BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi dan Kriteria Diagnosis Migren
Sakit kepala merupakan keluhan yang sangat umum pada anak.6 Sakit kepala termasuk migren adalah alasan yang paling sering pada anak dan keluarga untuk mencari pengobatan sebagai perawatan awal dengan mendatangi unit gawat darurat ataupun pergi ke dokter subspesialis.7 Migren adalah suatu sindroma neurovaskular dengan karakteristik berupa serangan sakit kepala berulang yang berhubungan dengan fotofobia, mual dan muntah.8 Jika sakit kepala berulang, anak dan orang tua menjadi khawatir dan tertarik mencari penyebab sakit kepala serta mencari pertolongan atau bantuan pengobatan. Hal ini juga orang tua memastikan kebenaran penyakitnya tidak mengancam nyawa.7
Migren dibagi dalam dua kelompok yaitu migren tanpa aura (migren umum) dan migren dengan aura (migren klasik) yang didahului oleh episode aura visual atau aura sensoris selama 15 sampai 20 menit.8 Kriteria diagnostik untuk migren telah dikembangkan dan diadaptasikan untuk anak dan remaja sesuai dengan Internasional Headache Society [IHS], 2004
5
4
Tabel 2.1. Kriteria diagnostik serangan migren untuk masyarakat internasional 7,9
I. Migren tanpa aura
Minimal lima serangan yang memenuhi kriteria A sampai D: A. Serangan sakit kepala yang berlangsung 4 sampai 72 jam B. Sakit kepala memiliki minimal dua dari karakteristik berikut: 1. Lokasi unilateral
2. Kualitas denyutan
3. Intensitas nyeri sedang hingga berat
4. Memberat oleh ataupun menyebabkan penghindaran aktivitas fisik rutin (misalnya berjalan atau naik tangga)
C. Selama sakit kepala minimal salah satu dari berikut: 1. Mual dan/atau muntah
2. Fotofobia dan fonofobia
D. Tidak berhubungan dengan gangguan lain
II. Migren dengan aura
Ada 6 sub bentuk migren dengan aura, yang masing-masing memiliki kriteria spesifik Kriteria untuk subbagian yang paling umum, termasuk aura dengan sakit kepala migren Subbagian lainnya terdapat dalam daftar di bawah ini:
Subbagian: Tipikal aura dengan sakit kepala migren
Minimal dua serangan yang memenuhi kriteria A sampai D:
A. Aura didapati minimal salah satu yang berikut namun tidak ada kelemahan motor: a. Gejala visual sepenuhnya berulang positif (misalnya: cahaya yang berkedip, bintik- bintik, garis) dan/atau gambaran negatif (misalnya: hilang pandangan)
b. Gejala sensoris yang sepenuhnya berulang positif (misalnya: peniti dan jarum) dan/atau gambaran negatif (misalnya: kelumpuhan)
c. Gangguan percakapan disphasik yang bisa berulang B. Minimal dua dari yang berikut:
a. Gejala visual homonim dan/atau gejala sensoris unilateral
b. Minimal satu gejala aura berkembang secara bertahap lebih > 5 menit dan/atau gejala aura yang berbeda terjadi secara berurutan selama lebih > 5 menit
c. Setiap gejala timbul > 5 menit dan < 60 menit
C. Sakit kepala yang memenuhi kriteria A sampai D untuk migren tanpa aura dimulai selama aura atau setelah aura dalam waktu 60 menit
D. Tidak berhubungan dengan gangguan lain *variasi migren tanpa aura pada anak:
- Serangan bisa berlangsung 1 sampai 72 jam
- Nyeri pada umumnya bilateral pada anak usia muda, pola nyeri bersifat unilateral pada usia dewasa biasanya mulai awal remaja atau akhir remaja
- Nyeri biasanya di frontotemporal; sakit kepala pada bagian ocipital pada anak, baik uniilateral maupu bilateral, jarang disangkakan ada luka struktural
- Fotofobia dan fonofobia bisa dijumpai pada remaja non-verbal melalui pengamatan perilakunya, seperti menutup mata atau telinga, atau mencari ruangan gelap dan/atau yang nyaman.
