Mobilisasi Sumber Daya di Era Desentralisasi
Hasbullah Thabrany11 Pendahuluan
Hampir semua orang pernah berdoa semoga dirinya atau seseorang yang dikasihinya dalam keadaan sehat wal afiat, tetapi tidak semua orang berbuat sesuatu untuk menjadikan doanya suatu kenyataan. Rakyat Indonesia memang sudah terbiasa dengan slogan-slogan yang bagus diucapkan tetapi tidak pernah dilaksanakan. Apa yang terjadi kemudian adalah bahwa tingkat kesehatan kita jauh di belakang tingkat kesehatan penduduk Asia Tenggara lainnya. Orang Indonesia relatif kurang sehat dibandingkan dengan rekan-rekannya di negara tetangga. Mungkin banyak orang lupa bahwa sehat merupakan suatu pra-syarat untuk hidup sejahteran dan produktif. Bahkan bukan hanya orang yang lupa, tetapi negara pun seolah melupakan investasinya dalam bidang kesehatan. Bukankah sudah begitu banyak program-program kesehatan? Ya memang, pemerintah telah membangun ribuan puskesmas dan ratusan rumah sakit. Selain itu puluhan ribu tenaga kesehatan dari perawat, bidan di desa, sampai dokter spesialis telah diproduksi. Tetapi akan telah dilakukan pemerintah sebenarnya belum memadai, karena pembangunan yang dilakukan dalam bidang kesehatan belum dikoreksi dengan perusakan tingkat kesehatan oleh berbagai pembangunan dan kebijakan yang kurang tepat.
Itulah sebabnya, barangkali, Depkes kemudian meluncurkan visi Indonesia Sehat 2010.1,2 Dalam visi tersebut, Depkes telah
menetapkan agar segala pembangunan harus berwawasan kesehatan. Artinya, Depkes mulai menyadari bahwa pembangunan kesehatan bukan hanya pembangunan kedokteran. Visi ini diterjemahkan dengan empat pilar utama yaitu paradigma sehat, profesionalisme, desentralisasi, dan JPKM. Dengan paradigma sehat, kita diajak untuk memikirkan bagaimana caranya agar semua rakyat bisa hidup sehat, bahagia, dan produktif. Program-program kesehatan harus diutamakan memelihara dan meningkatkan status kesehatan, bukan memberikan pengobatan kepada orang sakit seperti yang selama ini lebih diutamakan. Profesionalisme merupakan pra-syarat untuk berhasilnya segala program, cita-cita atau visi. Desentralisasi merupakan pendekatan pemberdayaan masyarakat dan bawahan, bukan pendekatan kekuasaan pusat yang selama ini sangat dominan. Sedangkan JPKM merupakan pendekan pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan yang sadar biaya (cost-conscious).
Desentralisasi merupakan ciri yang menonjol di era reformasi dimana kekuasaan pusat akan semakin kecil dalam berbagai aspek kehidupan rakyat. Desentralisasi bukan hanya monopoli Depkes dalam visi Indonesia Sehat 2010, akan tetapi sudah menjadi tuntutan rakyat banyak. Undang-undang otonomi daerah yang memberikan kewenangan atau otonomi yang luas kepada daerah telah disetujui DPR. Memang jika kita perhatikan negara-negara maju, umumnya mereka memberikan otonomi yang luas kepada masing-masing daerahnya. Dengan demikian, mobilisasi dan kreativitas penduduk dapat disalurkan dan digerakkan untuk mencapai kesejahteraan rakyat banyak. Banyak kekhawatiran bahwa dengan desentralisasi banyak daerah (kabupaten atau kotamadya) akan sulit berkembang karena kurangnya sumber alam. Dalam bidang kesehatan dikhawatirkan bahwa banyak dokter
tidak bersedia tinggal di daerah yang sumber alamnya sedikit. Tetapi argumen ini tampaknya menunjukkan betapa lemahnya kita. Apakah negara seperti Jepang, Singapur, dan Israel memiliki sumber alam yang melimpah. Mengapa mereka lebih maju, lebih sehat, dan lebih sejahtera dari kita? Padahal sumber alam mereka sangat minim. Tidak lain karena mereka memiliki sumber daya manusia yang kemampuan menciptakan sumber sangat luas. Jadi tidak ada alasan kita takut dengan desentralisasi, justeru hal itu akan memacu kekuatan SDM kita. Hanya saja diperlukan sedikit bantuan untuk menggerakkan SDM kida di daerah.
