BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
A.
A. Latar BelakangLatar Belakang
Dalam rongga mulut terdapat 3 kelenjar liur besar yaitu kelenjar parotis, Dalam rongga mulut terdapat 3 kelenjar liur besar yaitu kelenjar parotis, kelenjar submandibularis, dan kelenjar sublingualis. Kelenjar parotis merupakan kelenjar submandibularis, dan kelenjar sublingualis. Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur utama yang terbesar dan menempati ruangan di depan procesus kelenjar liur utama yang terbesar dan menempati ruangan di depan procesus mastoideus dan liang telinga luar. Tumor ganas parotis pada anak jarang mastoideus dan liang telinga luar. Tumor ganas parotis pada anak jarang ditemukan. Tumor paling sering pada anak adalah karsinoma mukoepidermoid, ditemukan. Tumor paling sering pada anak adalah karsinoma mukoepidermoid, biasanya jenis derajat rendah. Massa dalam kelenjar liur dapat menjadi ganas biasanya jenis derajat rendah. Massa dalam kelenjar liur dapat menjadi ganas seiring dengan bertambahnya usia. Prevalensi tumor ganas yang biasanya terjadi seiring dengan bertambahnya usia. Prevalensi tumor ganas yang biasanya terjadi pada orang dengan usia lebih dari 40 tahun adalah 25 % tumor parotis, 50 % pada orang dengan usia lebih dari 40 tahun adalah 25 % tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari seluruh tumor tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari seluruh tumor kelenjar liur minor adalah
kelenjar liur minor adalah ganas.ganas.11 Tumor parotis a
Tumor parotis adalah tumor ydalah tumor yang menyerang ang menyerang kelenjar kelenjar parotis. Dari tiapparotis. Dari tiap 5 tumor kelenjar liur, 4 ter
5 tumor kelenjar liur, 4 terlokalisasi di glandula parotis, 1 berasal dari kelenjar liurlokalisasi di glandula parotis, 1 berasal dari kelenjar liur kecil atau submandibularis dan 30 % adalah maligna. Disebutkan bahwa adanya kecil atau submandibularis dan 30 % adalah maligna. Disebutkan bahwa adanya perbedaan geografik dan suku bangsa pada orang Eskimo tumor ini lebih sering perbedaan geografik dan suku bangsa pada orang Eskimo tumor ini lebih sering ditemukan dengan penyebab yang belum diketahui. Sinar yang mengionisasi ditemukan dengan penyebab yang belum diketahui. Sinar yang mengionisasi diduga sebagai faktor etiologi.
diduga sebagai faktor etiologi.22
Keganasan pada kelenjar liur sebagian besar asimtomatik, tumbuhnya Keganasan pada kelenjar liur sebagian besar asimtomatik, tumbuhnya lambat, dan berbentuk massa soliter. Rasa sakit didapatkan hanya pada 10-29% lambat, dan berbentuk massa soliter. Rasa sakit didapatkan hanya pada 10-29% pasien dengan keganasan pada kelenjar parotisnya. Rasa nyeri yang bersifat pasien dengan keganasan pada kelenjar parotisnya. Rasa nyeri yang bersifat
episodik mengindikasikan adanya peradangan atau obstruksi akibat dari episodik mengindikasikan adanya peradangan atau obstruksi akibat dari keganasa
keganasan itu n itu sendiri. Massa pada kelenjar liur sendiri. Massa pada kelenjar liur yang tidak nyeri dievaluasi denganyang tidak nyeri dievaluasi dengan aspirasi menggunakan jarum halus
aspirasi menggunakan jarum halus (Fine Needle Aspiration)(Fine Needle Aspiration) atau biopsi.atau biopsi. Pemeriksaan radiologi menggunakan CT-Scan dan MRI sangat membantu Pemeriksaan radiologi menggunakan CT-Scan dan MRI sangat membantu menegakkan diagnosis. Untuk tumor ganas, pengobatan dengan eksisi dan menegakkan diagnosis. Untuk tumor ganas, pengobatan dengan eksisi dan radioterapi menghasilkan tingkat kesembuhan sekitar 50% bahkan pada radioterapi menghasilkan tingkat kesembuhan sekitar 50% bahkan pada keganasa
BAB II BAB II
TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA
A.