6
2.2. Patofisiologi Migren
Pemicu kimia dapat menstimulasi neuroreseptor yang mengakibatkan pelepasan neurotransmiter. Neurotransmiter dapat mempengaruhi langsung terhadap neuron pada jalur migren trigeminovaskular sehingga melepaskan
substance P (SP), calcitonin gene-related peptide (CGRP) dan neurokinin
yang di aktifkan dari berbagai pencetus.8,10,11 Patogenesis migren ini dapat dilihat pada Gambar 2.1.8 Substance P berhubungan dengan vasodilatasi,
degranulasi mast cell, peningkatan permeabilitas dan edema meningeal.
Secara bersamaan terjadi pembentukan fenomena yang disebut peradangan neurogenik. Aktivitas ganglia trigeminal yang berlebihan dan peradangan pada neurovaskular dari meningeal menyebabkan serangan migren.8,10,11 Hubungan aura dan komponen serangan migren merupakan dasar mekanisme aksi potensial terhadap diet pencetus. Fase primer adalah neuronal dengan depolarisasi neuron kortikal dan sensitisasi ganglia saraf trigeminal. Fase sekunder merupakan vasokonstriksi, vasodilatasi dan peradangan vaskular yang diperantarai oleh neurotransmiter kimia khususnya reseptor serotonin.2,10,11 Adanya hubungan migren dengan vasokonstriksi arteri intrakranial pada awal, yang menimbulkan aliran darah menurun ke korteks visual, kemudian diikuti periode vasodilatasi ekstrakranial.2,8 Bagian terdekat dengan inervasi trigeminal dari pembuluh serebral, duramater dan kulit kepala menunjukan lokasi dari serangan migren.2,8,11
7
Pencetus diet mempengaruhi patofisiologi fase proses serangan migren dengan terjadinya pelepasan serotonin dan norepinefrin. Hal ini mengakibatkan vasokonstriksi atau vasodilatasi maupun dengan stimulasi langsung ganglia trigeminal, talamus, batang otak dan jalur neuronal korteks.2,10 Mekanisme potensial dan mediator kimia dari pemicu ini mengakibatkan beberapa reaksi. Reaksi tersebut yaitu pelepasan norepineprin yang diperantarai oleh tyramin dan phenylethylamine, pelepasan
nitritoksida oleh nitrat dan nitrit serta pengaruh histamin dan reseptor glutamat oleh histamin dan MSG. Pemicu kimia ini menstimulasi neuroreseptor mengakibatkan pelepasan neurotransmiter atau pengaruh langsung terhadap neuron dalam jalur migren trigeminovaskular.2,11
Gambar 2.1. Neuron trigeminovaskular yang respon terhadap berbagai pemicu mengakibatkan pelepasan substan P (SP) dan calcitonin gene-related peptide (CGRP) yang menyebabkan vasodilatasi, perubahan permeabilitas vaskular dan edema pada meningeal. Pelepasan trigeminal yang berlebihan seperti pada aktivitas yang berbeda dari biasanya, dimana struktur anatomi yang terlibat menyebabkan respon nyeri pada migren 8
8
2.3. Diet Pemicu dan Mekanisme Migren
Selain dari makanan dan minuman tertentu, hal lain yang merupakan faktor yang diketahui sebagai pencetus serangan migren adalah stres, kelelahan, kurang tidur, lampu yang terlalu terang, trauma kepala, infeksi, menstruasi dan kontrasepsi.2,12 Anak dan remaja, sering menghubungkan sakit kepala dengan stres. Pengamatan tentang peranan diet pada migren merupakan hal yang kompleks, oleh karena berbagai macam pencetus dan faktor tertentu bisa mengubah ambang nyeri seseorang.11-13
Pada hasil penelitian yang berbasis klinis, prevalensi pencetus makanan didapatkan sekitar 18% sampai 30%.14 Berberapa makanan sebagai pencetus migren yang paling umum yaitu coklat, keju, buah sitrus dan minuman beralkohol.12 Pada penelitian terhadap 500 penderita migren dimana yang sensitif makanan setelah menerima kuesioner, didapati coklat (75%) sebagai pencetus, keju (48%), jeruk sangkis (30%) dan minuman beralkohol (25%). Pada remaja yang sering mencetuskan serangan migren adalah keju, coklat, dan jeruk sangkis.2 Suatu penelitian cross sectional
