TATA KELOLA RUMAH SAKIT
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
(TKRS)
(TKRS)
6 September 2017
Memberikan
Memberikan
pelayanan prima
pelayanan prima
kepada pasien menuntut
kepada pasien menuntut
kepemimpinan yang efektif
kepemimpinan yang efektif
..
10 mei 2017
Governing board/ Governing board/ repr
represenesentasitasi pemipemiliklik
Direk
Direktur/Dtur/Direkireksisi RSRS
Kepa
Kepalala BidanBidang/Divg/Divisiisi
Kepala Kepala
Departemen/Unit/Instalasi Departemen/Unit/Instalasi
6 September 2017
Kepala Kepala Bidang/ Divisi Bidang/ Divisi
Komunikasi dan integrasi kegiatan Komunikasi dan integrasi kegiatan
meningkat meningkat
Peran, tugas, tanggung jawab dan Peran, tugas, tanggung jawab dan
wewenang harus jelas wewenang harus jelas
Pelayana
Pelayanan prima di n prima di RSRS
Kepala Kepala Bidang/ Divisi Bidang/ Divisi Direktur/ Direktur/ Di
Direreksksii RSRS Governing Governing Board/ Board/ Representasi Representasi pemilik pemilik
6 September 2017
PEMILIK
PEMILIK
(Pemerintah/Swasta)
KEP
KEPALA BI
ALA BIDANG/DIVISI
DANG/DIVISI
Medis , K eperawatan,
penunjang medis , adminis tras i dan lainny a
KEPALA UNIT/DEPARTEMEN/INSTALASI
KEPALA UNIT/DEPARTEMEN/INSTALASI
PELAYANAN
PELAYANAN
Buda
Budayaya KeseKeselamatlamatanan & Etika & Etika
DIREKTUR/DIREKSI
DIREKTUR/DIREKSI
RS
RS
6 September 2017
Pemilik
Pemilik
Pe Pemimililikk ::
-- PemPemerierintntahah pusat,pusat, daerah, TNI-POLRI daerah, TNI-POLRI -- SwSwasastata PTPT, Yayas, Yayasanan
Rep
Represresententasiasi pempemiliilikk :: -- Dewan Dewan pengpengawasawas// -- DiDirerektkturur PTPT// -- PenPengurgurusus YYayayasaasann
6 September 2017
TANGGUNG
TANGGUNG
JAW
JAWAB
AB DAN
DAN
WEWENANG
WEWENANG
Y
YANG PERLU
ANG PERLU
DIATUR A
DIATUR ANT
NTARA
ARA
PEMILIK DAN
PEMILIK DAN
REPRESENTASI
REPRESENTASI
PEMILIK
PEMILIK
A
An
ntta
arra
a la
lain
in ::
1)
1) men
menye
yediak
diakan
an
m
mo
od
da
all
s
se
errtta
a
d
da
an
na
a
o
op
pe
erra
as
siio
on
na
all
dan
dan
s
su
um
mb
be
err
d
da
ay
ya
a
lla
aiin
n
y
ya
an
ng
g
d
diip
pe
errllu
uk
ka
an
n
un
u
nttu
uk
k
m
me
en
njja
a--lla
an
nk
ka
an
n R
RS
S d
da
alla
am
m m
me
em
me
e--n
nu
uh
hii
v
viis
sii d
da
an
n m
miis
sii s
se
errtta
a rre
en
nc
ca
an
na
a
st
stra
rate
tegi
gis
s RS
RS;; da
dan
n
2
2)) m
me
en
nu
un
njju
uk
k a
atta
au
u m
me
en
ne
etta
ap
p k
ka
an
n
d
diirre
ek
ks
sii R
RS
S
,, d
da
an
n m
me
ella
ak
ku
uk
ka
an
n
e
ev
va
allu
ua
as
sii
tta
ah
hu
un
na
an
n
tte
errh
ha
ad
da
ap
p
k
kiin
ne
errjja
a
m
ma
as
siin
ng
g--2
2
iin
nd
diiv
viid
du
u
d
diirre
ek
ks
sii
d
dn
ng
g
m
me
en
ng
gg
gu
un
na
ak
ka
an
n
p
prro
os
se
es
s
d
da
an
n
k
krriitte
erriia
a
y
ya
an
ng
g
su
6 September 2017
A
An
ntta
arra
a lla
aiin
n ::
3
3)) m
me
en
nu
un
njju
uk
k a
atta
au
u m
me
en
ne
etta
ap
pk
ka
an
n
rre
ep
prre
es
se
en
ntta
as
sii
p
pe
em
miilliik
k
,,
tta
an
ng
g
g
gu
un
ng
g jja
aw
wa
ab
b d
da
an
n w
we
ew
we
en
na
an
ng
g
d
da
an
n
m
me
ella
ak
ku
uk
ka
an
n
p
pe
en
niilla
aiia
an
n
k
kiin
ne
errjja
a rre
ep
prre
es
se
en
ntta
as
sii p
pe
em
miilliik
k
s
se
ec
ca
arra
a
b
be
errk
ka
alla
a,,
m
miin
niim
ma
all
set
setahu
ahun
n sek
sekali.
ali.
4
4)M
)M e
en
ne
etta
ap
pk
ka
an
n
s
sttrru
uk
kttu
ur
r
or
orga
gani
nisa
sasi
si Ru
Ruma
mah
h Sa
Saki
kitt
5)
5) Men
Meneta
etapka
pkan
n
regulasi
regulasi
p
pe
en
ng
ge
ello
olla
aa
an
n
k
ke
eu
ua
an
ng
ga
an
n
R
Ru
um
ma
ah
h
Sa
S
ak
kiitt
dan
dan
p
pe
en
ng
ge
ello
olla
aa
an
n
su
s
um
mb
be
err
d
da
ay
ya
a
ma
manu
nusi
sia
a Ru
Ruma
mah
h Sa
Saki
kit.
t.
