SKRIPSI
ABDI RAHMAN IMANSYAH
STUDI PENGGUNAAN FUROSEMID
PADA PASIEN SIROSIS HATI DENGAN
ASITES
(Penelitian di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan)
PROGRAM STUDI FARMASI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2016
Lembar Pengesahan
STUDI PENGGUNAAN FUROSEMID
PADA PASIEN SIROSIS HATI DENGAN ASITES
(Penelitian di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan)
SKRIPSI
Dibuat untuk memenuhi syarat mencapai gelar Sarjana Farmasi pada Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Malang 2016
Oleh:
ABDI RAHMAN IMANSYAH NIM: 201210410311099
Disetujui Oleh:
Pembimbing II Pembimbing III
Nailis Syifa’, S.Farm., M.Sc., Apt Emi Sulistioningsih.,S.Farm., Apt NIP. 11413110522 NIP. 0511195
Lembar Pengujian
STUDI PENGGUNAAN FUROSEMID
PADA PASIEN SIROSIS HATI DENGAN ASITES
(Penelitian di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan)
SKRIPSI
Telah diuji dan dipertahankan di depan tim penguji Pada tanggal 1 Agustus 2016
Oleh:
ABDI RAHMAN IMANSYAH NIM : 201210410311099
Tim Penguji:
Penguji II Penguji III
Nailis Syifa’, S.Farm., M.Sc., Apt Emi Sulistioningsih., S.Farm., Apt NIP. 1143110522 NRP. 0511195
Penguji IV Penguji V
Dra. Lilik Yusetyani, Apt., Sp.FRS Hidajah Rachmawati, S.Si., Apt, Sp.FRS NIP UMM. 114.07040450 NIP UMM. 144.0609.0449
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum warohmatullahiwabarokatuh
Alhamdulilah, puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan semesta alam karena berkat rahmat dan ridho-Nya, penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul STUDI PENGGUNAAN FUROSEMID PADA PASIEN
SIROSIS HATI DENGAN ASITES (Penelitian Dilakukan di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan). Skripsi ini diajukan untuk
memenuhi syarat untuk mencapai gelar Sarjana Farmasi pada program studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang. Dalam penyusunan skripsi ini penulis tidak terlepas dari peranan pembimbing dan bantuan seluruh pihak. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati, penulis ingin mengucapkan banyak terimakasih kepada:
1. Allah SWT, Tuhan semesta alam yang selalu memberikan rahmat,hidayah, serta nikmat kepada hambanya-Nya, serta Rasullullah SAW yang sudah menuntun kepada rahmat Islam yaitu tujuan akhir manusia.
2. Bapak Yoyok Bekti P, M.Kep., Sp. Kom., selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan. Ibu Nailis Syifa’, S.Farm., M.Sc., Apt., selaku Ketua Program Studi Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang.
3. Ibu dr.Hj. Umi Aliyah, MARS selaku Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan beserta jajarannya khususnya bagian farmasi klinik dan seluruh staff pegawai bagian rekam medik Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk melakukan penelitian ini.
4. Bapak Drs. Didik Hasmono, M.S., Apt., selaku dosen pembimbing 1, Ibu Nailis Syifa’, S.Farm., M.Sc., Apt, selaku dosen pembimbing II, Ibu Emi Sulistioningsih, S.Farm., Apt., selaku dosen pembimbing III, yang saya kagumi dan selalu sabar. Ibu Dra. Lilik Yusetyani, Apt., Sp. FRS selaku dosen penguji I, dan Ibu Hidajah Rachmawati, S.Si., Apt., Sp. FRS., selaku penguji II terimakasih atas kesabaran dan waktunya untuk
membimbing dan memberi saran, pengarahan, dan dukungan kepada penulis selama penyusunan skripsi.
