33. Horak E, Morass B, Ulmer H. Association between environmental tobacco smoke exposure and wheezing disorders in Australian preschool children. Swiss Med WKLY. 2007; 137:608-13
34. Arshad SH, Tariq SM, Matthews S, Hakim E. Sensitization to common allergens and its association with allergic disorders at age 4 years: a whole population birth cohort study. Pediatrics. 2001; 108:1-8
35. Zeiger RS. Food allergen avoidance in the prevention of food allergy in infants and children. Pediatrics. 2003; 111:1662-7
Lampiran 1
I. Personalia Penelitian 1. Ketua penelitian
Nama : dr. Johan El Hakim Siregar
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSHAM 2. Supervisor penelitian
1. Prof. dr. H. M. Sjabaroeddin Loebis, SpAK 2. dr. Lily Irsa, SpAK
3. dr. Rita Evalina, SpA 3. Anggota penelitian
1. dr. Beatrix Siregar 2. dr. Soewira Sastra II. Biaya Penelitian
1. Pemeriksaan / reward Rp 7.000.000,-
3. Fotokopi dll Rp 2.000.000,-
Total Biaya... Rp 10.000.000,-
III. Tahapan Pelaksanaan Penelitian Tabel 1. Jadwal Pelaksanaan Penelitian WAKTU
2. Ibu : ... 9. Penghasilan orang tua : 1. Ayah :...
2. Ibu :... 10. Anggota keluarga selain keluarga inti yang tinggal satu rumah(Ada/Tidak) Jika ada, sebutkan : ...
DATA KHUSUS
1. Risiko Atopi (Trace-card UKK Alergi – Imunologi IDAI)
Berikan nilai terhadap semua anggota keluarga dengan tanda-tanda
alergi : Dermatitis/ Eksim/ Kemerahan/ Diare/ Muntah/ Kolik/ Pilek/
Nafas berbunyi/ Asma sesuai dengan petunjuk berikut :
Nilai Kondisi
2 ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak yang
dinyatakan terkena alergi
1 ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak diduga
0 ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak tanpa
riwayat alergi apapun
Jumlahkan nilai tersebut, kemudian gunakan tabel di bawah ini untuk memeriksa tingkat risiko alergi : (berilah tanda pada kolom yang
sesuai)
Keluarga Dinyatakan Diduga Tanpa riwayat
NILAI
Ibu
Bapak
Saudara
sekandung
Tingkat risiko : ...
Tabel 1
Nilai keluarga yang diprediksikan digunakan untuk menentukan
kemungkinan terkena alergi
Nilai Keluarga Tingkat Risiko terkena alergi 0
1 – 3
4 – 6
Risiko Kecil (5-15%)
Risiko Sedang (20 – 40%)
Risiko Tinggi (40 – 60%)
Diadaptasi dari M Yadav, Causal Triggers of Allergy & Asthma, 2004
No. Pertanyaan Tidak
mengalami ruam kemerahan yang terasa gatal pada pipi, leher atau lipatan kulit siku atau antara paha dan betis?
2. Terjadi pada usia : …... tahun / bulan, dan apakah berulang? 3. Apakah kini sedang kambuh ?
4. Pernahkah diperiksa / diobati dokter atas keluhan tersebut?
Rinitis Alergi
5. Pernahkah anak Bapak / Ibu mengalami pilek, hidung berair, tersumbat atau perasaan gatal di hidung atau mata yang terjadi
terutama pada saat malam atau pagi hari ?
6. Terjadi pada usia : ...… tahun / bulan, dan apakah berulang? 7. Apakah kini sedang kambuh ?
8. Pernahkah diperiksa / diobati dokter atas keluhan tersebut?
Asma Tidak adanya suara nafas yang berbunyi (mengi) yang muncul jika
berhubungan dengan perubahan suhu udara (hujan) atau terhirup debu dan lain-lain?