TANGGUNG
TANGGUNG
JAW
JAWAB
AB DAN
DAN
WEWENANG
WEWENANG
Y
YANG PERLU
ANG PERLU
DIATUR A
DIATUR ANT
NTARA
ARA
PEMILIK DAN
PEMILIK DAN
REPRESENTASI
REPRESENTASI
PEMILIK
PEMILIK
6 September 2017 6
6)) TTaanngggguunngg jjaawwaabb ddaann kewenangan
kewenangan memberikanmemberikan ar
arahahanan akakanan RuRumamahh SaSakikitt
7
7)) TTaanngggguunngg jjaawwaabb ddaann kewenangan
kewenangan mmeenneettaappkkaann vvisisii d
daann mmiissii RRuummaahh SSaakkiitt dandan me
memamaststikikanan babahhwawa masyarakatmasyarakat mengetahui
mengetahui vviissii ddaann mmiissii R
Ruummaahh SSaakkiitt sseerrttaa mereviewmereview
s
seeccaarraa bbeerrkkaallaa miismsii RRuummaahh Sakit
Sakit
8
8)) TTaanngggguunngg jjaawwaabb ddaann
kewenangan
kewenangan mmeenniillaaii ddaann me
menynyetetujujuiui rerencncananaa ananggggararanan;;
TANGGUNG
TANGGUNG
JAW
JAWAB
AB DAN
DAN
WEWENANG
WEWENANG
Y
YANG PERLU
ANG PERLU
DIATUR A
DIATUR ANT
NTARA
ARA
PEMILIK DAN
PEMILIK DAN
REPRESENTASI
REPRESENTASI
PEMILIK
PEMILIK
6 September 2017 9)
9) TTananggggunungg jajawawabb dadann kekewenwenanangagann
m
meennyyeettuujjuuii rreennccaannaa ssttrraatteeggii Rum
Rumahah SakSakitit
1
100)) TTaanngggguunngg jjaawwaabb ddaann kewenangan
kewenangan mmeennggaawwaassii ddaann m
meemmbbiinnaa ppeellaakkssaannaaaann rreennccaannaa strategis;
strategis;
1
111)) TTaanngggguunngg jjaawwaabb ddaann kewenangan
kewenangan menyetujuimenyetujui d
diisseelleennggggaarraakkaann ppeennddiiddiikkaann p
prrooffeessiioonnaall kkeesseehhaattaann ddaann ddaallaamm
pe
penenelilititianan sesertrtaa memengngawawasasii kukualalititasas program-pr
program-programogram tersebut.;tersebut.;
TANGGUNG
TANGGUNG
JAW
JAWAB
AB DAN
DAN
WEWENANG
WEWENANG
Y
YANG PERLU
ANG PERLU
DIATUR A
DIATUR ANT
NTARA
ARA
PEMILIK DAN
PEMILIK DAN
REPRESENTASI
REPRESENTASI
PEMILIK
PEMILIK
6 September 2017 1
122)) TTaanngggguunngg jjaawwaabb ddaann kewenangan
kewenangan memenynyetetujujuiui prprogograramm p
peenniinnggkkaattaann mmuuttuu ddaann k
keesseellaammaattaann ppaassiieenn sertaserta m
meenniinnddaakkllaannjjuuttii llaappoorraann p
peenniinnggkkaattaann mmuuttuu ddaann ke
keselselamaamatantan yayangng ditditerierima.ma. 13
13 ))TTaanngggguunngg jjaawwaabb ddaann k
keewweennaannggaann mmeennggaawwaassii p
peellaakkssaannaaaann kekennddaallii mmuuttuu dandan ke
kendandalili biabiayaya;; 1
144 ))TTaanngggguunngg jjaawwaabb ddaann k
keewweennaannggaann memennggaawwaassii ddaann me
menjnjagagaa hahakk dadann kekewawajijibabann papasisienen dil
dilaksaksanaanakankan RumRumahah SakSakit;it;
TANGGUNG
TANGGUNG
JAW
JAWAB
AB DAN
DAN
WEWENANG
WEWENANG
Y
YANG PERLU
ANG PERLU
DIATUR A
DIATUR ANT
NTARA
ARA
PEMILIK DAN
PEMILIK DAN
REPRESENTASI
REPRESENTASI
PEMILIK
PEMILIK
6 September 2017 Di
Direrektkturur RSRS MenjalankanMenjalankanRSRS MematuhiMematuhiPeraturanPeraturan perundangan perundangan
6 September 2017
KEPALA
KEPALA
BIDANG/DIVISI
BIDANG/DIVISI
Medis ,
K eperawatan,
penunjang medis ,
adminis tras i dan
lainnya
Tangg ung jawab :
• MengiMengidentifdentifikasiikasi & & merenmerencanakacanakann jenis
jenis pelayananpelayanan klinisklinis sesuaisesuai dengandengan keb
kebutuutuhanhan paspasienien
• MenMenjamjaminin komkomuniunikaskasii yayang efeng efektiktiff didi
sel
seluruuruhh arearea RSa RS
• MenjaminMenjamin program program rekruitmen, rekruitmen, retensi,retensi,
peng
pengembanembangangan & & edukaedukasisi berkelberkelanjutanjutanan un
untutukk ststaf af
Pe ran :
• PenPeningingkatkatanan mutmutuu & kese& keselamlamataatann paspasienien • ManajManajemenemen kontrkontrakak
6 September 2017
KEPALA
KEPALA
UNIT/DEPARTEME
UNIT/DEPARTEME
N/INSTALASI
N/INSTALASI
PELAYANAN
PELAYANAN
• KepalaKepala unit/departemeunit/departemen/instalasin/instalasi
sesu
sesuaiai keteketentuantuann
• MenyMenyediaediakankan pelaypelayanananan di di unit unit nyanya
da
dann memelalakukukakann inintetegrgrasasii dadann koo
koordirdinasnasii dngdng uniunit laint lainnynyaa
Sistematika penulisan TKRS
Sesuai dengSesuai dengan hirarhi/tingkaan hirarhi/tingkatan tan kepemimpinakepemimpinan di RS :n di RS :
• PEMILIKPEMILIK
Terdiri dari pemilik dan atau representasi pemilikTerdiri dari pemilik dan atau representasi pemilik
Pemilik Pemilik pemerintah, pemerintah, swasta,swasta,
Representasi yang mewakili pemilikRepresentasi yang mewakili pemilik PengPengurusurus YYayaayasan,san, Direktur PT, Dewan Pengawas
Direktur PT, Dewan Pengawas
• DIREKTUR /DIREKSIDIREKTUR /DIREKSI • KEPALA BIDANG /DIVISIKEPALA BIDANG /DIVISI
KepalaKepala bidang/divisbidang/divisii yang yang secara secara struktural struktural dibawah dibawah DirekturDirektur
6 September 2017
PE MILIK :Or g anis as i ,wewe nang pemilik ,ta ng g ung jawab dan res pos ibility pem ilik dan reperes entasi pemilik, PMK P.(menyetuju,m enerima da n meninda k lanjuti laporan )(TK R S
1,1.1,1.2,1.3 .)
DIRE K S I :K ualifikasi da n U T W.(TKR S 2).
K E PALA B IDANG /DIVIS I:Ide ntifika s i dan
perencanaan jenis pelayanan,
kualifik as i,informas i dan data pelayanan utk
mas y,kom uniks i efektif (TK R S 3 ,3.1 ,3.2,)
1.
3. 2.
6 September 2017
MA NA J E ME N S UMB E R DAYA MA NUS IA
:r ekrut men .retens i,peng embang an ,dikla t (TK R S
3.3 )
MA NA J E ME N P MK P:R eg ulasi
,prog ram,laporan,prioritas peng uk uran (TK R S
4,4.1,5 )
MA NA J E ME N K ON TR A K
4.
6. 5.
6 September 2017 MANAJEME
MANAJEMEN SUMBN SUMBER DAYER DAYAA ,Pengadaan,p
,Pengadaan,penggunaan.Inenggunaan.Informasiformasi rantairantai distribusi (TKRS
distribusi (TKRS7,7.1)7,7.1)
ORGA NI SAS I DAN T ANGG UNG J AWAB STAF
K LINIS :org anis as i ,R S ,Unit Pe layanan , s taf klinis
medis ,keperawatan, (TK R S 8 )
UNIT PE LAYA NA N :P edoman
peng org anis asian,identifikasi dan koordinas i
pelayanan,prog ram PMK P,data dan informas i
untuk E valuas i k inerja unit d an individu,(TK R S
9,10,11,11.1.11.2)
7.
9. 8.
