Lampiran 5:
Contoh Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………....
NIP : ………
Pangkat/Golongan : ………
Jabatan : ………
Tempat Tugas : ………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Karya Tulis Ilmiah ini disusun hasil karya sendiri,
sesuai dengan ketentuan penyusunan karya Tuis Ilmiah. Jika ternyata terbukti karya tulis ini hasil
menjiplak atau hasil karya orang lain, maka saya siap didiskualifikasi dari seleksi calon
Pengawas.
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Hormat saya,
……… Nama Jelas.
