8
1. Tinjauan Pustaka 1.1. Definisi Stroke
Definisi stroke menurut WHO adalah suatu gangguan fungsional otak dengan tanda dan gejala fokal maupun global, yang terjadi secara mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (WHO MONICA, 1986). Sedangkan menurut Chandra (1996), stroke adalah gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan gangguan peredaran darah otak dimana secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal di otak yang terganggu. Penanganan pasien stroke dibedakan menjadi fase akut dan pasca akut (Harsono, 2007).
1.2. Epidemiologi Stroke
Stroke merupakan penyebab kematian tertinggi pada kelompok umur 45-54 tahun, yakni mencapai 15,9% dan meningkat menjadi 26,8% pada kelompok umur 55-64 tahun (RISKESDAS, 2007). Setiap tahun sebanyak 200 per
100.000 orang Eropa menderita stroke dan 275.000-300.000 orang Amerika meninggal karena stroke (Harsono, 2007).
Berdasarkan data pasien stroke di Unit Stroke RSUP Dr Sardjito, sejak berdirinya pada tahun 2004, terlihat peningkatan jumlah kasus terutama stroke iskemik akut (Setyopranoto, 2011). Yayasan Stroke Indonesia (Yastroki) menyebutkan bahwa 63,52 per 100.000 penduduk Indonesia berumur di atas 65 tahun ditaksir menderita stroke.
1.3. Faktor Risiko Stroke
Stroke selalu berhubungan dengan satu atau beberapa penyakit, baik kardiovaskuler maupun nonkardiovaskuler lainnya yang menjadi faktor risiko. Tercatat bahwa hipertensi berhubungan dengan peningkatan kejadian stroke sebanyak 80%, dilanjutkan dengan faktor risiko lainnya yakni penyakit jantung, fibrilasi atrium, diabetes melitus, merokok, dan hiperlipidemia (Ropper, 2005). Aterosklerosis berperan dalam banyak patofisiologi, antara lain dengan menyempitkan pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah, menyumbat pembuluh darah dengan trombus, atau emboli, dan melemahkan dinding
pembuluh darah mengarah pada pembentukan aneurisma yang mudah pecah.
Gejala neurologis yang timbul akibat gangguan peredaran darah bergantung pada letak lesi dan tingkat keparahan gangguan pembuluh darah. Sebagian besar stroke memiliki onset gejala yang bersifat akut hingga subakut dengan gejala awal yang sering ditemui yaitu terjadi pada waktu bangun pagi atau istirahat. Pada gejala awal tersebut penderita biasanya tidak mengalami penurunan kesadaran. Gejala penyumbatan system karotis meliputi buta mendadak, disfasia, hemiparesis, gangguan mental, inontinensia, kejang dan gangguan fungsi luhur. Pada sistem Vertebrobasiler bila mengalami penyumbatan akan memberikan gejala seperti hemianestesia kontralateral, hemiparesis kontralateral, Sindroma Horner, dan nistagmus. Pada beberapa kasus malah tidak ditemukan gejala bila terjadi penyumbatan di arteri vertebralis. Sedangkan infark di batang otak sering menimbulkan gejala hemiplegia, Bulbar Palsy, Sindroma Millard-Goebler, ataksia, hipotoni, dan nistagmus homolateral (Harsono, 2007).
Faktor risiko stroke dapat dibagi menjadi faktor yang bisa dikendalikan, faktor yang potensial bisa
dikendalikan, dan faktor yang tidak bisa dikendalikan (Setyopranoto, 2011).
a. Faktor risiko yang bisa dikendalikan
Faktor risiko stroke yang bisa dikendalikan antara lain hipertensi, obesitas, penyakit jantung, fibrilasi atrium, endokarditis, infark jantung, merokok, anemia sel sabit, Transient Ischemic Attack (TIA), dan stenosis karotis asimtomatik.
b. Faktor risiko yang potensial bisa dikendalikan
Faktor risiko yang potensial bisa dikendalikan meliputi Diabetes Melitus (DM), Hiperhomosisteinemia, dan hipertrofi ventrikel kiri.
c. Faktor risiko yang tidak bisa dikendalikan
Kondisi alamiah seseorang yang tidak dapat dikontrol menjadi faktor risiko yang tidak bisa dikendalikan, antara lain umur, jenis kelamin, sifat herediter, ras dan etnis, serta aspek geografis.
1.4. Sistem Serebrovaskuler
Otak merupakan organ tubuh yang sangat sensitif terhadap perubahan fisik, mekanis, maupun kimia. Substansi-substansi yang diperlukan otak dibawa oleh darah melalui pembuluh-pembuluh darah terminal. Pada
manusia, aliran darah utama masuk ke otak melalui empat arteri, yaitu masing-masing dua pasang arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Di bawah hipotalamus keempat arteri tersebut membentuk suatu sirkulasi darah, bernama Sirkulasi Willisi (Circle of Willis) (Ganong, 2008) Sirkulasi Willisi merupakan pangkal dari arteri-arteri besar yang mensuplai darah ke jaringan serebrum.