6 September 2017
MA NA J E ME N E TIS
:R eg ulas i,K erangka kerj a,
Penang anan dilema etis klin is /non
klinis /s is tem pelaporan (TK R S
12,12.1,12.2 ),
B UDAY A K ES ELA MATAN:
Regulasi,pelaksanaan,monitoring,t
indakan memperbaik i budaya
kes elamatan (TK R S 13,13.1 )
10
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik
dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik RS
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1, TKRS 1.2 : Lihat SNARS edisi 1
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :a. menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
b. menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku c. menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan
penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali. d. Menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
e. Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia Rumah Sakit.
f. Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit
g. Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit
h. Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran; i. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit
j. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;
k. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.;
l. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
m. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
n. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan RumahSakit; o. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan
Rumah Sakit;
p. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan;
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat
berbentuk corporat bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang
serupa yang mengatur:
a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum
pemilik
b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai
dengan 16 yang ada di atas,
c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah
Sakit atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan
d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan
perundangan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 25
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 11 TTeelluussuurr SSkkoor r
1
1.. PPeemmiilliikk mmeenneettaappkkaann rreegguullaassii yyaanngg m
meennggaattuurr aa)) ss//dd gg)) yyaanngg aaddaa ddii ddaallaamm m
maakkssuudd ddaann ttuujjuuaann,, yyaanngg ddaappaatt b
beerrbbeennttuukk ccoorrppoorraattee bbyy--llaawwss,, p
peerraattuurraann iinntteerrnnaall aattaauu ddookkuummeenn la
laininnynyaa yyanangg seserurupapa (R(R))
R
R RReegguulalassi i tteennttaanng g ppeennggaattuurraann kewenangan antara pemilik, kewenangan antara pemilik, representa
representasi pemilik si pemilik yang tercantumyang tercantum dalam
dalam corporate corporate bylaws/ bylaws/ peraturanperaturan internal RS/ dokumen lain
internal RS/ dokumen lain serupaserupa
10 10 --0 0 TL TL --TT TT 2.
2. Ada penetapAda penetapan struktan struktur orgaur organisasinisasi pemilik
pemilik termasuk termasuk representarepresentasi pemisi pemiliklik sesuai
sesuai dengan dengan bentuk bentuk badan badan hukumhukum kepemilikan RS dan
kepemilikan RS dan sesuai peraturansesuai peraturan perundang undangan. Nama jabatan di perundang undangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi tersebut dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan (R) harus secara jelas disebutkan (R)
R
R
Struktur organisasi pemilik termasukStruktur organisasi pemilik termasuk representarepresentasi si pemilikpemilik
10
10
--0
0
T
T
L
L
--T
T
T
T
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 26
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 11 TTeelluussuurr SSkkoor r
3
3.. AAddaa ppeenneettaappaann ssttrruukkttuurr oorrggaanniissaassii R
RSS sseessuuaaii ppeerraattuurraann ppeerruunnddaanng g--und
undanganganan (R)(R)
R
R SStrtrukuktutur or orrgaganinisasasi si RS yRS yaang dng dititetetapapkakann oleh pemilik atau
oleh pemilik atau representasi pemilikrepresentasi pemilik 10 10 --0 0 TL TL --TT TT 4.
4. Ada penetapAda penetapan Direktur an Direktur RS sesuaiRS sesuai peraturan
peraturan perundang-unperundang-undangan. dangan. (R)(R)
R
R
Regulasi tentangRegulasi tentang penetapan/pepenetapan/pengangkatan Direktur ngangkatan Direktur RSRS yang ditetapkan oleh pemilik atau yang ditetapkan oleh pemilik atau representa
representasi si pemilik,pemilik,
10 10 --0 0 TL TL --TT TT
Standar TKRS 1.1
•
Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik
telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai
peraturan perundang-undangan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 28
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 11..11 TTeelluussuurr SSkkoor r
1
1.. AAddaa ppeerrsseettuujjuuaann ddaann kkeetteerrsseeddiiaaaann a
annggggaarraann// bbuuddggeett iinnvveessttaassii//mmooddaall ddaann op
opererasasioionanall sesertrtaa susumbmbeerr dadayyaa lalainin yayangng d
diippeerrlluukkaann uunnttuukk mmeennjjaallaannkkaann RRuummaahh S
Saakkiitt sseessuuaaii ddeennggaann mmiissii ddaann rreennccaannaa st
straratetegigiss RuRumamahh SaSakikit.t. (D(D,W,W))
D D
W W
1)
1) BuBuktkti tei tersrsedediaianynya ana anggggararanan /investasi
/investasi dan operasionadan operasional dalaml dalam RKA/ RBA/DPA/DIPA dan dokumen RKA/ RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain serupa
lain serupa 2)
2) 2) 2) BuBuktkti i tetentntanang g pepersrsetetujujuauann RKA/RBA/ DIPA/DPA oleh pemilik RKA/RBA/ DIPA/DPA oleh pemilik atau representasi pemilik
atau representasi pemilik ••Pemilik atau representasi pemilikPemilik atau representasi pemilik • Direktur RS • Direktur RS • Direktur/Bagian Keuangan RS • Direktur/Bagian Keuangan RS 10 10 5 5 0 0 TL TL TS TS TT TT 2.
2. Ada dokumen Ada dokumen hasil penilahasil penilaian kinerjaian kinerja dari representasi pemilik, dari representasi pemilik, sekurang-kurangny
kurangnya setaa setahun hun sekali sekali (D,W)(D,W)
D D
W W
Bukti te
Bukti tentang ntang hasil phasil penilaian kenilaian kinerjainerja representas
representasi i pemilikpemilik
Pemilik dan
Pemilik dan representarepresentasi pemiliksi pemilik
10
10
--0
0
T
T
L
L
--T
T
T
T
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 29
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 11..11 TTeelluussuurr SSkkoor r
3.
3. AdAdaa dodokukumemenn hahasisill pepeninilalaiaiann kikinenerjrjaa d
daarrii ddiirreekkttuurr RRuummaahh SSaakkiitt sseekkuurraanng g--kur
kurangangnynyaa sesetahtahunun sesekalkali.i. (D,(D,W)W)
D D
W W
Bukti tentang hasil penilaian Bukti tentang hasil penilaian kinerjakinerja Direktur RS Direktur RS • Representasi pemilik • Representasi pemilik • Direktur • Direktur 10 10 --0 0 TL TL --TT TT
Standar TKRS 1.2
•
RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu
pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 31
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 11..22 TTeelluussuurr SSkkoor r
1
1.. AAddaa bbuukkttii ppeerrsseettuujjuuaann,, rreevviieeww b
beerrkkaallaa ddaann ppuubblliikkaassii// ssoossiiaalliissaassii kkee m
masasyyararakakatat tetenntatangng mmisisii RuRumamahh SaSakikitt se
sesusuaiai dedengnganan reregugulalasisi.. (D(D,W,W))
D D
W W
Bukti Misi RS,
Bukti Misi RS, persetujuan misi, reviewpersetujuan misi, review misi secara berkala, publikasi/
misi secara berkala, publikasi/ sosialisasi misi RS
sosialisasi misi RS
••Pemilik /representasi pemilikPemilik /representasi pemilik • Direktur RS • Direktur RS 10 10 5 5 0 0 TL TL TS TS TT TT 2.