Globalisasi dapat dilihat sebagai suatu yang berlawanan dengan desentralisasi. Globalisasi justeru membuat banyak daerah dan negara tidak mampu sepenuhnya berdiri sendiri tanpa bantuan negara atau daerah lain. Globalisasi membuat otonomi atau kewenangan diri sendiri tidak boleh diartikan akan berdiri sendiri. Globalisasi berarti penciptaan ketergantungan sautu daerah atau negara dengan daerah atau negara lainnya menjadi keharusan. Disinilah dilemanya, dimana jika kita salah menempatkan diri, maka kita akan tergilas dan menjadi sangat tergantung dengan daerah atau negara lain. Di lain pihak, jika kita sangat kuat maka kita bisa menciptakan ketergantungan daerah atau negara lain dengan kita. Masyarakat Indonesia sekarang ini dihadapi pada dua keadaan yang bertolak belakang. Mereka mendapatkan otonomi lebih luas untuk mengelola daerahnya, yang berarti ketergantungan dengan pemerintah pusat menjadi sangat berkurang. Di lain pihak mereka akan terpaksa bergantung dengan daerah atau negara lain, karena arus globalisasi. Dalam bidang kesehatan dan kedokteran, pengaruh kedua dimensi yang seolah bertolak belakang ini tidak bisa ditawar. Para dokter PTT yang dulu sangat bergantung Depkes dalam penempatan dan penggajian, mungkin nanti harus mencari berbagai
kabupaten atau kota yang pas dengan kebutuhannya. Mungkin seorang dokter yang baru lulus harus bolak-balik wanwancara di berbagai kabupaten sebelum menetapkan dimana ia akan bekerja.
Dalam banyak hal, ada satu kesamaan dimana setiap orang menetapkan pilihannya, yaitu interes ekonomi. Meskipun interes ekonomi bukan satu-satunya motivasi, akan tetapi interes ekonomi mempunyai peran besar dalam pengambilan keputusan seseorang. Apakah kalau saya tetap di kabupaten ini dapat hidup layak? Apakah kalau saya pindah ke pusat dapat mempertahankan status ekonomi saya. Apakah ada prospek karir saya di masa depan. Bagaimana saya bisa mengirimkan anak saya ke sekolah yang baik nanti jika tetap tinggal di kabupaten atau di kota ini? Apakah istri saya bisa dapat pekerjaan yang memadai di kota ini? Apakah kalau saya praktek bisa mencukupi kebutuhan keluarga disini? Berbagai macam pertanyaan harus dijawab oleh sejawat dan para tenaga kesehatan lainnya agar mereka bisa mendapatkan kehidupan yang lebih baik di era desentralisasi nanti.
Sebagai seorang tenaga kesehatan, apa yang perlu diketahui agar kita bisa memperoleh kehidupan yang layak? Salah satu aspek yang perlu diketahui adalah aspek ekonomi kesehatan/kedokteran yang akan membantu kita mengambil keputusan untuk peningkatan ekonomi dan karir kita di kemudian hari. Banyak hal yang perlu dikerjakan, akan tetapi banyak harapan yang bisa ditunggu di masa depan.
2 Pembiayaan Kesehatan di Indonesia: harapan dan
kenyataan
Pembiayaan kesehatan di Indonesia, baik yang bersumber dari pemerintah maupun dari masyarakat sendiri, masih sangat rendah.
Rendahnya belanja kesehatan ini menyebabkan banyak tenaga kesehatan tidak mendapatkan penghasilan yang memadai. Banyak pihak menilai bahwa rendahnya biaya kesehatan ini karena kemampuan ekonomi kita yang rendah. Tentu saja bila dibandingkan dengan negara-negara maju, kemampuan kita memang rendah. Namun demikian, kemampuan yang rendah ini tersebut diperburuk dengan rendahnya prioritas pemerintah dan masyarakat untuk pembiayaan kesehatan. Belanja kesehatan pemerintah belum pernah mencapai 5% dari seluruh belanja negara. Berbagai kabupaten dan kodya sudah mengalokasikan lebih dari 5% anggarannya untuk kesehatan. Sayangnya APBD (anggaran pendapatan dan belanja daerah) masih sangat kecil, sehingga meskipun prosentasenya sudah cukup baik, jumlah nominalnya masih sangat kecil. Hal ini menyebabkan rendahnya penghasilan tenaga kesehatan di berbagai daerah dan menyebabkan tidak betahnya tenaga kesehatan berkemampuan tinggi, seperti dokter, dokter spesialis, dan dokter gigi di daerah tersebut.
