengukuran tekanan darah diastolik lebih dari 110 mmHg. Gangguan hipertensi selama kehamilan terjadi pada wanita dengan adanya gejala awal hipertensi primer atau sekunder yang kronis dan pada wanita dengan adanya perkembangan onset baru hipertensi di kehamilan kedua (Welsh, 2011).
Berikut ini ada beberapa definisi terkait hipertensi selama kehamilan :
1. Hipertensi kronis adalah hipertensi yang hadir pada kunjungan pemesanan atau sebelum 20 minggu atau jika wanita tersebut telah mengkonsumsi obat antihipertensi ketika dalam pelayanan bersalin.
3. Eklamsia adalah adalah kondisi kejang yang berhubungan dengan pre-eklamsia.
4. HELLP sindrom berupa hemolisis, kenaikan enzim hati dan rendahnya kadar platelet.
5. Hipertensi Gestasional adalah hipertensi baru yang terjadi setelah 20 minggu tanpa proteinuria signifikan.
(Welsh, 2011) D. Gejala Pre-eklamsia
Gejala pre-eklamsia meliputi : 1. Sakit kepala berat
2. Masalah pengelihatan seperti mata kabur atau berkedip tanpa sadar 3. Sakit hebat dibawah tulang iga
4. Muntah
(Barry, et al., 2011) E. Faktor Risiko Pre-eklamsia
1. Risiko sedang
a. Usia 40 tahun atau lebih b. Kehamilan pertama
c. Kehamilan janin lebih dari satu (kembar atau lebih) d. Interval sejak kehamilan terakhir lebih dari 10 tahun e. Indeks masa tubuh lebih dari 35
f. Riwayat keluarga pre-eklamsia 2. Risiko tinggi
a. Hipertensi kronis b. Penyakit ginjal kronis
c. Penyakit hipertensi pada kehamilan sebelumnya d. Diabetes
e. Penyakit autoimun
F. Diagnosa Pre-eklamsia
Diagnosa dapat dilakukan ketika :
1. Hipertensi timbul setelah 20 bulan kehamilan Dengan satu atau lebih gejala dan tanda berikut ini :
a. Kenaikan proteinuria : rasio acak protein urin/kreatinin 30mg/mmol atau lebih. Ekskresi urin 24 jam umumnya tidak diperlukan.
b. Keterlibatan ginjal
1) serum atau kreatinin plasma 90 micromol/L atau lebih, atau 2) oligouria
c. Keterlibatan hematologi 1) Trombositopenia 2) Hemolisis
3) DIC
d. Keterlibatan Hati
1) Peningkatan transaminase 2) Sakit berat pada epigastrik e. Keterlibatan sistem saraf
1) Sakit kepala berat 2) Gangguan pengelihatan 3) Kejang (eklamsia) 4) Stroke
5) Refleks berlebihan f. Edema paru
g. Plasenta terpisah dari dinding uterus
Women and Newborn Service King Edward Memorial Hospital, 2011). G. Pengobatan Hipertensi
1. Pengobatan Akut untuk Hipertensi Berat
pendarahan intracerebral dan eclampsia. Tidak ada percobaan terkontrol untuk menentukan berapa lama hipertensi berat dapat diobati, tujuan pengobatan secara bertahap dan berkelanjutan dalam menurunkan tekanan darah (Women and Newborn Service King Edward Memorial Hospital, 2011).
Obat untuk pengobatan tekanan darah yang sangat tinggi dalam kehamilan telah menjadi subyek dari tinjauan Cochrane yang menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang baik bahwa aksi singkat antihipertensi lebih baik dibandingkan yang lain. Beberapa agent aksi singkat tersedia untuk mengendalikan hipertensi berat (Women and Newborn Service King Edward Memorial Hospital, 2011).
Pemilihan agent untuk pengobatan akut hipertensi berat adalah nifedipin oral,dengan dosis awal diberikan 10 mg dengan pengulangan dosis 10 mg jika tidak ada respon yang memadai setelah 30 menit. Sakit kepala merupakan efek samping yang terjadi (Women and Newborn Service King Edward Memorial Hospital, 2011).
Labetolol intravena merupakan pilihan agent untuk intravena. Dengan penggunaan dosis 20 – 50 mg bolus setelah 2 menit. Efek samping yang sering muncul adalah Bradikardia, bronkospasme, dan sakit kepala (Women and Newborn Service King Edward Memorial Hospital, 2011).
Pilihan agent ke tiga adalah hidralazin. Dengan intravena atau intramuskular dengan dosis 5 – 10 mg setiap 20 – 30 menit untuk mengontrol hipertensi dengan sistolik ≥ 170 mmHg dan atau diastolik ≥ 110 mmHg (Women and Newborn Service King Edward Memorial Hospital, 2011).
Tabel 3 Obat antihipertensi untuk hipertensi berat
Obat Dosis Rute Onset aksi Nifedipin 10mg tablet Oral 10-20 menit. Diulangi
Labetolol 20-50mg IV bolus selama 2 menit
5 menit. Bisa diulangi setelah 15-30 menit Hydrazin 5-10mg IV bolus selama 2
menit Injeksi IM
20 menit. Bisa diulangi setelah 20-30 menit
Obat Dosis Rute Onset aksi Diazoxide 15-45mg
Max 30mg
IV bolus cepat 3-5 menit, diulangi setelah 5 menit
(Women and Newborn Service King Edward Memorial Hospital, 2011). 2. Pengobatan Lanjutan untuk Hipertensi
Obat lini pertama yang digunakan adalah Metildopa dan dan labetolol. Agent obat lini ke dua adalah hidralazine, nifedipin dan prasozin.
Angiotensinconverting enzyme (ACE) inhibitor danangiotensin
receptorblockerdikontraindikasikan pada kehamilan (Women and Newborn
Service King Edward Memorial Hospital, 2011). Terapi antihipertensi yang harus dipertimbangkan :
a. Ketika SBP ≥ 150 mmHg setidaknya dua kali dalam jangka waktu 24 jam dengan jarak pengukuran 4 jam
b. Ketika DBP ≥ 95 mmHg setidaknya dua kali dalam jangka waktu 24 jam dengan jarak pengukuran 4 jam
c. Setelahpengobatan akuthipertensi berat (170/110)
(Women and Newborn Service King Edward Memorial Hospital, 2011).
Tabel 4 Guideline obat antihipertensi untuk ibu hamil Obat Dosis Aksi Kontraindikasi Poin penting
dalam praktik Metildopa 250-750mg
Sehari 3x
sedasi, depresi, Obat Dosis Aksi Kontraindikasi Poin penting
dalam praktik Nifedipin 20mg-60mg
Sehari 2x
Antagonis kanal kalsium
Aortic stenosis Sakit kepala berat dengan takikardi,
Vasodilator Sakit kepala, mual, sindrom seperti lupus
(Women and Newborn Service King Edward Memorial Hospital, 2011).
Penelitian yang dilakukan oleh Patel et al (2012), membandingkan tiga obat antihipertensi oral yang biasa digunakan, yaitu metildopa, labetalol, dan nifedipin. Hasilnya adalah labetalol memiliki aksi lebih kuat daripada kedua obat lainnya dengan menurunkan tekanan darah sistolik 70 mmHg dan diastolik 36 mmHg setelah 72 jam penggunaan. Penurunan tekanan darah oleh labetalol lebih besar dibandingkan dengan metildopa dan nifedipin.