A. Anatomi dan Fisiologi Kelenjar ParotisAnatomi dan Fisiologi Kelenjar Parotis
Kelenjar parotis adalah kelenjar saliva yang berpasangan, berjumlah Kelenjar parotis adalah kelenjar saliva yang berpasangan, berjumlah dua.Kelenjar parotis merupakan kelenjar saliva yang terbesar. Masing-masing dua.Kelenjar parotis merupakan kelenjar saliva yang terbesar. Masing-masing beratnya rata-rata 25 gram dan bentuknya irregular, berlobus, berwarna antara beratnya rata-rata 25 gram dan bentuknya irregular, berlobus, berwarna antara hijau dan kuning (
hijau dan kuning ( yellowish) yellowish) terletak dibawah meatus akustikus eksternusterletak dibawah meatus akustikus eksternus diantara mandibula dan muskulus sternokleidomastoideus. Kelenjar parotis diantara mandibula dan muskulus sternokleidomastoideus. Kelenjar parotis memiliki saluran untuk mengeluarkan sekresinya yang dinamakan
memiliki saluran untuk mengeluarkan sekresinya yang dinamakan Stensen’sStensen’s duct
duct yang akan bermuara di mulut dekat gigiyang akan bermuara di mulut dekat gigi molar molar 2, lokasi biasanya ditandai2, lokasi biasanya ditandai oleh papilla kecil.
oleh papilla kecil.11,1211,12
Gambar 2.1
Kelenjar parotis bentuknya bervariasi, jika dilihat dari lateral 50% berbentuk segitiga, 30% bagian atas dan bawahnya membulat. Biasanya kelenjar parotis berbentuk seperti piramida terbalik dengan permukaan-permukaannya sebagai berikut: permukaan superior yang kecil, superficial, anteromedial, dan posteromedial. Bentuk konkav pada permukaan superior berhubungan dengan bagian tulang rawan dari meatus akustikus eksternus dan bagian posterior dari sendi temporomandibular. Disini saraf auriculotemporal mempersarafi kelenjar parotis. Permukaan superfisialnya ditutup oleh kulit dan fascia superficial yang mengandung cabang fasial dari saraf aurikuler, nodus limfatikus parotis superficial, dan batas bawah dari platisma.11
Bagian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus mandibula dan sedikit melapisi tepi posterior muskulus masseter.Bagian posterior kelenjar dikelilingi oleh telinga, prosesus mastoideus, dan tepi anterior muskulus sternokleidomastoideus. Bagian dalam yang merupakan lobus medial meluas ke rongga parafaring, dibatasi oleh prosesus stiloideus dan ligamentum stilomandibular, muskulus digastrikus, serta selubung karotis. Di bagian anterior lobus ini terletak bersebelahan dengan bagian medial pterygoideus. Bagian lateral hanya ditutupi oleh kulit dan jaringan lemak subkutaneus. Jaringan ikat dan jaringan lemak dari fasia leher dalam membungkus kelenjar ini. Kelenjar parotis berhubungan erat dengan struktur penting di sekitarnya yaitu vena jugularis interna beserta cabangnya, arteri karotis eksterna beserta cabangnya, kelenjar limfa, cabang auriculotemporalis dari nervus trigerninus dan nervus fasialis.11
Vaskularisasi kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang-cabang di dekat kelenjar parotis. Darah vena mengalir ke vena jugularis eksterna melalui vena yang keluar dari kelenjar parotis.11
Nodul kelenjar limfe ditemukan pada kulit yang berada di atas kelenjar parotis (kelenjar preaurikuler) dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri. Ada 10 kelenjar limfatik yang terdapat pada kelenjar parotis, sebagian besar ditemukan pada bagian superficial dari kelenjar diatas bidang yang berhubungan dengan saraf fasialis. Kelenjar limfe yang berasal dari kelenjar parotis mengalirkan isinya ke nodus limfatikus servikal atas.11
Gambar 2.4. Kelenjar Parotis dan Nervus Facialis
Persarafan kelenjar parotis oleh saraf preganglionic yang berjalan pada cabang petrosus dari saraf glossopharyngeus dan bersinaps pada ganglion otikus Serabut postganglionik mencapai kelenjar melalui saraf auriculotemporal.11
Nervus kranialisVII yang berfungsi motorik untuk wajah, masuk ke kelenjar parotis dan membaginya menjadi 2 zona surgical (lobus superfisialis dan profunda). Nervus ini keluar dari skull base melalui foramen stylomastoid. Trunkus kemedian bercabang dua yakni cabang temporofasialis (atas, bercabang dua: temporal dan zigomaticus) dan cervicofasialis (bawah, bercabang tiga: bucal, marginal mandibular, dan cervical).11
