TARIF PELAYANAN KESEHATAN
DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tarif Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Universitas Airlangga Mengacu pada Peraturan Rektor Universitas Airlangga Nomor: 28/H3/PR/2011.
A. TARIF RAWAT JALAN Karcis Rawat Jalan
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan
1 Karcis kunjungan pertama 20.000 2 Karcis kunjungan berikutnya 15.000
3 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi
4 Kartu Identitas Pasien 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku untuk semua unit kerja
B. TARIF RAWAT DARURAT Karcis Rawat Darurat
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan
1 Karcis kunjungan pertama 25.000
2 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi
3 Kartu Identitas Pasien 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku untuk semua unit kerja
C. TARIF RAWAT INTENSIF
Sewa Ruangan dalam rupiah (di luar sewa alat dan obat-obatan)
No. Sewa Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)
III II I VIP VVIP
1. Ruang 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000
D. TARIF RAWAT INAP Sewa Kamar Rawat Inap
No. Klasifikasi
Kelas Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan
1. Kelas III 6 tempat tidur pasien, masing-masing dengan: - bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, - kursibedside, - tirai, dan - sofa.
Kamar mandi dalam, TV, AC,Free WiFi
100.000
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tarif Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Universitas Airlangga Mengacu pada Peraturan Rektor Universitas Airlangga Nomor: 28/H3/PR/2011.
A. TARIF RAWAT JALAN Karcis Rawat Jalan
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan
1 Karcis kunjungan pertama 20.000 2 Karcis kunjungan berikutnya 15.000
3 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi
4 Kartu Identitas Pasien 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku untuk semua unit kerja
B. TARIF RAWAT DARURAT Karcis Rawat Darurat
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan
1 Karcis kunjungan pertama 25.000
2 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi
3 Kartu Identitas Pasien 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku untuk semua unit kerja
C. TARIF RAWAT INTENSIF
Sewa Ruangan dalam rupiah (di luar sewa alat dan obat-obatan)
No. Sewa Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)
III II I VIP VVIP
1. Ruang 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000
D. TARIF RAWAT INAP Sewa Kamar Rawat Inap
No. Klasifikasi
Kelas Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan
1. Kelas III 6 tempat tidur pasien, masing-masing dengan: - bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, - kursibedside, - tirai, dan - sofa.
Kamar mandi dalam, TV, AC,Free WiFi
100.000
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tarif Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Universitas Airlangga Mengacu pada Peraturan Rektor Universitas Airlangga Nomor: 28/H3/PR/2011.
A. TARIF RAWAT JALAN Karcis Rawat Jalan
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan
1 Karcis kunjungan pertama 20.000 2 Karcis kunjungan berikutnya 15.000
3 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi
4 Kartu Identitas Pasien 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku untuk semua unit kerja
B. TARIF RAWAT DARURAT Karcis Rawat Darurat
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan
1 Karcis kunjungan pertama 25.000
2 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi
3 Kartu Identitas Pasien 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku untuk semua unit kerja
C. TARIF RAWAT INTENSIF
Sewa Ruangan dalam rupiah (di luar sewa alat dan obat-obatan)
No. Sewa Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)
III II I VIP VVIP
1. Ruang 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000
D. TARIF RAWAT INAP Sewa Kamar Rawat Inap
No. Klasifikasi
Kelas Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan
1. Kelas III 6 tempat tidur pasien, masing-masing dengan: - bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, - kursibedside, - tirai, dan - sofa.
Kamar mandi dalam, TV, AC,Free WiFi
No. Klasifikasi
Kelas Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan
2. Kelas II 4 tempat tidur pasien, masing-masing dengan: - bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, - kursi bedside, - tirai, dan - sofa.
Kamar mandi dalam, AC, Washtafel, TV,Free WiFi
200.000
3. Kelas I 2 tempat tidur pasien, masing-masing dengan: - bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, - kursibedside, - tirai, dan - sofa.
Kamar mandi dalam, AC
Washtafel, TV,Free WiFi
300.000
4. Kelas VIP 1 tempat tidur pasien, masing-masing dengan: -bedhead, -bedside cabinet, -nurse call, -kursi bedside, - sofa, dan - tirai.
Tempat tidur keluarga, Kamar mandi dalam, AC,
Washtafel, Telpon, TV, Lemari pendingin,Free WiFi
500.000
5. Kelas VVIP 1 ruang tamu lengkap dengan:
- sofa,
- pantry dengan meja, - makan, - telpon, - TV, - lemari pendingin, - AC, dan - free WiFi.
1 Ruang pasien, lengkap dengan:
- bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, dan - tirai.
Tempat tidur keluarga, Kamar mandi dalam,Washtafel
700.000
No. Klasifikasi
Kelas Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan
2. Kelas II 4 tempat tidur pasien, masing-masing dengan: - bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, - kursi bedside, - tirai, dan - sofa.
Kamar mandi dalam, AC, Washtafel, TV,Free WiFi
200.000
3. Kelas I 2 tempat tidur pasien, masing-masing dengan: - bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, - kursibedside, - tirai, dan - sofa.
Kamar mandi dalam, AC
Washtafel, TV,Free WiFi
300.000
4. Kelas VIP 1 tempat tidur pasien, masing-masing dengan: -bedhead, -bedside cabinet, -nurse call, -kursi bedside, - sofa, dan - tirai.
Tempat tidur keluarga, Kamar mandi dalam, AC,
Washtafel, Telpon, TV, Lemari pendingin,Free WiFi
500.000
5. Kelas VVIP 1 ruang tamu lengkap dengan:
- sofa,
- pantry dengan meja, - makan, - telpon, - TV, - lemari pendingin, - AC, dan - free WiFi.
1 Ruang pasien, lengkap dengan:
- bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, dan - tirai.
Tempat tidur keluarga, Kamar mandi dalam,Washtafel
700.000
No. Klasifikasi
Kelas Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan
2. Kelas II 4 tempat tidur pasien, masing-masing dengan: - bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, - kursi bedside, - tirai, dan - sofa.
Kamar mandi dalam, AC, Washtafel, TV,Free WiFi
200.000
3. Kelas I 2 tempat tidur pasien, masing-masing dengan: - bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, - kursibedside, - tirai, dan - sofa.
Kamar mandi dalam, AC
Washtafel, TV,Free WiFi
300.000
4. Kelas VIP 1 tempat tidur pasien, masing-masing dengan: -bedhead, -bedside cabinet, -nurse call, -kursi bedside, - sofa, dan - tirai.
Tempat tidur keluarga, Kamar mandi dalam, AC,
Washtafel, Telpon, TV, Lemari pendingin,Free WiFi
500.000
5. Kelas VVIP 1 ruang tamu lengkap dengan:
- sofa,
- pantry dengan meja, - makan, - telpon, - TV, - lemari pendingin, - AC, dan - free WiFi.
1 Ruang pasien, lengkap dengan:
- bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, dan - tirai.