Belanja kesehatan yang rendah tersebut tampaknya disebabkan karena kurangnya kesadaran pemerintah dan masyarakat akan pentingnya investasi di bidang kesehatan (belanja untuk peningkatan kesehatan). Sebagai contoh, di tahun 1998/1999 pemerintah menerima cukai rokok lebih dari Rp 7 triliun akan tetapi belanja pemerintah melalui anggaran rutin dan pembangunan Depkes cuma mencapai Rp 3,6 triliun. Artinya, pemerintah telah menerima keuntungan dari belanja masyarakat yang merusak kesehatan (hasil cukai rokok) sementara investasi pemerintah untuk memperbaiki kesehatan lebih kecil (APBN sektor kesehatan). Dengan demikian, ini berarti bahwa pemerintah lebih merusak kesehatan masyarakat daripada membangun kesehatan masyarakat.
pemerintah. Berbagai survey rumah tangga menunjukkan bahwa masyarakat membelanjakan uangnya untuk rokok dan sirih rata-rata 2-3 kali dari yang mereka belanjakan untuk kesehatan.3, 4 Masyarakat kita
membelanjakan 1,5% sampai 3% pengeluaran rumah tangganya untuk kesehatan sedangkan untuk tembakau/tokok mereka menghabiskan antara 3%-8% dari total belanjanya. Pola pengeluaran tersebut berlaku di semua tingkat pendapatan, bahkan sebenarnya masyarakat golongan ekonomi lemah mengeluarkan lebih banyak untuk rokok dibandingkan untuk kesehatan. Hal ini menjukkan bahwa masyarakat kita masih memperioritaskan belanja kenikmatan yang merusak kesehatan daripada menginvestasikan biaya yang sedikit untuk produktifitas kerja. Dengan kata lain, sebenarnya jika masyarakat kita berprilaku sehat, mereka masih sanggup mengeluarkan biaya 2-3 kali dari yang mereka belanjakan sekarang. Dengan demikian, sebenarnya potensi belanja kesehatan masih empat kali dari yang ada sekarang.
Pada tahun 1999 diperkirakan bahwa seluruh belanja kesehatan, baik yang bersumber dari pemerintah, perusahaan, maupun dari masyarakat antara Rp 18-22 triliun.5 Itu artinya, setiap orang
menghabiskan sekitar Rp 90.000 per tahun. Jumlah ini sebenarnya masih bisa ditingkatkan sampai sekitar Rp 300.000 per orang per tahun, jika mobilisasi dana dapat dilakukan dengan baik. Dengan biaya yang lebih tinggi tersebut, mutu pelayanan akan lebih baik, efektifitas pelayanan akan lebih baik, dan pendapatan tenaga kesehatan akan meningkat. Jumlah dana sekitar Rp 300.000 per kapita per tahun sebenarnya masih di bawah biaya kesehatan Pertamina yang mencapai sekitar Rp 550.000 per kapita per tahun.6
Yang menjadi masalah mobilisasi dana adalah bahwa tarif puskesmas dan rumah sakit di berbagai daerah ditetapkan terlalu rendah, jauh lebih rendah dari kemampuan kebanyakan masyarakat.
Penetapan tarif melalui berbagai Perda umumnya dilakukan dengan pertimbangan politis ketimbang ekonomis. Akibatnya tarif yang ditetapkan menjadi distortif dan tidak merangsang mobilisasi dana dan penyediaan pelayanan yang bermutu baik. Studi tentang kemampuan masyarakat di lima propinsi Proyek Kesehatan IV menunjukkan bahwa tarif yang ditetapkan puskesmas yang kebanyakan berkisar antara Rp 300-500 per kunjungan jauh di bawah kemampuan 80% masyarakat. Sebagian besar masyarakat mampu membayar tarif puskesmas sampai Rp 2.000 bahkan Rp 5.000 di beberapa tempat.7 Tarif yang distortif
tersebut menjadi semakin jauh dari keadilan karena banyak pemerintah daerah yang mentargetkan penerimaan sejumlah tertentu dari puskesmas dan rumah sakit sebagai pendapatan asli daerah.