5. Ibu Arina Swastika Maulita, S.Farm., Apt selaku dosen wali beserta semua dosen Program Studi Farmasi UMM, terimakasih untuk ilmu yang diberikan, kesempatan serta bantuannya selama penulis menempuh pendidikan
6. Kedua orang tua tercinta, ibunda Siti Aisyah, Amd. Keb., dan ayahanda Kawit, dan adikku yang tersayang Arif Firmansyah, dan keluarga besar yang sangat saya cintai untuk doa dan motivasinya yang tiada henti menjadi penenang bagi penulis.
7. Sahabat dan keluarga yang terbaik tim futsal bomber 2012 (M.Hafiz, M. Iskandar, M. Syutonil, Hanityo, Irman Arri, Yudha, Dinsar) dan teman-teman Telo’s (Rizki Nurhidayah, Dita, Novan, Surayda, Yuni, Wendi, Iddo) dan teman-teman farmasi UMM 2012 terima kasih atas perhatian, doa, motivasi selama ini.
8. Untuk semua pihak yang belum disebutkan namanya dikarenakan keterbatasan, penulis mohon maaf dan terimakasih yang sebesar-besarnya. Semua keberhasilan ini tak luput dari bantuan dan doa yang telah diberikan.
Penulis tidak mampu membalas jasa yang telah diberikan. Semoga Allah SWT membalas amal kebaikan semua pihak. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa skripsi ini jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun untuk memperbaiki kekurangan yang ada. Semoga skripsi ini dapat memberikan manfaat dan kontribusi dalam dunia farmasi dan dunia ilmu pengetahuan pada umumnya, serta berguna bagi penelitian selanjutnya.
Wassalamu’alaikumwarahmatullahhiwabarakatuh
Malang, 15 Juli 2016
Penyusun,
RINGKASAN
STUDI PENGGUNAAN FUROSEMID PADA PASIEN SIROSIS HATI DENGAN ASITES
(Penelitian Dilakukan di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan)
Sirosis merupakan keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir dari fibrosis hati dan adanya perubahan dari struktur hepar normal menjadi nodul struktural yang abnormal. Hal ini terjadi akibat nekrosis, penghancuran hepatosit dan penggantian dengan jaringan fibrosa. Sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar ketiga pada penderita yang berusia 45 – 46 tahun (setelah penyakit kardiovaskular dan kanker). Diseluruh dunia sirosis hati menempati urutan ketujuh penyebab kematian. Penderita Sirosis Hati lebih banyak laki-laki, jika dibandingkan dengan wanita rasionya sekitar 1,6 : 1. Sirosis merupakan penyebab meningkatnya morbiditas dan kematian di negara-negara yang lebih maju. Penyebab utama di negara-negara maju adalah infeksi virus hepatitis C, penyalahgunaan alkohol, penyakit hati non-alkohol dan infeksi virus hepatitis B (Tsochatzis et al.,2014).