2. Ada persetuAda persetujuan rencjuan rencana stratana strategis,egis, rencana kerja dan anggaran Rumah rencana kerja dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai dengan Sakit sehari-hari sesuai dengan regulasi. (D,W) regulasi. (D,W)
D
D
W
W
1)1) BuktBukti i tenttentang ang rencrencana ana strastrategitegiss yang
yang disetujuidisetujui oleh poleh pemilik emilik atauatau representa
representasi si pemilikpemilik 2)
2) BuktBukti Renci Rencana kana kerja derja dan anan anggarggaranan RS ya
RS yangng disetujui disetujui oleh peoleh pemilik ataumilik atau representa
representasi si pemilikpemilik ••Pemilik/ representasi pemilikPemilik/ representasi pemilik • Direktur RS • Direktur RS
10
10
5
5
0
0
T
T
L
L
T
T
S
S
T
T
T
T
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 32
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 11..22 TTeelluussuurr SSkkoor r
3
3.. AAddaa ppeerrsseettuujjuuaann aattaass ssttrraatteeggii ddaann p
prrooggrraamm ppeennddiiddiikkaann ddaann ppeenneelliittiiaann s
sttaaff kklliinniiss ddaann ppeennggaawwaassaann mmuuttuu pr
progograramm pependndididikikanan tetersrsebebutut.. (E(Elelememenn p
penenililaaiaiann ininii hahanynyaa ununttukuk RuRummahah SSakakiitt pe
pendndididikikanan)) (D(D,W,W ))
D D
W W
Hanya untuk RS Pendidikan : Hanya untuk RS Pendidikan : Bukti ten
Bukti tentang renctang rencana ana strategi strategi dandan program pendidikan dan penelitian staf program pendidikan dan penelitian staf klinis serta pengawasan mutu program klinis serta pengawasan mutu program pendidikan, yang sudah disetujui. pendidikan, yang sudah disetujui. ••Pemilik/ representasi pemilik,Pemilik/ representasi pemilik, • Direktur RS,
• Direktur RS,
• Bidang Diklat/ Diklit RS , • Bidang Diklat/ Diklit RS , • komkordik
• komkordik (komite koordinator(komite koordinator pendididkan pendididkan 10 10 5 5 0 0 TL TL TS TS TT TT
Standar TKRS 1.3
•
Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, menerima
laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon
terhadap laporan yang disampaikan
Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada
Pemilik atau Representasi pemilik meliputi :
a. Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bln
b. Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bln
c. Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan
ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis
dengan menggunakan metode root cause analysa(RCA)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 35
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 11..33 TTeelluussuurr SSkkoor r
1
1.. PPrrooggrraamm ppeenniinnggkkaattaann mmuuttuu ddaann k
keeseselalamamattaann ppasasieienn rrumumaahh ssakakitit ttelelaahh d
diisseettuujjuuii oolleehh ppeemmiilliikk aattaauu re
reprpresesenentatasisi pepemimililik.k. (D(D,W),W)
D D
W W
Bukti
Bukti tentang tentang program PMKP program PMKP yangyang telah disetujui pemilik atau
telah disetujui pemilik atau representasrepresentasii pemilik
pemilik
••Pemilik atau Pemilik atau representarepresentasi pemilik,si pemilik, ••Direktur RSDirektur RS • Komite Medik • Komite Medik 10 10 5 5 0 0 TL TL TS TS TT TT 2.
2. Pemilik Pemilik atau atau representarepresentasi si pemilikpemilik telah menerima laporan program telah menerima laporan program peningkatan mutu dan keselamatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai dengan a) pasien tepat waktu, sesuai dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan tujuan s/d c) yang ada di maksud dan tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W) (D,W)
D
D
W
W
1)1) BuBuktktii lalapoporarann PMPMKP KP yayang ng memelilipuputiti a) a) s/s/dd c);
c); 2)
2) BuBuktktii lalapoporarann PMPMKP suKP su dadahh diditeteririmama;; 3
3)) BBuukkttii llaappoorraann teteppaatt wawakkttuu
••PemPemiliilikk ataatauu reprepresresententasiasi pempemiliilikk
••DirDirektekturur RSRS
••KomKomiteite PMKPMKPP
10
10
5
5
0
0
T
T
L
L
T
T
S
S
T
T
T
T
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 36
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 11..33 TTeelluussuurr SSkkoor r
3
3.. RReepprreesseennttaassii pepemmiilliikk mmeenniinnddaakk la
lanjnjututii lalapoporarann dadariri RSRS.. (D(D,W,W))
D D
W W
Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain berupa disposisi,
antara lain berupa disposisi, melakukanmelakukan rapat pembahasan rencana perbaikan, rapat pembahasan rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga atau penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas.
fasilitas.
••Pemilik atau representasi pemilikPemilik atau representasi pemilik ••Direktur RSDirektur RS
••Kepala bidang/divisiKepala bidang/divisi ••Komite PMKPKomite PMKP 10 10 5 5 0 0 TL TL TS TS TT TT
10 mei 2017
Di
Dire
rekt
ktur
ur RS
RS
menyusun
menyusun
Program
Program
PMKP
PMKP
Representasi
Representasi
pemilik
pemilik
mengkaji
mengkaji
program
program
PMKP
PMKP
Representasi
Representasi
pemilik
pemilik
menyetujui
menyetujui
program
program
PMKP
PMKP
10 mei 2017 Dir
Direkekturtur RSRS melaporkan melaporkan kegiatan kegiatan PMKP PMKP Representasi Representasi pemilik pemilik menerima menerima laporan laporan PMKP PMKP Representasi Representasi pemilik pemilik menindaklan menindaklan juti
DIREKTUR /DIREKSI RS
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit
bertanggung jawab untuk menjalankan Rumah Sakit dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2
Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
antara lain meliputi:
a) Mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit
b) Mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan
c) Menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan
d) Menetapkan regulasi Rumah Sakit
e) Menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah
ditetapkan dan disepakati bersama.
f) Menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal
g) Menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 42
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 22 TTeelluussuurr SSkkoor r
1
1.. AAddaa rreegguullaassii tteennttaanngg kkuuaalliiffiikkaassii D
Diirreekkttuurr RRSS ddaann uurraaiiaann ttuuggaass,, ttaanngggguunngg jjaawwaabb ddaann wweewweennaanngg,, s
sebebagagaiaimmananaa tteercrcaantntumum papadada aa)) ss/d/d gg)) di
di mamaksksudud dadann tutujujuanan.(.(R)R)
R
R Regulasi Regulasi tentang kualifitentang kualifikasi, uraikasi, uraian tugas,an tugas, tanggung jawab, wewenang (UTW ) Direktur tanggung jawab, wewenang (UTW ) Direktur yang diuraikan dalam struktur organsisasi yang diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)
dan tata kelola RS (SOTK RS)
10 10 --0 0 TL TL --TT TT 2.
2. Kualifikasi Kualifikasi Direktur Direktur RS sudah RS sudah sesuaisesuai dengan persyaratan dan peraturan dengan persyaratan dan peraturan perundang-u perundang-undangan. ndangan. (D,W)(D,W)
D
D
W
W
BuktiBukti kualifikasi kualifikasi Direktur Direktur sesuaisesuai persyaratan jabatan , dalam file persyaratan jabatan , dalam file kepegawaia
kepegawaian, meliputi n, meliputi :: 1)
1) Ijazah doktIjazah dokter atau er atau dokter gigdokter gigi dani dan 2)
2) S2 perumS2 perumahsaahsakitakitan dann dan 3)
3) Sertifikat pelatihan-pelatihaSertifikat pelatihan-pelatihann ••Pemilik atau Pemilik atau representarepresentasi pemiliksi pemilik ••Direktur RSDirektur RS • Bagian kepegawaian • Bagian kepegawaian
10
10
5
5
0
0
T
T
L
L
T
T
S
S
T
T
T
T
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 43
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 22 TTeelluussuurr SSkkoor r
3
3.. DiDirreekktturur//DiDirerekkssii RSRS papatutuhh tteerhrhaadadapp pe
peraratuturarann peperurundndanang-g-unundadangnganan (l(lihihatat M MFFKK 11 EEPP 44)) ((DD,,OO,,WW)) R R O O W W 1)
1) Bukti Bukti kumpkumpulan ulan dan dan daftar daftar peratuperaturanran serta
serta perundangan perundangan yang yang dipergunakandipergunakan RS
RS 2)
2) Bukti Bukti kumpukumpulan dlan data pata perizierizinan nan RS yRS yangang masih berlaku
masih berlaku
Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap standar
terhadap standar bangunan dbangunan dan fasilitas an fasilitas RSRS
••Direktur RSDirektur RS • Para Pemimpin RS • Para Pemimpin RS 10 10 5 5 0 0 TL TL TS TS TT TT
4. Direktur Rumah Sakit telah 4. Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit mengatur operasional rumah sakit setiap hari, termasuk semua setiap hari, termasuk semua tanggung
tanggung jawab jawab yang dyang dijelaskanijelaskan dalam uraian tugas (D,W) dalam uraian tugas (D,W)
D
D
W
W
1)
1) BuBuktkti i kukumpmpululan an nonotutulelen n rarapapat t di di RSRS yang pimpinan rapatnya oleh Direktur yang pimpinan rapatnya oleh Direktur RS,.
