LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Sri Mutia Hamdani
Tempat / Tanggal Lahir : Kota Medan / 02 Juni 1995
Agama : Islam
Alamat : Komp BTN Blok AG No 18 Martubung Medan
Riwayat Pendidikan : 1. SD Alwasliyah No 29, Medan (2000 - 2006)
2. Mts Al-zaytun, Indramayu (2006 - 2009)
LAMPIRAN 2
NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN
Saya, Sri Mutia Hamdani, mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara semester VI, melakukan penelitian dengan judul “Gambaran
Kualitas Hidup Penderita Kelainan Pigmentasi Wajah pada Pengunjung Posyandu
di Kecamatan Medan Labuhan Tahun 2015”. Penelitian ini dilaksanakan dalam
rangka memenuhi persyaratan penyelesaian studi di Fakultas Kedokteran.
Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat gambaran kualitas hidup
penderita kelainan pigmentasi wajah pada pengunjung posyandu di Kecamatan
Medan Labuhan. Kelainan pigmentasi adalah kelainan pada proses pembentukan
pigmen melanin kulit. Kualitas hidup merupakan derajat kepuasan yang dialami
oleh seseorang dalam melakukan aktivitas seharian.
Pengambalin data dari penelitian ini dilakukan dengan wawancara
berdasarkan kuesioner dan data yang saya peroleh dari hasil wawancara saudara
akan saya rahasiakan dan tidak akan saya sebarkan. Penelitian ini bersifat suka
rela dan tidak memaksa. Apabila saudara bersedia menjadi peserta penelitian,
dengan senang hati kami mengharapkan untuk dapat kiranya mengisi formulir
yang kami sediakan.
Atas partisipasi dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih
Medan, September 2015
Peneliti
Sri Mutia Hamdani
LAMPIRAN 3
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
MENGIKUTI PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta saya memahami sepenuhnya
tentang penelitian,
Judul Penelitian : ” Gambaran Kualitas Hidup Penderita Kelainan Pigmentasi Wajah pada Pengunjung Posyandu di Kecamatan Medan Labuhan Tahun 2015”
Nama Peneliti : Sri Mutia Hamdani
Instansi Penelitian : Fakultas Kedokteran USU
Dengan ini saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara
sukarela sebagai subjek penelitian
Medan,...2015
LAMPIRAN 4
STATUS IDENTITAS RESPONDEN
NAMA :
USIA :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
TIPE KELAINAN :
LAMPIRAN 5
INDEKS KUALITAS KEHIDUPAN DERMATOLOGI
1 Dalam satu minggu yang lalu, seberapa banyak gatal, sakit menusuk-nusuk yang anda rasakan pada kulit anda yang sakit tersebut?
Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
2 Dalam satu minggu yang lalu, seberapa malu dan mawas diri yang anda rasakan karena penyakit kulit yanng anda derita?
Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
3 Dalam satu minggu yang lalu, seberapa
mengganggunya penyakit kulit yang anda deirta ketika anda pergi belanja, membenahi rumah atau berkebun?
Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
4 Dalam satu minggu yang lalu, seberapa
mengganggunya penyakit kulit yang anda derita mempengaruhi pakaian yang anda kenakan?
Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
5 Dalam satu minggu yang lalu, seberapa parah penyakit yang anda derita mempengaruhi kegiatan sosial dan waktu luang anda?
Sangat
Banyak
Sedikit
6 Dalam satu minggu yang lalu, seberapa parah penyakit kulit yang anda derita membuat anda merasa susah untuk berolah raga?
Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
7 Dalam satu minggu yang lalu, seberapa parah penyakit kulit yang anda derita menghalangi anda bekerja atau belajar?
Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
8 Dalam satu minggu yang lalu, seberapa penyakit kulit yang anda derita menyebabkan timbulnya masalah antara anda dengan pasangan anda, teman dekat anda atau saudara anda?
Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
9 Dalam satu nminggu yang lalu, seberapa parah penyakit kulit yang anda derita menyebabkan anda susah melakukan kegiatan seks anda?
Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
10 Dalam satu nminggu yang lalu, seberapa banyak masalah yang timbul dari perawatan untuk penyakit kulit yang anda derita, misalnya membuat rumah anda kotor/tidak rapi, atau memakan waktu yang lama
Sangat
Banyak
Sedikit
LAMPIRAN 6 : Distribusi Frekuensi Jawaban Responden
Tipe
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent
Valid
Frequency Percent Valid Percent
Lama Menderita
Frequency Percent
Valid
Frequency Percent
Valid
1. Berdasarkan Usia
KualitasHidup
Sedang Efek Besar
Rata-rata
N Valid 100
Missing 0
Mean 39,38
2. Berdasarkan Lama Menderita
Rata-rata
N Valid 100
Missing 0
Mean 11,08
3. Berdasarkan Tipe
KualitasHidup
Total
Tidak Ada
Efek Efek Sedikit
Efek
Sedang Efek Besar
Efek Sangat
Sedang Efek Besar
Efek Sangat Besar
Lama < 1 tahun 1 0 2 4 1 2
>1 tahun 2 6 19 50 15 98
