Lampiran Surat No : 810/EQ.S/XII/2015, tanggal 19 Desember 2015

(1)

Lampiran Surat No : 810/EQ.S/XII/2015, tanggal 19 Desember 2015

PENGUMUMAN HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

DI KUB TECTONA GRANDIS KABUPATEN BLORA PROVINSI JAWA TENGAH

Bersama ini kami sampaikan hasil kegiatan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) sebagai

berikut :

I. Nama LVLK

Nomor Akreditasi

: PT EQUALITY INDONESIA

: LVLK-006-IDN

Alamat

:

Jl. Raya Sukaraja No. 72 Kabupaten Bogor 16710

Telp.

:

+62251 7550722

Fax.

:

+62251 7550724

Email

:

equalitycert@gmail.com

Website

:

http://www.equalityindonesia.com

Telah melaksanakan Kegiatan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) Terhadap :

II. Nama Kelompok

:

KUB TECTONA GRANDIS

Akte Pendirian/SKB

Kelompok

:

Kesepakatan Kelompok tanggal 02 Oktober 2015

Jenis Industri

:

Industri Penggergajian Kayu

Jumlah Anggota

:

5 Anggota

Lokasi

:

Kabupaten Blora – Jawa tengah

Alamat

:

Jl. Gatot Subroto Km. 02 RT.01/RW.02 Ds. Tutup

Kec. Tunjungan, Kab. Blora, Prov. Jawa Tengah

III. Waktu Pelaksanaan

:

23 s.d. 28 November 2015

IV. Hasil Verifikasi

:

NILAI AKHIR VERIFIKASI LEGALITAS KAYU MENDAPAT

PREDIKAT LULUS SEHINGGA KUB TECTONA GRANDIS

KABUPATEN BLORA PROVINSI JAWA TENGAH BERHAK

DIBERIKAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU

Demikian, pengumuman ini disampaikan agar pihak yang berkepentingan maklum.

Bogor, 19 Desember 2015

PT EQUALITY INDONESIA

Ucep Sucitra, A.Md.

(2)

Halaman 1 dari 4 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

LVLK – 006 – IDN

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA

Nomor : 181/EQI-KEP.Cert/XII/2015

TENTANG

PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK)

PADA KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) TECTONA GRANDIS

DI KABUPATEN BLORA PROVINSI JAWA TENGAH

KESEPAKATAN KELOMPOK TANGGAL 02 OKTOBER 2015 JUMLAH 5 ANGGOTA

DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA

Menimbang

:

a.

bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah melaporkan hasil Verifikasi pada KUB

TECTONA GRANDIS Berita Acara Penyerahan Laporan Nomor 129/EQI-F090 tanggal 08

Desember 2015;

b.

bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah menyampaikan Usulan Lembar

Rekomendasi Nomor 128/EQI-F037 tanggal 08 Desember 2015 dan Tinjauan Hasil

Pemeriksaan oleh Pengambil Keputusan Nomor 160/EQI-F039 tanggal 12 Desember

2015 dan pernyataan pemeriksaan yang disahkan oleh Pengambil Keputusan;

c.

bahwa hasil Pengambilan Keputusan dalam Tabel Rekapitulasi Nilai Indikator

Penilaian/Verifikasi (EQI-F077) Nomor Urut 179 tanggal 12 Desember 2015

menunjukkan KUB TECTONA GRANDIS telah “MEMENUHI” seluruh norma penilaian

untuk setiap verifier Legalitas Kayu (LK);

d.

bahwa dengan hasil Pengambilan Keputusan sebagaimana huruf c, sesuai dengan

Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI-BPPHH/2014

tanggal 29 Desember 2014, KUB TECTONA GRANDIS telah memenuhi syarat untuk

diberikan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK).

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan sebagaimana telah diubah

dengan Undang-Undang Nomor : 19 Tahun 2004 tentang Penetapan Peraturan

Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor : 1 Tahun 2004 tentang Perubahan atas

Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan menjadi Undang-Undang;

2. Peraturan Pemerintah Nomor : 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional;

3. Peraturan Pemerintah Nomor : 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan

Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Pemerintah Nomor : 3 Tahun 2008 dan Nomor : 16;

4. Peraturan Presiden Nomor : 10 Tahun 2008 tentang Penggunaan Sistem Elektronik

Dalam Kerangka Indonesia

National Single Window

;

5. ISO/IEC Guide 65-1996 (Pedoman BSN 401-2000) Persyaratan Umum Lembaga

Sertifikasi Produk;

6. Pedoman KAN 402 – 2007 - Panduan Interpretasi Untuk Butir-Butir Pedoman BSN

401-2000 : Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk;

7. ISO/IEC Guide 23:1982 :

Methods of Indicating Confirmity with Standards for Third-party

Certification Systems

:

8. SNI ISO/IEC 17065:2012 tentang Penilaian Kesesuaian – Persyaratan untuk Lembaga

Sertifikasi Produk, Proses dan Jasa;

9. ISO/IEC 19011:2011 (SNI ISO/IEC 19011:2012) : Panduan Audit Sistem Manajemen

(3)

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK – 006 – IDN

10. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.21/MenLHK-II/2015 tanggal 1 Juni 2015

tentang Penatausahaan Hasil Hutan yang berasal dari Hutan Hak;

11. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.41/Menhut-II/2014 tanggal 10 Juni 2014

tentang Penatausahaan Hasil Hutan kayu yang berasal dari Hutan Alam sebagaimana

telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan

Kehutanan Nomor : P.43/Menlhk-Setjen/2015 tanggal 12 Agustus 2015;

12. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.42/Menhut-II/2014 tanggal 10 Juni 2014

tentang Penatausahaan Hasil Hutan kayu yang berasal dari Hutan Tanaman Industri

pada Hutan Produksi sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan

Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.42/Menlhk-Setjen/2015

tanggal 12 Agustus 2015;

13. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.38/Menhut-II/2009 tanggal 12 Juni 2009

tentang Standar dan Pedoman Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan

Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin atau pada Hutan Hak sebagaimana telah

beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor :

P.95/Menhut-II/2014 tanggal 29 Desember 2014;

14. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.7/Menhut-II/2011 tentang Pelayanan Informasi

Publik di Lingkungan Kementerian Kehutanan;

15. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.641/Menhut-II/2011 tentang Penetapan

Tanda V-Legal;

16. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK. 418/Menhut-VI/2012 tentang Sistem

Informasi Verifikasi Legalitas Kayu;

17. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013

tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas

Kayu (SILK) dan Penerbitan Dokumen V-Legal;

18. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 28/M-DAG/Per/6/2009 tentang Ketentuan

Pelayanan Perijinan Ekspor dan Impor dengan Sistem Elektronik melalui INATRADE

dalam kerangka Indonesia

National Single Window

;

19. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 97/M-DAG/PER/12/2014 Tanggal 24

Desember 2014 jo. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 66/M-DAG/PER/8/2015

Tanggal 27 Agustus 2015 tentang Ketentuan Ekspor Produk Industri Kehutanan;

20. Perjanjian Kerjasama Antara Komite Akreditasi Nasional (KAN) dengan Lembaga Penilai

Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) tentang Penggunaan Tanda V-Legal;

21. DPLS 14 Rev.0 : Syarat dan Aturan Tambahan Akreditasi Lembaga Verifikasi Legalitas

Kayu dan perubahannya;

22. Sertifikat Akreditasi oleh Lembaga Komite Akreditasi Nasional (KAN) Nomor :

LVLK-006-IDN tanggal 18 Agustus 2011 yang diberikan kepada PT EQUALITY Indonesia sebagai

Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dengan memenuhi ISO/IEC Guide 65:1996

General

requirements for bodies operating product certification systems

dengan masa berlaku

sampai dengan 17 Agustus 2015 yang diperbaharui dengan sertifikat Re-Akreditasi

tanggal 18 Agustus 2015 dengan masa berlaku sampai 17 Agustus 2019 dan

pengesahan dari Menteri Kehutanan melalui Surat Keputusan Menteri Kehutanan

Nomor : SK 6202/Menhut-VI/BPPHH/2011 Tanggal 26 Agustus 2011 yang diperbaharui

dengan Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.6067/Menhut-VI/BPPHH/2012

Tanggal 5 Nopember 2012 tentang Penetapan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan

Produksi Lestari (LP-PHPL) dan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LV-LK) sebagai

Lembaga Penilai dan Verifikasi Independen (LP & VI);

23. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : SK.2819/Menlhk

PHPL/PPHH/2015 tanggal 25 Juni 2015 tentang Penetapan Lembaga Verifikasi

Legalitas Kayu (LVLK) PT EQUALITY Indonesia Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal;

(4)

Halaman 3 dari 4 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

LVLK – 006 – IDN

24. Peraturan Dlrektur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013

tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem

Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan penerbitan dokumen V-Legal;

25. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor: P.14/VI-BPPHH/2014

tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015 tentang

Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi

Lestari (PHPL) dan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK);

26. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Noomor : P.15/VI-BPPHH/2014

tanggal 29 Desember 2015 tentang Mekanisme Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas

Kayu (LVLK) Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal;

27. Manual Sertifikasi Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Sertifikasi Legalitas

Kayu (SLK) beserta Dokumen Sistem Sertifikasi PT EQUALITY Indonesia.

Memperhatikan

:

Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : PSC-024/2015 tanggal 30 Oktober 2015.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

:

PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)

TECTONA GRANDIS DI KABUPATEN BLORA PROVINSI JAWA TENGAH KESEPAKATAN

KELOMPOK TANGGAL 02 OKTOBER 2015 JUMLAH 5 ANGGOTA.

PERTAMA

: KUB TECTONA GRANDIS

dinyatakan “LULUS” dan berhak mendapatkan

Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) Nomor : 154/EQC-VLK/XII/2015.

KEDUA

: Sertifikat mulai berlaku dari tanggal 12 Desember 2015 sampai dengan

tanggal 11 Desember 2018 selama KUB TECTONA GRANDIS (Pemegang

Sertifikat) tetap memenuhi persyaratan standar sesuai Peraturan Direktur

Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29

Desember 2014.

KETIGA

: Sertifikat, Logo dan Tanda V-Legal yang diterbitkan oleh PT EQUALITY

Indonesia dapat dipergunakan oleh Pemegang Sertifikat untuk tujuan

publikasi dan promosi di media cetak, brosur atau pun iklan di televisi

sebagaimana Panduan Sistem yang ditetapkan.

KEEMPAT

: Apabila Pemegang Sertifikat memerlukan penerbitan Dokumen V-Legal dan

atau penggunaan Tanda V-Legal, PT EQUALITY Indonesia dapat memberikan

hak/sub-lisensi penggunaan Tanda V-Legal kepada Pemegang Sertifikat

melalui ”Perjanjian Penggunaan Tanda V-Legal”, mencakup kewajiban dan

hak PT EQUALITY Indonesia serta kewajiban dan hak Pemegang Sertifikat.

KELIMA

: Pemegang Sertifikat harus melaporkan kepada PT EQUALITY Indonesia

apabila terjadi hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu, perubahan

nama perusahaan dan/atau kepemilikan, perubahan struktur atau

manajemen Pemegang Sertifikat.

KEENAM

: PT EQUALITY Indonesia akan melakukan penilaian/verifikasi lebih lanjut

terhadap kondisi sebagaimana Diktum KELIMA melalui Penilikan

(

surveillance

) atau Percepatan Penilikan (Audit Khusus).

KETUJUH

: Penilikan (

Surveillance

) dilakukan setiap 1 (satu) tahun sekali selama masa

berlaku sertifikat dan segala biaya yang diperlukan untuk penilikan

dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan.

KEDELAPAN

: Percepatan Penilikan (Audit Khusus) dapat dilakukan apabila diperlukan;

dengan segala biaya dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai

kesepakatan; untuk menindaklanjuti kondisi-kondisi yang berkaitan dengan:

(5)

a.

Masukan dari Pemantau Independen (PI) berkaitan dengan kinerja

Pemegang Sertifikat;

b.

Informasi lain yang menunjukkan Pemegang Sertifikat tidak memenuhi

lagi persyaratan sesuai standar yang berlaku;

c.

Laporan dari Pemegang Sertifikat terhadap kondisi sebagaimana

diktum KELIMA;

d.

Perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan;

e.

Pemenuhan standar kembali sebagai tindak lanjut terhadap

pengaktifan sertifikat yang dibekukan sertifikasinya.

KESEMBILAN : Sertifikat dapat dibekukan apabila Pemegang Sertifikat tidak bersedia

dilakukan penilikan sesuai jangka waktu yang ditetapkan atau terdapat

temuan ketidaksesuaian yang tidak dilakukan tindakan koreksi/perbaikan

sebagai hasil Penilikan, Audit Khusus atau hal-hal lain sebagaimana

kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak).

KESEPULUH : Sertifikat dapat dicabut apabila :

a.

Pemegang Sertifikat tetap tidak bersedia dilakukan penilikan setelah 3

(tiga) bulan penetapan pembekuan sertifikat;

b.

Secara hukum terbukti melakukan pelanggaran antara lain pelanggaran

Hak Azasi Manusia (HAM), membeli dan/atau menerima dan/atau

menyimpan dan/atau mengolah dan/atau menjual kayu illegal;

c.

Pemegang Sertifikat kehilangan haknya untuk menjalankan usahanya

atau izin usahanya dicabut.

d.

Hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat

Perjanjian Kerja (Kontrak).

KESEBELAS

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bogor

Pada Tanggal : 12 Desember 2015

PT EQUALITY Indonesia

Ir. Agustri Warsono

Direktur Utama

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Ketua Kelompok KUB TECTONA GRANDIS, di Blora;

2. Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Direktur Pengolahan dan

Pemasaran Hasil Hutan, di Jakarta;

3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Kepala Bagian

Program dan Pelaporan.

(6)

(7)

DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK TEKTONA GRANDIS

KABUPATEN BLORA PROVINSI JAWA TENGAH

JUMLAH 5 ANGGOTA

Bogor, 12 Desember 2015

PT EQUALITY Indonesia

Ir. Agustri Warsono

Direktur Utama

NO

PEMEGANG

IZIN

ALAMAT

SK IUIPHHK

JENIS

PRODUKSI

KAPASITAS

1. UD ALAS JATI

Jl. Gatot Subroto

Km.2 RT/RW

01/02, Desa

Tutup, Tunjungan

Blora

Nomor :

522/38/IUIPHH

K/2012 tanggal

11 April 2013

Kayu

Gergajian

1.900 M³/tahun

2. UD JATI AJI

Jl. Ki Soreng No.