melaporkan rerata penderita migren berhubungan secara bermakna dengan makanan sebagai pencetus serangan migren dibandingkan dengan pencetus lain.2,15 Tabel 2.2. menunjukan daftar jenis makanan potensial yang telah
dilaporkan sebagai pencetus serangan migren dan unsur kimia yang
terkandung dalam mekanisme serangan.2,16,17 9
Tabel 2.2. Jenis kimiawi dan makanan pencetus migren 2,16,17
Makanan Pemicu Kimia Pemicu
- Keju Tiramin
- Coklat Peniletilamin,theobromin
- Buah sitrus Phenolik amin, oktopamin - Hot dog, babi, daging pengawet Nitrit, nitritoxid
- Produk susu, probiotik Alergi protein (kasein dll)*
- Lemak dan makanan goreng Linolenik and asam lamak jenuh - Makanan bekuan, makanan ringan Monosadium glutamat
- Kopi, teh, cola Kafein, tergantungan kafein - Makanan kaleng Tartrazin, sulfites
- Pemanis buatan Aspartam
- Minuman anggur, bir Histamin, tiramine, sulfit
- Puasa Hormon pemicu stres, hipoglikemi * Es krim menyebabkan sakit kepala, karena efek dingin yang timbulkan sehingga terjadi
refleks vasokonstriksi
Serangan migren terjadi setelah mengkonsumsi keju, dimana kandungan tiramin yang tinggi dari keju bersama dengan konjugasi enzim dan monoamin oksidase yang diserap dari usus ke dalam sirkulasi. Pengaruh vasokonstriktor bisa timbul dengan pelepasan norepineprin dari ujung saraf simpatis.17 Suatu studi klinis yang pertama melaporkan hubungan migren dengan tiramin (125 mg) didapatkan sekitar 80% pencetusnya tiramin sedangkan plasebo hanya 8% pada migren.18
Unsur coklat yang terlibat dalam mekanisme migren yang dipicu oleh diet meliputi phenylethylamine, theobromine, kafein dan katekin. Phenylethylamine merupakan biogenik amino yang dimetabolisme oleh enzim
monoamino oksidase, theobromine dan kafein merupakan methilxantin dan
katekin adalah senyawa phenolik. Kimia ini memulai reaksi terhadap nyeri kepala dengan perubahan aliran darah serebral dan pelepasan norepinefrin dari sel saraf simpatis.2,17 Suatu uji klinis acak tersamar ganda yang menilai klinis migren didapati coklat sebagai pencetus serangan migren pada remaja.19 Studi lain pada anak juga menunjukan adanya hubungan antara coklat dengan migren yaitu dengan menghidari diet ”oligoantigenik” yang diikuti dengan pengenalan kembali satu atau lebih jenis makanan tertentu. Suatu penelitian dari 99 penderita migren, didapatkan 82 penderita respon terhadap diet coklat dan 30% dari 82 penderita tidak respon terhadap serangan migren yang dicetuskan coklat.20
10
Kafein dikonsumsi secara reguler dalam jumlah yang banyak dan penghentian secara mendadak bisa menimbulkan migren dan juga dapat memperberat migren. Sakit kepala dimulai 24 sampai 48 jam setelah menghentikan kafein dan berlangsung selama 1 sampai 6 hari. Kafein yang terkandung dalam minuman bervariasi mulai dari 150 mg dalam 5 gelas kecil kopi, 35 mg dalam kaleng cola. Vasokonstriksi serebral selama asupan kafein diikuti oleh vasodilatasi rebound dan aliran darah arterial yang meningkat bila
kafein dihentikan.17,21
Monosodium glutamate yang ditambahkan pada makanan khususnya makanan harian sebagai penyedap rasa atau aroma, umumnya ditambahkan pada makanan bekuan seperti: sop kaleng, ikan kaleng, mayones salad,
daging olahan, saus dan makanan ringan (snack). Monosodium glutamate
merupakan vasokonstriktor yang potensial di dasar pembuluh darah yang menyebabkan timbulnya gejala. Munculnya gejala sekitar 15 sampai 60 menit setelah mengkonsumsi MSG sewaktu perut kosong.2,17,22
11
