Nomor Statistik Sekolah
BUKU INDUK
GURU / PEGAWAI
Sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia
Nomor 22 Tahun 2006
NAMA SEKOLAH
: ……….………
ALAMAT SEKOLAH : ……….………
DESA/KELURAHAN : ……….………
KECAMATAN
: ……….………
KABUPATEN/KOTA : ……….………
DAFTAR NAMA
YANG PERNAH MEMIMPIN / MENGAJAR SEKOLAH INI
No N A M A IndukNo. Tanggal Keterangan
Mulai Sampai
DAFTAR NAMA
YANG PERNAH MEMIMPIN / MENGAJAR SEKOLAH INI
N
o N A M A IndukNo.
Tanggal Keterangan Mulai Sampai 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
Mengetahui,
Kepala Sekolah,
Petugas,
DATA PRIBADI No. Induk : ...
1. Nama : ... 2. Tempat / Tgl. Lahir : ... 3. Agama : ... 4. Alamat : ... ... 5. Status Rumah : Milik / Kontrak / Sewa / Numpang / Rumah Dinas * 6. Bertugas Tanggal : ... 7. Mengajar Mata Pelajaran : ...
8. Susunan Keluarga
NAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR PEKERJAAN
Ayah :
Ibu :
Suami : Istri :
Anak 1 :
Anak 2 :
Anak 3 : Anak 4 : Anak 5 :
9. Riwayat Pendidikan
N
o Tingkat Jurusan Ijazah Tahun Tempat
1 2 3 4 5 6 7
10. Kursus / Penataran / Latihan di dalam dan luar negeri
N
o Jenis Tempat
Lamanya
Tingkat Tahun Bulan Hari
11. Pernah Mengajara Mata Pelajaran
N
o Mata pelajaran Jenis Sekolah Kelas Tahun
1 2 3 4 5 6
12. Pengalaman Kerja Selain Mengajar dan Non Formal
N
o Tempat Dari Thn. s/d Thn. Tugas
1 2 3 4 5 6 7
13. Riwayat Pekerjaan
No
Surat Keputusan
Gaji Pokok
Terhitung Masa Kerja
Dari Tangga
l Nomor Mulai Sampai Tahun Bulan
14. Organisasi
N
o Nama Organisasi Jabatan Thn. s/d Thn. Tempat
1
2
3
4
5
15. Hobby / Kesenangan
N
o Jenis Hobby Profesional /Amatir Tahun Pernah JuaraTingkat Tempat
1
2
3
4
5
Rekreasi, pecinta alam, memancing, menulis buku dan lain-lain bisa dimasukkan kesenangan walaupun tak pernah ada lomba kejuaraan
16. Status Jabatan : Tetap / Honorer *
17. N I P ... : Karpeg No: ...
18. Bekerja di Tempat Lain : 1. ...
2. ...
19. Keterangan Fisik :
Tinggi ... Cm. Berat ... Kg Muka ...
Rambut ... Golongan Darah ...
Sakit Yang Pernah Diderita 1 ... 2 ...
20. Jumlah Bersaudara ... Orang, Pria ... Orang, Wanita ... Orang
Orang Yang Bersangkutan Anak ke ...
21. Status : Jaka / Gadis / Duda / Janda / Berkeluarga *
Tanggal Perkawinan : ...
Di ...
22. Bahasa Yang Dikuasai : ...
23. Piagam Yang Diperoleh : 1. ...
2. ...
3. ...