68, Kabupaten

Blora

Nomor :

522/007/PEM-IUIPHHK/2010

tanggal 22

Februari 2010

Kayu

Gergajian

1.500 M³/tahun

3. CV INDOWOOD

Desa Wantiligung

Ngawen, Km. 10,

Kecamatan Blora,

Kabupaten Blora

Keputusan

Gubernur Jawa

Tengah Nomor:

188.3/0511

tanggal 06

Maret 2006

Kayu

Gergajian

4.000 M³/tahun

4. CV JATI MULYO Jl. Raya Blora -

Ngawen Km. 7,

Desa Tunjungan,

Blora

Keputusan

Gubernur Jawa

Tengah Nomor:

188.3/0509

tanggal 06

Maret 2006

Kayu

Gergajian

3.850 M³/tahun

5. UD JATI MULYO

Desa Sambiroto,

Kecamatan

Ngawen,

Kabupaten Blora

Nomor :

522/025/PEM-IUIPHHK/2010

tanggal 29

Desember 2010

Kayu

Gergajian

600 M³/tahun

(8)

(1) Identitas LVLK

a.

Nama Lembaga

: PT EQUALITY Indonesia

b.

Nomor Akreditasi

: LVLK-006-IDN

c.

Alamat

: JL Sukaraja No 72 Kecamatan Sukaraja Kabupaten Bogor-

16710

d.

Nomor Telepon

Nomor Faks

E-mail

:

0251-7550722, 7157103

0251-7550724

equalitycert@gmail.com

e.

Direktur

: Ir. Agustri Warsono

f.

Standar

: Perdirjen BUK No.14/VI-BPPHH/2014

Jo.

P.1/VI-BPPHH/2015

Permenhut No. 43/Menhut-II/2014

Jo.

PermenLHK

P.95/Menhut-II/2014.

g.

Tim Audit

: Juni Adi Wiguna, S.Hut (Lead Auditor)

h.

Tim Pengambil

Keputusan

: 1.

Ir. Agustri Warsono (Ketua PK)

2. Rita Sugiarti, S.Hut (Peninjau/Anggota PK)

(2) Identitas Auditee

a.

Nama Pemegang

Izin/Hak

Pengelolaan

: KEOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) TECTONA GRANDIS

Anggota:

1. UD Alas Jati

2. CV Jati Mulyo

3. UD Jati Mulyo

4. UD Jati Aji

5. CV Indo Wood

b.

Nomor & Tanggal SK :

_{Kesepakatan Kelompok, tanggal 02 Oktober 2015}

_.

1. UD ALAS JATI, SK No. 522/38/IUIPHHK/2012 tanggal 11

April 2013

2. UD JATI AJI, SK No. 522/007/PEM-IUIPHHK/2010 tanggal

22 Februari 2010.

3. CV INDOWOOD, Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor:

188.3/0511 tanggal 06 Maret 2006.

4. CV JATI MULYO, Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor:

188.3/0509 tanggal 06 Maret 2006

5. UD JATI MULYO, SK No. 522/025/PEM-IUIPHHK/2010

tanggal 29 Desember 2010.

c.

Kapasitas

d.

Nomor & Tanggal SK

Perubahan

e.

Kapasitas

:

Seluruh anggota memiliki kapasitas di bawah 6.000 M3/Tahun

(9)

f.

Alamat kantor

:

_{Jl. Gatot Subroto Km.2 RT/RW 01/02, Desa Tutup,}

Tunjungan, Blora

g.

Nomor telepon

Nomor Fax

E-mail

:

081 325 694 322

h.

Pengurus

-

Ketua

-

Sekretaris

-

Bendahara

:

I M Rudi Hartanto

Cipto Naji

Susanto Raharjo

(3) Ringkasan Tahapan

Tahapan Wak tu dan Tempat Ringk asan C atatan Konsultasi Publik (bila

dibutuhkan)

Tidak ada -

Pertemuan Pembukaan Tanggal 23 November 2015 di Kantor KUB Tectona Grandis

 Pertemuan dilaksanakan di Kantor KUB Tectona Grandis, Jl. Gatot Subroto Km.2 RT/RW 01/02, Desa Tutup, Tunjungan, Blora.

 Perkenalan anggota Tim Audit, menyampaikan tujuan dan ruang lingkup verifikasi, menyampaikan jadwal/rencana kerja verifikasi, menyampaikan metodologi dan prosedur verifikasi, menyampaikan ketidaksesuaian pada verifikasi, serta menkonfirmasikan waktu, tempat, dan peserta pertemuan penutupan.

 Pertemuan pembukaan diakhiri dengan pembuatan BAP.

Verifikasi Dokumen dan Observasi Lapangan

- Tanggal 24 November 2015 di Kantor UD ALAS JATI, Jl. Gatot Subroto Km.2 RT/RW 01/02, Desa Tutup, Tunjungan, Blora . - Tanggal 25 November 2015 di UD JATI AJI, Jl. Ki Soreng No. 68, Kabupaten Blora . - Tanggal 26 November 2015 di Kantor CV INDOWOOD, Desa Wantiligung Ngawen, Km. 10, Kecamatan Blora, Kabupaten Blora

 Tim Audit menghimpun, mempelajari data dan dokumen dan menggunakan kriteria dan indikator pada Lampiran 2.6 Peraturan Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI-BPPHH/2014 Jo. P.1/VI-BPPHH/2015.  Untuk menguji kebenaran data, tim

Audit melakukan pengamatan, pencatatan, uji petik menggunakan kriteria dan indikator pada Lampiran 2.6 Peraturan Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI-BPPHH/2014 Jo. P.1/VI-BPPHH/2015.

Pertemuan Penutupan Tanggal 28 November 2015 di Sekretariat kelompok KUB Tectona Grandis, Jl. Gatot Subroto Km.2 RT/RW 01/02, Desa Tutup, Tunjungan, Blora .

 Menyampaikan ucapan terima kasih kepada KUB Tectona Grandis atas kerjasamanya selama verifikasi.

 Menyampaikan daftar periksa VLK  Pertemuan penutupan diakhiri dengan

(10)

(4) Resume Hasil Penilaian :

1. UD ALAS JATI

Kriteria/Indik ator/Verifier N ilai Ringk asan Justifik asi Kriteria K1.1 : Unit usaha dalam bentuk

(a) Industri pengolahan dan

(b) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah Indik ator 1.1.1:

Unit usaha pengolahan adalah produsen yang memiliki izin yang sah Verifier a

Akte pendirian perusahaan dan

perubahan terakhir _{M EM EN UHI}

UD ALAS JATI (Auditee) tidak memiliki Akta Pendirian Perusahaan, sehubungan dengan bentuk hukum perusahaan yang dimiliki adalah perseorangan, tetapi telah memeliki Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan: 3316092311550001, Atas nama: I M Rudy Hartanto, WNI, Tempat tanggal lahir: Semarang, tanggal 23 November 1955, Alamat: Jalan Pemuda No.55 RT.05 RW.03, Kelurahan Tempelan, Kecamatan Blora, Kabupatn Blora, Provinsi Jawa Tengah.

Identitas pada KTP, yaitu namanya telah sesuai dengan nama pemilik pada Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) yang dimiliki Auditee.

Verifier.b.

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam IUI atau Izin Usaha Teta p (IUT)atau Tanda Daftar Industri(TDI)

M EM EN UHI Auditee memiliki Surat Izin Usaha Perdagangan yang sah dan masih berlaku, yaitu SIUP Nomor: 510510.41/7.609/PK/ VI/2015/P tanggal 15 Juni 2015. Data dan informasi yang tercantum pada SIUP sesuai dengan kegiatan usaha yang dijalankan dan masih berlaku selama perusahaan masih menjalankan usahanya.

Verifier.c.

