LAMPIRAN 1 : DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI
DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI
IDENTITAS DIRI
Nama : dr. Jefri Awaluddin Pane
Tempat/tanggal lahir : Medan/23 Februari 1979 Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat rumah : Jl. Ambai no. 62, Kec. Medan Tembung - Medan
Orang tua : H. Bahrum Pane
Hj. Nila Kesuma Siregar
Status : Menikah
Nama istri : Rahmi Wardhani Dalimunthe, ST Nama Anak : Mhd. Haikal Aulia Pane
: Mhd. Luthfi Hamzah Pane : Mhd. Danish Haziq Pane RIWAYAT PENDIDIKAN
1985-1991 : SDN 060841 Medan
1991-1994 : SMPN 16 Medan
1994-1997 : SMUN 11 Medan
1997-2004 : Pendidikan Dokter Umum FK USU Medan
Juli 2009 – sekarang : PPDS I Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU RIWAYAT PEKERJAAN
LAMPIRAN 2 : JADWAL TAHAPAN PENELITIAN
JADWAL TAHAPAN PENELITIAN
No.
Tahapan Penelitian
Rencana
1. Bimbingan Proposal Nov 2013 - Feb 2014 2. Seminar proposal 22 Maret 2014 3. Perbaikan proposal April – Mei 2014 4. Komisi Etika (Ethical Clearance) FK USU Juni 2014 5. Pengumpulan data Juli 2014-Sept 2014 6. Pengolahan & analisa data Oktober 2014 7. Bimbingan penyusunan laporan akhir November 2014 8. Seminar akhir penelitian Desember 2014 9. Perbaikan laporan akhir Desember 2014
No Agenda
6. Pengolahan & analisa data
7. Bimbingan penyusunan laporan akhir
8. Seminar akhir penelitian
LAMPIRAN 3 : PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
LEMBAR PENJELASAN KEPADA
CALON SUBJEK PENELITIAN
Bapak/Ibu/Saudara/i yang saya hormati,
Saat ini saya, dr. Jefri Awaluddin Pane, sedang melakukan penelitian yang berjudul :
“PERBANDINGAN RESPON HEMODINAMIK AKIBAT TINDAKAN LARINGOSKOPI
DAN INTUBASI PADA PEMBERIAN FENTANYL 2 µg/kgBB INTRAVENA +
MAGNESIUM SULFAT 30 mg/kgBB INTRAVENA DENGAN FENTANYL 2 µg/kgBB
INTRAVENA + LIDOKAIN 1.5 mg/kgBB INTRAVENA”
Penelitian ini menyangkut pelayanan tindakan pembiusan pada pasien yang menjalani
pembedahan yang terencana dengan pembiusan umum dengan menggunakan selang bantu nafas.
Adapun tujuan dari penelitian ini adalah mendapatkan pilihan kombinasi obat yang dapat
mencegah kenaikan tekanan darah dan mencegah peningkatan denyut jantung pada saat
pemasangan selang bantu nafas. Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai sukarelawan
penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sebelumnya. Tata cara yang akan
dikerjakan adalah tata cara pembiusan sebagaimana lazim yang biasa dikerjakan dan obat yang
digunakan adalah obat yang biasa digunakan. Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai
sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani tata cara penelitian sebagai
berikut:
1. Malam hari sebelum pelaksanaan operasi, sukarelawan dipuasakan
2. Pagi harinya sukarelawan dibawa ke kamar bedah.
3. Sukarelawan akan dibagi menjadi 2 kelompok secara acak. Kelompok A akan
mendapatkan pemberian obat Fentanyl 2 µg/kgBB + MgSO4 30 mg/kgBB melalui selang
infus dan kelompok B akan mendapatkan obat Fentanyl 2 µg/kgBB + lidokain 1.5
4. Setelah sukarelawan masuk ke kamar bedah, maka akan mendapatkan pemberian cairan
infus Ringer Laktat 10 ml/kgBB, setelah itu dilakukan pengukuran tekanan darah, dan
denyut jantung.
5. Setelah itu pada kelompok A akan diberikan MgSO4 30 mg/kgBB dalam D5% 100 ml dan
diberikan selama 5 menit, sedangkan kelompok B mendapatkan D5% 100 ml, dan
kemudian kembali dilakukan pengukuran tekanan darah dan denyut jantung.
6. Setelah 5 menit kemudian kedua kelompok mendapatkan obat penenang midazolam 0.05
mg/kgBB.
7. Satu menit kemudian kedua kelompok mendapatkan pemberian obat Fentanyl 2 µg/kgBB.
8. Setelah 2 menit pemberian fentanyl, maka kelompok B akan mendapatkan lidokain 1.5
mg/kgBB dan kelompok A mendapatkan normal salin, dan setelahnya kembali dilakukan
pengukuran tekanan darah dan denyut jantung.
9. Setelah 2 menit maka kedua kelompok akan diberikan obat pembiusan propofol 2
mg/kgBB dan rokuronium 1 mg/kgBB, dan kembali diukur tekanan darah dan denyut
jantung.
10.Tindakan pemasangan selang nafas dilakukan 1 menit kemudian dan dilakukan oleh
peneliti.
11.Kemudian dilakukan kembali pengukuran tekanan darah dan denyut jantung pada menit
ke-1, menit ke-3 dan menit ke-5 setelah pemasangan selang nafas.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi
Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian, namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian
berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini,
Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian dapat menghubungi peneliti: dr. Jefri Awaluddin Pane (Tel
061-76762302/081370321201) setiap waktu untuk mendapatkan pertolongan. Selain dari itu penelitian
ini juga diawasi oleh konsultan dan dokter ahli di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif,
sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, peneliti dapat berkonsultasi dalam penanganan
kejadian tersebut. Bapak/Ibu/Saudara/i berhak untuk menolak ikut serta dalam penelitian ini, dan
Kerja sama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan untuk berpartisipasi dalam penelitian
ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat
ditanyakan kepada peneliti : dr. Jefri Awaluddin Pane.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan
Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi
lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Dan akhirnya saya sebagai peneliti mengucapkan banyak terima kasih atas partisipasi
Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian yang menjadi sukarelawan pada penelitian ini.
Medan, 2014
Peneliti,
LAMPIRAN 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONCENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ______________________________
Umur : ______________________________
Alamat : _____________________________________________
Pekerjaan : ______________________________
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan,
manfaat, serta resiko yang mungkin timbul dalam penelitian yang berjudul :
“PERBANDINGAN RESPON HEMODINAMIK AKIBAT TINDAKAN LARINGOSKOPI DAN INTUBASI
PADA PEMBERIAN FENTANYL 2 µg/kgBB INTRAVENA + MAGNESIUM SULFAT 30 mg/kgBB
INTRAVENA DENGAN FENTANYL 2 µg/kgBB INTRAVENA + LIDOKAIN 1.5 mg/kgBB INTRAVENA”
Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat
mengundurkan diri dalam keikutsertaannya dan tetap menerima pembiusan umum selama waktu
pembedahan, maka dengan penuh kesadaran dan tidak dipaksa dalam bentuk apapun, saya setuju
ikut serta dalam penelitian ini dan mengikuti semua ketentuan yang telah saya sepakati dalam
penelitian ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan semestinya.
LAMPIRAN 5 : LEMBARAN OBSERVASI PASIEN
- Lamanya tindakan laringoskopi dan intubasi : ……….. detik No.Urut :………
3 LAMPIRAN 6 : RANDOMISASI BLOK SAMPEL DAN DAFTAR SAMPEL
LAMPIRAN 8
ANGGARAN PENELITIAN
Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian
