Serangan jantung
Pasien laki-laki 55 tahun dirawat di RS dengan riwayat nyeri dada selama kurang lebih 3 jam. Pasien tampak mengantuk. ekstremitas dingin, dan tekanan darah 84/60 mmHg. Elektrokardiogramnya menunjukkan infark miokard ST clcvation anterior yang luas.
Syok kardiogenik paling sering terjadi pada keadaan infark miokard akut yang menyebabkan penurunan curah jantung yang parah (Indeks jantung <2 L/min/m2), peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri, kanan atau kedua ventrikel, dan hipertensi berat (Sistolik kurang dari 90 mmHg). Terdaoat protokol protokol tertentu mengenai pengelolaan sindrom koroner akut dan komplikasinya.
Implementasi yang tepat waktu dari penerapan protokol-protokol ini terutama pada pasien dengan syok adalah inti dari penerapan protokol yang ada sesuai dengan anggapan "waktu adalah otot." Syok kardiogenik menyebabkan kematian dalam 30 hari yang tinggi dengan kisaran 30-40%.
Langkah 1: Segera Resusitasi
Pasien dengan syok kardiogenik yang berkepanjangan perlu dilakukan meskupun memiliki parameter oksigenasi yang normal, hal ini untuk mengurangi konsumsi oksigen oleh otot-otot pernapasan dan penggunaan curah jantung yang rendah oleh organ organ vital lainnya
Penggunaan obat penenang yang cenderung tidak memperburuk hipotensi selama intubasi, yaitu etomidate, ketamine, dan fentanyl.
Pada pasien yang secara klinis tidak mengalami gagal jantung, resusitasi cairan dengan hati-hati dan pemantauan penuh dapat dilakukan.
Langkah 2: Periksa Riwayat Pasien dan Lakukan Pemeriksaan Fisik Cepat untuk Membedakan Penyebab Nyeri Dada dengan Syok
Infark miokard akut (IMA)
Emboli paru
Pneumotoraks
Tamponade perikardial
Diseksi akut aorta
Perforasi esofagus
Radang paru-paru
Langkah 3: Segera Selidiki untuk Mengonfirmasi Syok Kardiogenik
Enzim jantung (Trop T. Trop I, CPK MB)
EKG—.serial
Ekokardiogram 2D
Langkah 4: Pastikan Penyebab Syok Kardiogenik (Tabel 22.1)
AMI yang sudah parah atau mengalami komplikasi adalah penyebab paling umum dari syok kardiogenik
Langkah 5: Memulai Manajemen Medis
Aspirin: 160-325 mg dengan sediaan aspirin larut atau kunyah dapat diberikan.
Namun clopidogrel hanya dapat diberikan hanya setelah dilakukan angiografi (jika pasien membutuhkan coronary artery bypass graft [CABGI] yang mendesak).
Beta blocker dan Calcium Channel blockers harus dihindari.
Trombolisis: Dengan adanya hipotensi. obat trombolitik mungkin tidak mencapai pembuluh koroner. Oleh karena itu, terapi trombolitik tidak terlalu efektif untuk syok kardiogenik.
Pertimbangkan trombolisis hanya jika intervensi primer perkutan (PCI) tidak memungkinkan untuk dilakukan segera. Obat trombolitik lebih efektif jika diberikan setelah tekanan darah remaja menjadi normal (sebaiknya setelah penggunaan intra-aortic balloon pump [IABP]).
Langkah 6: Memulai Manajemen Hemodinamik (Lihat Bab 18, Vol. 1)
Jalur vena sentral sebaiknya dilakukan dengan penggunaan ultrasound untuk menghindari tusukan di arteri dan jalur intra-arteri (disarankan arteri radialis) harus segera dimasukkan.
Urin output harus dipantau setiap jam.
Echo 2D wajib dilakukan untuk menyingkirkan penyebab mekanis syok (ruptur otot papiler, defek akut septum ventrikel, ruptur dinding, dan tamponade perikardium). Echo 2D juga memberikan gambaran tentang fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) dan tekanan pengisian ventrikel kiri (LV).
Kateter PA daoat digunakan pada keadaan tertentu, khususnya pada infark ventrikel kanan.
Bolus cairan dapat diberikan dengan hati-hati pada sebagian besar pasien dengan syok kardiogenik. Bahkan pasien dengan edema paru dapat terjadi pengurngan volume intravaskular karena ada redistribusi cairan dari kompartemen intravaskular ke dalam alveolus. Bolus cairan ini harus dipantau sepenuhnya dengan pemeriksaan fisik yang sering dan pemantuan tekanan intravaskular
Sebagian besar pasien dengan tekanan darah sistolik <80 mmHg memerlukan vasopresor dan inotrop. Setidaknya obat-obat ini yang diperlukan untuk mempertahankan perfusi jaringan. Tidak ada bukti yang pasti tentang keunggulan satu jenis vasopresor atas jenis yang lain.