Izin HO (izin gangguan lingkungan sekitar industri)

M EM EN UHI Audtee memiliki dokumen Izin Gangguan (HO) Untuk Usaha Pengolahan Kayu Dan Mebel berdasarkan Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Pemerintah Kabupaten Blora dengan Nomor: 503/1215/2012 tanggal 24 Juli 2012 dengan masa berlaku selama 5 (lima) tahun terhitung sejak berlakunya keputusan. Verifier.d.

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

M EM EN UHI Dokumen TDP yang dimiliki oleh Auditee dengan Nomor : 11.06.5.47.06547 tanggal 16 November 2015 telah sesuai dengan peraturan yang berlaku dan telah mengacu

pembuatan BAP Pengambilan Keputusan Tanggal, 12 Desember 2015, di Ruang Meeting PT EQUALITY Indonesia.

 Rapat pengambilan keputusan meninjau dokumen verifikasi yang diajukan untuk menjamin bahwa verifikasi dilakukan secara efektif dan efisien sesuai dengan ketentuan PT EQUALITY Indonesia.

(11)

Kriteria/Indik ator/Verifier N ilai Ringk asan Justifik asi

pada Undang Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan. Informasi yang tercantum pada TDP sesuai dengan bidang usaha dan peruntukannya.

Verifier,e.

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

M EM EN UHI Auditee telah memiliki dokumen Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang diterbitkan oleh KPP Pratama Blora Kantor Wilayah DJP Jawa Tengah I dengan nomor: 04.010.303.8-514.00, an Rudy Hartanto IM, alamat : JL. Pemuda NO 55, Tempelan, Blora, Kabupaten Blora Jawa Tengah. Terdaftar tanggal 29 November 1983.

Verifier.f.

AMDAL/Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)– Upaya Pemantauan Lingkungan Pengelolaan Lingkungan

M EM EN UHI Auditee telah memiliki Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan (SPPL yang dibuat oleh pemilik perusahaan di atas materai pada tanggal 04 Mei 2015 dan telah disampaikan kepada Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Blora dan diterima pada tanggal 04 Mei 2015 dengan nomor bukti penerimaan oleh BLH Nomor 660.1/876 dan telah mendapat persetujuan dari Kepala Badan Lingkungan Hidup Pemerintah Kabupaten Blora.

Verifier g.

Izin Uaha Industri (IUI) atau Izin Usaha Tetap (IUT) atau Tanda Daftar Industri (TDI)

M EM EN UHI Auditee telah memperoleh Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) berdasarkan Keputusan Bupati Blora dengan Nomor: 522/38/IUIPHHK/2012 tanggal 11 April 2013 yang ditandatangai oleh Kepala Dinas Kehutanan Kabupaten Blora.

Kapasitas Izin Produksi yang diberikan adalah 1.900 Meter Kubik/Tahun, dengan total investasi sebesar Rp 300.000.000, Masa berlaku IUIPHHK adalah selama perusahaan masih beroperasi.

Verifier.h.

Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) untuk Industri Primer Hasil Hutan (IPHH).

M EM EN UHI Auditee telah membuat RPBBI Tahun 2015 dan telah disampaikan kepada Dinas Kehutanan Kabupaten Blora dan telah ditandatangani oleh Kepala Bidang PPPH Dinas Kehutanan Kabupaten Blora.

Auditee juga telah menyampaikan laporan realisasi pemenuhan bahan baku IPHHK setiap bulan kepada Kepala Dinas Kehutanan Kabupaten Blora.

Indik ator.1.1.2

Eksportir produk kayu adalah eksportir yang memiliki izin sah, berupa eksportir produsen Verifier

Berstatus Eksportir Terdaftar Produk Industri Kehutanan (ETPIK).

- Auditee tidak melakukan penjualan ekspor dan tidak memiliki dokumen Eksportir Terdaftar Produk Industri Kehutanan (ETPIK), sehingga verifier ini tidak diterapkan.

(12)

Kriteria/Indik ator/Verifier N ilai Ringk asan Justifik asi K.1.2

Importir kayu dan produk kayu Indik ator 1.2.1

Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah. Verifier

Dokumen pengakuan dan/atau pengenal sebagai importir

- Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku maupun produk dari luar negeri (impor), sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Indik ator 1 .2.2.

Importir memiliki sistem uji tuntas (due diligence) Verifier

Panduan/pedoman/prosedur pelaksanaan dan bukti pelaksanaan

sistem uji tuntas (duediligence) importir

Indik ator 1.3.1.

Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok Verifier

Akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok

M EM EN UHI Auditee termasuk kedalam Kelompok Usaha Bersama Tectona Grandis yang didirikan berdasarkan Kesepakatan pada tanggal 02 Oktober 2015 yang terdiri dari 5 (lima) anggota, yaitu 1. UD Alas Jati 2. CV Jati Mulyo 3. UD Jati Mulyo 4. UD Jati Aji 5. CV Indo Wood

Kesepakatan yang dibuat telah ditandatangani oleh seluruh anggota dan telah diberi materai cukup. Di dalam kesepakatan tersebut juga telah diatur tentang konsekuensi antara anggota kelompok, dimana mereka sepakat menerima konsekuensi pembekuan atau pencabutan sertifikat kelompok dalam hal salah satu anggota kelompok tidak memenuhi persyaratan sertifikasi.

Kriteria K2.1.

Keberadaan dan penerapan system penulusuran bahan baku dan hasil olahannya Indik ator 2.1.1

Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber yang sah- Verifier a.

Kontrak suplai bahan baku dan/atau dokumen jual beli

M EM EN UHI Berdasarkan hasil verifikasi terhadap pemenuhan bahan baku, selama periode Agustus – Oktober 2015, Auditee membeli bahan baku berupa kayu bulat dari Perum Perhutani secara pembelian langsung dengan bukti pembelian berupa Bon Penjualan dari Perum Perhutani KBM Pemasaran Cepu dengan system pembayaran secara tunai.

(13)

Selain pembayaran secara tunai juga terdapat bukti pembayaran melalui setoran Bank yang ditunjuk oleh Perum Perhutani KBM Pemasaran Cepu.

Verifier b.

Berita Acara Pemeriksaan yang ditandatangani oleh petugas kehutanan yang berwenang untuk penerimaan kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

M EM EN UHI Seluruh kayu bulat yang diterima Auditee telah dibuat Berita Acara Pemerik saan oleh Pejabat Pemeriksa Penerima Kayu Bulat (P3KB) d wilayah Kabupaten Blora.

Kayu bulat yang masuk juga seluruhnya telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah yaitu Faktur Angkutan Kayu Bulat. (FA-KB)

Verifier c.

Berita acara serah terima kayu dan/ atau bukti serah terima kayu selain kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah

M EM EN UHI Seluruh kayu bulat yang diterima Auditee telah dibuat Berita Acara Pemerik saan oleh Pejabat Pemeriksa Penerima Kayu Bulat (P3KB) di wilayah Kabupaten Blora.

Kayu bulat yang masuk juga telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah yaitu yang berasal dari hutan rakyat menggunakan Nota Angkutan.

Verifier. d.

Dokumen angkutan hasil hutan yang sah

M EM EN UHI Seluruh kayu yang masuk ke penggergajian Auditee periode bulan Mei – Juli 2015 telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah, yaitu Faktur Angkutan Kayu Bulat dan Nota Angkutan. Jumlah dokumen angkutan yang diterima sebanyak 7 set dokumen dengan jumlah sebanyak 66 batang dengan volume 15,129 M3 dan 7,078 SM dan telah sesuai dengan dokumen Laporan Mutasi Kayu Bulat (LMKB) pada periode yang sama.

Verifier. e.