Tempat tidur keluarga, Kamar mandi dalam,Washtafel
E. TARIF RAWAT SIANG HARI (DAY CARE)
Karcis Kamar Rawat Siang Hari (Day Care)
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan
1 Karcis kunjungan pertama 25.000 2 Karcis kunjungan berikutnya 20.000
3 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi
F. TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE)
Karcis Kamar Rawat Sehari (One Day Care)
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan
1 Karcis kunjungan pertama 25.000 2 Karcis kunjungan berikutnya 20.000
3 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi
G. TARIF PELAYANAN MEDIK
a) Jasa Medik untuk Pasien Umum per hari (Rawat Inap)
No. Jasa Pelayanan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)
III II I VIP VVIP
1. Visite Dokter 50.000 75.000 100.000 125.000 150.000 2. Jasa Keperawatan 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000
b) Jasa Medik untuk Pasien Pribadi per hari (Rawat Inap)
No. Jasa Pelayanan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)
III II I VIP VVIP
1. Visite Dokter 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 2. Jasa Keperawatan 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000
H. TARIF PELAYANAN MEDIK OPERATIF Sewa Kamar Bedah
No. Jenis Tindakan
Medik Operatif III Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)II I VIP VVIP 1. Kecil 300.000 350.000 400.000 500.000 600.000 2. Sedang 400.000 450.000 500.000 600.000 700.000 3. Besar 500.000 550.000 600.000 700.000 800.000 4. Khusus 700.000 750.000 800.000 900.000 1.000.000
E. TARIF RAWAT SIANG HARI (DAY CARE)
Karcis Kamar Rawat Siang Hari (Day Care)
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan
1 Karcis kunjungan pertama 25.000 2 Karcis kunjungan berikutnya 20.000
3 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi
F. TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE)
Karcis Kamar Rawat Sehari (One Day Care)
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan
1 Karcis kunjungan pertama 25.000 2 Karcis kunjungan berikutnya 20.000
3 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi
G. TARIF PELAYANAN MEDIK
a) Jasa Medik untuk Pasien Umum per hari (Rawat Inap)
No. Jasa Pelayanan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)
III II I VIP VVIP
1. Visite Dokter 50.000 75.000 100.000 125.000 150.000 2. Jasa Keperawatan 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000
b) Jasa Medik untuk Pasien Pribadi per hari (Rawat Inap)
No. Jasa Pelayanan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)
III II I VIP VVIP
1. Visite Dokter 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 2. Jasa Keperawatan 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000
H. TARIF PELAYANAN MEDIK OPERATIF Sewa Kamar Bedah
No. Jenis Tindakan
Medik Operatif III Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)II I VIP VVIP 1. Kecil 300.000 350.000 400.000 500.000 600.000 2. Sedang 400.000 450.000 500.000 600.000 700.000 3. Besar 500.000 550.000 600.000 700.000 800.000 4. Khusus 700.000 750.000 800.000 900.000 1.000.000
E. TARIF RAWAT SIANG HARI (DAY CARE)
Karcis Kamar Rawat Siang Hari (Day Care)
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan
1 Karcis kunjungan pertama 25.000 2 Karcis kunjungan berikutnya 20.000
3 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi
F. TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE)
Karcis Kamar Rawat Sehari (One Day Care)
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan
1 Karcis kunjungan pertama 25.000 2 Karcis kunjungan berikutnya 20.000
3 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi
G. TARIF PELAYANAN MEDIK
a) Jasa Medik untuk Pasien Umum per hari (Rawat Inap)
No. Jasa Pelayanan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)
III II I VIP VVIP
1. Visite Dokter 50.000 75.000 100.000 125.000 150.000 2. Jasa Keperawatan 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000
b) Jasa Medik untuk Pasien Pribadi per hari (Rawat Inap)
No. Jasa Pelayanan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)
III II I VIP VVIP
1. Visite Dokter 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 2. Jasa Keperawatan 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000
H. TARIF PELAYANAN MEDIK OPERATIF Sewa Kamar Bedah
No. Jenis Tindakan
Medik Operatif III Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)II I VIP VVIP 1. Kecil 300.000 350.000 400.000 500.000 600.000 2. Sedang 400.000 450.000 500.000 600.000 700.000 3. Besar 500.000 550.000 600.000 700.000 800.000 4. Khusus 700.000 750.000 800.000 900.000 1.000.000
I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik
a) Rehabilitasi Medik
Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah Sakit Universitas Airlangga di antaranya sebagai berikut:
No. Jenis Tindakan III/ Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)
Rawat Jalan II I VIP VVIP
1. Laser therapy 40.000 45.000 50.000 55.000 60.000 2. Ergometer 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000 3. Recumbent 30.000 35.000 40.000 45.000 50.000 4. Exercise treadmill 75.000 80.000 90.000 100.000 110.000 5. Stimulator dysphagia/ vitalstim 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 6. Unweighing system + gait trainer 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 7. Balance system 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 8. Stress test with
treadmill 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 9. Terapi wicara,
terapi okupasi 35.000 40.000 45.000 50.000 55.000
b) Radiologi
b.1 Foto polos
No. Jenis Tindakan III Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)II I VIP VVIP
Film Kecil:1
1 Thorax AP/PA (Anak)* 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000
2 Bone Age 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000
3 Cadwell 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000
4 Mandibula (1 Posisi) 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000 5 Orbita AP / PA 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000
6 Os Nasal 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000
7 Rhesee(Foramen Opticum) 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000 8 Sella Tursica 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000 Film Kecil: 2, Sedang: 1
9 BOF (Anak) 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000 10 Babygram 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000 11 Basis Cranii 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000 12 Clavicula AP 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000 13 Frog Leg Position Anak 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000 14 Pelvis (Anak ) 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000 15 Skull AP / PA 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000 16 Skull Lateral / Adenoid 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000
I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik
a) Rehabilitasi Medik
Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah Sakit Universitas Airlangga di antaranya sebagai berikut:
No. Jenis Tindakan III/ Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)
Rawat Jalan II I VIP VVIP
1. Laser therapy 40.000 45.000 50.000 55.000 60.000 2. Ergometer 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000 3. Recumbent 30.000 35.000 40.000 45.000 50.000 4. Exercise treadmill 75.000 80.000 90.000 100.000 110.000 5. Stimulator dysphagia/ vitalstim 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 6. Unweighing system + gait trainer 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 7. Balance system 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 8. Stress test with
treadmill 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 9. Terapi wicara,
terapi okupasi 35.000 40.000 45.000 50.000 55.000
b) Radiologi
b.1 Foto polos
No. Jenis Tindakan III Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)II I VIP VVIP
Film Kecil:1
1 Thorax AP/PA (Anak)* 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000
2 Bone Age 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000
3 Cadwell 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000
4 Mandibula (1 Posisi) 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000 5 Orbita AP / PA 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000
6 Os Nasal 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000
7 Rhesee(Foramen Opticum) 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000 8 Sella Tursica 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000 Film Kecil: 2, Sedang: 1
9 BOF (Anak) 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000 10 Babygram 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000 11 Basis Cranii 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000 12 Clavicula AP 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000 13 Frog Leg Position Anak 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000 14 Pelvis (Anak ) 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000 15 Skull AP / PA 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000 16 Skull Lateral / Adenoid 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000
I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik
a) Rehabilitasi Medik
Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah Sakit Universitas Airlangga di antaranya sebagai berikut:
No. Jenis Tindakan III/ Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)
Rawat Jalan II I VIP VVIP
1. Laser therapy 40.000 45.000 50.000 55.000 60.000 2. Ergometer 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000 3. Recumbent 30.000 35.000 40.000 45.000 50.000 4. Exercise treadmill 75.000 80.000 90.000 100.000 110.000 5. Stimulator dysphagia/ vitalstim 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 6. Unweighing system + gait trainer 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 7. Balance system 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 8. Stress test with
treadmill 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 9. Terapi wicara,
terapi okupasi 35.000 40.000 45.000 50.000 55.000
b) Radiologi
b.1 Foto polos
No. Jenis Tindakan III Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)II I VIP VVIP
Film Kecil:1
1 Thorax AP/PA (Anak)* 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000
2 Bone Age 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000
3 Cadwell 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000
4 Mandibula (1 Posisi) 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000 5 Orbita AP / PA 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000
6 Os Nasal 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000
7 Rhesee(Foramen Opticum) 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000 8 Sella Tursica 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000 Film Kecil: 2, Sedang: 1
9 BOF (Anak) 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000
10 Babygram 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000
11 Basis Cranii 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000 12 Clavicula AP 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000 13 Frog Leg Position Anak 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000 14 Pelvis (Anak ) 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000 15 Skull AP / PA 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000 16 Skull Lateral / Adenoid 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000
No. Jenis Tindakan III Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)II I VIP VVIP 17 Thorax *(Ukuran Film Sedang) 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000
18 Towne 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000
19 Waters 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000
2X Exposed
20 Ankle AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 21 Artic. Cubiti AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 22 Calcaneus Lat / Tangensial 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 23 Eisler ( Mandibula ) R/L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 24 Genu AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 25 Hip Joint AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 26 Manus AP / Oblique 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 27 Mastoid Schuller R + L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 28 Pedis AP / Oblique 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 29 Rhese R + L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 30 Scapula 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 31 Shoulder Exo / Endo 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 32 Stenvers R + L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 33 Vert. Cervical AP + LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 34 Vert. TH/LS AP + LAT(Anak) 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 35 Vert.Coccygeus (Anak) 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 36 Wrist Joint AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 Film Sedang : 2, Besar 1
37 Abdomen LLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 38 Abdomen RLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 39 Clavicula Bilateral 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 40 Frog Leg Position 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 41 Pelvis AP (Dewasa) 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 42 Pelvis Lateral (Dewasa) 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 43 Plain Foto Abdomen (BOF)DWS 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 44 Thorax AP / PA (Dewasa)* 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 45 Thorax Lateral 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 46 Thorax LLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 47 Thorax Lordotic 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 48 Thorax RLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 2X Exposed 49 Cruris AP / LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 50 Femur AP / LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 51 Pelvis AP + LAT (Anak) 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 52 Thorax AP + LAT(Anak ) 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 53 Vert. Coccygeus 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 54 Vert. Lumbosacral AP/ LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 55 Vert. Thoracalis AP/ LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 56 Vert.Thoracolumbal AP/ LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000
No. Jenis Tindakan III Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)II I VIP VVIP
17 Thorax *(Ukuran Film Sedang) 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000
18 Towne 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000
19 Waters 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000
2X Exposed
20 Ankle AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 21 Artic. Cubiti AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 22 Calcaneus Lat / Tangensial 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 23 Eisler ( Mandibula ) R/L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 24 Genu AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 25 Hip Joint AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 26 Manus AP / Oblique 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 27 Mastoid Schuller R + L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 28 Pedis AP / Oblique 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 29 Rhese R + L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 30 Scapula 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 31 Shoulder Exo / Endo 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 32 Stenvers R + L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 33 Vert. Cervical AP + LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 34 Vert. TH/LS AP + LAT(Anak) 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 35 Vert.Coccygeus (Anak) 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 36 Wrist Joint AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 Film Sedang : 2, Besar 1
37 Abdomen LLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 38 Abdomen RLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 39 Clavicula Bilateral 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 40 Frog Leg Position 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 41 Pelvis AP (Dewasa) 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 42 Pelvis Lateral (Dewasa) 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 43 Plain Foto Abdomen (BOF)DWS 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 44 Thorax AP / PA (Dewasa)* 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 45 Thorax Lateral 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 46 Thorax LLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 47 Thorax Lordotic 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 48 Thorax RLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 2X Exposed 49 Cruris AP / LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 50 Femur AP / LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 51 Pelvis AP + LAT (Anak) 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 52 Thorax AP + LAT(Anak ) 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 53 Vert. Coccygeus 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 54 Vert. Lumbosacral AP/ LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 55 Vert. Thoracalis AP/ LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 56 Vert.Thoracolumbal AP/ LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000
No. Jenis Tindakan III Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)II I VIP VVIP
17 Thorax *(Ukuran Film Sedang) 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000
18 Towne 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000
19 Waters 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000
2X Exposed
20 Ankle AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 21 Artic. Cubiti AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 22 Calcaneus Lat / Tangensial 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 23 Eisler ( Mandibula ) R/L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 24 Genu AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 25 Hip Joint AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 26 Manus AP / Oblique 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 27 Mastoid Schuller R + L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 28 Pedis AP / Oblique 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 29 Rhese R + L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000