Meskipun Menteri Kesehatan sudah melakukan lobi kuat agar pemda tidak mengambil penerimaan rumah sakit daerah dan puskesmas sebagai sumber APBD, kenyataan hal ini belum sepenuhnya berjalan. Dalam undang-undang otonomi daerah, penerimaan dan pengeluaran uang di daerah akan semakin sepenuhnya bergantung dari daerah. Jika nanti kebanyakan anggota DPRD dan aparat pemda masih berpendapat bahwa pelayanan kesehatan di puskesmas, rumah sakit, dan instansi lainnya sebagai cara mudah mengumpulkan uang, maka akan makin celaka sistem kesehatan kita. Oleh karenanya, para legislator dan eksekutif di tingkat pemerintah daerah harus benar-benar disadari bahwa tidak selayaknya pemerintah menangguk uang dari orang sakit. Pemerintah seharusnya merangsang investasi SDM dengan lebih banyak menyediakan pelayanan yang dapat dijangkau semua orang. Pelayanan kesehatan lebih banyak bersifat public goods daripada
private goods. Pemerintah daerah hendaknya merangsang masyarakat
membiayai lebih banyak untuk kesehatannya akan tetapi pemerintah tidak mencari uang dari masyrakat yang memerlukan pelayanan
kesehatan. Oleh karenanya, jika ada usulan untuk menjadikan RSUD sebagai sebuah BUMD atau Perjan, hal itu sangat bertantangan dengan kaidah hak asasi manusia dalam bidang kesehatan dan sifat pelayanan kesehatan.8 Kita harus mencegah hal ini terjadi di berbagai daerah.
Yang lebih menyedihkan adalah kenyataan bahwa belanja kesehatan yang dikeluarkan pemerintah maupun masyarakat lebih banyak dinikmati oleh mereka yang berpenghasilan tinggi. Subsidi pemerintah lebih banyak dinikmati oleh orang kota dan mereka yang berpenghasilan tinggi. Bahkan dalam sistem asuransi kesehatan pegawai negeripun (PT Askes), pegawai golongan bawah sebenarnya memberikan subsidi kepada pegawai golongan IV.9 Masyarakat yang
berpenghasilan tinggi berada di kota-kota, demikian juga subsidi pelayanan yang mahal lebih tersebar di kota. Rumah sakit kelas B dan A tersedia di kota besar, sementara 65% penduduk kita berdomisili di desa. Mereka yang tinggal di desa dan miskin berada pada posisi yang kurang menguntungkan untuk menikmati subsidi pemerintah yang diberikan melalui rumah sakit.
Dari uraian singkat diatas dapat kita tarik kesimpulan bahwa sistem kesehatan kita dalam keadaan distorsi. Belanja kesehatan sangat rendah sedangkan potensi yang ada sebenarnya cukup besar dan bisa ditingkatkan dua sampai tiga kali lipat. Dana yang beredar untuk pelayanan kesehatan yang sedikit tersebut lebih banyak dinikmati orang yang lebih berpunya daripada yang lebih miskin. Mereka yang tinggal di kota besar menikmati subsidi pemerintah lebih banyak dari yang berada di desa atau kota kecil. Akibatnya, tenaga kesehatan yang tinggal di pedesaan atau kota kecilpun memperoleh lebih sedikit rejeki dibandingkan dengan sejawat yang tinggal di perkotaan. Harus ada suatu perubahan yang dapat memperbaiki kesenjangan ini. Jika tidak, maka di era desentralisasi banyak kabupaten atau kodya yang akan
ditinggalkan dokter dan tenaga kesehatan lainnya. Jika kabupaten atau kodya kaya akan menutup diri, karena otonomi yang dimilikinya, maka akan terjadi kekacauan dalam dunia kedokteran dan kesehatan.
Tantangan globalisasi akan menyebabkan kota besar menjadi daya tarik untuk investor dari luar negeri. Maka timbul ancaman bahwa sumber biaya kesehatan yang sedikit tersebut akan ditarik ke luar negeri, jika investor luar negeri mulai terjun ke Indonesia tahun 2003 mendatang. Investor luar negeri akan datang tidak saja dengan tenaga medis yang ahli dan handal, akan tetapi akan diikuti oleh tenaga manajemen dan ahli ekonomi kesehatan yang mampu mengidentifikasi di mana uang tersedia dan bisa dimobilisir untuk mendapatkan keuntungan yang memadai. Sementara di Indonesia sendiri, kita belum menyadari akan pentingnya pengetahuan dan keterampilan dalam bidang manajemen dan ekonomi kesehatan. Sehingga akan timbul kesenjangan ketiga yaitu bahwa tenaga kesehatan domestik akan menerima ampas dari biaya kesehatan yang sangat sedikit tersebut. Oleh karenanya kita perlu meningkatkan kemampuan teknis medis, manajemen, dan ekonomi kesehatan kita untuk mampu bersaing di era desentralisasi. Hal itu juga penting untuk menggerakkan perputaran uang di sektor kesehatan di daerah yang relatif tidak kaya sumber alam.