Nota dan Dokumen Keterangan (Berita Acara dari petugas kehutanan kabupaten/kota atau dari Aparat Desa / Kelurahan) yang dapat menjelaskan asal usul untuk kayu bekas/hasil bongkaran, serta Deklarasi Kesesuaian Pemasok.

- Berdasarkan pemeriksaan terhadap dokumen penerimaan bahan baku, selama periode bulan Agustus-Oktober 2015 Auditee tidak mempergunakan bahan baku kayu bulat yang berasal dari kayu bongkaran atau sejenisnya, dengan demikian verifier ini tidak diterapkan.

Verifier.f.

Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu limbah industri.

- Berdasarkan pemeriksaan terhadap dokumen penerimaan bahan baku, selama periode bulan Agustus-Oktober 2015 Auditee tidak mempergunakan bahan baku kayu bulat yang berasal dari kayu limbah industri, dengan demikian verifier ini tidak diterapkan.

Verifier g.

Dokumen Sertifikat Legalitas Kayu/ Sertifikat Pengelolaan Hutan Produksi Lestari yang dimiliki pemasok dan/atau dokumen Deklarasi Kesesuaian Pemasok.

M EM EN UHI Pemasok kayu bulat Perum Perhutani telah memiliki Sertifikat Legalitas Kayu dengan nomor: 052-LVLK-006-IDN dan kayu yang dikirim kepada Auditee telah dilengkapi dengan Tanda V-Legal pada Bon Penjualannya.

(14)

Jawa Tengah belum memiliki sertifikat legalitas kayu (SLK), namun sudah menerapkan penggunaan dokumen Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP).

Verifier.h.

Dokumen pendukung RPBBI

M EM EN UHI Selama periode tahun 2014 bahan baku yang digunakan Auditee berupa kayu bulat dari Perum Perhutani sebanyak 40,140 M3. Penggunaan bahan baku kayu dari Perum Perhutani telah dilengkapi dengan dokumen angkutan yang sah berupa Faktur Angkutan Kayu Bulat (FAKB).

Indik ator 2.1.2

Importir mampu membukti kan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah Verifier.a.

Pemberitahuan Impor Barang (PIB).

- Dalam pemenuhan bahan baku kayu bulat, Auditee tidak menggunakan kayu impor, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Verifier. b.

Bill of Lading (B/L)

Verifier. c.

Packing List (P/L)

Verifier. d.

Invoice

Verifier. e. Deklarasi impor

Verifier. f

Rekomendasi impor

Verifier. g

Bukti pembayaran bea masuk (bila terkena bea masuk).

Verifier. h.

Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang dibatasi perdagangannya

Verifier. i

Bukti penggunaan kayu impor

Indik ator 2.1.3.

Unit Usaha menerapkan system penulusuran kayu Verifier.a.

Tally sheet penggunaan bahan baku dan hasil produksi.

M EM EN UHI Auditee telah memiliki Rekaman/Tally Sheet penerimaan kayu bulat yang mencatat dokumen angkutan dan ukuran setiap kayu log yang datang, Untuk proses penggergajian,

(15)

rekaman hasil produksi kayu gergajian berisi ukuran hasil penggergajian, jumlah dan volume. Dalam pelaksanaan penerimaan kayu bulat dan hasil produksi kayu gergajian. Tally sheet/rekaman/laporan awal produksi dapat memberikan informasi ketelusuran asal usul bahan baku.

Verifier b.

Laporanproduksi hasil olahan

M EM EN UHI Laporan hasil produksi Auditee selama periode bulan Agustus sampai dengan Oktober 2015 sebesar 549 keping dengan volume sebesar 19,5331 M3, telah sesuai dengan data yang terdapat pada Laporan Mutasi Hasil Hutan Olahan Kayu (LMHHOK) pada periode yang sama. Nilai rendemen Auditee sebesar 56% sesuai dengan Peraturan Direktorat Jenderal Bina Usaha Kehutanan (Perdirjen BUK) Nomor: P.12/VI-BPPHH/2014 tanggal 9 Desember 2014 Tentang Rendemen Kayu Olahan Industri Primer Hasil Hutan Kayu Olahan.

Verifier.c.

Produksi industry tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan

M EM EN UHI Kapasitas produksi Auditee berdasarkan Keputusan Bupati Blora dengan Nomor: 522/38/IUIPHHK/2012 tanggal 11 April 2013 yang ditandatangai oleh Kepala Dinas Kehutanan Kabupaten Blora Kapasitas Izin Produksi yang diberikan adalah 1.900 Meter Kubik/Tahun, sedangkan realisasi produksi kayu gergajian Auditee periode Agustus sampai dengan Oktober 2015, yaitu sebesar 549 keping dengan volume 19,5331 M3, sehingga belum melebihi kapasitas terpasang yang diizinkan.

Verifier.d.

Hasil produksi yang berasal dari kayu lelang dipisahkan

- Berdasarkan dokumen penerimaan bahan baku kayu bulat periode Agustus-Oktober 2015, tidak terdapat bahan baku yang berasal dari kayu lelang, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Verifier.e

Dokumen LMKB/ LMKBK dan LMHHOK

M EM EN UHI Auditee telah memiliki dokumen Laporan Mutasi Kayu Bulat (LMKB) dan Laporan Mutasi Hasil Hutan Olahan Kayu (LMHHOK) Periode Agustus - Oktober 2015. Dokumen tersebut dibuat setiap bulan dan telah dilaporkan kepada intasi terkait yaitu Dinas Kehutanan Kabupaten Blora.

Dokumen LMKB dan LMHHOK yang dimiliki Auditee telah sesuai dengan dokumen pendukung lainnya yaitu dokumen penerimaan kayu bulat berupa FA-KB dan Nota Angkutan, Laporan Produksi, dokumen pengiriman kayu gergajian berupa Faktur Angkutan Kayu Olahan (FA-KO).

Indik ator 2.1.4

Proses pengolahan produk melalui jasa atau kerjasama dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/industri rumah tangga).

(16)

Kriteria/Indik ator/Verifier N ilai Ringk asan Justifik asi Verifier a

Dokumen S - LK atau DKP

- Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Verifier .b

Kontrak jasa pengolahan produk antara auditee dengan pihak penyedia jasa (pihak lain)

Verifier .c

Berita acara serah terima kayu yang dijasakan

Verifier.d

Ada pemisahan produk yang dijasakan pada perusahaan jasa

Verifier.e

Adanya pendokumentasian bahan baku, proses dan produksi dan ekspor apabila ekspor dilakukan melalui industri jasa

Kriteria. K.3.1

Perdagangan atau pemindah - tanganan hasil produksi dengan tujuan domestik. Indik ator. 3.1.1.

Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yg sah untuk perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik.

Verifier

Dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

M EM EN UHI Seluruh kayu gergajian yang dikirim Auditee telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa Faktur Angkutan Kayu Olahan (FA-KO) yang dilampiri dengan Daftar Kayu Olahan (DKO). FA-KO diterbitkan oleh penerbit FA-KO yang merupakan pemegang Kartu Tenaga Teknis PHPL PKG-R, yaitu: Sri Puji Rahayu, nomor register 03278-08/PKG-R/XIV/2015 dan masih berlaku sampai dengan 30 Juni 2018.

Kriteria K.3.2.

Pengapalan Kayu Olahan Untuk Ekspor Indik ator 3.2.1

Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian dokumen Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB).