Manifestasi klinis dari sirosis hati antara lain yaitu hipertensi portal, GI
bleeding (pendarahan), asites, SBP (Spontaneous Bacterial Peritonitis), sindrom
hepatorenal, dan ensefalopati hepatikum. Sirosis hati menimbulkan banyak perubahan tata sirkulasi pembuluh darah di jaringan hati (cabang-cabang vena porta dan vena hepatika). Penyumbatan pada aliran darah ke luar yang berakibat timbulnya hipertensi porta, hambatan aliran limfe keluar serta meningkatnya tekanan osmosis plasma mengakibatkan albumin plasma mengalami penurunan merupakan faktor-faktor yang menimbulkan asites. Asites yang bermakna menumpuknya cairan diruang abdomen berakibat pengecilan kompartimen cairan intravascular. Hal ini dapat mengakibatkan retensi cairan dan garam oleh ginjal dengan diproduksinya hormon antidiuretik dan tata renin-angiotensin-aldosteron. Penatalaksanaan asites dilakukan dengan komperhensif yaitu : tirah baring dan diawali dengan diet rendah garam, konsumsi garam sebanyak 5,2 gram atau 90 mmol/hari. Diet rendah garam dikombinasi dengan obat-obatan diuretik. Awalnya dengan pemberian spironolakton dengan dosis 100-200 mg sekali sehari. Spironolakton merupakan antagonis aldosteron yang bertindak terutama pada tubulus distal dapat meningkatkan natriuresis dan hemat kalium. Respon diuretik bisa dimonitor dengan penurunan berat badan 0,5 kg/hari, tanpa adanya edema kaki. Bila pemberian spironolakton tidak kuat bisa dikombinasi dengan furosemid dengan dosis 20-40 mg/hari. Furosemid merupakan loop diuretik, mekanisme kerjanya menghambat reabsorbsi NaCl secara selektif di bagian henle bagian ascendens. Pemberian furosemid bisa ditambah dosisnya bila tidak ada respon, maksimal dosisnya 160 mg/hari. Parasintesis dilakukan bila asites sangat besar. Parasintesis dilakukan bila asites pada tingkatan yang sangat parah, untuk setiap liter cairan asites sebaiknya diikuti dengan penggantian albumin parenteral 6 – 8 gram untuk mencegah terjadinya penurunan volume plasma dan gangguan keseimbangan elektrolit.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pola penggunaan furosemid pada pasien sirosis hati dengan asites di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan terkait dosis, rute , frekuensi dan lama pemberian. Penelitian ini merupakan penelitian observasional. Rancangan penelitian ini bersifat deskriptif yaitu berupa studi retrospektif. Kriteria inklusi meliputi RMK (Rekam Medik Kesehatan) pasien dengan diagnosa asites di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan, dengan data Rekam Medik Kesehatan (RMK) meliputi data terapi diuretik (Furosemid) dan obat lain yang menyertai mulai periode 1 Januari 2015 - 31 Desember 2015. Hasil penelitian ini didapatkan 22 data RMK sebagai sampel dan data yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak 21 pasien yaitu pasien laki-laki (57%) dan pasien perempuan (43%). Pada penelitian didapatkan kelompok usia terbanyak mengidap sirosis hati dengan asites adalah 45-54 tahun. Penggunaan terapi furosemid tunggal sebanyak 9 pasien (43%) dan kombinasi dua (spironolakton dan furosemid) sebanyak 12 pasien (57%). Penggunaan terapi furosemid tunggal yang paling banyak digunakan digunakan yaitu furosemid pump (5mg/jam) IV sebanyak 3 pasien (33%) dan furosemid (3x20mg) IV sebanyak 3 pasien (33%). Penggunaan kombinasi dua (spironolakton dan furosemid) yang paling banyak digunakan yaitu furosemid (2x20mg)IV + Spironolakton (2x100mg)PO sebanyak 5 pasien (43%), furosemid (3x20mg)IV + Spironolakton (1x100mg)PO sebanyak 3 pasien (25%). Penggunaan furosemid terkait dosis, rute, frekuensi serta lama pemberian yang diberikan sudah sesuai berdasarkan beberapa guideline yang ada (Nurdjanah, S.,2014).