30 Scapula 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000
31 Shoulder Exo / Endo 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 32 Stenvers R + L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 33 Vert. Cervical AP + LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 34 Vert. TH/LS AP + LAT(Anak) 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 35 Vert.Coccygeus (Anak) 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 36 Wrist Joint AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 Film Sedang : 2, Besar 1
37 Abdomen LLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 38 Abdomen RLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 39 Clavicula Bilateral 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 40 Frog Leg Position 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 41 Pelvis AP (Dewasa) 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 42 Pelvis Lateral (Dewasa) 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 43 Plain Foto Abdomen (BOF)DWS 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 44 Thorax AP / PA (Dewasa)* 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 45 Thorax Lateral 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 46 Thorax LLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 47 Thorax Lordotic 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 48 Thorax RLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 2X Exposed 49 Cruris AP / LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 50 Femur AP / LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 51 Pelvis AP + LAT (Anak) 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 52 Thorax AP + LAT(Anak ) 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 53 Vert. Coccygeus 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 54 Vert. Lumbosacral AP/ LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 55 Vert. Thoracalis AP/ LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 56 Vert.Thoracolumbal AP/ LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000
No. Jenis Tindakan III Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)II I VIP VVIP 4X Exposed 57 Artic.Cubiti Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 58 Calcaneus Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 59 Genu Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 60 Humerus Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 61 Manus Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 62 Pedis Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 63 Scapula Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 64 Shoulder Exo/ Endo Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000
65 TMJ 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000
66 Vert. Cervical AP/ LAT/OBL 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 67 Wrist Joint Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 Film Besar : 2
68 Vert. Thoracalis AP/ Lat/Obl 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000 69 Vert. Lumbosacral AP/LAT/Obl 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000 70 Femur Bilateral 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000 71 Cruris Bilateral 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000 Film Besar : 4
72 Scoliosis View 320.000 330.000 340.000 350.000 360.000
b.2 CT Scan
No. Jenis Tindakan III Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)II I VIP VVIP CT Non Kontras 1 CT Brain 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000 2 CT Vert. Cervical 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.000 3 CT Vert. Thoracal 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.000 4 CT Vert. Thoracolumbal 1.750.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 5 CT Vert. Lumbal 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.000 6 CT Vert. Lumbosacral 1.750.000 1.850.000 1.950.000 2.050.000 2.100.000 7 CT Pelvis 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.000 8 CT Upper Extremity 1.150.000 1.250.000 1.350.000 1.450.000 1.500.000 9 CT Lower Extremity 1.150.000 1.250.000 1.350.000 1.450.000 1.500.000 10 CT Paranasal Sinus 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000 11 CT Mastoid 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000 12 CT Orbita 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000 13 CT Sella Tursica 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000 14 CT Nasopharynx 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000 15 CT Planing 650.000 750.000 850.000 950.000 1.000.000 16 CT Guiding Biopsi/FNAB 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000 17 CT Thorax 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.300.000 1.350.000 18 CT Upper Abdomen 1.200.000 1.300.000 1.400.000 1.500.000 1.550.000 19 CT Lower Abdomen 1.200.000 1.300.000 1.400.000 1.500.000 1.550.000
No. Jenis Tindakan III Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)II I VIP VVIP
4X Exposed 57 Artic.Cubiti Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 58 Calcaneus Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 59 Genu Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 60 Humerus Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 61 Manus Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 62 Pedis Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 63 Scapula Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 64 Shoulder Exo/ Endo Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000
65 TMJ 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000
66 Vert. Cervical AP/ LAT/OBL 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 67 Wrist Joint Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 Film Besar : 2
68 Vert. Thoracalis AP/ Lat/Obl 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000 69 Vert. Lumbosacral AP/LAT/Obl 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000 70 Femur Bilateral 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000 71 Cruris Bilateral 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000 Film Besar : 4
72 Scoliosis View 320.000 330.000 340.000 350.000 360.000
b.2 CT Scan
No. Jenis Tindakan III Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)II I VIP VVIP CT Non Kontras 1 CT Brain 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000 2 CT Vert. Cervical 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.000 3 CT Vert. Thoracal 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.000 4 CT Vert. Thoracolumbal 1.750.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 5 CT Vert. Lumbal 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.000 6 CT Vert. Lumbosacral 1.750.000 1.850.000 1.950.000 2.050.000 2.100.000 7 CT Pelvis 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.000 8 CT Upper Extremity 1.150.000 1.250.000 1.350.000 1.450.000 1.500.000 9 CT Lower Extremity 1.150.000 1.250.000 1.350.000 1.450.000 1.500.000 10 CT Paranasal Sinus 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000 11 CT Mastoid 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000 12 CT Orbita 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000 13 CT Sella Tursica 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000 14 CT Nasopharynx 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000 15 CT Planing 650.000 750.000 850.000 950.000 1.000.000 16 CT Guiding Biopsi/FNAB 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000 17 CT Thorax 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.300.000 1.350.000 18 CT Upper Abdomen 1.200.000 1.300.000 1.400.000 1.500.000 1.550.000 19 CT Lower Abdomen 1.200.000 1.300.000 1.400.000 1.500.000 1.550.000
No. Jenis Tindakan III Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)II I VIP VVIP
4X Exposed 57 Artic.Cubiti Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 58 Calcaneus Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 59 Genu Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 60 Humerus Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 61 Manus Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 62 Pedis Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 63 Scapula Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 64 Shoulder Exo/ Endo Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000
65 TMJ 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000
66 Vert. Cervical AP/ LAT/OBL 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 67 Wrist Joint Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 Film Besar : 2
68 Vert. Thoracalis AP/ Lat/Obl 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000 69 Vert. Lumbosacral AP/LAT/Obl 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000 70 Femur Bilateral 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000 71 Cruris Bilateral 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000 Film Besar : 4