Verifier .a

Produk hasil olahan kayu yang diekspor

- Berdasarkan pemeriksaan terhadap dokumen LMHHOK periode bulan Aguastus-Oktober 2015 dan dokumen legalitas perizinan, Auditee bukan merupakan ekspotir, produk yang dihasilkan berupa kayu gergajian hanya dikirim di dalam negeri, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

(17)

Kriteria/Indik ator/Verifier N ilai Ringk asan Justifik asi Verifier. b.

PEB

Verifier. c. Packing list

Verifier.d. Invoice

Verifier e. B/L

Verifier .f.

Dokumen Lisensi Ekspor (V-Legal)

Verifier. g.

Hasil verifikasi teknis (laporan surveyor) untuk produk yang wajib verifikasi teknis

Verifier h.

Bukti pembayaran bea keluar bila terkena bea keluar.

Verifier. i.

Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang di batasi

- Berdasarkan pemeriksaan terhadap dokumen LMHHOK periode bulan Aguastus-Oktober 2015 dan dokumen legalitas perizinan, Auditee bukan merupakan ekspotir, produk

(18)

perdagangannya yang dihasilkan berupa kayu gergajian hanya dikirim di dalam negeri, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Indik ator 3.3.1.

Implementasi Tanda V - Legal Verifier

Tanda V – Legal yang dibubuhkan sesuai ketentuan

- Berdasarkan Peraturan Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.95/Menhut-II/2014 tanggal 22 Desember 2014 pasal 11 ayat 11 : yang wajib menerapkan penandaan tanda V-Legal adalah bagi pemegang izin yang telah memperoleh S-LK atau S-PHPL. Auditee merupakan pemegang IUIPHHK yang baru dilakukan verifikasi awal secara kelompok dalam rangka memperoleh S-LK, sehingga Auditee belum berkewajiban untuk menerapkan penandaan tanda V-Legal pada kayu maupun produk kayunya, sehingga verifier ini diverifikasi tetapi tidak dapat diterapkan.

Kriteria K.4.1 .

Pemenuhan ketentuan keselamatan dan kesehatan kerja Indik ator 4.1.1

Prosedur dan implementasi K3 Verifier a.

Pedoman/ prosedur K3

M EM EN UHI Auditee telah memiliki prosedur keselamatan dan kesehatan kerja (K3) dalam pelaksanaan kegiatan operasional di lapangan, dan untuk mendukung terlaksananya program K3, Auditee juga telah memiliki penanggungjawab K3 yaitu saudari L. Rahayuningtiyas sesuai dengan surat penunjukan dari pemilik tanggal 14 Juli 2015.

Verifier.b. Implementasi K3

M EM EN UHI

Auditee telah mengimplementasikan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) di dalam menjalankan kegiatan usahanya, dengan cara membuat jalur evakuasi dan titik berkumpul yang ditempel di tempat terbuka dengan jelas sehingga memudahkan karyawan apabila suatu saat terjadi bencana. Auditee juga telah menyediakan peralatan Kesehatan dan Keselamatan Kerja, seperti Kotak P3K, APAR, Alat Pelindung Diri (APD), seperti masker, sepatu boot dan sarung tangan.

Verifier.c

Catatan kecelakaan kerja M EM EN UHI

Auditee telah memiliki catatan kecelakaan kerja dalam bentuk Form catatan Kecelakaan Kerja Penggergajian Kayu UD Alas Jati. Selama periode bulan Agustus sampai dengan Oktober 2015 tidak pernah terjadi kecelakaan kerja (NIHIL), dan untuk menekan tingkat kecelakaan kerja Auditee telah memasang rambu-rambu peringatan K3 dan telah menyiapkan peralatan K3.

(19)

Kriteria/Indik ator/Verifier N ilai Ringk asan Justifik asi Kriteria K.4.2

Pemenuhan hak hak tenaga kerja Indik ator. 4.2.1

Kebebasan berserikat bagi pekerja Verifier :

Serikat pekerja atau kebijakan perusahaan (auditee) yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja.

M EM EN UHI

Auditee merupakan industri penggergajian secara perorangan dan jumlah karyawannya hanya 6 orang, sehingga Auditee belum bisa membentuk serikat pekerja, namun Auditee telah membuat Surat Pernyataan Persetujuan Kebebasan Berserikat dan Berkumpul tanggal 14 Juli 2015 yang ditandatangani oleh Pemilik dan wakil karyawan.

Indik ator 4.2.2

Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP) yang mengatur hak-hak pekerja untuk IUIPHHK dan IUI yang mempeker jakan karyawan > 10 orang.

Verifier :

Ketersediaan dokumen KKB atau PP yang mengatur hak-hak pekerja

- Berdasarkan daftar karyawan Auditee, jumlah karyawannya hanya 6 orang, sehingga tidak wajib membuat Peraturan Perusahaan, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Indik ator. 4.2.3

Tidak mempekerjakan anak di bawah umur (diluar ketentuan) Verifier :

Pekerja yang masih di bawah umur

M EM EN UHI Auditee tidak memperkerjakan tenaga di bawah umur, jumlah karyawan Auditee sebanyak 6 (sembilan) orang dan tidak ada yang berusia di bawah 18 tahun.

Auditee juga telah membuat Surat Keterangan tidak mempekerjakan karyawan yang berusia di bawah umur, yang dibuat oleh Pemilik tanggal 14 Juli 2015.

2. UD JATI AJI

Kriteria/Indik ator/Verifier N ilai Ringk asan Justifik asi Kriteria K1.1 : Unit usaha dalam bentuk

(c) Industri pengolahan dan

(d) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah Indik ator 1.1.1:

Unit usaha pengolahan adalah produsen yang memiliki izin yang sah Verifier a

Akte pendirian perusahaan dan

perubahan terakhir _{M EM EN UHI}

Auditee tidak memiliki Akta Pendirian Perusahaan, sehubungan dengan bentuk hukum perusahaan yang dimiliki adalah perseorangan, tetapi telah memiliki Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan: 3316092606680002, Atas nama: Cipto Naji, WNI, tempat tanggal lahir: Blora, tanggal 26 Juni 1968, Alamat: JL. A. Yani No 69, RT 007 RW 002, Desa Karangjati, Kecamatan Blora, Kabupatn Blora, Provinsi Jawa

(20)

Tengah. Identitas pada KTP, yaitu namanya telah sesuai dengan nama pemilik pada Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) yang dimiliki Auditee.

Verifier.b.

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam IUI atau Izin Usaha Teta p (IUT)atau Tanda Daftar Industri(TDI)

M EM EN UHI Auditee telah memiliki dokumen Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dengan nomor : 510.42/1.496/PK/I/2015/Pj. tanggal 05 Januari 2015 yang diterbitkan oleh Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Pemerintah Kabupaten Blora. Penanggung jawab pada SIUP adalah H. Cipto Naji, Alamat Perusahaan: Jalan Ahmad Yani Nomor 69, Kelurahan Karangjati, Kecamatan Blora Kabupaten Blora, dengan barang/jasa dagangan utama adalah Barang-barang bekas dari kayu jati. Data dan informasi yang tercantum pada SIUP sesuai dengan kegiatan usaha yang dijalankan dan masih berlaku selama perusahaan masih menjalankan usahanya.

Verifier.c.

Izin HO (izin gangguan lingkungan sekitar industri)

M EM EN UHI Auditee telah memiliki izin Gangguan (HO) berdasarkan Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Pemerintah Kabupaten Blora dengan Nomor: 503/01/2015 tanggal 02 Januari 2015 dengan masa berlaku selama melakukan usaha atau kegiatan.

Verifier.d.