24. Kepribadian
Phisik : * coret yang tidak perlu
Norma X Cacat *
Sehat, segar X Penyakitan *
Kuat X Lemah *
Penampilan meyakinkan X Tidak meyakinkan *
Psycologis : * coret yang tidak perlu
Normal / sehat perasaan dan pikiran X Abnormal / kacau perasaan dan pikiran*
Ingatan kuat X Pelupa *
Mau belajar X Tidak mau belajar, jenuh belajar *
Sungguh-sungguh X Santai, setengah hati *
Punya keimanan dan ketaqwaan X Atheis / ingkar *
Cerdas X Bodoh *
Punya tujuan hidup X Tidak punya tujuan hidup *
Kemampuan merencanakan kerja X Asal kerja *
Bersih X Kotor *
Rapih X Berantakan *
Optimis, berpengharapan berhasil X Pesimis, putus asa *
Berjiwa besar, percaya diri X Berjiwa kecil, rendah diri, pemalu * Rajin, aktifitas besar, tekun X Pemalas, pembosan, pembual *
Teliti X Ceroboh *
Ulet, semangat tinggi, tabah X Cepat menyerah *
Tenang X tergesa-gesa, gelisah *
Penampilan senang X Susah *
Ceria X Sedih *
Lincah X Kaku *
Humor X Pendiam *
Prasangka baik X Curiga, cemburu *
Jujur, sportif X Pendusta, licik, pemfitnah, kolusi *
Arif, peka keadaan X Tidak arif *
Adil, bijaksana X Tidak adil, tidak bijaksana *
Ramah, sopan, supel X Sombong, angkuh, kaku kasar *
Bicara fasih, lancar, sistematis X Bicara gugup, kacau, judes *
Mampu meyakinkan X Tidak mampu meyakinkan *
Suka damai X Suka bertengkar, berekelahi *
Cepat menyesuaikan diri X Sikap individu besar, banyak musuh * Bisa kerjasama, kerja sendiri X Tidak bisa kerjasama *
Punya inisiatif X Pasif, penerima saja *
Kaya fantasi, dinamis kreatif X Statis, tradisional *
Terbuka menerima kebenaran X Tertutup, benar sendiri, keras kepala *
Demokratis X Totaliter, diktator *
Toleransi, moderat X Picik, fanatik *
Setia X Penghianat *
Partisipasi, ikut merasakan X Masa bodoh *
Disiplin X Tidak disiplin, pelanggar tata tertib *
Pemaaf X Pendendam *
Ikhlas X Munafik, cari muka, penjilat *
Hemat X Boros, foya-foya *
Pemurah X Pemahal *
Pengasih, dermawan X Peminta, kikir *
Penyayang X Kejam, sadis, brutal *
Penyabar X Pemarah, mudah tersinggung *
Kebiasaan baik X Tidak baik ( perokok, iri dengki ) * Pahlawan, berani karena benar X Pengecut *
Kepribadian kuat/stabil X Kepribadian lemah / labsil * Idealis/realis/idealis realis X Materialistis *
Teoritis/praktis/teoritis praktis X Pelamun, spekulatif *
Kerakyatan X Borjuis, feodal, nepotisme *
Kaya ilmu, pengetahuan, ahli X Awam, sok tahu *
Ambisi berkuasa sedang / besar X Tidak berambisi / ambisi kecil *
Bertanggung jawab X Tidak bertanggung jawab *
Berani menanggung resiko X Pengecut menanggung resiko *
Kepemimpinan ada X Tidak punya jiwa kepemimpinan *
25. Kesan Lain-Lain
1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
5. ...
6. ...
7. ...
8. ...
9. ...
10. ...
26. Sebab berhenti / pindah : dimutasikan / mengundurkan diri / dipecat *
Mengetahui,
Tanda tangan ybs
Kepala Sekolah,
NIP. ...
NIP. ...
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PENILAIAN
UNSUR YANG
DINILAI
NILAI I
NILAI II
KETERANGA
N
ANGKA
SEBUTAN
ANGKA
SEBUTAN
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung jawab
d. Ketaatan
e. kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
PENILAIAN
UNSUR YANG
DINILAI
NILAI III
NILAI IV
KETERANGA
N
ANGKA
SEBUTAN
ANGKA
SEBUTAN
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung jawab
d. Ketaatan
e. kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