11. Apakah kini sedang kambuh ?
12. Pernahkah diperiksa / diobati dokter atas keluhan tersebut?
3. Riwayat makanan anak :
Makanan padat diberikan mulai usia ... bulan / tahun
4. Riwayat Imunisasi :
5. Paparan hewan peliharaan dan ternak
Apakah di rumah Bapak / Ibu terdapat hewan peliharaan ? ... (ya / tidak)
Jika ya, hewan peliharaan tersebut adalah : [ ] anjing [ ] kucing [ ] ayam
Apakah hewan tersebut sudah dipelihara saat usia anak < 1 tahun? (ya / tidak)
6. Paparan polusi
Apakah letak rumah anda dekat ke jalan raya? (ya/tidak)
Apakah terdapat pabrik di sekitar rumah anda ? (Ada/tidak ada)
10. Kuesioner ISAAC’S
Berilah tanda (x) pada kolom yang menurut anda sesuai
1. Pernahkah anda mendengar suara mengi (seperti suara bersiul) pada dada anak anda?
Ya ( ) Tidak ( )
Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6.
2. Apakah suara mengi itu pernah terdengar dalam 1 tahun ini? Ya ( ) Tidak ( )
Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6.
3. Berapa kali kejadian suara mengi tersebut terjadi dalam 1 tahun terakhir?
Tidak ada ( ) 1-3 kali ( ) 4-12 kali ( ) Lebih dari 12 kali ( )
4. Dalam 1 tahun ini, berapa kali kira-kira anak anda terbangun dari tidur akibat serangan mengi? Tidak pernah ( ) Kurang dari 1x seminggu ( ) Lebih dari 1x seminggu ( )
5. Dalam 1 tahun ini, apakah serangan mengi membuat anak anda menjadi sulit berbicara (hanya bisa bicara sepatah dua patah kata) karena sesak?
Ya ( ) Tidak ( )
6. Apakah anak anda pernah menderita asma? Ya ( ) Tidak ( )
7. Apakah 1 tahun ini pernah terdengar suara mengi dari dada anak anda saat sedang beraktivitas ataupun setelah beraktivitas? Ya ( ) Tidak( )
Diadaptasi dari Asher MI, Keil U, Anderson HR, Beasley R, Crane J, Martinez F,Mitchell EA et al. International study of asthma and allergies in childhood (ISAAC):rationale and methods. Eur Respir J, 1995, 8, 483–491
Lampiran 4
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur : ... tahun (L / P)
Alamat : ...
Selaku orangtua dari,
Nama : ... Umur : ... tahun (L / P)
Alamat rumah : ...
Alamat sekolah : ...
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
untuk mengikuti penelitian dan bersedia untuk mengisi lembaran kuesioner
yang diberikan Segala sesuatu mengenai tujuan, sifat, dan perlunya
penelitian tersebut telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya. Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya perbuat.
Medan, ...
2010
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan
dr. ... ...
Saksi-saksi : Tanda tangan
1. ... ...
2. ... ...
Lampiran 5
LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANGTUA Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Perkenankan saya untuk memperkenalkan diri. Nama saya dr Johan El
Hakim Siregar, saat ini saya sedang menjalani program pendidikan sebagai
dokter spesialis anak dan kali ini saya sedang melakukan penelitian untuk
menilai kejadian penyakit asma pada anak dihubungkan dengan jumlah
saudara kandung yang dimiliki.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ada perbedaan
kejadian asma pada anak yang memiliki jumlah saudara kandung yang
Manfaat penelitian ini adalah antara lain dapat membantu mendeteksi
penyakit-penyakit ataupun kelainan alergi yang diderita oleh anak sehingga
dapat dilakukan tindak lanjut yang tepat untuk mengatasi kelainan alergi
tersebut.