1.5. Klasifikasi Stroke a. Stroke iskemik
Delapan puluh lima persen stroke adalah stroke iskemik, atau stroke karena sumbatan. Sumbatan pembuluh darah dapat berupa trombus, emboli, atau tromboemboli. Trombus adalah bekuan darah yang terbentuk akibat dinding pembuluh darah yang mengalami cedera. Sel endotel pada dinding pembuluh yang cedera akan menarik trombosit dan sel-sel inflamasi lainnya lalu mengaktifkan kaskade koagulasi. Pembentukan thrombus meningkat dengan adanya denyut jantung yang tidak teratur atau henti jantung karena aliran darah yang lambat. Oleh karena itu sebagian besar trombus terbentuk di vena yang bertekanan rendah (Corwin, 2009).
Emboli merupakan bekuan yang terbawa aliran darah. Sebagian besar trombus merupakan tromboemboli, yaitu suatu trombus yang tidak stabil dan terbawa aliran darah menuju ke lokasi lain (Corwin, 2009). Selain tromboemboli, emboli dapat pula berupa lemak yang terbentuk saat terjadi trauma, cairan amnion yang masuk ke peredaran darah ketika persalinan akibat perbedaan tekanan yang tinggi, udara yang masuk saat terjadi trauma dinding dada, maupun fragmen tumor yang lepas dan terbawa aliran darah (Robbins, 2006).
Penyakit yang berhubungan dengan pembentukan trombus dan emboli yakni aterosklerosis. Aterosklerosis adalah suatu penyakit arteri degeneratif progresif yang menyebabkan oklusi pada pembuluh darah yang terkena. Aterosklerosis berasal dari tumor jinak sel-sel otot polos di dalam dinding pembuluh darah. Sel-sel ini bermigrasi dari lapisan otot pada tunika media ke bawah lapisan endotel. Selanjutnya kolesterol dan lemak lain menumpuk di sel-sel otot polos abnormal ini dan membentuk plak yang menonjol ke dalam lumen pembuluh seiring dengan pertumbuhannya (Rubins, 2009). Plak ini cenderung terbentuk pada titik-titik percabangan dan pembuluh darah yang membelok atau melengkung. Lebih lanjut dikatakan Corwin (2009) bahwa karakteristik
tersebut merupakan ciri khas untuk arteri koroner, aorta, dan arteri serebrum.
b. Stroke Perdarahan
Patologi stroke yang lain adalah stroke perdarahan. Perdarahan stroke berakibat fatal karena pembentukan hematoma dapat menyebabkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak (Caplan, 2007). Stroke perdarahan dibedakan menjadi dua berdasar letak perdarahannya, yaitu perdarahan intraserebral dan perdarahan subarakhnoid.
1) Perdarahan intraserebral
Perdarahan intraserebral adalah perdarahan primer di dalam jaringan parenkim otak. Perdarahan intraserebral bukan akibat dari trauma, melainkan hipertensi. Oleh karena itu stroke perdarahan karena perdarahan intraserebral ini sering disebut sebagai stroke hipertensi (Ropper, 2005). Hipertensi kronis kemudian menyebabkan lemahnya pembuluh darah sehingga mempunyai kecenderungan untuk membentuk aneurisma atau kantong-kantong pembuluh darah. Aneurisma Charcot-Bouchard adalah jenis aneurisma yang berkaitan erat dengan terjadinya stroke hipertensi. Aneurisma Charcot-Bouchard terbentuk pada dinding pembuluh darah mikro
otak yang diameternya tidak lebih dari 1 mm namun berjumlah banyak. Predileksi dari aneurisma Charcot-Bouchard adalah cabang kaudatus dan putamen arteri serebri media (42%), arteri basilaris di daerah pons (16%), cabang thalamus arteri serebri posterior (15%), cabang arteri serebrlar superior yang mensuplai nukleus dentatus dan arbor vitae (Bahasa Inggris: deep white matter of cerebellum) (12%), dan sisanya meliputi substasia alba pada lobus parietooksipital dan temporal (Ropper, 2005). Takebayashi et al (1983), melalui studi mikroskop elektron menemukan bahwa pada arteri serebral yang ruptur ditemukan pecahnya lamina elastika, terutama pada daerah percabangan. Adams & Victor (2005) menyebutkan bahwa ini kemungkinan terjadi akibat aliran cepat darah yang mengikis bagian dalamnya. Karena pembuluh darah yang ruptur adalah pembuluh darah yang ada di parenkim otak, jarang ditemukan adanya kontaminasi darah pada sistem ventrikuler (Ropper, 2005).