72 Scoliosis View 320.000 330.000 340.000 350.000 360.000
b.2 CT Scan
No. Jenis Tindakan III Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)II I VIP VVIP CT Non Kontras 1 CT Brain 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000 2 CT Vert. Cervical 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.000 3 CT Vert. Thoracal 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.000 4 CT Vert. Thoracolumbal 1.750.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 5 CT Vert. Lumbal 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.000 6 CT Vert. Lumbosacral 1.750.000 1.850.000 1.950.000 2.050.000 2.100.000 7 CT Pelvis 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.000 8 CT Upper Extremity 1.150.000 1.250.000 1.350.000 1.450.000 1.500.000 9 CT Lower Extremity 1.150.000 1.250.000 1.350.000 1.450.000 1.500.000 10 CT Paranasal Sinus 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000 11 CT Mastoid 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000 12 CT Orbita 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000 13 CT Sella Tursica 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000 14 CT Nasopharynx 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000 15 CT Planing 650.000 750.000 850.000 950.000 1.000.000 16 CT Guiding Biopsi/FNAB 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000 17 CT Thorax 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.300.000 1.350.000 18 CT Upper Abdomen 1.200.000 1.300.000 1.400.000 1.500.000 1.550.000 19 CT Lower Abdomen 1.200.000 1.300.000 1.400.000 1.500.000 1.550.000
No. Jenis Tindakan III Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)II I VIP VVIP CT Kontras 1 CT Brain 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 2 CT Sella Tursica 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 3 CT Orbita 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 4 CT Larynx 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 5 CT Sinus Paranasalis 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 6 CT Mastoid 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 7 CT Nasopharynx 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 8 CT Thorax 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.000 14 CT Upper Abdominal 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000 15 CT Lower Abdominal 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000 16 CT Whole AbdomenTiga Phase 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.500.000 17 CT Upper Extremity 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.100.000 2.150.000 18 CT Lower Extremity 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.100.000 2.150.000 19 CT IVP 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.000 20 CT Colonography 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.000 CT Angiography 1 CTA Kepala 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.000 2 CTA Kepala Leher 3.200.000 3.300.000 2.400.000 3.500.000 3.550.000 3 CTA Carotis 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.000 4 CTA Thorakal 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.000 5 CTA Abdomen 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.600.000 3.650.000 6 CTA Thorax 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.000 7 CTA Upper Extremitas 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000 8 CTA Lower Extremitas 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000 9 CTA Upper LowerExtremitas 3.500.000 3.600.000 3.700.000 3.800.000 3.850.000 10 CT Calcium Score 1.800.000 1.900.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 11 CTA Cardiac 3.400.000 3.500.000 3.600.000 3.700.000 3.750.000 CT Scan 3D 1 CT 3D Facial Bone 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 2 CT 3D Cervical 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 3 CT 3D Thoracal 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 4 CT 3D Lumbal 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 5 CT 3D Pelvis 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 6 CT 3D Extremitas Atas 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 7 CT 3D ExtremitasBawah 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 8 CT 3D Larynx 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.850.000 No. Jenis Tindakan III Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)II I VIP VVIP CT Kontras 1 CT Brain 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 2 CT Sella Tursica 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 3 CT Orbita 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 4 CT Larynx 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 5 CT Sinus Paranasalis 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 6 CT Mastoid 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 7 CT Nasopharynx 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 8 CT Thorax 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.000 14 CT Upper Abdominal 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000 15 CT Lower Abdominal 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000 16 CT Whole AbdomenTiga Phase 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.500.000 17 CT Upper Extremity 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.100.000 2.150.000 18 CT Lower Extremity 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.100.000 2.150.000 19 CT IVP 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.000 20 CT Colonography 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.000 CT Angiography 1 CTA Kepala 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.000 2 CTA Kepala Leher 3.200.000 3.300.000 2.400.000 3.500.000 3.550.000 3 CTA Carotis 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.000 4 CTA Thorakal 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.000 5 CTA Abdomen 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.600.000 3.650.000 6 CTA Thorax 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.000 7 CTA Upper Extremitas 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000 8 CTA Lower Extremitas 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000 9 CTA Upper LowerExtremitas 3.500.000 3.600.000 3.700.000 3.800.000 3.850.000 10 CT Calcium Score 1.800.000 1.900.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 11 CTA Cardiac 3.400.000 3.500.000 3.600.000 3.700.000 3.750.000 CT Scan 3D 1 CT 3D Facial Bone 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 2 CT 3D Cervical 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 3 CT 3D Thoracal 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 4 CT 3D Lumbal 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 5 CT 3D Pelvis 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 6 CT 3D Extremitas Atas 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 7 CT 3D ExtremitasBawah 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 8 CT 3D Larynx 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.850.000 No. Jenis Tindakan III Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)II I VIP VVIP CT Kontras 1 CT Brain 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 2 CT Sella Tursica 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 3 CT Orbita 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 4 CT Larynx 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 5 CT Sinus Paranasalis 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 6 CT Mastoid 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 7 CT Nasopharynx 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 8 CT Thorax 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.000 14 CT Upper Abdominal 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000 15 CT Lower Abdominal 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000 16 CT Whole AbdomenTiga Phase 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.500.000 17 CT Upper Extremity 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.100.000 2.150.000 18 CT Lower Extremity 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.100.000 2.150.000 19 CT IVP 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.000 20 CT Colonography 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.000 CT Angiography 1 CTA Kepala 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.000 2 CTA Kepala Leher 3.200.000 3.300.000 2.400.000 3.500.000 3.550.000 3 CTA Carotis 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.000 4 CTA Thorakal 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.000 5 CTA Abdomen 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.600.000 3.650.000 6 CTA Thorax 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.000 7 CTA Upper Extremitas 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000 8 CTA Lower Extremitas 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000 9 CTA Upper LowerExtremitas 3.500.000 3.600.000 3.700.000 3.800.000 3.850.000 10 CT Calcium Score 1.800.000 1.900.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 11 CTA Cardiac 3.400.000 3.500.000 3.600.000 3.700.000 3.750.000 CT Scan 3D 1 CT 3D Facial Bone 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 2 CT 3D Cervical 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 3 CT 3D Thoracal 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 4 CT 3D Lumbal 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 5 CT 3D Pelvis 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 6 CT 3D Extremitas Atas 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 7 CT 3D ExtremitasBawah 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 8 CT 3D Larynx 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.850.000