Suatu penelitian di Amerika Serikat yang berjudul ”Teen Tipplers” melaporkan anak yang berusia 12 sampai 17 tahun didapati 25% mengkonsumsi alkohol yang menyebabkan serangan migren seperti anggur, bir atau minuman keras lainnya.2 Pada anak dan remaja yang mengalami migren berulang dimana alkohol merupakan penyebab yang potensial. Alkohol menyebabkan sakit kepala dengan berbagai mekanisme: tiramin melepasan norepinephrin, histamin melepaskan nitritoksid dari endotelium vaskular dan flavonoid dengan melepaskan serotonin dari platelet.23
Makanan berlemak terutama asam linoleik dan asam oleik juga melibatkan mekanisme serangan migren. Peningkatan yang signifikan pada tingkat asam lemak bebas dalam darah dan lipid darah terjadi secara simultan dengan agregabilitas platelet, penurunan serotonin dari platelet
dengan pengaruh yang bervariasi terhadap pembuluh darah serebral khususnya vasodilatasi.2,17
Es krim ataupun makanan bekuan lainnya, bisa menyebabkan serangan migren. Nyeri bisa terlokalisir di dahi ataupun di belakang mata. Masuknya stimulus dingin dari mulut ataupun kerongkongan bisa
menimbulkan terjadinya nyeri kepala pada individu yang mengalami migren.2,17,24 Beberapa jenis makanan dan minuman sebagai pencetus migren yang harus dihindari serta alternatif makanan dan minuman yang relatif aman (Tabel 2.3). 2,17
12
Tabel 2.3. Diet pencetus dan alternatif yang aman untuk penderita yang sensitif terhadap migren 2,17
Makanan yang dibatasi atau hindari Pilihan makanan yang aman
Susu : keju olahan atau murni,susu kental, Keju rendah lemak, susu rendah
es krim lemak.
Roti : sourdough, roti gandum Jenis nasi, kentang, pasta
Daging : daging siap saji atau kaleng, Daging lembu, ayam, ikan hot dog, daging goreng, sosis
Sayuran : buncis, arcis, tomat, kacang polong Brokoli, kol, bunga kol buah zaitun
Sop : sop kaleng, sop dengan MSG Sop buatan sendiri, air daging Buah : sitrus, ara, buah frambus Pisang, apel
Makanan penutup : coklat, permen hitam Serbat, kue, agar-agar
Snack : makan malam, pizza, kacang, selai, Permen keras, jeli, sele, madu
saus kecap, keripik
Minuman : anggur merah, bir, sulfites, aspartan, Jus, cola tanpa kafein, gula, kafein yang berlebihan kopi tanpa kafein
Penelitian uji klinis acak tersamar ganda skala besar melaporkan bahwa diet penghindaran makanan terhadap 88 remaja yang sering migren diobati dengan diet oligoantigenik (rendah lemak) serta menghindari makanan tertentu, didapatkan 52% yang respon dan bebas dari migren. Jenis makanan yang dimakan oleh penderita migren sebaiknya terbuat dari daging (domba ataupun ayam), tepung (kentang atau beras), buah-buahan (pisang, pear atau apel), sayuran (brokoli, bunga kol), air mineral dan suplemen vitamin.17,25
Sebelum menghindari makanan tertentu yang dapat mencetus migren, terlebih dahulu memperhatikan dan mengidentifikasi jenis makanan yang dimakan sebelum tejadi serangan migren. Pengaturan diet yang seimbang sangat penting dengan menghindari jenis makanan tertentu serta puasa juga diperlukan untuk mencegah serangan migren. Pencegahan sakit kepala yang efektif adalah dengan menghindari faktor pencetus dari pada pemberian pengobatan profilaksis jangka panjang dengan risiko mendapatkan efek samping yang buruk.2
14 2.5. Kerangka Konseptual 2.5. Kerangka Konseptual Keterangan gambar: Keterangan gambar:
Hal yang diteliti Hal yang diteliti
- Keju - Es krim - Coklat - Hot dog - Kafein - Minuman soda - Buah sitrus - makanan siap saji
Faktor
Norepinefrin Diet Stres
Genetik Menstruasi Lingk.aktivitas
Ganglia trigerminal
Jalur neuronal kortikal Vaso
konstriksi Stem otak Fase primer Talamus Fase sekunder Vaso dilatasi Peradangan vaskular Serotonin Kortek Migren Faktor -Infeksi -Tumor -Hidrosephalus -Trauma kepala -Epilepsi