Nervus fasialis ini dalam kelenjar parotis bercabang menjadi 5, yaitu: 1. Cabang temporal ke otot frontalis
2. Cabang zigoma ke otot orbicularis oculi 3. Cabang bucal ke otot wajah dan bibir atas 4. Cabang mandibular ke otot bibir bawah dagu 5. Cabang cervical ke otot plastisma
Nervus auticulotemporal yang merupakan cabang dari n. trigeminus bagian mandibularis, berjalan pararel dengan arteri dan vena temporalis superfisialis. Nervus ini membawa serabut parasimpatik ke parotis jika cedera akan mengakibatkan terjadinya sindrom Frey’s. nervus
auriculotemporalis ini juga berperan dalam penyebaran tumor parotis ganas ke basis crania dan intracranial melalui perineuralsheat-nya, terutama untuk jenis adenoid kistik karsinoma (cylindroma).11
Vaskularisasi kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang-cabang di dekat kelenjar parotis. Darah vena mengalir ke vena jugularis eksterna melalui vena yang keluar dari kelenjar parotis. Nodul
(kelenjar preaurikuler) dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri. Ada 10 kelenjar limfatik yang terdapat pada kelenjar parotis, sebagian besar ditemukan pada bagian superficial dari kelenjar diatas bidang yang berhubungan dengan saraf fasialis. Kelenjar limfe yang berasal dari kelenjar parotis mengalirkan isinya ke nodus limfatikus servikal atas.11
B. Definisi
Tumor didefinisikan sebagai massa jaringan abnormal dengan pertumbuhan berlebihan dan tidak ada koordinasi dengan pertumbuhan jaringan normal dan tetap tumbuh secara berlebihan setelah stimulus yang menimbulkan perubahan tersebut berhenti. Tuor parotis adalah tumor yang meyeang kelenjar saliva.4
C. Epidemiologi
Setiap tahunnya ditemukan 2500 kasus baru tumor glandula salivatorius dan 80 % kasus merupakan tumor glandula parotis. Adanya massa di kelenjar parotis, 75 % merupakan tumor sedangkan 25 % sisanya disebabkan oleh proses non neoplasma infiltrative, seperti kista dan inflamasi. Pada tumor parotis, 70 sampai dengan 80 % kasus merupakan kasus benigna.Tumor parotis paling banyak ditemukan pada bangsa kulit putih.2
D. Etiologi
Penyebab pasti tumor kelenjar liur belum diketahui secara pasti, dicurigai adanya keterlibatan faktor lingkungan dan faktor genetik. Paparan radiasi dikaitkan dengan tumor jinak warthin dan tumor ganas karsinoma mukoepidermoid. Epstein-Barr virus mungkin merupakan salah satu faktor pemicu timbulnya tumor limfoepitelial kelenjar liur. Kelainan genetik, misalnya monosomi dan polisomi sedang diteliti sebagai faktor timbulnya tumor kelenjar liur.6
E. Klasifikasi
Klasifikasi Histopatologi WHO/ AJCC
Benign Malignant
plemorphic adenoma ( mixed benign tumor)
mucoepidermoid carcinoma
Warthin’s tumor adenoid cystic carcinoma
Lymphoepithelial lesion Adenocarcinoma
Oncocytoma acinic cell carcinoma
monomorphic adenoma Malignant mixed tumor
Benign cysts epidermoid carcinoma
a. Tumor jinak
1) Pleomorfik adenoma (mixed tumor jinak):
Merupakan tumor tersering pada kelenjar liur dan paling sering terjadi pada kelenjar parotis. Dinamakan pleomorfik karena terbentuk dari sel-sel epitel dan jaringan ikat. Pertumbuhan tumor ini lambat, berbentuk bulat, dan konsistensinya lunak. Secara histologi dikarakteristik dengan struktur yang beraneka ragam.biasanya terlihat seperti gambaran lembaran, untaian atau seperti pulau-pulau dari spindel atau stellata. Penatalaksanaanya yaitu eksisi bedah dari kelenjar yang terkena.4
Gambar 2.5. Pleomorfik adenoma
2) Warthin's tumor (kistadenoma limfomatosum papiler, adenoma kistik papiler)
Tumor ini tampak rata, lunak pada daerah parotis, memiliki kapsul apabila terletak pada kelenjar parotis dan terdiri atas kista multipel. Histologi Warthin's tumor yaitu memiliki stroma limfoid dan sel epitelial asini. Perubahan menjadi ganas tidak pernah dilaporkan. Lebih sering ditemukan pada kelenjar mayor.4
Gambar 2.6. Bentuk Whartin’s tumor (kanan). Gambaran histologi Whartin’s tumor dari kelenjar parotis (kiri).