RS,. 2)
2) BuBuktkti ki kumumpupulalan sn sururat dat disispoposisisisi.. 3)
3) BukBukti-ti-bukbukti ti kegkegiatiatan an DirDirektektur ur RS RS lailainnynnyaa
••Direktur RS,Direktur RS, • Para pemimpin RS • Para pemimpin RS
10
10
5
5
0
0
T
T
L
L
T
T
S
S
T
T
T
T
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 44
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 22 TTeelluussuurr SSkkoor r
5. Direk
5. Direktur/Direksi tur/Direksi Rumah Rumah SakitSakit telahtelah menyusun
menyusun dan dan mengusulkan mengusulkan rencanarencana strategis
strategis dan andan anggaranggaran biaya kbiaya kepadaepada pemilik
pemilik atauatau representasrepresentasi i pemilikpemilik sesuai
sesuai regulasi. regulasi. (lihat (lihat juga juga TKRS TKRS 1,1, TKRS TKRS 1.1 1.1 dan dan TKRS TKRS 1.2).(D,W)1.2).(D,W) D D W W 1)
1) Bukti Bukti tentatentang Reng Renstra nstra dan adan anggarnggaran RSan RS,, 2)
2) Bukti Bukti notulenotulen n rapat rapat penypenyusunan usunan RenstrRenstraa dan anggaran .
dan anggaran . 3)
3) Bukti Bukti penguspengusulan ulan RenstrRenstra daa dan ann anggaranggaran (surat ke
(surat ke pemilik/representasi pemilik)pemilik/representasi pemilik)
• Direktur RS, • Direktur RS, • Bagian perencanaan RS. • Bagian perencanaan RS. • Bagian Keuangan • Bagian Keuangan 10 10 5 5 0 0 TL TL TS TS TT TT
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah 6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah
memastikan kepatuhan staf Rumah memastikan kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit terhadap regulasi Rumah SakitSakit yan
yangg sudasudah ditetaph ditetapkan. (D,Wkan. (D,W))
D
D
W
W
1)
1) BukBukti ti penpengagawaswasan an (da(dapat pat berberupaupa ceklis-ceklis)
ceklis-ceklis) 2)
2) HaHasiregulasi, seperti penggunaan APD,regulasi, seperti penggunaan APD,sil penl pengagawawasasan peln pelakaksasananaanan cuci tangan, larangan merokok, cuci tangan, larangan merokok, pelaksanaan
pelaksanaan SOPSOP, dll, dll • Direktur RS, • Direktur RS, • Para Pemimpin RS • Para Pemimpin RS
10
10
5
5
0
0
T
T
L
L
T
T
S
S
T
T
T
T
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 45
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 22 TTeelluussuurr SSkkoor r
7
7.. DDiirreekkttuurr//DDiirreekkssii RRuummaahh SSaakkiitt m
menenininddaaklklaannjujuttii ssememuuaa hahasisill lalapoporraann pe
pememeririksksaaaann ininteternrnalal dadariri pepememeririnntatahh a
attaauu babaddaann eekktteerrnnaall llaaiinnnnyyaa yyaanngg m
meemmppuunnyyaaii kkeewewennaannggaann mmeellaakkuukkaann pe
pememeririksksaaaann rurumamahh sasakikit.t. (D(D,W,W))
D D
W W
1)
1) BukBukti rti rekaekapitpitulaulasi hsi hasiasil pel pemermeriksiksaanaan dari
dari pemerintah pemerintah atau atau badanbadan eksternal lainnya.
eksternal lainnya. 2)
2) BukBukti ti hashasil il pempemerieriksaksaan an tertersebsebutut telah ditindaklanjuti (dapat telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-foto, berbentuk laporan, foto-foto, pengeluaran anggaran, dll) pengeluaran anggaran, dll)
• Direktur RS, • Direktur RS,
••Para Para Pemimpin Pemimpin di di RSRS
10 10 5 5 0 0 TL TL TS TS TT TT
Kepala bidang/divisi
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama,
bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana
serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3
Lihat SNARS I
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 48
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 33 TTeelluussuurr SSkkoor r
1
1.. RRuummaahh SSaakkiitt tteellaahh memenneettaappkkaann p
peerrssyyaarraattaann jjaabbaattaann,, uurraaiiaann ttuuggaass,, ttaanngggguunngg jjaawwaabb ddaann wweewweennaanngg ddaarrii K
Keeppaallaa bbiiddaanngg//ddiivviissii RRuummaahh SSaakkiitt se
secarcaraa tertertultulisis.. (R)(R)
R
R ReRegugulalassi i tteentntanang g pepersrsyyaararatatan n jajababatatan,n, uraian tugas, tanggung jawab dan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala wewenang (UTW), setiap kepala bidang/divis
bidang/divisi di i di rumah sakitrumah sakit
10 10 5 5 0 0 TL TL TS TS TT TT 2.
