LEMBAR PERSETUJUAN
Selamat Pagi Ibu,
Perkenalkan nama saya Ellys Nurmaida Silalahi. Pada kesempatan ini saya mohon kesediaan ibu untuk menjadi reponden penelitian saya yang berjudul Perbedaan Pengetahuan Ibu, Perilaku Pemberian Makan, Perilaku Pengasuhan, Perilaku Kebersihan dan Perilaku Pemeliharaan Kesehatan, Sanitasi Lingkungan Berdasarkan Kejadian Stunting Pada Anak Usia 12 – 23 Bulan di wilayah kerja Puskesmas Pandan. Saya sedang menyusun skripsi untuk menyelesaikan studi S1 Program Studi Ilmu Gizi Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan dan saya akan menanyakan kepada Ibu, mengenai beberapa hal tentang gizi dan kesehatan. Selain itu saya akan melakukan pengukuran panjang badan pada anak batita ibu. Saya sangat mengharapkan kesedian Ibu untuk mengikuti wawancara ini. Jawaban yang ibu berikan pada kuesioner penelitian ini akan sangat bermanfaat bagi program kesehatan di Wilayah Kecamatan Pandan. Tidak ada jawaban benar atau salah dan jawaban ibu terjamin kerahasiannya, jika ada sesuatu yang ingin ditanyakan dapat menghubungi nomor 085389030979. Apakah Ibu bersedia?
Ya
Tidak
Jika Ibu bersedia, mohon menandatangani pernyataan dibawah ini. Nama Ibu :
Tanggal Lahir : Alamat :
No Handphone :
Dengan ini saya mengikuti penelitian ini secara sukarela dan bersedia menjawab pada kuesioner yang telah disediakan.
Tertanda
(...)
Setelah menandatangani pernyataan tersebut di atas, saya mohon kesedian Ibu untuk menjawab pertanyaan – pertanyaan di bawah ini dengan jujur, tanpa bantuan orang lain dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan saya menyediakan reward bagi ibu.