b.3 Memakai Kontras
No. Jenis Tindakan III Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)II I VIP VVIP
1 IVP 875.000 925.000 975.000 1.025.000 1.075.000
2 IVP Double Kontras 1.200.000 1.250.000 1.300.000 1.350.000 1.400.000
3 Cystografi 550.000 600.000 650.000 700.000 750.000
4 Urethrografi 370.000 420.000 470.000 520.000 570.000
5 Bipolar 800.000 850.000 900.000 950.000 1.000.000
6 HSG 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000
7 Retrograde Pylography(RPG ) 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000 8 Antegrade Pyelography(APG ) 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000 9 Oesophagography 350.000 400.000 450.000 500.000 550.000
10 UGI 520.000 570.000 620.000 670.000 720.000
11 Barium Follow Through 700.000 750.000 800.000 850.000 900.000 12 Colon in Loop 700.000 750.000 800.000 850.000 900.000 13 Appendicogram 220.000 270.000 320.000 370.000 420.000 14 Cholangiography 375.000 425.000 475.000 525.000 575.000 15 Lopography 650.000 700.000 750.000 800.000 850.000 16 Fistulografi per Hole 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000
b.4 USG
No. Jenis Tindakan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)
III II I VIP VVIP
1 USG Lower Abdomen 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000 2 USG Upper Abdomen 275.000 325.000 375.000 425.000 475.000 3 USG Upper & Lower Abdomen 425.000 475.000 525.000 575.000 625.000 4 USG Kandungan 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000
5 USG Thyroid 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000
6 USG Doppler Kepala Bayi 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000
7 USG Mammae 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000
8 USG Testis 365.000 415.000 465.000 515.000 565.000
9 USG Musculoskeletal 400.000 450.000 500.000 550.000 600.000 10 USG Thorax / Marker 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000
b.3 Memakai Kontras
No. Jenis Tindakan III Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)II I VIP VVIP
1 IVP 875.000 925.000 975.000 1.025.000 1.075.000
2 IVP Double Kontras 1.200.000 1.250.000 1.300.000 1.350.000 1.400.000
3 Cystografi 550.000 600.000 650.000 700.000 750.000
4 Urethrografi 370.000 420.000 470.000 520.000 570.000
5 Bipolar 800.000 850.000 900.000 950.000 1.000.000
6 HSG 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000
7 Retrograde Pylography(RPG ) 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000 8 Antegrade Pyelography(APG ) 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000 9 Oesophagography 350.000 400.000 450.000 500.000 550.000
10 UGI 520.000 570.000 620.000 670.000 720.000
11 Barium Follow Through 700.000 750.000 800.000 850.000 900.000 12 Colon in Loop 700.000 750.000 800.000 850.000 900.000 13 Appendicogram 220.000 270.000 320.000 370.000 420.000 14 Cholangiography 375.000 425.000 475.000 525.000 575.000 15 Lopography 650.000 700.000 750.000 800.000 850.000 16 Fistulografi per Hole 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000
b.4 USG
No. Jenis Tindakan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)
III II I VIP VVIP
1 USG Lower Abdomen 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000 2 USG Upper Abdomen 275.000 325.000 375.000 425.000 475.000 3 USG Upper & Lower Abdomen 425.000 475.000 525.000 575.000 625.000 4 USG Kandungan 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000
5 USG Thyroid 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000
6 USG Doppler Kepala Bayi 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000
7 USG Mammae 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000
8 USG Testis 365.000 415.000 465.000 515.000 565.000
9 USG Musculoskeletal 400.000 450.000 500.000 550.000 600.000 10 USG Thorax / Marker 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000
b.3 Memakai Kontras
No. Jenis Tindakan III Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)II I VIP VVIP
1 IVP 875.000 925.000 975.000 1.025.000 1.075.000
2 IVP Double Kontras 1.200.000 1.250.000 1.300.000 1.350.000 1.400.000
3 Cystografi 550.000 600.000 650.000 700.000 750.000
4 Urethrografi 370.000 420.000 470.000 520.000 570.000
5 Bipolar 800.000 850.000 900.000 950.000 1.000.000
6 HSG 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000
7 Retrograde Pylography(RPG ) 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000 8 Antegrade Pyelography(APG ) 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000 9 Oesophagography 350.000 400.000 450.000 500.000 550.000
10 UGI 520.000 570.000 620.000 670.000 720.000
11 Barium Follow Through 700.000 750.000 800.000 850.000 900.000 12 Colon in Loop 700.000 750.000 800.000 850.000 900.000 13 Appendicogram 220.000 270.000 320.000 370.000 420.000 14 Cholangiography 375.000 425.000 475.000 525.000 575.000 15 Lopography 650.000 700.000 750.000 800.000 850.000 16 Fistulografi per Hole 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000
b.4 USG
No. Jenis Tindakan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)
III II I VIP VVIP
1 USG Lower Abdomen 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000 2 USG Upper Abdomen 275.000 325.000 375.000 425.000 475.000 3 USG Upper & Lower Abdomen 425.000 475.000 525.000 575.000 625.000 4 USG Kandungan 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000
5 USG Thyroid 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000
6 USG Doppler Kepala Bayi 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000
7 USG Mammae 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000
8 USG Testis 365.000 415.000 465.000 515.000 565.000
9 USG Musculoskeletal 400.000 450.000 500.000 550.000 600.000 10 USG Thorax / Marker 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000
J. Tarif Pelayanan Medik Gigi dan Mulut
a) Ortodonsia
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Plat Ortodonsi Pertama 1 RH 35.000,00
2 Ganti Plat Ortodonsi Selanjutnya 35.000,00
3 Reparasi Piranti Ortodonsia / Plat 15.000,00
4 Kontrol 2.500,00
5 Retainer RA dan RB 600.000,00
b) Konservasi Klinik I dan II
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Relief of Pain 15.000,00
2 Pulpcapping 25.000,00
3 Endo Intrakanal S.A Tunggal 60.000,00
4 Pulpektomi S.A Tunggal 60.000,00
5 Endo Intrakanal S.A Ganda 75.000,00
6 Pulpektomi S.A Ganda 75.000,00
7 Perawatan 1x Kunjungan Akar Tunggal 100.000,00
8 Perawatan 1x Kunjungan Akar Ganda 150.000,00
9 Tumpatan Amalgam Kelas I 40.000,00
10 Tumpatan Amalgam Kelas II 50.000,00
11 Tumpatan Komposit KL. III / IV / VI 75.000,00
12 Tumpatan Komposit Sinar KL. III / IV / VI 85.000,00
13 TumpatanGlass IonomerKL. III / IV 60.000,00
14 TumpatanGlass IonomerSinar KL. IV 65.000,00
15 Tumpatan TuangInlayLogam 90.000,00
16 Tumpatan TuangOnlayLogam 110.000,00
17 Mahkota Jaket Akrilik 150.000,00
18 Mahkota Pigura 150.000,00 19 Mahkota Porselen 200.000,00 20 Pasak (1) + Inti 70.000,00 21 Pasak (2) + Inti 100.000,00 22 Penyemenan (G.I.C) 30.000,00 23 Pembongkaran Mahkota (1 MKT) 30.000,00
24 Incisi untuk Drainase 20.000,00
25 Bedah Apeks (Apeksreseksi) 150.000,00
26 Hemi seksi 100.000,00
27 Splinting(Komposit / Gigi) 20.000,00
28 Endo Intrakanal S.A Tunggal / Thermoplastis 100.000,00 29 Endo Intrakanal S.A Ganda / Thermoplastis 175.000,00 30 Pulpektomi S.A Tunggal / Thermoplastis 125.000,00
31 Pulpektomi S.A Ganda / Thermoplastis 175.000,00
32 Pemutihan Eksternal (Sinar) 500.000,00
33 Pemutihan Eksternal/ Internal 200.000,00
34 Veneer direct 100.000,00
J. Tarif Pelayanan Medik Gigi dan Mulut
a) Ortodonsia
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Plat Ortodonsi Pertama 1 RH 35.000,00
2 Ganti Plat Ortodonsi Selanjutnya 35.000,00
3 Reparasi Piranti Ortodonsia / Plat 15.000,00
4 Kontrol 2.500,00
5 Retainer RA dan RB 600.000,00
b) Konservasi Klinik I dan II
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Relief of Pain 15.000,00
2 Pulpcapping 25.000,00
3 Endo Intrakanal S.A Tunggal 60.000,00
4 Pulpektomi S.A Tunggal 60.000,00
5 Endo Intrakanal S.A Ganda 75.000,00
6 Pulpektomi S.A Ganda 75.000,00
7 Perawatan 1x Kunjungan Akar Tunggal 100.000,00
8 Perawatan 1x Kunjungan Akar Ganda 150.000,00
9 Tumpatan Amalgam Kelas I 40.000,00
10 Tumpatan Amalgam Kelas II 50.000,00
11 Tumpatan Komposit KL. III / IV / VI 75.000,00
12 Tumpatan Komposit Sinar KL. III / IV / VI 85.000,00
13 TumpatanGlass IonomerKL. III / IV 60.000,00
14 TumpatanGlass IonomerSinar KL. IV 65.000,00
15 Tumpatan TuangInlayLogam 90.000,00
16 Tumpatan TuangOnlayLogam 110.000,00
17 Mahkota Jaket Akrilik 150.000,00
18 Mahkota Pigura 150.000,00 19 Mahkota Porselen 200.000,00 20 Pasak (1) + Inti 70.000,00 21 Pasak (2) + Inti 100.000,00 22 Penyemenan (G.I.C) 30.000,00 23 Pembongkaran Mahkota (1 MKT) 30.000,00
24 Incisi untuk Drainase 20.000,00