2. Kualifikasi Kualifikasi kepala kepala bidang/divisbidang/divisii sudah sesuai dengan persyaratan sudah sesuai dengan persyaratan jabatan se
jabatan serta tugas rta tugas pokoknyapokoknya. (D,W). (D,W)
D
D
W
W
Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai persyarata
sesuai persyaratan ,dalam n ,dalam filefile kepegawaia
kepegawaian n ,meliputi:,meliputi: 1) Keputusan
1) Keputusan pengangkatanpengangkatan,, 2) Ijazah
2) Ijazah 3) Sertifikasi 3) Sertifikasi
••Pemilik / Pemilik / representasi pemilikrepresentasi pemilik • Direktur RS
• Direktur RS • Kepala HRD • Kepala HRD • Para Kepala
• Para Kepala Bidang/DivisiBidang/Divisi
10
10
5
5
0
0
T
T
L
L
T
T
S
S
T
T
T
T
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 49
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 33 TTeelluussuurr SSkkoor r
3
3.. AAddaa bbuukkttii kkoooorrddiinnaassii aannttaarr kkeeppaallaa bi
bidadangng/d/divivisisii dadalalamm memenjnjalalanankakann mimisisi Ru
Rumamahh SaSakikit.t. (D(D,W,W))
D D
W W
Bukti
Bukti rapat rapat antar antar para Kepara Kepalapala Bidang/Divisi sesuai regulasi RS Bidang/Divisi sesuai regulasi RS Para Kepala Bidang/Divisi Para Kepala Bidang/Divisi
10 10 5 5 0 0 TL TL TS TS TT TT
4. Ada bukti peran serta secara 4. Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala
kolaboratif para kepala bidang/divisbidang/divisii dalam menyusun berbagai regulasi dalam menyusun berbagai regulasi yang diperlukan untuk menjalankan yang diperlukan untuk menjalankan misi (D,W) misi (D,W)
D
D
W
W
Bukti rapat tentang penyusunan Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS
berbagai regulasi RS yang dilaksanakanyang dilaksanakan secara
secara kolaboratif kolaboratif oleh oleh para keppara kepalaala bidang/ divisI, meliputi
bidang/ divisI, meliputi undangan, absensi, materi, undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
notulen(UMAN )
Para Kepala Bidang/Divisi Para Kepala Bidang/Divisi
10
10
5
5
0
0
T
T
L
L
T
T
S
S
T
T
T
T
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 50
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 33 TTeelluussuurr SSkkoor r
5
5.. AAddaa bbuukkttii pepellaakkssaannaaaann p
peennggaawwaassaann oolleehh ppaarraa kkeeppaallaa b
biiddaanngg//ddiivviissii ununttuukk mmeennjjaammiinn k
keeppaattuuhhaann sttasaff tteerrhhaaddaapp p
peellaakkssaannaaaann rreegguullaassii RRuummaahh S
Saakkiitt sseessuuaaii mmiissii RRuummaahh SSaakkiitt.. (D,W) (D,W) D D W W 1)
1) BukBukti hti hasiasil pel pengingisiasian len lembambar cr cekleklis,is, 2)
2) BukBukti ti hahasil sil penpengawgawasasan an tintingkagkat t kepkepatuatuhanhan staf dalam menjalankan regulasi
staf dalam menjalankan regulasi ••Para kepala bidang/divisi danPara kepala bidang/divisi dan • SPI / asesor internal
• SPI / asesor internal
10 10 5 5 0 0 TL TL TS TS TT TT
Standar TKRS 3.1
•
Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit
mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah
Sakit tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3.1
Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan
komunitas dan populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan
pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan
dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau
melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan
meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan;
dan
b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber
rujukan.
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 53
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 33..11 TTeelluussuurr SSkkoor r
1
1.. AAddaa ppeenneettaappaann jjeenniiss ppeellaayyaannaann y
yaanngg ddiibbeerriikkaann ddii RRSS sseessuuaaii ddeennggaann m
miissii RRuummaahh SSaakkiitt ((LLiihhaatt jjuuggaa AARRKK..11,, E
EPP 11)) ((RR))
R
R ReRegugulalassi i tetentntanang g ppenenetetaapapan n jejeniniss pelayana
pelayanan RS n RS sesuai dengan misi RSsesuai dengan misi RS 10 10 --0 0 TL TL --TT TT 2. Ada
2. Ada penetapan kualifikasi kepalapenetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator unit pelayanan termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit pelayanan pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik, therapeutik maupun diagnostik, therapeutik maupun rehabilitativ
rehabilitative. e. (R)(R)
R
R
Regulasi tentang penetapan Regulasi tentang penetapan kualifikasikualifikasi kepala unit pelayanan dan kepala kepala unit pelayanan dan kepala departemen (koordinator) departemen (koordinator) Catatan : regulasi bisa tertulis di Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorganisasian unit pedoman pengorganisasian unit pelayanan/departemen pelayanan pelayanan/departemen pelayanan10
10
--0
0
T
T
L
L
--T
T
T
T
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 54
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 33..11 TTeelluussuurr SSkkoor r
3
3.. KKeeppaallaa bbiiddaanngg//ddiivviissii RRSS bbeerrssaammaa d
deennggaann KKeeppaallaa uunniitt ppeellaayyaannaann tteellaahh m
meennyyuussuunn ccaakkuuppaann ddaann jjeenniiss pe
pelalayyanananan yyanangg didisesedidiakakanan didi mamassining- g-m
masasiningg uuninitt sesessuauaii k
keebubuttuhuhanan papasisieenn yyaangng ddililayayaanini ddii RSRS.. ((LiLihhatat jujuggaa ARARK.K.1,1, EEPP 11))
(D,W) (D,W) D D W W 1)
1) BukBukti ti raprapat at kekepalpala a bidbidangang/di/divivisisi dengan kepala unit pelayanan dengan kepala unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dan tentang penyusunan cakupan dan jenis pelay
jenis pelayanananan 2)
2) BukBukti ti penpenetaetapan pan jenjenis is dan dan linlingkgkupup pelayana
pelayanan di n di masing-masinmasing-masing unitg unit ••Para kepala Para kepala bidang/divisibidang/divisi
• Kepala unit
• Kepala unit pelayananpelayanan • Staf terkait • Staf terkait 10 10 5 5 0 0 TL TL TS TS TT TT
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 55
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 33..11 TTeelluussuurr SSkkoor r
4.
4.Rumah sakit memberikan informasiRumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
kepentingan, fasilitas pelayananpelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan dapat menerima masukan untuk dapat menerima masukan untuk peningkatan pelayanan
peningkatan pelayanannya. nya. (D,W)(D,W)
D D
W W
Notulen r
Notulen rapat (apat (UMAN ) UMAN ) dengan dengan :: 1)Tokoh masyarakat (a.l. 1)Tokoh masyarakat (a.l. Camat,RT,RW
Camat,RT,RW,Lurah ,Lurah ))
2)Pemangku Kepentingan (a.l.klub klub 2)Pemangku Kepentingan (a.l.klub klub penyakit
penyakit
diabet,stoke dll. ) diabet,stoke dll. )
3)Fasilitas pelayanan Kesehatan (a.l 3)Fasilitas pelayanan Kesehatan (a.l Puskesmas,
Puskesmas, posyand
posyandu,Rumah u,Rumah bersalin,klinikbersalin,klinik swasta )
swasta )
Bagian Tata Usaha /marketing Bagian Tata Usaha /marketing
10 10 5 5 0 0 TL TL TS TS TT TT
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 56
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 33..11 TTeelluussuurr SSkkoor r
5.
5. DirDirektekturur RS RS memembemberikrikanan datdata a dandan in
infoformrmasasii sesesusuaiai dedengnganan a) a) dadann b)b) pa
padada mamaksksudud dadann tutujujuanan (D(D,W,W))
D D
W W
Bukti data dan informasi sudah di Bukti data dan informasi sudah di publikasi
publikasikan kan (bisa (bisa berupa berupa brosur,brosur, website,dll)
website,dll)
••Direktur RSDirektur RS
• Para kepala bidang, • Para kepala bidang, • Bagian marketing • Bagian marketing 10 10 5 5 0 0 TL TL TS TS TT TT
Standar TKRS 3.2
•
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya
komunikasi efektif di Rumah Sakit
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 58
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 33..22 TTeelluussuurr SSkkoor r
1
1.. AAddaa rreegguullaassii yayanngg mmeennggaattuur r p
peerrtteemmuuaann ddii sseettiiaapp ddaann aannttaarr ttiinnggkkaatt d
dii rruummaahh ssaakkiitt.. ((RR))
R
R RReegguullaassiitentatentangng krikriterteriaia pempemiliilihahann indikator
indikator mumututu ununitit
Regulasi
Regulasi tentang tentang pertemuanpertemuan di di setiapsetiap da
dann anantatarr titingngkakatt RSRS
10 10 --0 0 TL TL --TT TT 2.
