Panduan Praktik Klinis
1.
Pengertian (Definisi)
Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakitmetabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. (American Diabetes Association (ADA) tahun 2010)
2.
Anamnesis
- Keluhan klasik DM berupa: poliuria, polidipsia, polifagia, danpenurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya
- Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita
3.
Pemeriksaan Fisik
Pengukuran tinggi badan, berat badan,dan lingkarpinggang
Pengukuran tekanan darah, termasuk pengukuran tekanan darah dalam posisi berdiri untuk mencari kemung kinan adanya hipotensi ortostatik, serta ankle
brachial index (ABI),untuk mencari kemungkinan
penyakit pembuluh darah arteri tepi
Pemeriksaan funduskopi
Pemeriksaan rongga mulut dan kelenjar tiroid
Pemeriksaan jantung
Evaluasi nadi, baik secara palpasi maupun dengan steto skop
Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah, termasuk jari
Pemeriksaan kulit (acantosis nigrican dan bekas tempat penyuntikan insulin) dan pemeriksaan neurologis
Tandatanda penyakit lain yang dapat menimbulkan DM tipelain
4.
Kriteria Diagnosis
Kriteria Diagnosis DM
1. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu 200 mg/dL (11,1 mmol/L) Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat
pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir Atau
2. Gejala klasik DM +
Kadar glukosa plasma puasa 126 mg/dL (7.0 mmol/L) Puasa diartikan pasien tak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam
Atau
3. Kadar gula plasma 2 jam pada TTGO 200 mg/dL (11,1 mmol/L) TTGO yang dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa
yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air.
penyaring dan diagnosis DM (mg/dL)
* Pemeriksaan penyaring dilakukan pada mereka yang mem-punyai risiko DM, namun tidak menunjukkan adanya gejala DM
5.
Diagnosis Kerja
6.
Diagnosis Banding
7.
Pemeriksaan
Penunjang
Glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial A1C
Proil lipid pada keadaan puasa (kolesterol total, HDL,LDL, dan trigliserida)
Kreatinin serum Albuminuria
Keton, sedimen, dan protein dalam urin
Elektrokardiogram
Foto sinarx dada
8.
Tatalaksana
Pilar Penatalaksanaan DM1. Edukasi : Diabetes tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah terbentuk dengan mapan. Pemberdayaan penyandang diabetes memerlukan partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku sehat. Untuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang komprehensif dan upaya peningkatan motivasi. Pengetahuan tentang pemantauan glukosa darah mandiri, tanda dan gejala hipoglikemia serta cara mengatasinya harus diberikan kepada pasien. Pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri, setelah mendapat pelatihan khusus.
2. Terapi gizi medis : Terapi Nutrisi Medis (TNM) merupakan bagian dari penata laksanaan diabetes secara total. Kunci keberhasilan TNM adalah keterlibatan secara menyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gizi, petugas kesehatan yang lain serta pasien dan keluarganya). Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hampir sama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masingmasing individu. Pada penyandang diabetes perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis, dan jumlah makanan, terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin.
I. Sumber karbohidrat dikonsumsi 37 porsi/penukar sehari (tergantung status gizi).
II. Sumber vitamin dan mineral: sayuran 23 porsi/penukar, buah 24 porsi/penukar sehari.
III.
Sumber protein: lauk hewani 3 porsi/penukar, lauknabati 23 porsi/penukar sehari.
IV. Batasi konsumsi gula, lemak / minyak dan garam.
3. Latihan jasmani : Kegiatan jasmani seharihari dan latihan jasmani secara teratur (34 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit), meru pakan salah satu pilar dalam pengelolaan DM tipe 2. Kegiatan seharihari seperti berjalan kaki ke pasar, menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukan. Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang di anjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kes egaran jasmani. Untuk mereka yang relatif sehat, intensitas latihan jasmani bisa ditingkatkan, sementara yang sudah mendapat komplikasi DM dapat dikurangi.
4. Intervensi farmakologis : 1. Obat hipoglikemik oral
Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 5 golongan:
A. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilu rea dan glinid
B. Peningkat sensitivitas terhadap insulin: metformin dan tiazolidindion
C. Penghambat glukoneogenesis (metformin)
D. Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa.
