3 formulir isian data pendidikan anak usia dini.xlsx

FORM ISIAN DATA PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DIISI OLEH PENGELOLA SATUAN PAUD PETUNJUK PENGISIAN :

1. Isi Buku Data ini dengan sebenar-benarnya.

2. Gunakan pulpen warna hitam/biru dengan HURUF CETAK

3. Khusu isian no. 11 (DAFTAR PESERTA DIDIK) diisi menggunakan format microsoft excel. 4. Tanyakan kepada Pengawas/Penilik jika kurang jelas.

5. Serahkan buku isian data kepada Pengawas/Penilik jika sudah diisi dengan lengkap. 6. Buku isian data ini wajib diisi oleh setiap satuan PAUD (TK, KB, TPA, SPS).

7. Jika suatu lembaga menyelenggarakan lebih dari satu satuan PAUD, maka wajib mengisi sebanyak satuan PAUD yang diselenggarakan 1. IDENTITAS LEMBAGA

a. NPSN :

(Nomor Pokok Satuan PAUD Nasional)

b. Nama Satuan PAUD :

contoh : TK KENANGA, KB MAWAR, TPA ANGGREK, POS PAUD GBI-JAYAPURA

c. Tempat penyelenggaran PAUD : 1. Bangunan Khusus 2. Fasilitas Umum 3. Rumah 4. Sarana Keagamaam (diisi dengan angka) (Bangunan Khusus = Bangunan yang secara khusus digunakan untuk menyelenggarakan PAUD) d. Alamat Satuan PAUD (*coret yang tidak perlu)

Jalan / Kampung* :

Desa/ Kelurahan* :

Kecamatan :

Kabupaten/ Kota* :

Provinsi :

Telp/ HP :

Akses internet di lembaga (diisi angka) 1. Ada 2. Tidak

Email :

Pertanyaan e samapai j diisi dengan angka pada pilihan jawaban

e. Jenis Satuan PAUD : 1. TK 2. KB 3. TPA 4. Satuan PAUD Sejenis

f. Waktu Penyelenggaraan : 1. Pagi 2. Siang 3. Sore 4. Kombinasi

g. Kedudukan dalam Gugus PAUD : 1. Inti 2. Imbas 3. Belum ikut

h. Kategori TK (pertanyaan khusus TK) : 1. TK Pembina 2. TK Biasa 3. TK-SD Satu Atap 4. TK-LB

h. Status Satuan PAUD : 1. Negeri 2. Swasta

i. Status Kepemilikkan : 1. Masyarakat/Swasta 2. Pemda/Negeri 3. UPT PAUDNI 4. Perguruan Tinggi

Pertanyaan k, khusus untuk Satuan PAUD yang diselenggarakan oleh Masyarakat/Swasta

k. Nama lengkap Penyelenggara :

l. Berbadan Hukum (diisi angka) : 1. Sudah 2. Belum

m. SK Penetapan Badan Hukum *) : *) dikeluarkan oleh Kementerian Hukum dan HAM

n. Kelompok Lembaga : 1. Umum 2. Keagamaan; Islam 3. Kristen 4. Khatolik 5. Budha 6. Hindu

o. Tgl/Bln/Thn Berdirinya Satuan PAUD : / /

Pertanyaan p sampai t diisi dengan angka pada pilihan jawaban

p. Perizinan Satuan PAUD : 1. Ada 2. Belum ada

Nomor Izin : Tgl/Bln/Thn / /

Masa berlaku Izin samapai dengan : Tgl/Bln/Thn / /

Dikeluarkan oleh : 1. Dinas Pendidikan 2. Dinas Perizinan 3. Dinas lainnya

q. Akreditasi Satuan PAUD : 1. Sudah terakreditasi 2. Belum terakreditasi

No SK Akreditasi : Tgl/Bln/Thn / /

r. Sumber Pendanaan Utama *) : 1. Iuran Orang Tua 4. Perusahaan 7. APBD Provinsi

*) bersifat dominan dan berkelanjutan 2. Donatur Tetap 5. Pem. Desa/Kel 8. APBN 3. Yayasan/Ormas 6. APBD Kab/Kota 9. Lainnya

s. Kepemilikan Bangunan : 1. Milik Sendiri 2. Pinjam Pakai/ Sewa

Jika milik sendiri

Nomor Sertifikat/Surat Tanah : Tgl/Bln/Thn / /

t. Kondisi Bangunan : 1. Baik (layak pakai) 3. Rusak Sedang (30% - 50%)

2. Rusak Ringan (<30%) 4. Rusak Berat (>50%)

u. Jumlah Ruang Belajar/Kelas : lokal Luas ruang belajar keseluruhan m²

v. Luas Tanah : m²

Pertanyaan x diisi dengan tanda check (√) pada kolom pilihan jawaban

2. PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Data Individu Pendidik dan Tenaga Pendidikan*)

No Nama Lengkap Pendidik** Tenaga Kependidikan ***

L/ P Status

Kepegawaian Gol (Jika PNS)

PNS Non PNS Sudah Belum

1 **) Diisi dengan angka : 1 = Guru Tetap (PNS); 2=Guru Tetap (Yayasan);3=GTT (Guru Tidak Tetap)/Honor Lembaga; 4=GTT Honor Pusat; 5=GTT Honor Daerah

***) Diisi dengan angka : 1 = Kepala Satuan PAUD; 2 = Tenaga Administrasi

****) Diisi dengan angka : 1=SMP/Sederajat; 2= SM Keguruan; 3= SM Non Keguruan; 4=D1/D2/D3 Keguruan; 5= D1/D2/D3 Non Keguruan; 6= D4/S1 Keguruan; 7 =D4/S1 Non Keguruan; 8= S2/S3 Keguruan; S2/S3 Non Keguruan