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL... i
LEMBAR PENGESAHAN ... ii
LEMBAR PENGUJIAN... iii
KATA PENGANTAR... iv
RINGKASAN ...vi
ABSTRACT ...viii
ABSTRAK ... ix
DAFTAR ISI ... x
DAFTAR TABEL... xiii
DAFTAR GAMBAR... xiv
DAFTAR LAMPIRAN ... xv
DAFTAR SINGKATAN ...xvi
BAB I PENDAHULUAN ... 1 1.1 Latar Belakang ... 1 1.2 Rumusan Masalah ... 3 1.3 Tujuan Penelitian ... 3 1.3.1 Tujuan Umum ... 3 1.3.2 Tujuan Khusus ... 4 1.4 Manfaat Penelitian ... 4 1.4.1 Bagi Peneliti ... 4
1.4.2 Bagi Rumah Sakit ... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1 Tinjauan Tentang Hati ... 5
2.2 Tinjauan Tentang Sirosis Hati ... 8
2.2.1 Definisi ... 8
2.2.2 Epidemiologi ... 8
2.2.4 Patogenesis ... 9
2.2.5 Patofisiologi ... 11
2.2.6 Komplikasi Sirosis Hati ... 12
2.2.7 Penatalaksanaan Sirosis Hati ... 18
2.3 Tinjauan Tentang Asites ... 17
2.3.1 Definisi ... 17
2.3.2 Etiologi ... 17
2.3.3 Patogenesis ... 18
2.4 Manifestasi Klinik dan Laboratorium ... 21
2.4.1 Data Laboratorium ... 21
2.5 Tinjauan Tentang Penatalaksanaan Terapi ... 24
2.5.1 Penatalaksanaan pada Sirosis Hepatik ... 24
2.5.2 Penatalaksanaan Sirosis Hepatik dengan Komplikasi ... 27
2.6 Tinjauan Tentang Diuretik pada Asites ... 24
2.6.1 Penggolongan Diuretik dan Efek Samping ... 31
2.6.2 Penggunaan Terapi Furosemid pada Asites ... 37
BAB III KERANGKA KONSEPTUAL ... 39
3.1 Kerangka Konseptual ... 39
3.2 Kerangka Operasional ... 40
BAB IV METODE PENELITIAN ... 41
4.1 Jenis Penelitian ... 41
4.2 Bahan Penelitian ... 41
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ... 41
4.4 Kriteria Inklusi. ... 41
4.5 Kriteria Eksklusi ... 42
4.7 Tempat dan Waktu Penelitian ... 42
4.8 Metode Pengumpulan Sampel ... 43
4.9 Pengolahan Data ... 43
4.10 Analisis Data ... 44
BAB V HASIL PENELITIAN ... 45
5.1 Data Demografi ... 46
5.1.1 Jenis Kelamin Pasien ... 46
5.1.2 Usia Pasien ... 46
5.1.3 Status Pasien ... 47
5.2 Manifestasi Klinis Pasien Sirosis Hati ... 47
5.3 Penggunaan Furosemid pada Pasien Sirosis Hati dengan Asites ... 48
5.3.1 Pola Penggunaan Terapi Furosemid ... 48
5.3.2 Pola Penggunaan Terapi Furosemid Tunggal ... 48
5.3.3 Pola Penggunaan Terapi Kombinasi... 48
5.3.4 Lama Penggunaan Terapi Furosemid ... 49
5.4 Pola Terapi Selain Furosemid pada Pasien Sirosis ... 49
5.5 Lama Pasien Masuk Rumah Sakit (MRS) ... 50
5.6 Kondisi Pasien Keluar Rumah Sakit (KRS) ... 50
5.7 Profil Pasien Sirosis dengan Asites dengan KRS meninggal ... 51
BAB VI HASIL PENELITIAN ... 53
BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN ... 63
DAFTAR PUSTAKA ... 65
DAFTAR TABEL
Tabel Halaman
II.1 Penyebab Sirosis Hati ... 9
II.2 Tes Laboratorium Sirosis Hati ... 23
II.3 Klasifikasi Child-Turcotte-Pugh ... 24
II.4 Diuretik yang digunakan pada Sirosis Hati... 36
V.1 Jenis Kelamin Pasien Sirosis Hati dengan Asites ... 46
V.2 Usia Pasien Sirosis Hati dengan Asites ... 46
V.3 Status Pasien Sirosis Hati dengan Asites ... 47
V.4 Manifestasi Klinis Sirosis Hati ... 47
V.5 Pola Penggunaan Terapi Furosemid ... 48
V.6 Pola Penggunaan Terapi Furosemid Tunggal ... 48
V.7 Pola Penggunaan Terapi Kombinasi ... 49