Norepinefrin lebih sering dipakai daripada dopamin karena memiliki tingkat takiaritmia yang lebih rendah. Dobutamin (2,5-10 mcg/Kg/min) adalah inotropic yang dapat dipilih untuk diberikan pada pasien dengan tekanan darah lebih dari 80 mmHg.
Levosimendan (calcium sensitizer inotrope) juga telah semakin banyak digunakan pada syok kardiogenik karena memiliki efek yang relatif lebih sedikit dalam peningkatan konsumsi oksigen oleh miokardium. Ada semakin banyak bukti bahwa banyak pasien dengan syok kardiogenik mengalami vasodilatasi karena respon inflamasi
Langkah 7: Pertimbangkan Memasukkan IABP pada Pasien Terpilih (Lihat Bab 50, Vol. 2)
IABP tidak direkomendasikan pada sebagian besar pasien yang direncanakan prosedur revaskularisasi jantung seperti PTCA primer atau yang diberikan fibrinolisis
langkah ini dapat dimaksudkan sebagai inisiasi untuk intervensi bedah pada komplikasi mekanis seperti regurgitasi mitral atau defek septum ventrikel, penyisipan alat bantu mekanis (LVAD, RVAD, Impella), atau transplantasi jantung.
Dalam kasus henti miokard, tindakan ini membutuhkan waktu sampai tindakan terapeutik lainnya memiliki efek
Langkah 8: Pertimbangkan Revaskularisasi Koroner
Kateterisasi dan revaskularisasi jantung kiri yang mendesak, jika anatomi koroner sesuai, harus dilakukan.
PCI primer yang tepat waktu dari arteri yang berhubungan dengan infark (dalam 120 menit setelah datang ke rumah sakit) adalah cara reperfusi yang direkomendasikan pada pasien dengan syok kardiogenik dengan komplikasi AMI.
CABG yang mendesak diindikasikan pada pasien dengan anatomi koroner yang tidak mendukung PCI (misalnya riple vessel disease or left main disease).
walaupun pada pasien yang tidak cocok untuk CABG
PCI primer dapat dilakukan segera pada arteri yang mengalami infark jika keahlian tersedia, diikuti kemudian oleh CABG
Hidrasi yang tepat dan N-asetilsistein (600 mg dua kali sehari selama 3 hari) harus diberikan untuk mencegah nefropati akibat kontras karena pasien ini berisiko mengalami cedera ginjal akut (AKI).
Studi syok menunjukkan penurunan kematian sebesar 13% pada pasien dengan syok kardiogenik yang dilakukan revaskularisasi dini (PCI primer atau CABG).
Meskipun revaskularisasi harus dilakukan sedini mungkin, ada manfaat kelangsungan hidup hingga 48 jam setelah MI dan dalam 18 jam setelah onset syok.
Bagi mereka yang tidak dapat menjalani angiografi tepat waktu, terapi fibrinolitik diindikasikan daripada tanpa reperfusi.
Langkah 9: Pengelolaan Situasi Tertentu
Komplikasi mekanis, Komplikasi mekanis MI, termasuk ruptur septum ventrikel, dinding, atau otot papiler, memerlukan koreksi bedah segera (setelah stabilisasi sementara dengan IABP).
Infark ventrikel kanan (RV), Pasien dengan disfungsi ventrikel kanan dan syok memerlukan tekanan pengisian sisi kanan yang memadai untuk mempertahankan curah jantung. Namun, terapi cairan yang terlalu berlebihan dapat lebih berbahaya akan melebarkan RV dan berefek pada pengisian LV. Tekanan optimal diastolik akhir RV adalah 10-15 mmHg. Jika pasien tetap hipotensi meskipun terapi cairan telah diberikan, maka pemberian inotropik dan IABP diindikasikan.
Tamponade perikardial, kejadian ini jarang terjadi namun prosesnya cepat dalam menyebabkan syok kardiogenik berulang. Tanda kejadian ini harus dicari secara aktif dalam semua kasus syok dengan echo untuk mencari bukti kompresi diastolik sisi kanan jantung. Perikardiosentesis segera dapat dilakukan untuk mengatasi tamponade perikardial. Bolus cairan dan vasopresor dapat digunakan sebagai metode sementara
Langkah 10: Pertimbangkan Terapi Penyelamatan pada Shock Refraktori
Alat bantu ventrikel kiri atau kanan (LVAD, RVAD, Impella) yang dipasang secara pembedahan atau perkutan harus dipertimbangkan pada pasien yang refrakter terhadap terapi medis dan IABP
Harus dilakukan lebih awal sebelum terjadi kerusakan organ ireversibel yang berfungsi sebagai "jembatan" sebelum terapi definitif seperti transplantasi jantung tersedia.
Alat bantu ekstrakorporeal semakin banyak digunakan di ICU sebagai jembatan menuju terapi definitif