3 Memperkuat system kesehatan kita melalui mobilisasi
sumber daya
Di atas telah kita bicarakan sekilas tentang kondisi pembiayaan kesehatan dan tantangan yang dihadapi dalam era desentralisasi dan globalisasi. Depkes telah menetapkan empat pilar menuju Indonesia Sehat 2010. Keempat pilar tersebut masih harus diterjemahkan ke dalam berbagai kegiatan yang pada akhirnya dapat mencapai tujuan tersebut. Paradigma sehat membutuhkan perubahan mendasar dari
penduduk dari yang tidak berorientasi sehat ke orientasi sehat. Paradigma ini juga harus mampu mengubah prilaku pengeluaran kesehatan dari lebih memperioritaskan rokok ke prioritas kesehatan sebagai investasi masa depan. Profesionalisme membutuhkan pembayaran tenaga kesehatan yang memadai sesuai dengan tingkat pendidikan dan pengalaman mereka. Yang jelas gaji pegawai negeri yang ada sekarang menistakan profesi dan merangsang prilaku tidak profesional dan korup. Memang biaya mahal tidak selalu berarti profesional, akan tetapi profesionalisme memerlukan biaya yang lebih. Oleh karenanya untuk menunjang profesionalisme diperlukan mobilisasi sumber daya yang ada di masyarakat dan di daerah. Desentralisasi memberikan kewenangan yang luas kepada daerah di dalam menetapkan tarif pelayanan, penggunaan penerimaan biaya pelayanan kesehatan, pengalokasian dana pemerintah daerah, dan berbagai kebijakan keuangan dan ketenagaan lainnya. Oleh karenanya desentralisasi merupakan suatu peluang bagi tenaga kesehatan di daerah untuk bekerja lebih optimal dan rasional tanpa banyak campur tangan pusat yang tidak mengetahui kondisi lapangan. Tantangan terberat desentralisasi adalah kemampuan dan pengetahuan profesional di daerah yang dirasakan masih kurang. Pengembangan JPKM membutuhkan kemampuan manajemen pelayanan, keuangan, sistem informasi, dan berbagai aspek manajemen dan ekonomi lainnya yang rumit. Penyelenggaraan JPKM merupakan suatu mekanisme mobilisasi dana dan penyusunan kembali sistem subsidi yang lebih tepat. Namun, jika berbagai aspek dan peraturan kurang dipahami dengan baik, penyelenggaraan JPKM bisa menjadi bumerang buat sistem kesehatan kita.
Apa yang harus dilakukan oleh tenaga kesehatan, termasuk dokter, perawat, pejabat dinas kesehatan, dan para manajer di tingkat
pelayanan atau pembiayaan kesehatan di era desentralisasi sekaligus globalisasi tersebut. Berikut ini diusulkan beberapa strategi untuk memperkuat sistem kesehatan di daerah, akan tetapi masih tetap berada dalam parameter kepentingan nasional. Usulan ini bertujuan untuk meningkatkan belanja kesehatan di daerah dan memperbaiki sistem distribusi biaya kesehatan yang timpang saat ini.
1. Suatu hal yang sangat jarang disentuh adalah studi antropologis untuk mengidentifikasi faktor penunjang dan faktor penghambat dalam penerapan paradigma sehat. Paradigma sehat yang berhasil akan mampu memobilisir dana yang memadai karena masyarakat sangat sadar bahwa kesehatan menjadi unsur penting dalam berproduksi. Masyarakat harus menyadari bahwa sehat itu sangat mahal oleh karenanya mereka harus berani mengeluarkan dana yang cukup untuk memelihara kesehatannya. Kenyataannya masyarakat kita berprilaku lain. Para tenaga kesehatan tidak cukup memiliki pengertian tentang prilaku masyarakat. Oleh karenanya dibutuhkan bantuan ahli antropologi atau sosiologi untuk mengubah prilaku tersebut. Memang ahli antropologi medis masih sangat sedikit di Indonesia, akan tetapi mereka dapat berperan besar. Dominasi segala urusan kesehatan adalah pekerjaan dokter harus ditinggalkan, karena kita dokter tidak mengerti seluruh dinamika manusia dan masyarakat.
