KARSINOMA PAPILER PADA
PAYUDARA
OLEH:
Dr.FITRIANI LUMONGGA
DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2008
PENDAHULUAN
Karsinoma papiler merupakan salah satu jenis tumor ganas pada payudara yang jarang terjadi, yaitu hanya sekitar 1 -2 % dari seluruh karsinoma payudara pada wanita. Karsinoma ini juga dapat terjadi pada pria dan mempunyai persentase yang lebih tinggi. Karsinoma ini termasuk dalam karsinoma intraduktal dengan gambaran papil-papil pada beberapa duktus, tumor papil yang soliter, karsinoma kistik papiler, dan karsinoma invasif dengan gambaran pertumbuhan papil.
Karsinoma papiler ini terdiri dari dua tipe yaitu invasif karsinoma papiler serta non invasif karsinoma papiler. Pada karsinoma ini terdapat juga dua variant yaitu karsinoma papiler kistik dan karsinoma papiller solid.
Pada penelitian didapatkan bahwa karsinoma papiler dapat timbul setelah dilakukan tindakan simple mastektomi pada papilloma ( kurang dari 5 % ). Karsinoma papiler ini sering dihubungkan dengan tumor jinak payudara. Karsinoma ini dapat juga timbul pada payudara disisi lainnya. 1,2,3,9
INSIDEN
Karsinoma papiler payudara merupakan karsinoma yang jarang terjadi, hanya 1–2 % dari seluruh karsinoma payudara.
Karsinoma ini terjadi pada usia yang lebih tua bila dibandingkan dengan karsinoma jenis lainnya, yaitu rata-rata antara umur 63 - 67 tahun.
Tidak terdapat laporan bahwa kanker ini berhubungan dengan ras tertentu. 1,3,9
ETIOLOGI
Sampai saat ini belum dapat diketahui dengan pasti penyebab dari karsinoma papiler payudara. Tetapi dilaporkan bahwa ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya karsinoma ini , antara lain :
• Usia pada saat menarche
Pada studi didapatkan bahwa wanita yang mengalami menarche pada usia lebih awal memiliki resiko untuk menderita karsinoma lebih tinggi
• Usia pada saat menopause
Wanita yang mengalami menopause sebelum usia 45 tahun mempunyai resiko untuk menderita kanker payudara lebih rendah bila dibandingkan pada wanita yang mengalami menopause pada usia lebih dari 55 tahun. Pada wanita yang mengalami artifisial menopause melalui bilateral oophorectomy ataupun radiasi pada pelvik juga dapat terjadi penurunan resiko terjadinya kanker payudara.
• Berat badan
Terdapat hubungan yang kuat antara berat badan dan resiko terjadinya kanker payudara.
• Penyakit tumor jinak payudara.
Type yang paling sering mengalami perubahan dari lesi jinak menjadi ganas adalah kronik kistik . fibrokistik dan fibroadenoma. Pada keadaan ini mempunyai resiko 2-3 kali menjadi ganas. Wanita dengan lesi jinak payudara yang disertai dengan perubahan epitel atipik mempunyai resiko 5 kali lipat menjadi ganas.
• Riwayat keluarga
Resiko kanker payudara dapat terjadi 2 – 3 kali lebih tinggi pada wanita yang mempunyai riwayat keluarga menderita kanker payudara. 3,4
DIAGNOSA
Untuk mendiagnosa karsinoma papiler pada payudara perlu dilakukan beberapa pemeriksaan , antara lain :
1. Pemeriksaan Klinis 2. Pemeriksaan Radiologi 3. Pemeriksaan Patologi
1. Pemeriksaan Klinis
Pada pemeriksaan klinis dadapatkan gejala dan tanda dari karsinoma papiler antara lain :
- Teraba massa pada payudara, lokasi tumor paling sering pada bagian sentral dari payudara , yaitu dibawah puting , sampai ke kuadran lateral atas.
- Keluar cairan dan darah pada puting - Terjadi retraksi dari puting
Kadang-kadang tumor ini tidak menimbulkan gejala klinis, hanya dapat terlihat melalui skrining mamografi. 1,3,9
2. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi pada karsinoma ini dapat dilakukan melalui USG dan mamografi.
Pada pemeriksan USG tumor terlihat sebagai massa salid yang hipoecoid atau massa yang kompleks dengan komponen kistik dan nodular solid serta peningkatan akustik posterior. Perdarahan pada kista sering terjadi oleh karena pecahnya pembuluh darah kapiler pada dinding kista ataupun oleh infark pada sel tumor. Keadan ini dapat dilihat sebagai aliran darah intramural melalui USG Colour Doppler.