25 Bedah Apeks (Apeksreseksi) 150.000,00
26 Hemi seksi 100.000,00
27 Splinting(Komposit / Gigi) 20.000,00
28 Endo Intrakanal S.A Tunggal / Thermoplastis 100.000,00 29 Endo Intrakanal S.A Ganda / Thermoplastis 175.000,00 30 Pulpektomi S.A Tunggal / Thermoplastis 125.000,00
31 Pulpektomi S.A Ganda / Thermoplastis 175.000,00
32 Pemutihan Eksternal (Sinar) 500.000,00
33 Pemutihan Eksternal/ Internal 200.000,00
34 Veneer direct 100.000,00
J. Tarif Pelayanan Medik Gigi dan Mulut
a) Ortodonsia
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Plat Ortodonsi Pertama 1 RH 35.000,00
2 Ganti Plat Ortodonsi Selanjutnya 35.000,00
3 Reparasi Piranti Ortodonsia / Plat 15.000,00
4 Kontrol 2.500,00
5 Retainer RA dan RB 600.000,00
b) Konservasi Klinik I dan II
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Relief of Pain 15.000,00
2 Pulpcapping 25.000,00
3 Endo Intrakanal S.A Tunggal 60.000,00
4 Pulpektomi S.A Tunggal 60.000,00
5 Endo Intrakanal S.A Ganda 75.000,00
6 Pulpektomi S.A Ganda 75.000,00
7 Perawatan 1x Kunjungan Akar Tunggal 100.000,00
8 Perawatan 1x Kunjungan Akar Ganda 150.000,00
9 Tumpatan Amalgam Kelas I 40.000,00
10 Tumpatan Amalgam Kelas II 50.000,00
11 Tumpatan Komposit KL. III / IV / VI 75.000,00
12 Tumpatan Komposit Sinar KL. III / IV / VI 85.000,00
13 TumpatanGlass IonomerKL. III / IV 60.000,00
14 TumpatanGlass IonomerSinar KL. IV 65.000,00
15 Tumpatan TuangInlayLogam 90.000,00
16 Tumpatan TuangOnlayLogam 110.000,00
17 Mahkota Jaket Akrilik 150.000,00
18 Mahkota Pigura 150.000,00 19 Mahkota Porselen 200.000,00 20 Pasak (1) + Inti 70.000,00 21 Pasak (2) + Inti 100.000,00 22 Penyemenan (G.I.C) 30.000,00 23 Pembongkaran Mahkota (1 MKT) 30.000,00
24 Incisi untuk Drainase 20.000,00
25 Bedah Apeks (Apeksreseksi) 150.000,00
26 Hemi seksi 100.000,00
27 Splinting(Komposit / Gigi) 20.000,00
28 Endo Intrakanal S.A Tunggal / Thermoplastis 100.000,00 29 Endo Intrakanal S.A Ganda / Thermoplastis 175.000,00 30 Pulpektomi S.A Tunggal / Thermoplastis 125.000,00
31 Pulpektomi S.A Ganda / Thermoplastis 175.000,00
32 Pemutihan Eksternal (Sinar) 500.000,00
33 Pemutihan Eksternal/ Internal 200.000,00
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp) 35 Veneer indirect 150.000,00 36 Inlaykomposit 75.000,00 37 Inlayporselen 100.000,00 38 Onlayporselen 100.000,00 39 Apeksifikasi 100.000,00 40 Pin retained 100.000,00
41 Mahkota Jaket Akrilik + Pasak (1) Inti 65.000,00
c) Periodonsia
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Pemeriksaan Kasus Baru 15.000,00
2 Pembersihan Karang Gigi Manual 15.000,00
3 Interdenteal Resection(per Gigi) 50.000,00
4 Curettageper regio 30.000,00
5 Occlusal Adjustment 10.000,00
6 Occlusal AdjustmentLengkap 100.000,00
7 Uppercullectomy 75.000,00
8 FlapOperasi per Regio 150.000,00
9 Gingivectomyper Regio 150.000,00
10 Gingival graftper Regio 200.000,00
11 Operasi Interseptik 200.000,00
12 Frenectomy 150.000,00
13 Splinting Comp.dengan Sinar / Gigi 30.000,00
14 Splinting Comp.Kawat / Gigi 35.000,00
15 Fixed Splint (Porcelain)/ Gigi (belum bahan) 200.000,00
16 Incisi Abses Intra Oral 50.000,00
17 Perawatan Dentin Sensitif / Gigi 25.000,00
18 Kontrol 5.000,00
19 Kontrol +Repack 15.000,00
20 ScalingmemakaiUltrasonic 100.000,00
21 Splinting Fiberper Gigi 75.000,00
22 Bite Plate (Bruxism)1 Plat 150.000,00
23 Artificial Gingiva2-6 Gigi 200.000,00
24 Kompomer (Sinar) 75.000,00
d) Pedodonsia
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Perawatan Darurat / Konsultasi tanpa Perawatan 15.000,00
2 Pembersihan Karang Gigi / Rahang 20.000,00
3 Dental Health Education 15.000,00
4 TopicalAplikasi denganFluoride 50.000,00
5 Fissure Sealant1 Gigi / PRR Tipe A 25.000,00
6 Preventive Resin Restoration(PRR) Tipe B dan C 50.000,00
7 Tumpatan Sementara 10.000,00
8 Tumpatan Amalgam 1 Bidang 40.000,00
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
35 Veneer indirect 150.000,00 36 Inlaykomposit 75.000,00 37 Inlayporselen 100.000,00 38 Onlayporselen 100.000,00 39 Apeksifikasi 100.000,00 40 Pin retained 100.000,00
41 Mahkota Jaket Akrilik + Pasak (1) Inti 65.000,00
c) Periodonsia
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Pemeriksaan Kasus Baru 15.000,00
2 Pembersihan Karang Gigi Manual 15.000,00
3 Interdenteal Resection(per Gigi) 50.000,00
4 Curettageper regio 30.000,00
5 Occlusal Adjustment 10.000,00
6 Occlusal AdjustmentLengkap 100.000,00
7 Uppercullectomy 75.000,00
8 FlapOperasi per Regio 150.000,00
9 Gingivectomyper Regio 150.000,00
10 Gingival graftper Regio 200.000,00
11 Operasi Interseptik 200.000,00
12 Frenectomy 150.000,00
13 Splinting Comp.dengan Sinar / Gigi 30.000,00
14 Splinting Comp.Kawat / Gigi 35.000,00
15 Fixed Splint (Porcelain)/ Gigi (belum bahan) 200.000,00
16 Incisi Abses Intra Oral 50.000,00
17 Perawatan Dentin Sensitif / Gigi 25.000,00
18 Kontrol 5.000,00
19 Kontrol +Repack 15.000,00
20 ScalingmemakaiUltrasonic 100.000,00
21 Splinting Fiberper Gigi 75.000,00
22 Bite Plate (Bruxism)1 Plat 150.000,00
23 Artificial Gingiva2-6 Gigi 200.000,00
24 Kompomer (Sinar) 75.000,00
d) Pedodonsia
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Perawatan Darurat / Konsultasi tanpa Perawatan 15.000,00
2 Pembersihan Karang Gigi / Rahang 20.000,00
3 Dental Health Education 15.000,00
4 TopicalAplikasi denganFluoride 50.000,00
5 Fissure Sealant1 Gigi / PRR Tipe A 25.000,00
6 Preventive Resin Restoration(PRR) Tipe B dan C 50.000,00
7 Tumpatan Sementara 10.000,00
8 Tumpatan Amalgam 1 Bidang 40.000,00
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
35 Veneer indirect 150.000,00 36 Inlaykomposit 75.000,00 37 Inlayporselen 100.000,00 38 Onlayporselen 100.000,00 39 Apeksifikasi 100.000,00 40 Pin retained 100.000,00
41 Mahkota Jaket Akrilik + Pasak (1) Inti 65.000,00
c) Periodonsia
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Pemeriksaan Kasus Baru 15.000,00
2 Pembersihan Karang Gigi Manual 15.000,00
3 Interdenteal Resection(per Gigi) 50.000,00
4 Curettageper regio 30.000,00
5 Occlusal Adjustment 10.000,00
6 Occlusal AdjustmentLengkap 100.000,00
7 Uppercullectomy 75.000,00
8 FlapOperasi per Regio 150.000,00
9 Gingivectomyper Regio 150.000,00
10 Gingival graftper Regio 200.000,00
11 Operasi Interseptik 200.000,00
12 Frenectomy 150.000,00
13 Splinting Comp.dengan Sinar / Gigi 30.000,00
14 Splinting Comp.Kawat / Gigi 35.000,00
15 Fixed Splint (Porcelain)/ Gigi (belum bahan) 200.000,00
16 Incisi Abses Intra Oral 50.000,00
17 Perawatan Dentin Sensitif / Gigi 25.000,00
18 Kontrol 5.000,00
19 Kontrol +Repack 15.000,00
20 ScalingmemakaiUltrasonic 100.000,00
21 Splinting Fiberper Gigi 75.000,00
22 Bite Plate (Bruxism)1 Plat 150.000,00
23 Artificial Gingiva2-6 Gigi 200.000,00
24 Kompomer (Sinar) 75.000,00
d) Pedodonsia
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Perawatan Darurat / Konsultasi tanpa Perawatan 15.000,00
2 Pembersihan Karang Gigi / Rahang 20.000,00
3 Dental Health Education 15.000,00
4 TopicalAplikasi denganFluoride 50.000,00
5 Fissure Sealant1 Gigi / PRR Tipe A 25.000,00
6 Preventive Resin Restoration(PRR) Tipe B dan C 50.000,00
7 Tumpatan Sementara 10.000,00
9 Tumpatan > 1 Bidang 50.000,00
10 TumpatanGlass Ionomer 50.000,00
11 Tumpatan Komposit 50.000,00
12 Tumpatan Komposit denganCrown Form 75.000,00
13 Tumpatan Komponer 75.000,00
14 TumpatanInlay 60.000,00
15 Pemasangan Mahkota PreformedSS 150.000,00
16 Pemasangan MahkotaJacket Acrilic 150.000,00
17 Pemasangan MahkotaPorcelain 150.000,00
18 PembuatanPin Screw / RebuildMahkota 100.000,00
19 PerawatanPulp Capping 25.000,00
20 Perawatan Pulpotomi Gigi Sulung 50.000,00
21 Perawatan Pulpotomi Gigi Permanen 75.000,00
22 Perawatan Pulpektomi Gigi Sulung 75.000,00
23 Perawatan Pulpektomi Gigi Permanen 100.000,00
24 Perawatan Apeksifikasi 100.000,00
25 Perawatan Incisi / Excisi 75.000,00
26 Pencabutan 1 Gigi denganTopical Anestesi 20.000,00 27 Pencabutan 1 Gigi Sulung dengan Infiltrasi Anestesi 30.000,00
28 Pencabutan Gigi Permanen 30.000,00
29 Pencabutan dengan Komplikasi (Jahitan) 75.000,00
30 PembuatanSplintdengan Komposit 200.000,00
31 PembuatanSplintdenganWire 150.000,00
32 ExposureMahkota Gigi 75.000,00
33 Upperculectomy 75.000,00
34 Preorthopaedic Trainer 150.000,00
35 Space Maintainer Func1 Rahang 150.000,00
36 Space MaintainerCekat Unilateral 150.000,00
37 Space MaintainerCekat Bilateral 150.000,00
38 Space RegainerLepasan 150.000,00
39 Space RegainerCekat Unilateral 150.000,00
40 Space RegainerCekat Bilateral 150.000,00
41 RemovablePD / Rahang + 1 Gigi 150.000,00
42 Incline Bite Plane 150.000,00
43 Alat Lepasan per Rahang 150.000,00
44 Alat Cekat per Rahang 1.500.000,00
45 Pembuatan PSO /Obturator 300.000,00
46 Pembuatan Ulang Obturator 100.000,00
47 Pembuatan PSO +Strap 350.000,00
48 Reparasi Alat yang Rusak 50.000,00
49 Perawatan denganGeneral Anesthesia 2.000.000,00
50 Pembuatan Pasak Inti / Buah 150.000,00
51 Pembuatan Pin Dentin / Buah 50.000,00
52 Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Lepasan) 150.000,00 53 Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Cekat) 850.000,00
54 Perawatan Ortodonti (Two by Four) 1.500.000,00
55 Kontrol Orto (dengan Penggantian Alat per Item) 50.000,00
9 Tumpatan > 1 Bidang 50.000,00
10 TumpatanGlass Ionomer 50.000,00