2. Salah satu hal penting lain yang perlu dilakukan adalah reorientasi kebijakan dan ekonomi kesehatan di daerah. Orientasi ini harus melibatkan anggota DPRD yang membidangi anggaran, kesehatan, dan SDM. Di samping itu pejabat daerah, pejabat di pemda, pejabat keuangan, pejabat di dinas lainnya, pelaksana di institusi kesehatan, asuransi (bapel JPKM), Lembaga Swadaya Masyarakat, organisasi profesi, dan konsumen harus memiliki visi yang sama
tentang pembangunan kesehatan yang adil dan memadai di daerahnya. Orientasi ini harus diberikan terus menerus dalam bentuk lokakarya, seminar, rapat kerja, dan sebagainya. Kita harus tinggalkan orientasi bahwa hanya tenaga kesehatan, apalagi hanya dokter, yang dapat dan perlu memikirkan sistem kesehatan. Semua pihak berkepentingan dan mempunyai kontribusi atas perbaikan sistem kesehatan di suatu daerah.
3. Perlu dilakukan pelatihan yang memadai, sekitar 4-5 minggu, dalam bidang ekonomi dan kebijakan kesehatan kepada aparat dinas kesehatan, pajabat keuangan pemda, pejabat dinas lainnya, anggota DPRD, eksekutif rumah sakit, eksekutif asuransi, LSM, konsumen, dan pihak-pihak lain yang berminat. Hanya dengan menyadari bahwa banyak masalah yang perlu dibenahi dalam kebijakan, pembiayaan, dan manajemen kesehatan kita dapat memperbaiki sistem yang ada secara terus menerus. Tidak ada satu sistempun di dunia yang langgeng yang tidak perlu perbaikan secara periodik. Materi yang harus dicakup dalam pelatihan ini antara lain bagaimana kita memobilisir dana yang ada di masyarakat dan di pemda ataupun di pusat. Bagaimana sistem dan besaran pentaripan pelayanan kesehatan dan atau asuransi kesehatan yang adil, efisien, dan bermutu. Kemudian bagaimana kita mengelola dana tersebut secara adil dan bertanggung jawab. Bagaimana mengelola asuransi/JPKM yang mantap dan mampu memeratakan pelayanan di antara berbagai golongan pendapatan. Selain itu harus juga dipikirkan bagaimana menyediakan biaya bagi mereka yang tidak mampu, orang lanjut usia (lansia), dan mereka yang menderita cacat (disable). Pelatihan singkat (short courses) dapat dilakukan di dalam ataupun di luar negeri, tergantung kepada kemampuan bahasa dan keuangan daerah. Di samping itu,
pelatihan jarak jauh kini juga dimungkinkan. Di setiap kabupaten atau kota hendaknya tersedia paling tidak 6-10 orang yang mengerti kebijakan dan ekonomi kesehatan untuk kepentingan pengambilan keputusan. Sementara untuk kepentingan pengelolaan, dimana dibutuhkan keterampilan khusus perlu disedikan pendidikan bergelar dalam bidang ekonomi kesehatan setingkat sarjana atau magister. Setiap tahun, para pejabat atau eksekutif ini perlu mendapatkan penyegaran dan tukar-menukar informasi dengan kabupaten atau kota lainnya.
4. Pendidikan bergelar tingkat magister perlu diperkuat di berbagai kantor dinas di tingkat kabupaten/kota, di rumah sakit, di perusahaan asuransi/bapel JPKM, dan di institusi lainnya. Lulusan pendidikan ini diharapkan mampu melihat peluang yang baik di tiap kabupaten/kota dan mampu membuat kebijakan yang tepat dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan pembiayaan kesehatan yang memadai di daerah. Mereka juga diharapkan mampu melakukan lobi dan memberikan penjelasan rasional tentang pendanaan kesehatan di kabupaten/kota. Suatu kabupaten atau kota akan cukup kuat jika terdapat 3-5 orang bergelar magister dari lembaga pendidikan yang bermutu yang mempunyai konsentrasi keilmuan dalam bidang ekonomi kesehatan.