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

M EM EN UHI UD Jati Aji telah memiliki Tanda Datar Perusahaan (TDP) Perorangan (PO) dengan nomor: 11.06.5.47.05055 tanggal 05 Januari 2015, diterbitkan oleh Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Pemerintah Kabupaten Blora. TDP berlaku sampai dengan 20 Maret 2018, dengan kegiatan usaha pokok Perdagangan Eceran Khusus Barang-barang bekas dari kayu jati. Penerbitan TDP mengacu pada Undang Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan.

Verifier,e.

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

M EM EN UHI Auditee telah memiliki dokumen Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dengan nomor: 09.816.020.3-507.000, an Cipto Naji, Haji, alamat : JL. A. Yani NO 69, RT 07 RW 02, Karangjati, Blora, Kabupaten Blora. Terdaftar tanggal Tanggal 12 Maret 2003. NPWP tersebut telah sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) dan dokumen Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK).

Verifier.f.

AMDAL/Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)– Upaya Pemantauan Lingkungan Pengelolaan Lingkungan

M EM EN UHI Auditee telah memiliki Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup yang dibuat tanggal 21 Oktober 2014. Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) telah mendapat rekomendasi dari Kepala Badan Lingkungan Hidup Pemerintah Kabupaten Blora Nomor:

(21)

660.1/1220/BLH.I/XII/2014 tanggal 2 Desember 2014.

Verifier g.

Izin Uaha Industri (IUI) atau Izin Usaha Tetap (IUT) atau Tanda Daftar Industri (TDI)

M EM EN UHI Auditee telah memperoleh Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) berdasarkan Keputusan Bupati Blora dengan 22 Februari 2010 yang ditandatangai oleh Plt. Kepala Dinas Kehutanan Kabupaten Blora, Nomor: 522/007/PEM-IUIPHHK/2010 tanggal 22 Februari 2010.

Kapasitas Izin Produksi yang diberikan adalah 1.500 Meter Kubik/Tahun, dengan total investasi sebesar Rp 235.000.000, Masa berlaku IUIPHHK adalah selama perusahaan masih beroperasi.

Verifier.h.

Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) untuk Industri Primer Hasil Hutan (IPHH).

M EM EN UHI Auditee telah membuat Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) Tahun 2015 dan telah disampaikan kepada Dinas Kehutanan Kabupaten Blora dan telah ditandatangani oleh Kepala Bidang PPPH Dinas Kehutanan Kabupaten Blora.

Indik ator.1.1.2

Eksportir produk kayu adalah eksportir yang memiliki izin sah, berupa eksportir produsen Verifier

Berstatus Eksportir Terdaftar Produk Industri Kehutanan (ETPIK).

- Auditee tidak melakukan penjualan ekspor dan tidak memiliki dokumen Eksportir Terdaftar Produk Industri Kehutanan (ETPIK), sehingga verifier ini tidak diterapkan.

K.1.2

Importir kayu dan produk kayu Indik ator 1.2.1

Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah. Verifier

Dokumen pengakuan dan/atau pengenal sebagai importir

Indik ator 1 .2.2.

Importir memiliki sistem uji tuntas (due diligence) Verifier

Panduan/pedoman/prosedur pelaksanaan dan bukti pelaksanaan

sistem uji tuntas (duediligence) importir

Indik ator 1.3.1.

Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok Verifier

Akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok

M EM EN UHI Auditee termasuk kedalam Kelompok Usaha Bersama Tectona Grandis yang didirikan berdasarkan Kesepakatan pada tanggal 02 Oktober 2015 yang terdiri dari 5 (lima) anggota, yaitu

(22)

Kriteria/Indik ator/Verifier N ilai Ringk asan Justifik asi 1. UD Alas Jati 2. CV Jati Mulyo 3. UD Jati Mulyo 4. UD Jati Aji 5. CV Indo Wood

Kesepakatan yang dibuat telah ditandatangani oleh seluruh anggota dan telah diberi materai cukup. Di dalam kesepakatan tersebut juga telah diatur tentang konsekuensi antara anggota kelompok, dimana mereka sepakat menerima konsekuensi pembekuan atau pencabutan sertifikat kelompok dalam hal salah satu anggota kelompok tidak memenuhi persyaratan sertifikasi.

Kriteria K2.1.

Keberadaan dan penerapan system penulusuran bahan baku dan hasil olahannya Indik ator 2.1.1

Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber yang sah- Verifier a.

Kontrak suplai bahan baku dan/atau dokumen jual beli

- Selama periode 3 (tiga) bulan terakhir, atau periode Agustus – Oktober 2015, Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku, baik kayu bulat maupun kayu bongkaran.

Bukti pembelian atau dokumen jual beli bahan baku terakhir adalah bulan Juli 2015, yaitu pembelian kayu bongkaran berupa Nota Penjualan dan Kwitansi pembayaran pembelian kayu bongkaran rumah berupa papan dan balok.

Kwitansi pembayaran telah ditanda tangani oleh penjual di atas materai cukup tertanggal 28 Juli 2015.

Sesuai dengan Perdirjen BUK No.14/VI-BPPHH/2014 Jo. P.1/VI-BPPHH /2015, untuk VLK pada IUIPHHK dengan kapasitas ≤ 6.000 M3, dokumen/data yang diverifikasi adalah dokumen 3 (tiga) bulan terakhir, sehingga verifier ini tidak diterapkan. (NA)

Verifier b.

Berita Acara Pemeriksaan yang ditandatangani oleh petugas kehutanan yang berwenang untuk penerimaan kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

- Selama periode 3 (tiga) bulan terakhir, atau periode Agustus – Oktober 2015, Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku kayu bulat baik dari hutan Negara maupun hutan hak (rakyat), sehingga verifier ini tidak diterapkan. (NA)

Verifier c.

Berita acara serah terima kayu dan/ atau bukti serah terima kayu selain kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan

- Selama periode 3 (tiga) bulan terakhir, atau periode Agustus – Oktober 2015, Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku kayu bulat baik dari hutan Negara maupun hutan hak (rakyat), sehingga verifier ini tidak diterapkan. (NA)

(23)

Kriteria/Indik ator/Verifier N ilai Ringk asan Justifik asi yang sah

Verifier. d.

Dokumen angkutan hasil hutan yang sah

M EM EN UHI Selama periode 3 (tiga) bulan terakhir, atau periode Agustus – Oktober 2015, Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku. Pembelian bahan baku terakhir adalah bulan Juli 2015, yaitu pembelian kayu bongkaran dengan dokumen angkutan berupa Nota Penjualan dan Surat Jalan yang dibawa oleh supir.

Dengan demikian verifier ini tidak dapat diterapkan (NA)

Verifier. e.

Nota dan Dokumen Keterangan (Berita Acara dari petugas kehutanan kabupaten/kota atau dari Aparat Desa / Kelurahan) yang dapat menjelaskan asal usul untuk kayu bekas/hasil bongkaran, serta Deklarasi Kesesuaian Pemasok.

- Pembelian kayu bongkaran rumah yang dilakukan oleh Auditee telah dilengkapi dengan Nota Penjualan dan dokumen Surat Keterangan dari Kantor Desa.

Sehubungan dengan data 3 bulan terakhir tidak ada pembelian baik kayu bulat maupun kayu bongkaran, sehingga verifier ini tidak diterapkan

Verifier.f.

Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu limbah industri.

- Berdasarkan pemeriksaan terhadap dokumen penerimaan bahan baku, selama periode bulan Agustus-Oktober 2015 Auditee tidak mempergunakan bahan baku kayu bulat yang berasal dari kayu limbah industri, dengan demikian verifier ini tidak diterapkan.