2. Suntikan : A. Insulin
B. Agonis GLP1/incretin mimetic
Cara kerja Efek samping Reduksi Keuntungan Kerugian
utama utama A1C
Sulfonilurea Meningkatkan BB naik, 1,0-2,0% Sangat efektif Meningkatkan berat sekresi insulin hipoglikemia badan, hipoglikemia (glibenklamid dan
klorpropamid) Glinid Meningkatkan BB naik, 0,5-1,5% Sangat efektif Meningkatkan berat
sekresi insulin hipoglikemia badan, pemberian 3x/hari, harganya mahal dan
hipoglikemia Metformin Menekan Dispepsia, 1,0-2,0% Tidak ada kaitan Efek samping produksi diare, asidosis dengan berat badan gastrointestinal, glukosa hati & laktat kontraindikasi pada
menambah insufisiensi renal
sensitifitas terhadap insulin
Penghambat Menghambat Flatulens, tinja 0.,5-0,8% Tidak ada kaitan Sering menimbulkan efek glukosidase- absorpsi lembek dengan berat badan gastrointestinal, 3x/hari dan
alfa glukosa mahal
Tiazolidindion Menambah Edema 0,5-1,4% Memperbaiki profil Retensi cairan, CHF, sensitifitas lipid fraktur, berpotensi terhadap insulin (pioglitazon),berpoten menimbulkan infark si menurunkan infark miokard, dan mahal miokard (pioglitazon)
DPP-4 Meningkatkan Sebah, muntah 0,5-0,8% Tidak ada kaitan Penggunaan jangka inhibitor sekresi insulin, dengan berat badan panjang tidak disarankan,
menghambat mahal
sekresi glukagon
Inkretin Meningkatkan Sebah, muntah 0,5-1,0% Penurunan berat Injeksi 2x/hari, analog/mimetik sekresi insulin, badan penggunaan jangka panjang
menghambat tidak disarankan, dan mahal sekresi
glukagon
Insulin Menekan Hipoglikemi, BB 1,5-3,5% Dosis tidak terbatas, Injeksi 1-4 kali/hari, harus produksi naik memperbaiki profil dimonitor, meningkatkan glukosa hati, lipid da sangat efektif berat badan, hipoglikemia stimulasi dan analognya mahal pemanfaatan
glukosa
9.
Edukasi
Edukasi dengan tujuan promosi hidup sehat, perlu selaludi-lakukan sebagai bagian dari upaya pencegahan dan merupa-kan bagian yang sangat penting dari pengelolaan DM secara holistik. Materi edukasi terdiri dari materi edukasi tingkat awal dan materi edukasi tingkat lanjutan. Edukasi yang diberikan ke-pada pasien meliputi pemahaman tentang:
Materi tentang perjalanan penyakit DM
Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM se-cara berkelanjutan
Penyulit DM dan risikonya
Intervensi farmakologis dan non-farmakologis serta target pengobatan
hipoglikemik oral atau insulin serta obat-obatan lain Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil
glu-kosa darah atau urin mandiri (hanya jika pemantauan glu-kosa darah mandiri tidak tersedia)
Mengatasi sementara keadaan gawat darurat seperti rasa sakit, atau hipoglikemia
Pentingnya latihan jasmani yang teratur
Masalah khusus yang dihadapi (contoh: hiperglikemia pada kehamilan)
10.
Prognosis
Variatif tergantung kepatuhan pasien11.
Tingkat Evidens
12.
Tingkat Rekomendasi
Hasil Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan
Diabetes Melitus di Indonesia
13.
Penelaah Kritis
14.
Indikator (Outcome)
Parameter
Risiko KV
(-)
Risiko KV
(+)
IMT (kg/m2) 18.5 - <23 18.5 - <23
Tekanan Darah Sistolik
(mmHg) < 130 < 130
Tekanan Darah Diastolik
(mmHg) < 80 < 80
Glukosa Darah Puasa
(mg/dL) < 100 < 100
Glukosa Darah 2 jam PP
(mg/dL) < 140 < 140
HbA1c (%) < 7 < 7
Kolesterol LDL (mg/dL) < 100 < 70
Kolesterol HDL (mg/dL) Pria > 40 Pria > 40 Wanita >50 Wanita >50
Trigliserid (mg/dL) < 150 < 150
Keterangan : KV = Kardiovaskular, PP = post prandial
15.
Kepustakaan
1. American Association of Clinical Endocrinologist (AACE)Diabe tes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. AACE Medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Endo Pract. 2007;13(Supl 1) 2. American Diabetes Association. Position statement: Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diab Care. 2010;33(Suppl.1)
3. American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diab Care. January 2004. 27(Supl1):s88s90
4. American Diabetes Association. Medical Management of Type 2 Di abetes. ADA Clinical Series. American Diabetes Association.
1998.
5. American Diabetes Association. Supplement 1 American Diabe tes Association: Clinical Practise Recommendations 2006. Diab Care. 2006;29 (Suppl.1)
6. American Diabetes Association. Lebovitz HE (ed). Therapy for Dia betes Mellitus and related disorder. 4th ed. ADA Inc, USA. 2004.
7. American Diabetes Association. ADA position statement: standard of medical care in diabetes2006. Diab Care. 2005;29(suppl. 1):S4-S42.
8. American Diabetes Association. Supplement 1 American Diabe tes Association: Clinical Practise Recommendations 2007. Diab Care. 2007;30(Suppl.1).