5. Tiap kabupaten/kota perlu melakukan berbagai kegiatan guna mengidentifikasi, merumuskan draft, dan melobi DPRD setempat agar dihasilkan peraturan daerah yang kuat dan solid tentang kebijakan kesehatan. Peraturan ini harus mampu membuat tenaga kesehatan betah dan senang tinggal di daerah tersebut. Pada era desentralisasi di mana kabupaten dan kota mempunyai otonomi penuh di bidang kesehatan, maka perlu ada peraturan yang baik,
yang menjamin semua penduduk bisa memperoleh pelayanan kesehatan yang memadai. Pengaturan tarif pelayanan, tarif obat, premi JPKM, sistem pembayaran kepada PPK, solvabilitas bapel JPKM, keuangan rumah sakit, pendidikan berkelanjutan tenaga kesehatan, dan banyak lagi pengaturan yang harus disiapkan oleh kabupaten/kota di dalam era desentralisasi. Kita bisa terjebak pada peraturan yang menguntungkan investor lebih banyak dari menguntungkan masyarakat, jika peraturan tersebut tidak dianalisis dengan baik menurut konsep-konsep ekonomi kesehatan. Banyak pejabat saat ini mengagungkan mekanisme pasar dan mencoba menerapkan sepenuhnya mekanisme pasar di bidang kesehatan. Padahal, mekanisme pasar tidak berfungsi dalam bidang kesehatan (market failure). Fenomena ini sudah sangat dikenal para ahli ekonomi kesehatan di dunia. Akan tetapi karena banyak pengambil keputusan tidak mengetahui hal tersebut, maka kebijakan yang diambil bisa jadi justera menjadi beban pemerintah dan rakyat banyak. Umumnya dampak ketidak-tepatan kebijakan tersebut baru terlihat 10-15 tahun kemudian. Di sinilah daerah harus berhati-hati menetapkan kebijakan. Dalam beberapa hal, kebijakan kesehatan tidak bisa didesentralisir karena tidak efisien, tidak adil, dan tidak memadainya sumber-sumber di daerah. Untuk itulah, suatu kebijakan nasional dan paramater yang jelas di tingkat pusat harus dikembangkan oleh Departemen Kesehatan. Fungsi Depkes nantinya tidak lagi operasional dan tidak memerlukan banyak tenaga. Depkes akan menjadi lembaga pengatur, pengawas, dan penyeimbang (equilizer) di antara berbagai daerah.
6. Dalam banyak hal, khususnya untuk 5-10 tahun pertama undang-undang otonomi daerah dijalankan, banyak kabupaten atu kodya
yang membutuhkan tenaga konsultan. Hal ini tidak perlu selalu mengambil konsultan dari luar negeri yang mahal dan seringkali tidak mengetahui kondisi lapangan. Konsultan domestik kini juga tersedia, meskipun dalam beberapa hal perlu ditingkatkan etos kerjanya. Jika hal itu diperlukan, konsultan tidak perlu purna waktu berada di daerah akan tetapi cukup bila secara periodik berada di daerah untuk masa 3-4 minggu. Di luar itu, apa yang perlu dikerjakan harus dilakukan sendiri oleh tenaga di kabupaten. Dengan demikian tenaga di kabupaten akan memiliki kesempatan untk belajar dan menimba pengalaman. Di masa lampau sering terjadi kekeliruan dimana tenaga konsultan, baik domestik maupun internasional, diminta untuk mengerjakan segala sesuatunya dari A sampai Z. Akibatnya tenaga di daerah tidak mendapat kesempatan untuk meng-upgrade dirinya. Tentu saja hal ini tidak merangsang kemandirian daerah dan menjadi hambatan besar dalam penyelenggaraan otonomi daerah sekarang in. Di samping itu, pemerintah pusat juga tidak memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada daerah untuk berkreasi dan mandiri. Kini, meskipun terlambat, hal tersebut tidak boleh terjadi lagi. Orang daerah harus berani mengambil resiko dan harus yakin bahwa mereka sebenarnya mampu.