Verifier g.

Dokumen Sertifikat Legalitas Kayu/ Sertifikat Pengelolaan Hutan Produksi Lestari yang dimiliki pemasok dan/atau dokumen Deklarasi Kesesuaian Pemasok.

- Selama periode 3 (tiga) bulan terakhir, atau periode Agustus – Oktober 2015, Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku.

Untuk pembelian bahan baku berupa kayu bongkaran rumah dilakukan pada bulan juli 2015 telah dilengkapi dengan dokumen Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP)

Auditee telah memiliki prosedur pemeriksaan terhadap pemasok yang menggunakan DKP dan telah ditandatangani oleh pemilik pada tanggal 28 Februari 2015. Auditee juga telah memiliki penanggung jawab untuk pemeriksaan dokumen DKP, yaitu saudari Zahroni Azizah, sesuai dengan surat penunjukan dari Pemilik UD Jati Aji Nomor: 012/JTA/II/2015 tanggal 28 Februari 2015. Auditee juga telah membuat laporan pemeriksaan kepada pemasok/suplier yang menerbitkan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP).

Verifier.h.

Dokumen pendukung RPBBI

M EM EN UHI Selama periode tahun 2014 bahan baku yang digunakan Auditee berupa kayu bulat dari Perum Perhutani sebanyak 40,140 M3.

(24)

Penggunaan bahan baku kayu dari Perum Perhutani telah dilengkapi dengan dokumen angkutan yang sah berupa Faktur Angkutan Kayu Bulat (FAKB) dan untuk kayu bongkaran rumah berupa dokumen Nota.

Indik ator 2.1.2

Importir mampu membukti kan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah Verifier.a.

Pemberitahuan Impor Barang (PIB).

Verifier. b.

Bill of Lading (B/L)

Verifier. c.

Packing List (P/L)

Verifier. d.

Invoice

Verifier. e. Deklarasi impor

Verifier. f

Rekomendasi impor

Verifier. g

Bukti pembayaran bea masuk (bila terkena bea masuk).

Verifier. h.

Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang dibatasi perdagangannya

Verifier. i

Bukti penggunaan kayu impor

Indik ator 2.1.3.

Unit Usaha menerapkan system penulusuran kayu Verifier.a.

Tally sheet penggunaan bahan baku dan hasil produksi.

M EM EN UHI Selama periode 3 (tiga) bulan terakhir, atau periode Agustus – Oktober 2015, Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku kayu bulat baik dari hutan Negara maupun hutan hak (rakyat), sehingga verifier ini tidak diterapkan. (NA)

Verifier b.

Laporanproduksi hasil olahan

M EM EN UHI Selama periode 3 (tiga) bulan terakhir, atau periode Agustus – Oktober 2015, Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku kayu bulat baik dari hutan Negara maupun hutan

(25)

hak (rakyat), sehingga verifier ini tidak diterapkan. (NA)

Verifier.c.

Produksi industry tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan

M EM EN UHI Selama periode 3 (tiga) bulan terakhir, atau periode Agustus – Oktober 2015, Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku. Pembelian bahan baku terakhir adalah bulan Juli 2015, yaitu pembelian kayu bongkaran dengan dokumen angkutan berupa Nota Penjualan dan Surat Jalan yang dibawa oleh supir.

Dengan demikian verifier ini tidak dapat diterapkan (NA)

Verifier.d.

Hasil produksi yang berasal dari kayu lelang dipisahkan

- Pembelian kayu bongkaran rumah yang dilakukan oleh Auditee telah dilengkapi dengan Nota Penjualan dan dokumen Surat Keterangan dari Kantor Desa.

Verifier.e

Dokumen LMKB/ LMKBK dan LMHHOK

M EM EN UHI Berdasarkan pemeriksaan terhadap dokumen penerimaan bahan baku, selama periode bulan Agustus-Oktober 2015 Auditee tidak mempergunakan bahan baku kayu bulat yang berasal dari kayu limbah industri, dengan demikian verifier ini tidak diterapkan.

Indik ator 2.1.4

Proses pengolahan produk melalui jasa atau kerjasama dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/industri rumah tangga).

Verifier a

Dokumen S - LK atau DKP

Verifier .b

Kontrak jasa pengolahan produk antara auditee dengan pihak penyedia jasa (pihak lain)

Verifier .c

Berita acara serah terima kayu yang dijasakan

Verifier.d

Ada pemisahan produk yang dijasakan pada perusahaan jasa

Verifier.e

Adanya pendokumentasian bahan baku, proses dan produksi dan ekspor apabila ekspor dilakukan melalui industri jasa

Kriteria. K.3.1

(26)

Kriteria/Indik ator/Verifier N ilai Ringk asan Justifik asi Indik ator. 3.1.1.

Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yg sah untuk perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik.

Verifier

Dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

M EM EN UHI Seluruh kayu gergajian yang dikirim Auditee selain untuk pengiriman yang digunakan untuk pemakaian sendiri, telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa Faktur Angkutan Kayu Olahan (FA-KO) yang dilampiri dengan Daftar Kayu Olahan (DKO). FA-KO diterbitkan oleh penerbit FA-KO yang merupakan pemegang Kartu Tenaga Teknis PHPL PKG-R yaitu Setyo Agus Widodo, nomor register 03279-08/PKG-R/XIV/2015. Kriteria K.3.2.

Pengapalan Kayu Olahan Untuk Ekspor Indik ator 3.2.1

Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian dokumen Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB).

Verifier .a

Produk hasil olahan kayu yang diekspor

- Berdasarkan pemeriksaan terhadap dokumen LMHHOK periode bulan Agustus-Oktober 2015 dan dokumen legalitas perizinan, Auditee bukan merupakan ekspotir, produk yang dihasilkan berupa kayu gergajian hanya dikirim di dalam negeri, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Verifier. b. PEB

Verifier. c. Packing list

Verifier.d. Invoice

Verifier e. B/L

- Berdasarkan pemeriksaan terhadap dokumen LMHHOK periode bulan Agustus-Oktober 2015 dan dokumen legalitas perizinan, Auditee bukan merupakan ekspotir, produk yang dihasilkan berupa kayu gergajian hanya dikirim di dalam negeri, sehingga verifier ini

(27)

Kriteria/Indik ator/Verifier N ilai Ringk asan Justifik asi tidak diterapkan.

Verifier .f.

Dokumen Lisensi Ekspor (V-Legal)

Verifier. g.

Hasil verifikasi teknis (laporan surveyor) untuk produk yang wajib verifikasi teknis

Verifier h.

Bukti pembayaran bea keluar bila terkena bea keluar.

Verifier. i.

Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang di batasi perdagangannya

Indik ator 3.3.1.

Implementasi Tanda V - Legal Verifier

Tanda V – Legal yang dibubuhkan sesuai ketentuan

- Berdasarkan Peraturan Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.95/Menhut-II/2014 tanggal 22 Desember 2014 pasal 11 ayat 11 : yang wajib menerapkan penandaan tanda V-Legal adalah bagi pemegang izin yang telah memperoleh S-LK atau S-PHPL. Auditee merupakan pemegang IUIPHHK yang baru dilakukan verifikasi awal secara kelompok dalam rangka memperoleh S-LK, sehingga Auditee belum berkewajiban untuk menerapkan penandaan tanda V-Legal pada kayu maupun produk kayunya, sehingga verifier ini diverifikasi tetapi tidak dapat diterapkan.

Kriteria K.4.1 .

Pemenuhan ketentuan keselamatan dan kesehatan kerja Indik ator 4.1.1