2) Perdarahan subarakhnoid
Berbeda dengan perdarahan intraserebral, perdarahan subarakhnoid bersifat spontan. Perdarahan subarakhnoid terjadi di luar parenkim otak dan melibatkan pembuluh darah berukuran besar. Perdarahan
subarakhnoid terjadi karena pembuluh darah yang pecah. Pada otopsi, pasien dengan perdarahan subarakhnoid mengalami defek pada tunika intima dan tunika elastika arteri-arteri besar sirkulasi Willisi, terbukti dengan hanya ditemukannya tunika adventisia saja (Ropper, 2005).
1.6. Tanda dan Gejala Stroke
Gejala stroke dapat dibedakan atas gejala/ tanda akibat lesi dan gejala/tanda yang diakibatkan oleh komplikasinya. Gejala akibat lesi bisa sangat jelas dan mudah untuk didiagnosis akan tetapi dapat sedemikian tidak jelas sehingga diperlukan kecermatan tinggi untuk mengenalinya. Pasien dapat datang dalam keadaan sadar dengan keluhan lemah separuh badan pada saat bangun tidur atau sedang bekerja akan tetapi tidak jarang pasien datang dalam keadaan koma sehingga memerlukan penyingkiran diagnosis banding sebelum mengarah ke stroke (Harsono, 2007). Secara umum gejala tergantung pada besar dan letak lesi di otak yang menyebabkan gejala dan tanda organ yang dipersarafi oleh bagian tersebut. Jenis patologi (iskemik atau perdarahan) secara umum tidak menyebabkan perbedaan dari tampilan gejala, kecuali bahwa pada jenis perdarahan sering kali
ditandai dengan nyeri kepala hebat terutama terjadi saat bekerja. Beberapa perbedaan yang terdapat pada stroke hemisfer kiri dan kanan dapat dilihat dari tanda-tanda yang didapatkan dan dengan pemeriksaan neurologis sederhana dapat diketahui kira-kira letak lesi seperti berikut (Ropper, 2005):
Lesi di korteks:
- Gejala terlokalisasi dan mengenai daerah kontralateral dari letak lesi.
- Hilangnya sensasi kortikal (diskriminasi dua titik) ambang sensorik yang bervasiasi.
- Kurang perhatian terhadap rangsang sensorik. - Bicara dan penglihatan mungkin terkena.
Lesi di kapsula:
- Lebih luas dan mengenai daerah kontra lateral dari letak lesi.
- Sensasi primer menghilang.
- Bicara dan penglihan mungkin terganggu Lesi di batang otak:
- Luas dan bertentangan dengan letak lesi
- Mengenai saraf kepala sesisi dengan letak lesi (III-IV otak tengah), (V,VI,VII, di pons), (IX, X, XI, XII di medula)
Lesi di medula spinalis:
- Neuron motorik bawah di daerah lesi, sesisi
- Neuron motorik atas di bawah lesi, berlawan dengan letak lesi
2. Landasan Teori
Definisi stroke menurut WHO adalah suatu gangguan fungsional otak dengan tanda dan gejala fokal maupun global, yang terjadi secara mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak. Secara klinis stroke dibagi menjadi dua, yakni stroke iskemik dan stroke hemoragik atau perdarahan. Stroke iskemik terjadi karena ada sumbatan aliran darah ke otak. Sumbatan pembuluh darah dapat berupa trombus, emboli, atau gabungan dari keduanya yaitu tromboemboli. Akibat tersumbatnya pembuluh darah maka otak mengalami hipoperfusi dan mengakibatkan terjadinya defisit neurologis, baik temporer maupun permanen. Tanda yang ditimbulkan oleh trombus tidak sama dengan emboli. Sumbatan karena trombus mempunyai onset yang lambat dan bersifat kronis, mulai dari beberapa menit atau jam, bahkan hitungan hari. Sedangkan sumbatan karena emboli bersifat akut dan mendadak.
Stroke perdarahan terjadi akibat pecahnya pembuluh darah otak, sehingga darah memenuhi parenkim otak, ruang cairan serebrospinal, atau keduanya. Perdarahan pada jaringan otak menyebabkan terganggunya sirkulasi darah di otak yang berujung pada infark. Perdarahan
juga dapat menyebabkan terbentuknya hematoma yang menekan otak dan meningkatkan tekanan intrakranial yang menyebabkan kompresi pada batang otak. Stroke perdarahan dapat dibedakan menjadi dua macam berdasarkan letak perdarahannya, yakni di intraserebral dan subarakhnoid.
Penyebab patologis yang berbeda-beda menyebabkan perlunya penelitian mengenai distribusi tanda dan gejala klinis yang muncul pada pasien stroke.
3. Kerangka Teori Stroke Iskemik Perdarahan Intraserebral Gejala klinis: 1. Nyeri kepala 2. Vomitus/muntah 3. Vertigo 4. Gangguan motorik 5. Gangguan sensorik
6. Paresis nervus kranialis 7. Afasia 8. Penurunan kesadaran 9. Gangguan visual 10. Kejang 11. Gangguan keseimbangan Subarachnoid