7. Kemampuan daerah dalam berbagai penelitian dan publikasi perlu dirangsang dengan berbagai cara. Hal ini sangat penting agar potensi daerah, baik potensi SDM maupun sumber daya alamnya, dapat dikembangkan untuk tujuan kesejahteraan penduduknya dalam bidang kesehatan. Banyak daerah kita yang memiliki sumber bahan berkhasiat obat yang melimpah, akan tetapi belum diolah dengan baik. Fito-farmaka kini merupakan kebutuhan baru dunia yang cukup besar potensinya. Suplai fito-farmaka umumnya
datang bari negara Cina, Taiwan, dan India. Di lain pihak, porsi belanja obat dalam pembiayaan kesehatan kita relatif besar, mencapai 35-45%. Itu artinya, paling tidak tahun ini Rp 5 triliun rupiah dibelanjakan masyarakat untuk obat-obatan. Jika mobilisasi dana dapat dilakukan dengan baik, jumlah itu akan dengan cepat meningkat sampai Rp 15 triliun dalam kurun lima tahun ke depan. Itu baru merupakan konsumsi lokal. Jika kemampuan riset dan publikasi kita dapat ditingkatkan dengan baik, maka peluang ekspor akan melipat-gandakan jumlah tersebut. Kemampuan memproduksi bahan atau alat medis lainnya juga dapat dikembangkan berbagai daerah, khususnya daerah yang memiliki sumber daya alam yang memadai yang mampu menyisihkan modal untuk investasi tersebut. Kebutuhan akan obat, bahan medis, dan alat medis akan luar biasa besarnya sejalan dengan makin menuanya dan semakin urban penduduk dunia. 8. Kemampuan manajemen puskesmas, rumah sakit, pengelola
asuransi kesehatan harus ditingkatkan terus menerus. Puskesmas dan rumah sakit hendaknya mampu berdiri sendiri dari jasa pelayanan yang diberikannya, baik langsung kepada pasien maupun melalui pengelola asuransi/JPKM. Investasi alat maupun gedung dapat disediakan dari dana pemerintah, akan tetapi biaya operasional, pemeliharaan, dan gaji yang memadai harus mampu diberikan oleh intitusi tersebut. Dengan demikian puskesmas dan rumah sakit akan menjadai lembaga swadana yang otonom. Peraturan daerah harus mencantumkan paling sedikit 5% dari penerimaan institusi tersebut digunakan untuk pelatihan dan pendidikan karyawannya. Dengan demikian, kualitas SDM dan profesionalisme pelayanan akan tetap terpelihara pada tingkat yang tinggi. Selanjutnya pemerintah daerah harus diharamkan
mengambil dana yang diterima dari pelayanan kesehatan untuk keperluan selain pemeliharaan dan peningkatan pelayanan kesehatan. Dengan cara itu, pemda konsisten dengan pengembangan SDM untuk peningkatan produktifitas penduduknya.
Berbagai usaha strategis dan taktis lainnya harus terus dicari dan dikembangkan oleh seluruh instansi dan penduduk yang terkait (stake
holders) dengan pelayanan kesehatan. Apa yang disampaikan disini
hanya segelintir usaha strategis untuk merangsang para profesional di bidang kesehatan untuk menjabarkan apa yang telah digariskan Depkes dalam visi Indonesia Sehat 2010. Semoga bermanfaat.
DAFTAR BACAAN
1 Azwar, A. Healthy Indonesia 2010. Makalah disampaikan pada Loka karya Indonesia’s Health Sector: The Medium Term Policy Choices. Jakarta, 4 Mei 1999 2 Moeloek, F.A. Sambutan Pengarahan Menteri Kesehatan pada Pembukaan Loka
karya Indonesia’s Health Sector: The Medium Term Policy Choices. Jakarta, 4 Mei 1999
3 Thabrany, H. Laporan Konsultan Dalam Rangka Pengembangan JPKM di Tujuh Kabupatan Proyek Kesehatan IV. Jakarta, 1998.
4 Frankenberg, e. dkk. The Real Costs of Indonesia’s Economic Crisis: Preliminary Findings from the Indonesia Family Life Survey. Rand Corporation, Santa Monica, March USA, 1999
5 Thabrany, H. Pembiayaan Kesehatan di Indonesia. Makalah disampaikan pada Konperensi Perhimpunan Ahli Manajemen Asuransi dan Jaminan Kesehatan Indonesia (PAMJAKI), Jakarta 9-11 Nopember 1998.
6 Gani, A. dkk. Laporan Studi Kelayakan Pelepasan RS Pertamina dari Pertamina, FKMUI, Jakarta 1998.
7 Gani, A. dkk. Laporan Studi Kemampuan Membayar Masyarakat di Propinsi HP IV. FKMUI, Jakarta 1997
8 Thabrany, H. Reformasi Pembiayaan Kesehatan Kita: Mau Kemana. Griya Husada. Vol 1 No. 2, 1999.
9 Thabrany, H. Laporan Studi Kecukupan Biaya PT Asuransi Kesehatan Indonesia, YPKMI, Jakarta 1994