11 Tumpatan Komposit 50.000,00
12 Tumpatan Komposit denganCrown Form 75.000,00
13 Tumpatan Komponer 75.000,00
14 TumpatanInlay 60.000,00
15 Pemasangan Mahkota PreformedSS 150.000,00
16 Pemasangan MahkotaJacket Acrilic 150.000,00
17 Pemasangan MahkotaPorcelain 150.000,00
18 PembuatanPin Screw / RebuildMahkota 100.000,00
19 PerawatanPulp Capping 25.000,00
20 Perawatan Pulpotomi Gigi Sulung 50.000,00
21 Perawatan Pulpotomi Gigi Permanen 75.000,00
22 Perawatan Pulpektomi Gigi Sulung 75.000,00
23 Perawatan Pulpektomi Gigi Permanen 100.000,00
24 Perawatan Apeksifikasi 100.000,00
25 Perawatan Incisi / Excisi 75.000,00
26 Pencabutan 1 Gigi denganTopical Anestesi 20.000,00 27 Pencabutan 1 Gigi Sulung dengan Infiltrasi Anestesi 30.000,00
28 Pencabutan Gigi Permanen 30.000,00
29 Pencabutan dengan Komplikasi (Jahitan) 75.000,00
30 PembuatanSplintdengan Komposit 200.000,00
31 PembuatanSplintdenganWire 150.000,00
32 ExposureMahkota Gigi 75.000,00
33 Upperculectomy 75.000,00
34 Preorthopaedic Trainer 150.000,00
35 Space Maintainer Func1 Rahang 150.000,00
36 Space MaintainerCekat Unilateral 150.000,00
37 Space MaintainerCekat Bilateral 150.000,00
38 Space RegainerLepasan 150.000,00
39 Space RegainerCekat Unilateral 150.000,00
40 Space RegainerCekat Bilateral 150.000,00
41 RemovablePD / Rahang + 1 Gigi 150.000,00
42 Incline Bite Plane 150.000,00
43 Alat Lepasan per Rahang 150.000,00
44 Alat Cekat per Rahang 1.500.000,00
45 Pembuatan PSO /Obturator 300.000,00
46 Pembuatan Ulang Obturator 100.000,00
47 Pembuatan PSO +Strap 350.000,00
48 Reparasi Alat yang Rusak 50.000,00
49 Perawatan denganGeneral Anesthesia 2.000.000,00
50 Pembuatan Pasak Inti / Buah 150.000,00
51 Pembuatan Pin Dentin / Buah 50.000,00
52 Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Lepasan) 150.000,00 53 Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Cekat) 850.000,00
54 Perawatan Ortodonti (Two by Four) 1.500.000,00
55 Kontrol Orto (dengan Penggantian Alat per Item) 50.000,00
9 Tumpatan > 1 Bidang 50.000,00
10 TumpatanGlass Ionomer 50.000,00
11 Tumpatan Komposit 50.000,00
12 Tumpatan Komposit denganCrown Form 75.000,00
13 Tumpatan Komponer 75.000,00
14 TumpatanInlay 60.000,00
15 Pemasangan Mahkota PreformedSS 150.000,00
16 Pemasangan MahkotaJacket Acrilic 150.000,00
17 Pemasangan MahkotaPorcelain 150.000,00
18 PembuatanPin Screw / RebuildMahkota 100.000,00
19 PerawatanPulp Capping 25.000,00
20 Perawatan Pulpotomi Gigi Sulung 50.000,00
21 Perawatan Pulpotomi Gigi Permanen 75.000,00
22 Perawatan Pulpektomi Gigi Sulung 75.000,00
23 Perawatan Pulpektomi Gigi Permanen 100.000,00
24 Perawatan Apeksifikasi 100.000,00
25 Perawatan Incisi / Excisi 75.000,00
26 Pencabutan 1 Gigi denganTopical Anestesi 20.000,00 27 Pencabutan 1 Gigi Sulung dengan Infiltrasi Anestesi 30.000,00
28 Pencabutan Gigi Permanen 30.000,00
29 Pencabutan dengan Komplikasi (Jahitan) 75.000,00
30 PembuatanSplintdengan Komposit 200.000,00
31 PembuatanSplintdenganWire 150.000,00
32 ExposureMahkota Gigi 75.000,00
33 Upperculectomy 75.000,00
34 Preorthopaedic Trainer 150.000,00
35 Space Maintainer Func1 Rahang 150.000,00
36 Space MaintainerCekat Unilateral 150.000,00
37 Space MaintainerCekat Bilateral 150.000,00
38 Space RegainerLepasan 150.000,00
39 Space RegainerCekat Unilateral 150.000,00
40 Space RegainerCekat Bilateral 150.000,00
41 RemovablePD / Rahang + 1 Gigi 150.000,00
42 Incline Bite Plane 150.000,00
43 Alat Lepasan per Rahang 150.000,00
44 Alat Cekat per Rahang 1.500.000,00
45 Pembuatan PSO /Obturator 300.000,00
46 Pembuatan Ulang Obturator 100.000,00
47 Pembuatan PSO +Strap 350.000,00
48 Reparasi Alat yang Rusak 50.000,00
49 Perawatan denganGeneral Anesthesia 2.000.000,00
50 Pembuatan Pasak Inti / Buah 150.000,00
51 Pembuatan Pin Dentin / Buah 50.000,00
52 Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Lepasan) 150.000,00 53 Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Cekat) 850.000,00
54 Perawatan Ortodonti (Two by Four) 1.500.000,00
e) Radiologi
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Konvensional Foto Intra Oral 20.000,00
2 Konvensional FotoCephalometry 65.000,00
3 Konvensional FotoPanoramic 65.000,00
4 Konvensional FotoOclusal 50.000,00
5 Digital Foto Intra Oral 60.000,00
6 Digital FotoCephalometry 100.000,00
7 Digital FotoPanoramic 90.000,00
f) Bedah Mulut
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Pemeriksaan Kasus Baru (Tanpa Perawatan) 15.000,00
2 Pemeriksaan +Open Bur 20.000,00
3 Pemeriksaan + Punksi 20.000,00
4 Pencabutan Gigi dengan Anestesi Topikal 25.000,00
5 Pencabutan Gigi dengan Lokal Anestesi 30.000,00
6 Pencabutan Gigi + Jahitan 75.000,00
7 Pencabutan Gigi Sulit 60.000,00
8 Pencabutan Gigi dengan Kompl + Bur 60.000,00
9 Pencabutan Gigi pada PenderitaMedical Compromised 40.000,00
10 Incisi Intra Oral 50.000,00
11 Incisi Estra Oral 85.000,00
12 Kontrol post Cabut / Trauma / Jahitan 10.000,00
13 Alveolektomi per Regio 55.000,00
14 Odontektomi 250.000,00
15 Biopsi 40.000,00
16 Eksisi Epulis 50.000,00
17 Mucocele 100.000,00
18 Vestibulatoplasti Rahang per Regio 100.000,00
19 Operasi Kista Kecil 100.000,00
20 Operasi Kista Besar 300.000,00
21 OperasiExposureMahkota Gigi (Orth) 300.000,00
22 Operasi Torus Kecil 150.000,00
23 Operasi Torus Besar 250.000,00
24 Operasi Frenektomi 100.000,00
25 Operasi PenutupanOro-Anthral Fistula 250.000,00
26 Uppercullectomy 75.000,00
27 Augmentasi Rahang per Regio (Tidak Termasuk Bahan) 100.000,00
28 Replantasi 100.000,00
29 Splintingper Rahang (Tidak termasuk Alat) 200.000,00
30 Operasi Odontoma 150.000,00
31 Apeks Reseksi Satu Akar 150.000,00
32 Apeks Reseksi Lebih dari 1 (Satu) Akar 250.000,00
32 PenambahanAbsorbable Suture 50.000,00
33 Pemasangan implan per buah (belum termasuk bahan) 400.000,00
e) Radiologi
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Konvensional Foto Intra Oral 20.000,00
2 Konvensional FotoCephalometry 65.000,00
3 Konvensional FotoPanoramic 65.000,00
4 Konvensional FotoOclusal 50.000,00
5 Digital Foto Intra Oral 60.000,00
6 Digital FotoCephalometry 100.000,00
7 Digital FotoPanoramic 90.000,00
f) Bedah Mulut
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Pemeriksaan Kasus Baru (Tanpa Perawatan) 15.000,00
2 Pemeriksaan +Open Bur 20.000,00
3 Pemeriksaan + Punksi 20.000,00
4 Pencabutan Gigi dengan Anestesi Topikal 25.000,00
5 Pencabutan Gigi dengan Lokal Anestesi 30.000,00
6 Pencabutan Gigi + Jahitan 75.000,00
7 Pencabutan Gigi Sulit 60.000,00
8 Pencabutan Gigi dengan Kompl + Bur 60.000,00
9 Pencabutan Gigi pada PenderitaMedical Compromised 40.000,00
10 Incisi Intra Oral 50.000,00
11 Incisi Estra Oral 85.000,00
12 Kontrol post Cabut / Trauma / Jahitan 10.000,00
13 Alveolektomi per Regio 55.000,00
14 Odontektomi 250.000,00
15 Biopsi 40.000,00
16 Eksisi Epulis 50.000,00
17 Mucocele 100.000,00
18 Vestibulatoplasti Rahang per Regio 100.000,00
19 Operasi Kista Kecil 100.000,00
20 Operasi Kista Besar 300.000,00
21 OperasiExposureMahkota Gigi (Orth) 300.000,00
22 Operasi Torus Kecil 150.000,00
23 Operasi Torus Besar 250.000,00
24 Operasi Frenektomi 100.000,00
25 Operasi PenutupanOro-Anthral Fistula 250.000,00
26 Uppercullectomy 75.000,00
27 Augmentasi Rahang per Regio (Tidak Termasuk Bahan) 100.000,00
28 Replantasi 100.000,00
29 Splintingper Rahang (Tidak termasuk Alat) 200.000,00
30 Operasi Odontoma 150.000,00
31 Apeks Reseksi Satu Akar 150.000,00
32 Apeks Reseksi Lebih dari 1 (Satu) Akar 250.000,00
32 PenambahanAbsorbable Suture 50.000,00
33 Pemasangan implan per buah (belum termasuk bahan) 400.000,00
e) Radiologi
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Konvensional Foto Intra Oral 20.000,00
2 Konvensional FotoCephalometry 65.000,00
3 Konvensional FotoPanoramic 65.000,00
4 Konvensional FotoOclusal 50.000,00
5 Digital Foto Intra Oral 60.000,00
6 Digital FotoCephalometry 100.000,00
7 Digital FotoPanoramic 90.000,00
f) Bedah Mulut
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Pemeriksaan Kasus Baru (Tanpa Perawatan) 15.000,00
2 Pemeriksaan +Open Bur 20.000,00
3 Pemeriksaan + Punksi 20.000,00
4 Pencabutan Gigi dengan Anestesi Topikal 25.000,00
5 Pencabutan Gigi dengan Lokal Anestesi 30.000,00
6 Pencabutan Gigi + Jahitan 75.000,00
7 Pencabutan Gigi Sulit 60.000,00
8 Pencabutan Gigi dengan Kompl + Bur 60.000,00
9 Pencabutan Gigi pada PenderitaMedical Compromised 40.000,00
10 Incisi Intra Oral 50.000,00
11 Incisi Estra Oral 85.000,00
12 Kontrol post Cabut / Trauma / Jahitan 10.000,00
13 Alveolektomi per Regio 55.000,00
14 Odontektomi 250.000,00
15 Biopsi 40.000,00
16 Eksisi Epulis 50.000,00
17 Mucocele 100.000,00
18 Vestibulatoplasti Rahang per Regio 100.000,00
19 Operasi Kista Kecil 100.000,00
20 Operasi Kista Besar 300.000,00
21 OperasiExposureMahkota Gigi (Orth) 300.000,00
22 Operasi Torus Kecil 150.000,00
23 Operasi Torus Besar 250.000,00
24 Operasi Frenektomi 100.000,00
25 Operasi PenutupanOro-Anthral Fistula 250.000,00
26 Uppercullectomy 75.000,00
27 Augmentasi Rahang per Regio (Tidak Termasuk Bahan) 100.000,00
28 Replantasi 100.000,00
29 Splintingper Rahang (Tidak termasuk Alat) 200.000,00
30 Operasi Odontoma 150.000,00
31 Apeks Reseksi Satu Akar 150.000,00
32 Apeks Reseksi Lebih dari 1 (Satu) Akar 250.000,00
32 PenambahanAbsorbable Suture 50.000,00