Pada Mamografi sulit dibedakan antara karsinoma duktal invasif dan insitu. Pada karsinoma papiler in situ tampak gambaran satu atau beberapa kelompokan kalsifikasi , kadang- kadang disertai dengan dilatasi duktus ataupun massa yang bulat tunggal ataupun multipel. 5,6
3. Pemeriksaan Patologi
• Gambaran Makroskopis
Tumor bentuk bulat, dengan ukuran 2 – 10 cm . Pada tumor yang solid , tampak multi nodular terdiri dari jaringan granular dan lunak dengan focus nekrosis dan perdarahan. Pada tumor yang kistik dapat tunggal ataupun multilobular dengan rongga kista yang berisi jaringan nekrotik dan cairan darah. Pada lesi yang intra kistik dapat tunggal ataupun multifokal yang melekat pada dinding kista. 5,9
• Gambaran Mikroskopis Jaringan Tumor
Secara mikroskopis kadang-kadang sulit dibedakan antara karsinoma papiler dengan benign duktal papiloma. Secara umum gambaran karsinoma papiler adalah sulit dijumpai bahkan hilangnya fibrous vascular core, epitel tersusun berlapis-lapis dengan jenis sel yang uniform dan mempunyai derajat anaplasia yang berbeda-beda. Tampak daerah dengan gambaran kribiform dan focus pada intraduktal karsinoma
disekitar duktus. Pada pembesaran rendah tampak gambaran massa tumor seperti daun dan berpapil-papil. Sel epitel berbentuk kuboid- kolumnar tumbuh tidak teratur dan berlapis-lapis terutama dekat membran basal serta sudah kehilangan polaritas .Sitoplasma jernih ataupun sedikit eosinofilik. Inti sel hiperkromatin , N/C rasio meningkat. Banyak dijumpai sel yang mengalami mitosis,
Pada karsinoma papiler yang solid, dijumpai pada beberapa area terdapat proliferasi sel yang menjadi padat oleh karena pertumbuhan yang berlebihan pada bagian basal. Tumor yang solid ini terjadi akibat duktus terisi sebagian besar atau seluruhnya oleh proliferasi neoplastik yang solid. Seluruh komponen neoplastik ini ditunjang oleh anyaman halus stroma fibrovaskular yang ujungnya menembus epitel. Adanya anyaman stroma fibrovaskular ini merupakan karakteristik dari karsinoma papiler solid.
Pada karsinoma papiler variant kistik dijumpai daerah yang berbentuk kista dengan dindingnya terdiri dari jaringan ikat fibrous. Varian ini sulit dibedakan dari papilloma, tetapi pada karsinoma papiler ini terdapat fibrovaskular stalk tanpa lapisan sel myoepitel. 1,6,7,9
• Pemeriksaan Sitologi FNAB
Pada pemeriksaan sitologi FNAB sulit untuk membedakan antara karsinoma papiler dengan papiloma intra duktal serta sulit juga untuk membedakan tumor yang invasif dengan yang non invasive. Oleh karena itu pemeriksaan sitologi ini hanya sebagai pemeriksaan penunjang saja, sedangkan diagnosa akhir harus dengan pemeriksaan histologi.
Pada pemeriksaan sitologi karsinoma papiler payudara akan dijumpai gambaran berupa :
1. Smear dengan selularitas yang tinggi
2. Papil yang aggregat , kadang-kadang tampak fibrovaskular core pada bagian sentral.
3. Sel kolumnar yang membentuk palisade
4. Inti membesar dan pleomorfis, dapat juga dijumpai nukleus atipia. 5. Tidak tampak adanya bare nukleus
6. Makrofag dan sel epitel dengan sitoplasma yang bervakuol. 7. Berkurangnya kohesi antar sel 5,10
8. Adanya nekrosis
TERAPI
Terapi utama pada karsinoma papiler payudara ini adalah dengan tindakan bedah mastektomi. Disamping itu juga diberikan terapi ajuvan berupa kemoterapi dan radioterapi. Pada penelitian ditemukan bahwa penderita yang mendapat ajuvan terapi mengalami penurunan angka rekuren sebesar 28 % dan penurunan angka kematian sebesar 16%. 5,9
PROGNOSIS
Penderita karsinoma papiler yang invasif sering mengalami metastase ke kelenjar limfe diaksila, dan biasanya metastase ini tidak lebih dari tiga lymph node. Prognosis pada pasien ini sangat bervariasi. Veronesi’s studi meneliti bahwa 52 % pasien dengan karsinoma papiler invasif dapat bertahan hidup sekitar 5 tahun. Kraus dan Neubeker melaporkan bahwa 43 % dari seluruh kasus karsinoma papiler payudara dapat berkembang menjadi rekuren ataupun mengalami metastase. Pada penderita yang menjalani radikal mastektomi dapat bertahan hidup lebih dari 5 tahun. 1,2,9
Karsinoma papiler payudara 3
Higher magnification of papillary carcinoma to demonstratenuclearatypia and increased mitotic activity 3
Papillary carcinoma forming complex papillary structures, some of which are supported by delicate fibrous stalks. 3
LAPORAN KASUS
No. PA 070293
Pasien : M , wanita , 68 thn
Klinis : Benjolan pada payudara , mobile
Pemeriksaan :
1. Makroskopis
Tumor bentuk kistik, diameter 8 x 6 cm, isi cairan warna coklat
2. Mikroskopis
Sediaan jaringan sebagian mengalami fragmentasi, dengan pelapis epitel kubus yang sebagian mengalami proliferasi membentuk struktur papil-papil (papiler), disorganisasi, inti membesar polimorfik dan sebagian vesikuler, kromatin kasar dan sitoplasma eosinofilik. Pada beberapa tempat tampak sel yang mengalami mitosis.
