FORMULIR PERMOHONAN
BEASISWA UNGGULAN DOSEN INDONESIA - DN
PASCASARJANA TAHUN ...
LAMPIRAN 2a : Surat Penugasan Kopertis
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BUDI - DN TAHUN 2017
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………
Koordinator Kopertis : ………
dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan
Saudara : ………..
Perguruan Tinggi : ………..
NIDN/NIK/SK Yayasan : ………..
untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:
Perguruan Tinggi : ………..
Program Studi : ………..
Program : Magister/Doktor *)
..., ... 20
Menyetujui Koordinator
Rektor/Direktur/Ketua, Kopertis Wilayah ...
( ………...) ( ………...) NIP: ... NIP: ...
LAMPIRAN 2b : Surat Penugasan PTN Pemilik Dosen
PERNYATAAN PEMBERIAN IJIN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BUDI - DN TAHUN 2017
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………..
Rektor/Ketua/Direktur
Perguruan Tinggi : ………..
Mengijinkan
Saudara :………..
Fakultas/Program Studi :………..
NIDN/NIP :………..
untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:
Perguruan Tinggi : ………..
Program Studi : ………..
Jenjang : Magister/Doktor *)
..., ... 20 Rektor /Direktur/Ketua,
LAMPIRAN 2c: Surat Pernyataan Beasiswa
SURAT PERNYATAAN
PELAMAR BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA PROGRAM MAGISTER DAN DOKTORAL
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pelamar Beasiswa Pendidikan Indonesia :
Nama : ………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………...
No KTP/NIK : ………
Alamat : ……… ……….
……….
Perguruan Tinggi Tujuan : ……….
Negara Tujuan : ……….
Jenjang Studi Lanjut : ……….
Bidang Keilmuan : ……….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Bersedia kembali ke Indonesia setelah selesai studi,
2. Tidak sedang menerima/akan menerima beasiswa dari sumber lain,
3. Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti organisasi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila,
4. Tidak pernah/akan terlibat dalam aktifitas/tindakan yang melanggar kode etik Akademik,
5. Selalu mengabdi untuk kepentingan bangsa Indonesia,
7. Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan LPDP,
8. Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai dokumen asli serta bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku apabila dokumen tersebut tidak sah.
Apabila dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau yang tidak dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan dimasukan dalam daftar hitam oleh LPDP.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
_______,______________ Yang Membuat Pernyataan
(_____________________)
FORMULIR 2d
Status Perkawinan : [Belum kawin/Kawin/ Janda/Duda]
Alamat rumah :
a. Pendidikan Sarjana (S1):
Universitas : ...( dalam negeri/ luar negeri) Institut : ...( dalam negeri/ luar negeri) Sekolah Tinggi : ...( dalam negeri/ luar negeri) Bidang ilmu/jurusan : ...( dalam negeri/ luar negeri) b. Pendidikan Sarjana (S2):
Universitas : ...( dalam negeri/ luar negeri) Institut : ...( dalam negeri/ luar negeri) Sekolah Tinggi : ...( dalam negeri/ luar negeri) Bidang ilmu/jurusan : ...( dalam negeri/ luar negeri)
Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/doktor)
Mata kuliah yang diasuh saat ini : ... Menjabat/jabatan struktur sebagai : ...
Jabatan fungsinal dosen : ...(Asisten ahli/Lektor/Lektor Kepala) Alamat kantor/tempat mengajar : ...
Jalan : ... Propinsi : ... Email/ Telepon : ...
DAFTAR LAMPIRAN
1. Fotocopy Ijasah S1 (dan S2 bagi mahasiswa S3) yang dilegalisir
2. Fotocopy Transkrip Nilai S1 (dan S2 bagi mahasiswa S3) yang
dilegalisir
3. Fotocopy SK Pengangkatan sebagai dosen
4. Fotocopy SK Beban Tugas Mengajar satu tahun terakhir
5. Jurnal, Karya Ilmiah, Sertifikat/ Piagam (bagi yang memiliki)
Selain menyerahkan kelengkapan berkas tersebut, calon penerima BUDI-DN juga diwajibkan untuk mendaftar secara online di