Cara kerja penelitian ini adalah Bapak/Ibu diharapkan mengisi sejumlah
daftar isian (kuesioner) yang nantinya akan dikumpulkan dan dianalisa oleh
peneliti. Kusioner terdiri dari dua bagian, yaitu kuesioner mengenai riwayat
alergi dan kuesioner Isaacs untuk mendeteksi ada tidaknya penyakit asma.
Adapun cara mengisi kuesioner adalah dengan memberikan tanda (x) pada
kolom yang Bapak/Ibu anggap paling sesuai dengan kondisi yang ditemukan
pada anak Bapak/Ibu.
Sedikit keterangan mengenai penyakit asma dan kelainan alergi lain,
Asma dan penyakit alergi lainnya telah menjadi suatu penyakit umum yang
cenderung meningkat. Alergi adalah kelainan keturunan yang mempunyai
gejala klinis seperti rinitis alergi (pilek), asma (bengek) dan dermatitis atopik
(ruam susu). Namun alergi dapat juga bersifat tanpa gejala. Anak yang lahir
dari keluarga dengan riwayat alergi pada kedua orang tua mempunyai resiko
hingga 50-80% untuk terkena penyakit alergi dibanding dengan anak tanpa
riwayat keluarga (resiko hanya sebesar 20%). Resiko akan jadi lebih tinggi
jika penyakit alergi diderita oleh ibu dibanding ayah.
Penyakit asma dan alergi lainnya diduga lebih sering terjadi pada anak yang
tidak pernah/jarang terkena penyakit infeksi. Pada anak yang mempunyai
saudara kandung yang sedikit umumnya akan jarang terkena penularan
penyakit dari saudara-saudaranya sehingga disangkakan akan lebih sering
terkena penyakit alergi.
Pada penyakit asma biasanya akan terjadi sesak nafas, batuk, nafas
gangguan pertumbuhan dan gangguan dalam belajar di sekolah. Karena itu
penyakit ini harus dapat segera diketahui dan ditangani dengan sebaik
mungkin. Dengan penelitian ini diharapkan dapat mendeteksi penyakit asma
pada anak sehingga dapat segera dilakukan pengobatan. Jika ada
pertanyaan lebih lanjut mengenai penelitian ini, silahkan menghubungi :
dr. Johan El Hakim Siregar (HP: 061-69699356 / 081263340033)
dr. Lily Irsa, SpAK (HP : 0811 636 456)
dr. Rita Evalina, SpA (HP : 0816 3131 981)
Segala informasi yang diperoleh selama penelitian ini dijamin kerahasiaannya
dan seluruh biaya didalam penelitian tidak akan dibebankan kepada Bapak /
Ibu. Demikian informasi ini kami sampaikan. Atas bantuan dan partisipasinya
kami ucapkan terima kasih.
Wassalam
dr. Johan El Hakim Siregar
Lampiran 6
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : dr. Johan El Hakim Siregar
Tempat dan Tanggal Lahir : Kisaran, 6 Oktober 1982
Alamat : Jln. Karyawisata komp. Johor Indah Permai I
blok J no 4 Medan, 20144, Indonesia
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD Negeri 060929 Medan, tamat tahun 1994
Sekolah Menengah Pertama : SLTP Negeri 2 Medan, tamat tahun 1997
Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat
tahun 2006
Magister Kedokteran Klinik : Fakultas Kedokteran USU Medan, tahun 2008
s/d sekarang
RIWAYAT PEKERJAAN : -PTT di Puskesmas Meureubo, Meulaboh,
Kabupaten aceh Barat 2007-2008
-PNS di Puskesmas MU Damanik Kotamadya
Tanjung Balai 2009-sekarang
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Evidence-based Medicine Workshop di Medan, 14 – 16 Maret 2008, sebagai
peserta.
2. Kongres Nasional Ilmu Kesehatan Anak (KONIKA) di Manado sebagai
peserta
PENELITIAN
1. Hubungan kejadian asma dengan jumlah saudara kandung pada anak
dengan riwayat atopi
ORGANISASI