Tampak struktur kelenjar bentuk bulat, dilatasi, sebagian lumen berisi massa amorf eosinofilik dengan sebagian pelapis epitel kubus dan yang mengalami proliferasi, inti membesar sebagian hiperkromatik dan sebagian vesikuler , kromatin kasar dan sitoplasma sedikit. Sel myoepithel tidak terlihat.
Stroma gembur terdiri dari jaringan ikat fibrous dan kolagen dengan sebukan ringan sel-sel radang limfosit.
Pembuluh darah mengalami proliferasi , sebagian dilatasi dan kongesti.
DISKUSI
Karsinoma papiler payudara merupakan jenis karsinoma pada payudara yang jarang dijumpai , hanya 1 – 2 % dari seluruh karsinoma payudara. Karsinoma ini cenderung terjadi pada wanita dengan usia yang lebih tua , yaitu rata-rata usia 63 – 67 tahun.
Secara klinis karsinoma papiler ini ditandai dengan adanya benjolan terutama pada bagian tengah payudara serta adanya discharge pada nipple. Tetapi ada kalanya tumor ini tidak menimbulkan gejala klinis, sehingga hanya dapat terlihat pada skrining mamografi.
Gambaran makroskopis pada karsinoma ini berbentuk bulat , solid ataupun kistik dengan berisi jaringan nekrotik dan cairan darah. Pada gambaran mikroskopis tampak adanya papil-papil dan adanya intranuklear vakuol. Pada varian yang kistik terlihat adanya fibrovaskular stalk tanpa lapisan sel myoepitel.
Pada sitologi FNAB, sulit dibedakan antara papilloma dan karsinoma papiler oleh karena mempunyai gambaran yang sangat mirip serta tidak bisa terlihat adanya invasi sel kanker pada kapsul maupun pembuluh darah. Diagnosa pasti dapat dilakukan dengan pemeriksaan histopatologi oleh karena dapat terlihat adanya invasi ke pembuluh darah maupun ke kapsul yang merupakan tanda keganasan pada karsinoma papiler.
Pada kasus ini tidak tampak adanya invasi ke pembuluh darah, diagnosa ditegakkan berdasarkan adanya papil – papil ,inti sel yang membesar dan polimorfik, adanya aktifitas mitosis serta tidak tampak sel myoepithel. Batas reseksi tidak jelas, sehingga sulit untuk menentukan apakah batas reseksi tersebut sudah bebas dari sel tumor ataupun belum.
Gambaran Histopatologi Pada Kasus Karsinoma Papiler Pada Payudara
karsinoma papiler payudara, tampak gambaran seperti papil-papil
DAFTAR PUSTAKA
ogy. 9th ED. Vol 2.
lli
h Organization Classification of Tumours.
. 2nd Ed. Lippincott Williams & Wilkins.
8 –9 Needle Aspiration Cytology.
sion of the
online
1. McDivitt RW. Breast. In:Kissane JM, ed. Anderson’s Pathol The C.V. Mosby Company. Philadelphia.1990: p.1743 – 4
2. MacGrogan M, Moinfar F, Raju U. Intraductal Papillary Neoplasm. In : Tavaso FA, Devilee P,editors. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genitale Organs,World Healt
IARC Press, Lyon. 2003 : p.76 – 80 3. Rosen PP. Rosen’s Breast Pathology
Philadelphia. 2001: p.1-15, 381-403
4. Sloane JP. Infiltrating Carcinoma- Pathological Type. In:Biopsy Pathology of the Breast , In: Biopsy Pathology Series 24. 2nd Ed. Arnold . London. 2001: p.18 5. Orell SR, Breast . In :Manual and Atlas of Fine
3rdEd. Churchill Livingstone. 1986 :p.103 – 4
6. Aphrodite Nonni et al , A 96 Year-Old Woman With a Tumorous Le Right Breast , available at : http://arpa.allenpress.com/arpa
le at : 7. Faripour F , Papillary Carcinoma of Breast , availab
http://radiology.uchc.edu/eAtlas/Breast/1712b.htm
8. M Muttarak et al , Intracystic Papillary Carcinoma of the Breast, available at :
http://www.biij.org/2005/1/e5/default.asp
9. MS Soo et al , Papillary Carcinoma of The Breast : Imaging Finding , available at
321
: http://www.ajronline.org/cgi/content/abstract/164/2/
able at : 10. Papillary Carcinoma of The Breast , avail
http://www.bhj.org/journal/april2005/htm
11. Schnitt SJ et al. The Breast . In :Mills SE, Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology. 4th Ed. Vol 1. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2204 :
. 330 – 2, 336- 4. p