V.8 Lama Penggunaan Terapi Furosemid ... 49
V.9 Terapi Selain Furosemid pada Pasien Sirosis ... 50
V.10Lama Pasien Masuk Rumah Sakit (MRS)... 50
V.11 Kondisi Keluar Rumah Sakit (KRS) Pasien Sirosis Hati dengan Asites ... 51
DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
2.1 Anatomi dan Struktur Hati ... 5
2.2 Hati Normal dan Sirosis Hati ... 8
2.3 Patogenesis Sirosis Hati dengan Asites ... 11
2.4 Hepatic lobule ... 12
2.5 Sirkulasi Hati ... 13
2.6 Asites ... 17
2.7 Teori Underfilling ... 19
2.8 Teori Overfilling... 20
2.9 Bagan Patogenesis Asites Sesuai Teori Vasodilatasi Perifer ... 21
2.10 Interpretasi dari Tes Fungsi Hati ... 26
2.11 Mekanisme Kerja Diuretik ... 31
2.12 Struktur Hidroklorotiazid, Indapamida, dan Metolazon ... 33
2.13 Struktur Furosemid dan Asam Etakrinat ... 34
2.14 Struktur Spironolakton dan Amilorida ... 35
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran Halaman
1 Daftar Riwayat Hidup ... 68
2 Surat Pernyataan ... 69
3 Keterangan Kelayakan Etik... 70
4 Daftar Nilai Normal Data Klinik dan Data Laboratorium ... 71
5 LPD Pasien Sirosis di Instalasi Rawat Inap RS. Muhammadiyah Lamongan ... 73
DAFTAR PUSTAKA
Berzigotti, A., Seijo, S., Reverter, E., Bosch, J. 2013. Assessing Portal
Hypertension in Liver Disease. (Access November 2015). Expert Reviews
Gastroenterol Hepatol 7 (2). Page 141 – 155
Biecker, Erwin. 2011. Diagnosis and Therapy of Ascites in Liver Cirrhosis. (Access September 2015). World Journal of Gastroenterology
Corwin, Elizabeth, J., 2001. Patofisiologi. Jakarta: EGC. Halaman 573
Effendi,Ian dan Pasaribu,Restu.2014.Edema Patofisiologi dan
Penanganan.Jakarta:Interna publishing
Emmanuel, a., Inns, Stephen., 2014. Gastronenterologi dan Hepatologi. Jakarta : Erlangga.hal. 153-164
European Association for The Study of Liver. 2010. EASL Clinical Practice
Guideline on The Management of Ascites, Spontaneus Bacterial Peritonitis, and Hepatorenal Syndrome in Cirrhosis.p 397-417
Fauci, K. Braundwald. 2008. Cirrhosis and Complications. Harrison’s Internal
Medecine 17th edition. The Mc. Grow-Hill Companies
Godong,Brigitta.2013.Patofisiologi dan Diagnosis Asites pada
Anak.Jakarta:Rumah Sakit Mitra Keluarga Kelapa Gading
Hadi, Sujono. 2002. Gastroenterologi. Bandung: P.T. Alumni. Halaman 613
Hirlan. 2014. Asites. In: Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S., Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta Pusat: Pusat Penerbitan FKUI. Halaman 1984 - 1986
Hu, Ke-Qin and Bruce, A., Runyon. 2005. Ascites and Its Complication.In:
Theodore bM.Bayless, Ana Mae Diehl.Advanced Therapy in
Gastroenterology and Liver Disease 5th ed. London: B. C Decker Inc.p. 658
Katzung, Betram G., 2012. Basic & Clinical Pharmaclogy 12th ed. New York:
McGraw-Hill
Kusumobroto, Hernomo, O., 2007. Sirosis Hati. In: Sulaiman, H.A., Akbar, H.N., Lesmana, L.A., Noer, H.M.S., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Jaya abadi. Halaman 335
Lindseth, Glenda, N., 2006. Gangguan Hati, Kandung Empedu, dan Pankreas. In: Price, Sylvia, A., Wilson, Lorraine, M., (Eds). Patofisiologi: Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit edisi 6: Alih Bahasa Brahm, U., Pendit, et
al; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Huriawat Hartanto, et al. Jakarta: EGC. Halaman 472 – 493
Madan, K., Mehta, A., 2011. Management of Renal Failure and Ascites in
Patients with Cirrhosis. (Access Desember 2015). International Journal of
Hepatology.Volume 2011, Article ID 790232, 7 pages
Moore, K.P., Aithal, G.P., 2006. Guidelines on the Management of Ascites In
Cirrhosis. (Access September 2015). Ascites in Cirrhosis
Muslim,Zamharira,Arifin,Helmi dan Zubir,Nasrul,2015.Comparative Effects of
Spironolactone and Combination with Furosemide of Ascites Fluid and Blood Electrolyte in Cirrhosis. ISSN- 0975-1491 Volume 7
Muthia, Alisa Nurul,2013. Peran Rifaximin dalam Penatalaksanaan
Ensefalopati Hepatik Akut.Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
N.,Effendi,Ian,Ali,Zulkhair.2014.Sindrom Hepatorenal. Jakarta:Interna publishing
Ndraha,Suzanna,2015.Ensefalopati Hepatikum Minimal. Jakarta:Fakultas Kedokteran Ukrida.
Nordqvist,Christian,2015.Cirrhosis of the Liver. (Access Januari 2016).
Nurjanah S., 2014. Sirosis Hati. In: Sudoyo A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S., Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Edisi VI Jilid II. Jakarta Pusat: Pusat Penerbitan FKUI
Pagana, Kathleen D., & Pagana, Thimothy J. 2002. Manual of Diagnostic and
Laboratory Test 2nd. New York: Mosby Inc.
Pleguezuelo,Maria,et al.2013. Diagnosis and management of bacterial
infections in decompensated cirrhosis.
Purohit,Payal H.,et all.2015. A study of bacteriological profile of ascitic fluid
in suspected clinical cases of spontaneous bacterial peritonitis at a tertiary care hospital in India.India:Departement of Pharmacology
Qavi,Ahmed Hassaan,Kamal,Rida,Schrier,Robert W.,2015. Clinical Use of
Diuretics in Heart Failure,Cirrhosis, and Nephrotic Syndrome.International Journal of Nephrology Volume 2015
R. W. Schrier, 2011. Use of diuretics in heart failure and cirrhosis.
Seminars in Nephrology vol. 31, no. 6, pp. 503–512. (Access Oktober
2015)
Saskara, P.M.A., Suryadharma, I., 2012. Sirosis Hepatis
Stein SM. BOH’S.Pharmacy practice manual: a guide to the clinical
experience 3rd ed.2010. Lippincott Williams & Wilkins.
Tambunan, A., Mulyadi, Y., Kahtan, M.I., 2012. Karakteristik Pasien Sirosis Hati di RSUD Dr. Soedarso Pontianak Periode Januari 2008-Desember 2010
Tjay T.H., K. Rahardja. 2002. Obat-Obat Penting Khasiat, Penggunaan dan
Efek-Efek Sampingnya Edisi kelima cetakan I. Jakarta: Penerbit PT. Elex
Media Komputindo Kelompok Gramedia
Wells, B.g., Dg, Dipiro, J.T.,Schwinghammer, T.L., Hamilton,C.W., 2008.
Pharmacotherapy Handbook. New York; McGraw-Hill,p.210-212.
Wells, B.g., Dg, Dipiro, J.T.,Schwinghammer, T.L., Hamilton,C.W., 2012.
Pharmacotherapy Handbook. New York; McGraw-Hill,p.185-190.
Wolf, David C., 2010. Definition, Epidemiology, and Etiologi of Cirrhosis. New York
Yassar, O., Tansif dan Hebert, M.F., 2011. Komplikasi Penyakit Hati Stadium Akhir (End Stage Liver Disease): Jakarta
