LAMPIRAN 1
STATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN
II.PEMERIKSAAN UMUM
Pemeriksaan Setiap Pertemuan Hari/Tgl ( ) Tanda-tanda vital
Tekanan darah Denyut nadi Frekuensi nafas Saturasi Oksigen Fisik diagnostik
Suara Pernapasan : Atas Tengah Bawah Suara tambahan : Atas Tengah Bawah Eksaserbasi
III.UJI JALAN 6 MENIT
Uji jalan 6 menit Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4 Jarak (m)
IV.NILAI CAT
Nilai CAT Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4
LAMPIRAN 2
SKALA SESAK NAFAS BORG
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Sesak Napas Keterangan
0 Tidak ada
0,5 Tidak nyata
1 Sangat ringan
2 Ringan
3 Sedang
4 Sedikit berat
5 Berat
6
7 Sangat berat
8 9
LAMPIRAN 3
Cara mengisi kuesioner CAT
1. Berikan penjelasan kepada penderita selama 10 menit
2. Dampingi waktu pengisian kuesioner dan diperbolehkan bertanya setiap saat waktu pegisian
3. Hasil dicatat dengan cara :
- Setiap jawaban kuesioner mempunyai bobot 0 - 40
- Nilai yang lebih rendah menggambarkan keadaan kesehatan yang lebih baik demikian juga sebaliknya
LAMPIRAN 4
Cara melakukan uji jalan 6 menit :
1. Pemanasan sebelum uji tidak harus dikerjakan
2. Pasien duduk istirahat di kursi tempat start 10 menit sebelum dilakukan uji. Pada saat ini diperhatikan ulang apakah terdapat kontraindikasi, mengukur nadi dan tekanan darah dan membuat nyaman pakaian dan sepatu yang dipakai
3. Tentukan derajat sesak sesuai dengan skala Borg sebelum latihan
4. Set stop watch untuk 6 menit
5. Pasien diperintahkan untuk :
- Berjalan di koridor sepanjang 30 meter bolak balik
- Menempuh jarak sejauh mungkin yang dapat dikerjakan selama 6 menit
- Lakukan penilaian Borg selama melakukan uji
- Penderita harus dapat mengatur sendiri kecepatan jalannya agar nyaman dan tidak kelelahan atau sesak ( skala Borg 3-6)
- Jika sesak atau lelah (skala Borg 7-8) penderita dapat menurunkan langkahnya, istirahat bersandar di dinding dan dapat segera meneruskan kembali jika sesak berkurang
6. Sebelumnya penderita diperlihatkan cara jalan dari tempat start sampai kembali ke tempat start lagi
7. Posisikan pasien pada garis start kemudian mulai berjalan bersamaan dengan stopwatch dihidupkan. Awasi penderita dan jangan berjalan di sebelahnya
9. Setelah selesai dicatat kembali derajat sesak sesuai skala Borg
10. Catat berapa jarak yang ditempuh dalam meter
11. Berikan selamat kepada penderita sambil diberi minum.
12.
LAMPIRAN 5
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK
PENELITIAN
Selamat pagi/siang, Bapak/Ibu/Sdr/i, saya dr.Octariany, PPDS Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, saat ini sedang melakukan penelitian dengan judul “ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK SETELAH MENGIKUTI PROGRAM REHABILITASI PARU di RSUP H.ADAM MALIK MEDAN yang DINILAI DENGAN CAT dan UJI JALAN 6 MENIT” dengan tujuan meningkatkan kualitas hidup penderita PPOK. Bacalah informasi ini sebelum anda memutuskan apakah anda akan turut berpartisipasi atau tidak. Janganlah ragu-ragu untuk bertanya bila ada hal-hal yang belum dimengerti. Bila anda memutuskan untuk berpartisipasi, kami berharap anda akan menjalankan instruksi yang diberikan.
dapat memperberat sesak nafas dan mengurangi kemampuan aktivitas sehari-hari. Oleh karena itu dilakukan suatu program rehabilitasi paru yang merupakan bagian terapi PPOK selain terapi obat-obatan. Saat ini kami akan meneliti manfaat rehabilitasi tersebut terhadap PPOK, apakah dapat meningkatkan faal paru, kualitas hidup dan kemampuan sehari-hari.
Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini, sebelum penelitian akan dilakukan pemeriksaan spirometri (Schiller, Switzerland, 1998) yang dilakukan oleh peneliti sendiri di RSU Haji Adam Malik Medan untuk mengukur fungsi paru, uji jalan 6 menit dimana Bapak/Ibu/Saudara/i melakukan jalan biasa selama 6 menit dan boleh beristirahat bila kelelahan dan boleh berhenti sebelum 6 menit bila tidak sanggup untuk menyelesaikannya dan mengisi kuesioner CAT (COPD Assessment Test). Setelah 8 minggu akan dilakukan pemeriksaan ulang spirometri, uji jalan 6 menit dan pengisian kuesioner CAT (COPD Assessment Test).
Latihan akan berjalan selama 8 minggu, seminggu 2 kali dalam waktu 5-30 menit di RSU Siti Hajar Medan berupa latihan fisik dan juga fisioterapi dada. Sebelum latihan dimulai seluruh pasien diberikan edukasi dan dukungan
psikososial. Latihan fisik dimulai dengan pemanasan, latihan sepeda ergometer,
latihan beban lengan atas, latihan naik turun tangga, pendinginan dan diberikan
fisioterapi dada pada akhir sesi. Seluruh kegiatan diawasi langsung oleh peneliti
sendiri. Kemudian dilakukan uji jalan 6 menit dan penilaian CAT pada setiap
kondisi membaik. Jika timbul efek samping maka pertolongan pertama ditatalaksana oleh peneliti sendiri dan jika masih membutuhkan penatalaksanaan selanjutnya maka pasien dibawa ke Instalasi Gawat Darurat RSU Siti Hajar Medan.
Kami sangat mengharapkan keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara/i dalam penelitian ini karena selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat bagi penderita yang lain di Indonesia. Selama penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara/i tidak dibebankan biaya apapun. Semua data dan hasil penelitian ini bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain. Apabila berkeberatan, Bapak/Ibu/Saudara/i bebas untuk menolak mengikuti penelitian ini, tanpa khawatir akan mengurangi pelayanan kami. Jika sudah mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini, Bapak/Ibu/saudara/i dapat mengisi lembar persetujuan.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/saudara/i sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menghubungi saya.
Nama :Dr. Octariany
Alamat Kantor :Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU- RS HAM - Jl.Bunga Lau no.17, Telp.061-8365915
Alamat rumah : Jl.Karya Jaya komplek Taman Citra Mandiri Blok C 20 Telp: 08126555699
Medan, 2013 Peneliti
LAMPIRAN 6
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN ( INFORMED CONSENT ) Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ... Umur : ... Jenis kelamin : ... Pekerjaan : ... Alamat : ... Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai penelitian dengan judul ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PPOK SETELAH MENGIKUTI PROGRAM REHABILITASI PARU di RSUP H.ADAM MALIK MEDAN yang DINILAI DENGAN CAT DAN UJI JALAN 6 MENIT, dan setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya resiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut dan patuh akan ketentuan-ketentuan yang dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti, saya berhak untuk tidak melanjutkan mengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi apapun
Yang menyatakan Saksi Peneliti
Lampiran 7. HITUNGAN STATISTIK
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Sedang 4 28.6 28.6 28.6
Berat 10 71.4 71.4 100.0
Kelompok Umur (thn) * Derajat IB Crosstabulation
LAMPIRAN
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Dokumentasi Selama Program Rehabilitasi Paru