3) Papiloma intraduktal
Berbentuk kecil, lunak dan biasanya ditemukan pada lapisan submukosa. Gambaran mikroskopiknya tampak dilatasi kistik duktus parsial dengan epitel kuboid. Sangat jarang terjadi pada kelenjar minor.4
4) Oxyphil adenoma (oncosistoma)
Sangat jarang ditemukan, lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria dengan ratio 2:1. Diameternya kecil (< 5 cm), pertumbuhannya lambat dan berbentuk sferis. Dapat terjadi rekurens jika eksisi tumor tidak komplit.4
b. Tumor Ganas Kelenjar Liur 1) Mukoepidermoid karsinoma
Kebanyakan berasal dari kelenjar parotis dan biasanya memiliki gradasi yang rendah. Sering terjadi pada orang dewasa dan wanita > laki-laki dekade antara 30-40 tahun. Hampir 75% pasien mempunyai gejala pembengkakan yang asimtomatis, 13 % dengan rasa sakit, dan sebagian
kecil lainnya dengan paralisis nervus fasialis. Tumor ini tidak berkapsul, dan metastasis kelenjar limfe ditemukan sebanyak 30-40 %.4
Gambar 2.7. Gambaran klinis karsinoma mukoepidermoid
2) Kista Adenoma karsinoma
Merupakan karsinoma yang paling banyak pada kelenjar minor.Pertumbuhannya lambat dan kebanyakan memiliki gradasi yang rendah. Dapat berulang setelah dilakukan pembedahan, kadang-kadang beberapa bulan setelah operasi. Umumnya melibatkan penderita antara usia 40 dan 60 tahun.4
3) Adenokarsinoma
Terdapat beberapa tipe adenokarsinoma: a) Karsinoma sel asinik
Paling banyak berasal dari kelenjar parotis dan pertumbuhannya lambat. Tumor ini berkapsul, merupakan suatu proliferasi sel-sel yang membentuk masa bulat, dengan diameter kurang dari 3 cm.4
Gambar 2.9. Gambaran klinis pederita karsinoma sel asini (kanan). Pembedahan pada kasus karsinoma sel asini kelenjar saliva (kiri).
b) Adenokarsinoma polimorfik grade rendah Kebanyakan berasal dari kelenjar minor
c) Adenokarsinoma yang tidak dispesifikasikan:
Bila dilihat di mikroskop tumor ini memiliki penempakan yang cukup untuk disebut adenokarsinoma, tetapi belim memiliki penampakan untuk dispesifikasikan.sering berasal dari kelenjar parotis dan kelenjar minor.4
d) Adenokarsinoma yang jarang:
Contohnya seperti basal sel adenokarsinoma, clear cell adenokarsinoma, kista adenokarsinoma, sebaceus adenokarsinoma, musinous adenokarsinoma.4
c. Mixed tumor maligna
Terdiri atas 3 tipe yaitu, karsinoma ex pleomorfik adenoma, karsinosarkoma dan mixed tumor metastasis. Kasrinoma ex pleomorfik adenoma merupakan tipe yang paling banyak. Karsinoma ex pleomorfik adenoma merupakan kanker yang berkembang dari mixed tumor jinak (pleomorfik adenoma). Kebanyakan terjadi pada kelenjar liur mayor.4
d. Kanker kelenjar liur lainnya yang jarang
Squamous sel karsinoma: terutama pada laki-laki yang tua. Dapat
berkembang setelah terapi radiasi untuk kanker yang lain pada area yang sama.
Epitelial-mioepitelial karsinoma Anaplastik small sel karsinoma
Karsinoma yang tidak berdiferensiasi Limfoma non hodgkin .4
F. Patofisiologi
a. Teori multiseluler: teori ini menyatakan bahwa tumor kelenjar liur berasal dari diferensiasi sel-sel matur dari unit-unit kelenjar liur. Seperti tumor asinus berasal dari sel-sel asinar, onkotik tumor berasal dari sel-sel duktus striated, mixed tumor berasal darisel-sel duktus interkalated dan mioepitelial, squamous dan mukoepidermoid karsinoma berasal dari sel-sel duktus ekskretori.
b. Teori biseluler: teori ini menerangkan bahwa sel basal dari glandula ekskretorius dan duktus interkalated bertindak sebagai stem sel. Stem sel dari duktus interkalated dapat menimbulkan terjadinya karsinoma acinous, karsinoma adenoid kistik, mixed tumor, onkotik tumor dan Warthin's tumor. sedangkan stem sel dari duktus ekskretorius menimbulkan terbentuknya skuamous dan mukoepidermoid karsinoma.3
G. Manifestasi Klinik a. Gejala
Biasanya terdapat pembengkakan di depan telinga dan kesulitan menggerakkan salah satu sisi wajah. Pada tumor parotis benigna biasanya asimtomatis (81%), nyeri didapatkan pada sebagian pasien (12%), dan paralisis nervus fasialis (7%). Paralisis nervus facialis lebih sering didapatkan pada pasien dengan tumor parotis maligna, tetapi paralisis nervus facialis lebih sering berhubungan dengan Bell palsy. Adanya
bengkak biasanya mengurangi kepekaan wilayah tersebut terhadap rangsang ( painless) dan menyebabkan pasien kesulitan dalam menelan.5
b. Tanda
Pada tumor benigna benjolan bisa digerakkan, soliter, dan keras. Namun, pada pemeriksaan tumor maligna diperoleh benjolan yang terfiksasi , konsistensi keras, dan cepat bertambah besar.6
H. Staging tumor Parotis
Union Internationale Contre le Cancer (UICC) tahun 1997 dan American Joint Commitee (AJCC) tahun 2002, membagi stadium dari tumor ganas kelenjar
parotis berdasarkan ukuran tumor (T), pembesaran kelenjar getah bening regional (N), dan ada atau tidaknya metastasis (M).
Klasifikasi TNM tumor ganas parotis.14 T
T0 Tidak ada tumor primer
T1 Ukuran tumor ≤2 cm, penyebaran ekstra parenkim (-)
T2 Ukuran tumor 2-4 cm, penyebaran ekstraparenkim (-)
T3 Ukuran tumor 4-6 cm, atau ada penyebaran ekstraparenkim tanpa adanya keterlibatan NVII
T4 Ukuran tumor ≥6 cm, atau ada keterlibatan NVII, atau ada infiltrasi intracranial
N
Nx Metastasis kgb belum dapat ditentukan
N0 Metastasis kgb (-)
N1 Metastasis kgb <3 cm, ipsilateral, soliter
N2 Metastasis kgb 3-6 cm, soliter/multipel,
ipsilateral/kontralateral/bilateral N2a Metastasis kgb 3-6 cm, soliter,
ipsilateral N2b Metastasis kgb 3-6 cm, multipel, ipsilateral N2c Metastasis kgb 3-6 cm, multipel, bilateral N3 Metastasis kgb ≥ 6 cm M M0 Metastasis jauh (-) M1 Metastasis jauh (+)
Stadium tumor ganas parotis.14 Stadium I T1-2 N0 M0 II T3 N0 M0 III T1-2 N1 M0 IV T4 N0 M0 T3-4 N1 M0 Tany N2-3 M0 Tany Nany M1 I. Diagnosis a. Pemeriksaan Klinis 1) Anamnesa
Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau keluarganya tentang :
a.) Keluhan
Pada umumnya hanya berupa benjolan soliter, tidak nyeri, di
pre/infra/retro aurikula (tumor parotis), atau di submandibula (tumor sumandibula), atau intraoral (tumor kelenjar liur minor)
Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganasan parotis atau
submandibula)
Paralisis n. fasialis, 2-3% (pada keganasan parotis)
Disfagia, sakit tenggorok, gangguan pendengaran (lobus profundus
parotis terlibat)
Paralisis n.glosofaringeus, vagus, asesorius, hipoglosus, pleksus
simpatikus (pada karsinoma parotis lanjut)
Pembesaran kelenjar getah bening leher (metastase)
b.) Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit)
c.) Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala leher, ekspos radiasi) d.) Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana hasil
pengobatannya
e.) Berapa lama kelambatan.7, 10
2) Pemeriksaan fisik a.) Status general
Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki, tentukan :
Penampilan (Karnofski / WHO) Keadaan umum
Adakah anemia, ikterus, periksa T,N,R,t, kepala, toraks, abdomen, ekstremitas,vertebra, pelvis
Apakah ada tanda dan gejala ke arah metastase jauh (paru, tulang
b.) Satus lokal
Inspeksi (termasuk inraoral, adakah pedesakan tonsil/uvula)
Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untuk menilai konsistensi,
permukaan, mobilitas terhadap jaringan sekitar)
Pemeriksaan fungsi n.VII,VIII,IX,X,XI,XII
c.) Status regional
Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher ipsilateral dan kontralaeral. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya, jumlahnya, ukuran terbesar, dan mobilitasnya.10
J. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologis (Atas Indikasi) a) Imaging
Foto Polos
Foto polos sekarang jarang digunakan untuk mengevaluasi glandula salivatorius mayor. Foto polos paling baik untuk mendeteksi adanya radioopaque ada sialolithiasis, kalsifikasi, dan penyakit gigi. Foto madibula AP/Eisler, dikerjakan bila tumor melekat tulang. Sialografi, dibuat bila ada diagnosa banding kista parotis / submandibula. Foto toraks terkadang dilakukan untuk mencari metastase jauh. Meskipun foto polos dapat diperoleh secara cepat dan relatif murah, namun memiliki keterbatasan nilai klinis karena hanya dapat mengidentifikasi kalsifikasi
gigi. Sialolit atau kalsifkasi soft tissue lebih mudah diidentifikasi lebih mudah diidentifikasi menggunakan USG dan CT Scan.8
USG
USG pada pemeriksaan penunjang berguna untuk evaluasi kelainan vaskuler dan pembesaran jaringan lunak dari leher dan wajah, termasuk kelenjar saliva dan kelenjar limfe. Cara ini ideal untuk membedakan massa yang padat dan kistik. Kerugian USG pada daerah kepala dan leher adalah penggunaannya terbatas hanya pada struktur superficial karena tulang akan mengabsopsi gelombang suara.8
CT Scan
Gambaran CT tumor parotis adalah suatu penampang yang tajam dan pada dasarnya mengelilingi lesi homogen yang mempunyai suatu kepadatan
Gambar 2.10. Warthin tumor of the right parotid gland: The above sonographic images of the right parotid gland show an obvious well defined, hypoechoic mass within the middle third of the gland in this middle aged male. Measuring 2.7 x 1.8 cms., the mass shows mild posterior acoustic enhancement (a feature of pleomorphic adenoma). Power Doppler image shows few vessels within the mass.
yang lebih tinggi dibanding glandular tisssue. Tumor mempunyai intensitas yang lebih besar ke area terang (intermediate brightness. Foci dengan intensitas signal rendah (area gelap/radiolusen) biasanya menunjukkan area fibrosis atau kalsifikasi distropik. Kalsifikasi ditunjukkan dengan tanda kosong (signal void ) pada neoplasma parotid sebagai tanda diagnosa.7
Pemeriksaan radiografi CT dan MRI berguna untuk membantu menegakkan diagnosa pada penderita tumor parotid. Dengan CTI , deteksi tumor 77% pada bidang aksial dan 90% pada bidang aksial dengan CE CT . Pemeriksaan Tumor parotis dengan CTI oleh radiolog untuk mengetahui lokasi dan besar tumor, deteksi lesi, batas tumor, batas lesi, aspek lesi, kontras antara lesi dengan jaringan sekitarnya, gambaran intensitas dari lesi, keberhasilan pemakaian medium kontras, aspek lesi setelah injeksi medium kontras, deteksi kapsul nya dan resorpsi tulang yang terjadi di sekitar lesi tersebut.8
Deteksi lesi dapat diklasifikasikan menjadi positif atau negatif. Pinggir lesi dapat diklasifikasikan menjadi kurang jelas atau semuanya jelas. Batas lesi dapat diklasifikasikan menjadi halus atau berlobus. Aspek
lesi dapat diklasifikasikan menjadi homogen atau tidak homogen. Kontras antara lesi dengan jaringan sekitarnya dapat diklasifikasikan menjadi tinggi atau rendah. Gambaran intensitas dari lesi dengan otot disebelah lesi diklasifikasikan kedalam empat kelompok: tinggi, intrermediet, rendah, atau gabungan tinggi dengan rendah. Aspek lesi terhadap injeksi medium
kontras diklasifikasikan menjadi homogen, tidak homogen dan perifer. Deteksi kapsulnya dan resorpsi tulang diklasifikasikan menjadi positif atau negatif.8
MRI
Pemeriksaan MRI bisa membantu untuk membedakan massa parotis yang bersifat benigna atau maligna. Pada massa parotis benigna, lesi biasanya memiliki tepi yang halus dengan garis kapsul yang kaku. Namun demikian, pada lesi malignansi dengan grade rendah terkadang mempunyai pseudokapsul dan memiliki gambaran radiografi seperti lesi benigna.Lesi malignansi dengan grade tinggi memiliki tepi dengan gambaran infiltrasi.7
Gambar 2.11. Karsinoma ex pleomorphic adenoma
PET ( Positron Emission Tomography)
Alat ini menggunakan glukosa radioaktif yang dikenal sebagai fluorine18 atau Fluorodeoxyglucose (FGD) yang mampu mendiagnosa kanker dengan cepat dan dalam stadium dini.Caranya, pasien disuntik dengan glukosa radioaktif untuk mendiagnosis sel-sel kanker di dalam tubuh. Cairan glukosa ii akan bermetabolisme di dalam tubuh dan memunculkan respon terhadap sel-sel yang terkena kanker.8
b) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine, SGOT/SGPT, alkali fosfatase, BUN/kreatinin, globulin, albumin, serum elektrolit, faal hemostasis, untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi.10
c) Pemeriksaan Patologi
FNA
Belum merupakan pemeriksaan baku.Pemeriksaan ini harus ditunjang oleh ahli sitopatologi handal yang khusus menekuni pemeriksaan kelenjar liur.
Biopsi insisional
Dikerjakan pada tumor ganas yang inoperabel.
Biopsi eksisional
Pada tumor parotis yang operabel dilakukan parotidektomi superfisial
Pada tumor submandibula yang operabel dilakukan eksisi submandibula
Pada tumor sublingual dan kelenjar liur minor yang operabel dilakukan eksisi luas ( minimal 1 cm dari batas tumor).
Pemeriksaan potong beku
Dikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsi eksisional.
Pemeriksaan spesimen operasi. 4
K. Diagnosis Banding 8 a. Inflamasi:
1) Abses/sellulitis/reactive adenopathy 2) Benign lymphoepithelialcysts (AIDS) 3) Autoimun/Sjogren syndrome
b. Benign tumor :
1) Benign mixed tumor (pleomorphic adenoma) 2) Warthin tumor
3) Lipoma
c. Malignansi :
1) Mucoepidermoid carcinoma 2) Adenoid cystic carcinoma; 3) Non-Hodgkin lymphoma 4) Malignant mixed tumor;
d. Metastasis:
1) Skin squamous cell carcinoma or melanoma 2) Breast orlung carcinoma
3) Nodal non-Hodgkin lymphoma.
L. Komplikasi
Komplikasi pasca operasi parotis
Sindrom Frey
Kelumpuhan saraf fasialis. Fistula kelenjar liur.9
M. Penatalaksanaan
Pengobatan tumor parotis adalah multidisipliner termasuk bedah, neurologi, radiologi diagnostik dan inventersional, onkologi dan patologi. Faktor tumor dan pasien harus diperhitungkan termasuk keparahannya, besarnya tumor, tingkat morbiditas serta availabilitas tenaga ahli dalam bedah, radioterapi dan khemoterapi.
a. Tumor operable 1) Terapi utama
Terapi utama pada tumor parotis yang operable adalah pembedahan, dapat berupa:
a. Parotidektomi superfisial, dilakukan pada tumor jinak parotis lobus superfisialis.
b. Parotidektomi total, dilakukan pada :
i. Tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi ekstraparenkim dan n.VII ii. Tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus
c. Parotidektomi total diperluas, dilakukan pada tumor ganas parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim atau n.VII
d. Deseksi leher radikal (RND), dikerjakan bila terdapat metastase kelenjar getah bening leher yang masih operabel.9
2) Terapi tambahan
Terapi tambahan berupa radioterapi pasca bedah dan diberikan pada tumor ganas dengan kriteria :
a. High grade malignancy
b. Masih ada residu makroskopis atau mikroskopis
c. Tumor menempel pada syaraf (n.fasialis, n.lingualis, n.hipoglosus, n. asesorius )
d. Setiap T3,T4 e. Karsinoma residif
f. Karsinoma parotis lobus profundus
Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan untuk memberikan penyembuhan luka operasi yang adekuat, terutama bila telah dikerjakan alih tandur syaraf.
- Radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu.
- Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada T3,T4, atau high grade malignancy. 13
b. Tumor inoperabel 1) Terapi utama
Radioterapi : 65 – 70 Gy dalam 7-8 minggu 2) Terapi tambahan
Kemoterapi :
a) Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma )
adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1 5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1 sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2
b) Untuk jenis karsinoma sel sqamous (squamous cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma)
methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2. 9
c. Metastase Kelenjar Getah Bening (N) 1) Terapi utama
a) Operabel : deseksi leher radikal (RND)
b) Inoperabel : radioterapi 40 Gy/+kemoterapi preoperatif,
diulang tiap 3minggu
diulang tiap 3minggu
kemudian dievaluasi - menjadi operabel RND
- tetap inoperabel radioterapi dilanjutkan sampai 70Gy 2) Terapi tambahan
Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy. 10
d. Metastase Jauh (M)
Terapi paliatif : khemoterapi
1) Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma )
adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1 5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1 sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2
2) Untuk jenis karsinoma sel squamous (squamous cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma)
methotrexate 50mg/m2 iv pd hari ke 1 dan 7 sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2. 13
diulang tiap 3minggu
Gambar 2.12. Bagan Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan (N) Secara Klinis Negatif. 13
Tumor parotis (N negatif)
Parotidektomi superfisial
Potong beku
Parotidektomi total + sampling Stop Jinak Ganas Stop Meta k.g.b (+) Meta k.g.b (-) RND Potong beku
N. Prognosis
Prognosis pada tumor maligna sangat tergantung pada histology, perluasan local dan besarnya tumor dan jumlah metastasis kelenjar leher.Jika sebelum penanganan tumor maligna telah ada kehilangan fungsi saraf, maka prognosisnya lebih buruk. Untuk tumor maligna, pengobatan dengan eksisi dan radiasi menghasilkan tingkat kesembuhan sekitar 50%, bahkan pada keganasan dengan derajat tertinggi. Ketahanan hidup 5 tahun kira-kira 5%, namun hal ini masih tetap tergantung kepada histologinya.5
BAB III KESIMPULAN
A. Kesimpulan
Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2. Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur yang terbesar. Tumor pada ini relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari seluruh keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenajar liur berkaitan dengan paparan radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada kelenjar liur terjadi pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor berasal dari parotis dan 80% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak ( benign pleomorphic adenomas).
Tumor kelenjar parotis baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa berbentuk soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena. Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan saraf fasialis (N.VII) umumnya sebagai indikator dari keganasan, walaupun gejala ini hanya nampak pada 3% dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk.
Keganasan pada kelenjar liur sebagian besar asimtomatik, tumbuhnya lambat, dan berbentuk massa soliter. Rasa sakit didapatkan hanya 10-29% pasien dengan keganasan pada kelenjar parotisnya.Rasa nyeri yang bersifat episodik mengindikasikan adanya peradangan atau obstruksi daripada akibat dari keganasan itu sendiri. Massa pada kelenjar liur yang tidak nyeri dievaluasi dengan