3. TENAGA AHLI

(Diisi dengan jumlah berdasarkan Jenis Tenaga Ahli yang tersedia)

Jenis Kelamin Jenis Tenaga Ahli

Ahli Gizi Dokter Pskolog Lain-lain

Laki-laki Perempuan 4. PESERTA DIDIK

a. Peserta Didik Menurut Usia dan Jenis Kelamin

No Usia KB/TPA/SPS

Taman Kanak-kanak

Keterangan

Kelompok A Kelompok B

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

1. 0 tahun Usia 3 bulan sampai dengan sebelum ulang tahun ke 1

2. 1 tahun Usia 1 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 2

3. 2 tahun Usia 2 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 3

4. 3 tahun Usia 3 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 4

5. 4 tahun Usia 4 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 5

6. 5 tahun Usia 5 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 6

7. 6 tahun Usia 6 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 7

8. > 7 tahun Usia 7 tahun atau lebih yang masih duduk di PAUD

b. Jumlah Peserta Didik berkebutuhan Khusus menurut Usia dan Jenis Kelamin

No Jenis Kebutuhan Khusus Usia 0-2 Th Usia 3-4 Th Usia 5-6 Th

1 Tuna Netra Pertanyaan c khusus untuk TK

c. Peserta Didik Baru dan Tamatan menurut Jenis Kelamin dan Rombongan Belajar

Kelompok Belajar Peserta Didik Baru*) Tamatan**) Rombongan Belajar *** Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

Kelompok A Kelompok B

Kelompok Usia 1 kali 2 kali 3 kali 4 kali 5 kali 6 kali 0-2 tahun

3 dan 4 tahun 5 dan 6 tahun

6. LAMA WAKTU BELAJAR/PELAYANAN

Diisi dengan tanda check (√) pada kolom pilihan jawaban

Kelompok Usia Kurang dari 4 jam 4 - 6 jam Lebih dari 6 jam 0-2 tahun

3 dan 4 tahun 5 dan 6 tahun

7. SARANA

Diisi dengan tanda check (√) pada sentra yang tersedia

Area/Sudut/Sentra Bermain : Balok Musik Seni/Kreativitas

Main Peran Bahan Alam Memasak

Keagamaan Persiapan APE Luar

8. LAYANAN KESEHATAN DAN GIZI

Pertanyaan a, b, c, d, dan e diisi dengan angka pada pilihan jawaban

a. Jadual Pemeriksaan Kesehatan Dasar : 1. Satu bulan sekali 3. Enam bulan sekali 5. Belum ada (berat, tinggi badan, dan lingkar kepala) 2. Tiga bulan sekali 4. Satu tahu sekali

b. Jadual Pemberian Makanan Tambahan : 1. Satu minggu sekali 4. Tiga bulan sekali 7. Belum ada

(PMTAS) 2. Dua minggu sekali 5. Enam bulan sekali

3. Satu bulan sekali 6. Satu tahun seklai

c. Jadual Pemeriksaan Deteksi Dini : 1. Satu bulan sekali 3. Enam bulan sekali 5. Belum ada

Tumbuh Kembang (DDTK) 2. Tiga bulan sekali 4. Satu tahu sekali

d. Pencatatan Hasil DDTK di Satuan PAUD : 1. Ada 2. Tidak ada e. Sistem Rujukan DDTK ke Puskesmas : 1. Ada 2. Tidak ada 9. PROGRAM PARENTING/ KEORANGTUA-AN

Pertanyaan a dan b, diisi dengan angka sesuai pilihan jawaban

a. Pelaksanaan program Parenting : 1. Sudah 2. Belum

b. Frekuensi Program Parenting : 1. Satu bulan sekali 2. dua/tiga bulan sekali 3. diatas tiga bulan sekali Pertanyaan c, diisi dengan tanda check (√) pada Program yang sudah berjalan

c. Bentuk Program Parenting : Kelompok Pertemuan Orang Tua (KPO) Hari konsultasi

Keterlibatan Orang tua di Kelas/Kelompok Kunjungan rumah Keterlibatan Orang tua dalam kegiatan bersama Lainnya (outbond, rekreasi, dll0

10. PENERIMAAN BANTUAN SOSIAL/ BANTUAN LAIN

No Jenis Bantuan _{menerima bantuan}Tahun terakhir Besar bantuan (Rp) Instansi Pemberi Bantuan

1 BOP PAUD

2 Rintisan program PAUD 3 Bantuan APE 4 Bantuan Buku

5 Bantuan PAUD Percontohan Tingkat Kecamatan 6 Bantuan PAUD Percontohan Tingkat Kab/Kota 7 Bantuan PAUD Percontohan Tingkat Provinsi 11. DAFTAR PESERTA DIDIK

No Nama Lengkap

Jenis Kelamin

(L/P) Tempat Tgl Lahir Agama

Berkebutuh -an khusus

*) Nama Ibu Kandung Pekerjaan

12 13 14 15 16 17 18 19 20

*) Diisi dengan angka ; 1=Tuna Netra; 2=Tuna Rungu; 3= Tuna Grahita (keterbelakangan mental) ; 4= Tuna Daksa (cacat fisik); 5= Tuna Laras 6= Tunas Ganda; 7= Autisme

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data/informasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini menggambarkan keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya.

...20.... Kepala Satuan PAUD