2. Ada regulasAda regulasi komuni komunikasi efeikasi efektifktif antar professional pemberi asuhan antar professional pemberi asuhan (PPA) dan antar unit/instalasi/ (PPA) dan antar unit/instalasi/ departemen
departemen pelayanan. pelayanan. (R)(R)
R
R
Regulasi tentang komunikasi efektif diRegulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari:RS terdiri dari: 1)
1) KoKomumuninikakasi esi efefektktif Rif RS deS dengnganan masyarakarat lingkungan masyarakarat lingkungan 2)
2) KomKomuniunikaskasi ei efekfektif tif antantara ara PPPPAA dengan
dengan pasien/keluapasien/keluargarga 3)
3) 3)3) KoKomumuninikakasi si efefekektitif f anantatar Pr PPPAA 4)
4) KoKomumuninikakasi si efefekektitif af antntarar
unit/instalasi/departemen pelayanan unit/instalasi/departemen pelayanan
10
10
5
5
0
0
T
T
L
L
T
T
S
S
T
T
T
T
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 59
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 33..22 TTeelluussuurr SSkkoor r
3.
3. Ada buktAda bukti teri terselenggaranyselenggaranyaa pertemuan di setiap dan antar pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W) tingkat di rumah sakit. (D,W)
D D
W W
1)
1) BuBuktkti i rarapapat t di di sesetitiap ap ununitit (undangan,mat
(undangan,materi,absen,noteri,absen,notulen ulen =UMAN=UMAN ))
2)
2) BukBukti rati rapat ppat pertertemuemuan aan antantar unir unit bet besersertata pimpinan
pimpinan ••DireksiDireksi
• Para kepala bidang • Para kepala bidang • Kepala unit • Kepala unit 10 10 5 5 0 0 TL TL TS TS TT TT 4.
4. Ada buktAda bukti komi komunikasi unikasi efektifefektif antar PPA dan antar
antar PPA dan antar unit/instalasi/departemen unit/instalasi/departemen pelayanan sudah dilaksanakan pelayanan sudah dilaksanakan (D,W) (D,W)
D
D
W
W
1)1) BukBukti rati rapat ppat pertertemuemuan aan antantar PPr PPA/aA/antntarar komite profesi
komite profesi 2)
2) BukBukti ti raprapat at perpertemtemuauan an antantar ur unitnit /instalasi/depar /instalasi/departementemen ••PPAPPA • Komite medis • Komite medis • Komite
• Komite keperawatakeperawatann • Para kepala
• Para kepalaunit/instalasi/departemenunit/instalasi/departemen pelayanan pelayanan
10
10
5
5
0
0
T
T
L
L
T
T
S
S
T
T
T
T
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 60
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 33..22 TTeelluussuurr SSkkoor r
5
5.. AAddaa bbuukkttii ppeellaakkssaannaaaann ppeemmbbeerriiaann in
infoformrmasasii yyanangg tetepapatt wawaktktu,u, akakururatat dadann re
relelevvanan didi lilingngkukungnganan RuRumamahh SaSakikit.t. (D(D,, W) W) D D W W Bukti
Bukti tentang tentang hasil phasil pelaksanaanelaksanaan pemberian informasi.(Bisa berupa pemberian informasi.(Bisa berupa buletin, media sosial, intra net, surat buletin, media sosial, intra net, surat edaran, pengumuman, paging system, edaran, pengumuman, paging system, code system, dan lainnya)
code system, dan lainnya)
• Para kepala bidangPara kepala bidang
• Kepala unit /instalasi /departemenKepala unit /instalasi /departemen
pelayanan pelayanan
• Staf pelaksanaStaf pelaksana
10 10 5 5 0 0 TL TL TS TS TT TT 6.
6. Direktur/direkDirektur/direksi si dan dan para para kepalakepala bidang/ divisi Rumah Sakit sudah bidang/ divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi tentang menyampaikan informasi tentang capaian program sesuai visi, misi dan capaian program sesuai visi, misi dan rencana strategik kepada staf Rumah rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat MKE 4)(D,W )
Sakit. (lihat MKE 4)(D,W )
D
D
W
W
Bukti rapat
Bukti rapat penyampapenyampaian ian informasiinformasi tentang
tentang capaian capaian program program dandan capaiancapaian RENSTRA (undangan, meteri, absensi, RENSTRA (undangan, meteri, absensi, notu
notulen len =UMAN =UMAN ).). Bisa Bisa juga juga melamelaluilui buletin dan kegiatan diklat .
buletin dan kegiatan diklat . ••Direktur Direktur • Kepala bidang • Kepala bidang • Kepala unit • Kepala unit
10
10
5
5
0
0
T
T
L
L
T
T
S
S
T
T
T
T
Standar TKRS 3.3
•
RS menetapkan proses seragam untuk melakukan
penerimaan/pengangkatan
(recruitment)
, retensi, pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala
bidang /divisi dan kepala unit pelayanan.
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 62
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 33..33 TTeelluussuurr SSkkoor r
1
1.. RRSS mmeemmiilliikkii rreegguullaassii pprroosseess p
peerreennccaannaaaann ddaann ppeellaakkssaannaaaann rrekekruruimimenen,, pepengngemembabanngagann ststaaff sseertrtaa k
koommppeennssaassii yyaanngg mmeelliibbaattkkaann kkeeppaallaa b
biiddaanngg //ddiivviissii dadann kkeeppaallaa uunniitt pel
pelayayanaanan.n. (R)(R)
R
R 11)) RReegguullaassi i tteennttaanng reg re kkrruuttmmeenn,, retensi, pengembangan staf dan retensi, pengembangan staf dan kompensasi
kompensasi 2)
2) PrProgograram tm tenentatang ng rerekrkrututmemenn 3)
3) PrProgograram tm tenentatang ng didiklklat at dadann pengembanga
pengembangan n stafstaf 4)
4) ProProgragram tm tententang ang komkompenpensassasi ui untuntukk retensi staf retensi staf 10 10 5 5 0 0 TL TL TS TS TT TT 2.
2. Ada bukti Ada bukti proses peproses perencanaan rencanaan dandan
pelaksanaan rekrutmen, telah pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang /divisi dan melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga, kepala unit pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W) KKS.2 dan KKS.8) D,W)
D
D
W
W
Bukti rapat tentang perencanaan dan Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, retensi, pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi pengembangan staf dan kompensasi yang
yang juga dihjuga dihadiri kadiri kepalaepala bidang/divisibidang/divisi dan unit
dan unit
••Para kepala Para kepala bidang/divisibidang/divisi • Kepala unit
• Kepala unit pelayananpelayanan • Staf pelaksana • Staf pelaksana
10
10
5
5
0
0
T
T
L
L
T
T
S
S
T
T
T
T
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 63
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 33..33 TTeelluussuurr SSkkoor r
3
3.. AAddaa bbuukkttii RRuummaahh SSaakkiitt tteellaahh m
meellaakkssaannaakkaann pprroosseess kkoommppeennssaassii u
untntukuk rretetenenssii ststafaf ((D,D,WW))
D D
W W
Bukti tentang hasil
Bukti tentang hasil pelaksanaanpelaksanaan program
program remunerasi/kremunerasi/kompensasi untukompensasi untuk retensi staf
retensi staf
Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
10 10 5 5 0 0 TL TL TS TS TT TT 4.
4. Ada bukti Ada bukti pengembangapengembangan diri setn diri setiapiap staf dan pendidikan melibatkan kepala staf dan pendidikan melibatkan kepala bidang/bagian/diklat dan kepala unit bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayana
pelayanan Rumah n Rumah Sakit sesuai profesiSakit sesuai profesi yang dibutuhkan. (D,W) yang dibutuhkan. (D,W)
D
D
W
W
Bukti tentang hasil
Bukti tentang hasil pelaksanaanpelaksanaan program
program pengembangan pengembangan dandan pendidikan staf
pendidikan staf yang yang melibatkan kepalamelibatkan kepala bidang/divis
bidang/divisi dan i dan unitunit Para kepala
Para kepala bidang/divisbidang/divisi/kepala uniti/kepala unit pelayanan pelayanan
10
10
5
5
0
0
T
T
L
L
T
T
S
S
T
T
T
T
Standar TKRS 4
•
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 4
Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang antara lain berisi
sebagai berikuti:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan
mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan
mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di
tingkat RS (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan
pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang
masih rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai
area fokus untuk perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan,
bagaimana melakukan monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke
staff
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit,
mulai dari unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk
pengumpulan dan analisis data mutu,keselamatan pasien dan
surveilance infeksi
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 68
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 44 TTeelluussuurr SSkkoor r
1.
1. DiDirerektkturur RuRumamahh SaSakikitt memenenetatapkpkanan reregugulalasisi b
beerruuppaa ppeeddoommaann ppeenniinnggkkaattaann mmuuttuu ddaann k
keesseellaammaattaann ppaassiieenn yyaanngg mmeelliippuuttii ppooiinntt aa)) s
saammppaaii ddeennggaann hh)) ddii mmaakkssuudd ddaann ttuujjuuaann b
beesseerrttaa pprrooggrraammnnyyaa seserrttaa ppeenneettaappaann iinnddiikkaattoorrnnyyaa.. ((lliihhaatt PPMMKKPP 22..EEPP 11.. ddaann PPMMKKPP 2.
2.1)1) (R(R))
R
R 11)) PPeeddoommaan n PPMMKKP P mmeelliippuutti i aa) ) ss//d hd h)) 2)
2) PrProgograram m PMPMKP KP yayang ng susudadahh disetujui
disetujui oleholeh pemilik/represepemilik/representasintasi pemilik
pemilik 3)
3) ReRegugulalasi tsi tenentatang png penenetetapapanan indikator
indikator mutumutu dan dan keselamatankeselamatan pasien pasien 10 10 5 5 0 0 TL TL TS TS TT TT 2.
2. Ada bukti DirAda bukti Direktur Rumah Sakiektur Rumah Sakit dan parat dan para kepala bidang /divisi telah berpartisipasi kepala bidang /divisi telah berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, dalam merencanakan, mengembangkan, melaksanakan program peningkatan mutu melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. (D,W) (D,W)
D
D
W
W
1)1) BuBuktkti rai rapapat tet tentntanang peg pererencncananaaaan,n, pengembangan dan pelaksanaan pengembangan dan pelaksanaan program PMKP
program PMKP yang dihadiri yang dihadiri DirekturDirektur,, komite PMKP dan seluruh kepala komite PMKP dan seluruh kepala bidang
bidang 2)
2) BuBuktkti pi pelelakaksasananaan an prprogograram m PMPMKPKP
••Direktur Direktur
• Para Kepala Bidang • Para Kepala Bidang
••Komite Mutu dan Keselamatan PasienKomite Mutu dan Keselamatan Pasien
10
10
5
5
0
0
T
T
L
L
T
T
S
S
T
T
T
T
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 69
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 44 TTeelluussuurr SSkkoor r
3
3.. AAddaa bbuukkttii kkeetteerrlliibbaattaann DDiirreekkttuurr RRSS d
daann ppaarraa kkeeppaallaa bbiiddaanngg //ddiivviissii ddaallaamm m
meemmiilliihh iinnddiikkaattoorr mmuuttuu ddii ttiinnggkkaatt RRSS,, m
meerreennccaannaakkaann ppeerrbbaaiikkaann dadann me
mempmperertatahahanknkanan peperbrbaiaikakann mumututu ddanan k
keesseellaammaattaann ppaassiieenn sseerrttaa m
meennyyeeddiiaakkaann sttasaff tteerrllaattiihh uunnttuukk p
prrooggrraamm ppeenniinnggkkaattaann mumuttuu dadann k
keesseellaammaattaann ppaassiieenn.. ((lliihhaatt PPMMKKPP 11,, P PMMKKPP 33,, PPMMKKPP 44)) ((D,D,WW)) D D W W 1)
1) BuBuktkti rai rapapat tet tentntanang peg pemimililihahann indikator mutu kunci tingkat RS dan indikator mutu kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk
rencana tindak lanjut untuk perbaikan , yang dihadiri atau perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur dengan para dipimpin Direktur dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan para kepala bidang/Ketua PMKP dan para kepala unit .
kepala unit . 2)
2) BukBukti ti pelpelaksaksanaanaan an renrencacana na tintindakdak lanjut
lanjut 3)
3) BukBukti ti sersertiftifikaikat t pepelatlatihaihan Pn PMKPMKP untuk komite PMKP dan PIC untuk komite PMKP dan PIC pengumpul data
pengumpul data 4)
4) BukBukti sti sertertifiifikakat pet pelatlatihaihan unn untuk tuk stastaff pelaksana analisis /validasi pelaksana analisis /validasi • Direktur
• Direktur
• Ketua Komite PMKP • Ketua Komite PMKP • Para Kepala
• Para Kepala Bidang/divisiBidang/divisi
10 10 5 5 0 0 TL TL TS TS TT TT
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 70
E
Elleemmeen n ppeenniillaaiiaann TTKKRRS S 44 TTeelluussuurr SSkkoor r
4
4.. DDiirreekkttuurr RuRummaahh SSaakkiitt tteellaahh m
menenyyedediaiakkaann ttekeknonolologgii ininfforormmaassii ((ITIT)) u
unnttuukk ssiisstteemm mmaannaajjeemmeenn ddaattaa iinnddiikkaattoorr mmuuttuu ddaann ssuummbbeerr ddaayyaa yyaanngg c
cuukkuupp uunnttuukk pepellaakkssaannaaaann pprrooggrraamm p
peenniinnggkkaattaann mmuuttuu ddaann kkeesseellaammaattaann pa
pasisienen sesetitiapap haharirinynyaa (l(lihihatat jujugaga PMPMKPKP 2 2.1.1 EPEP 22).). ((D,D,OO,W,W)) D D O O W W 1)
1) BuBuktkti tei tentntanang SIg SIMRMRS yaS yang bng bererbabasisis ITs IT 2)
2) BuBuktkti i dadaftftar ar peperaralalatatan n SISIMRMRSS 3)
3) BuBuktkti fi forormumulilir sr senensusus has haririan an dadann rekapitulasi bulanan untuk mutu rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik
paper maupun elektronik 1.
1. LiLihahat ht harardwadware re dadan sn sofoftwatware re SISIMRMRSS 2.
2. LihLihat at penpencatcatataatan Fn Formormuliulir r sensensus sus harharianian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik
paper maupun elektronik 3.
3. LiLihahat st sekekreretataririat at dedengnganan
kelengkapannya (alat komunikasi, kelengkapannya (alat komunikasi, komputer, A
komputer, ATK dTK dll)ll)
• Komite PMKP • Komite PMKP • PIC pengumpul data • PIC pengumpul data
10 10 5 5 0 0 TL TL TS TS TT TT
Standar TKRS 4.1
•
Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada
pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Maksud dan Tujuan TKRS 4.1
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik
sebagai berikut :
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu
area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian
implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan
sasaran keselamatan pasien.
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan
keselamatan pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup:
•
jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien
serta analisis akar masalahnya;
•
apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang
kejadian tersebut;
•
tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai
respons terhadap kejadian tersebut;
•
