Tahun 2015
Dalam rangka memperingati milad/ ulang tahunnya yang ke-20, Fakultas Psikologi dan I lmu Sosial Budaya (FPSB)
Universitas I slam I ndonesia (UI I ) kembali memberikan Anugerah Prestasi Mahasiswa pada Tahun 2015 yang merupakan
komitmen FPSB UI I untuk menghargai kesungguhan, dedikasi, komitmen dan kerja keras mahasiswa dalam bidang
akademik maupun non akademik. Penghargaan akan diberikan terhadap prestasi-prestasi : (a) Utama/ Mahasiwa Teladan,
(b) Karya Tulis/ Penelitian, (c) Kesenian/ Karya kreat if/ enterpreneurship), ( d) Olah raga, (e) Komunikasi/ Publikasi, (f)
Pembimbingan/ Pendampingan, (g) Akademik
Berikut out line dari masing-masing bidang penghargaan :
a) Penghargaan bagi mahasiswa teladan/ berprestasi utama diberikan kepada mahasiswa yang memiliki indeks
prestasi kumulatif tinggi, memiliki karya tulis, akt if dalam kegiatan intra dan esktra kurikuler dan mampu berbahasa
I nggris.
b) Penghargaan bagi mahasiswa berprestasi bidang penelitian/ karya tulis ilmiah dan atau aktif melakukan riset
pustaka, riset laboratorium, dan riset lapangan, dan atau memperoleh penghargaan dari lomba karya tulis ilmiah dan
atau aktif menjadi staf/ asist en penelitian.
c) Penghargaan bagi mahasiswa berprestasi bidang komunikasi/ publikasi diberikan kepada mahasiswa yang memiliki
tulisan di media massa (lokal maupun nasional) dan atau makalah yang dipresentasikan dalam kegiatan
ilmiah/ pengabdian masyarakat dan at au modul pelatihan dan atau pendapat -pendapatnya dikutip oleh media massa
(media cetak maupun elektronik) dan juga buku yang diterbitkan.
d) Penghagargan bagi mahasiswa berprest asi bidang Kesenian/ Karya Kreatif/ Enterpreneurship diberikan kepada
mahasiswa yang memenangkan lomba/ memperoleh penghargaan/ aktif dalam kegiatan bidang Kesenian/ Karya
Kreatif/ Enterpreneurship, termasuk mengikuti berbagai pameran dan aktif dalam kegiatan produksi
kesenian/ enterpreneur/ karya kreat if (seni tari, film, fotografi, kew irausahaan, dsb).
e) Penghargaan bagi mahasiswa berprestasi bidang olahraga diberikan kepada mahasiswa yang memenangkan
lomba/ pertandingan olah raga mulai dari tingkat kampus sampai dengan internasional.
f) Penghargaan bagi mahasisw a berprestasi bidang pem-bimbingan/ pendampingan diberikan kepada mahasiswa
yang aktif sebagai asisten atau pen-damping kegiatan mahasiswa, baik intra kurikuler maupun ekst ra kurikuler.
g) Penghargaan bagi mahasiswa berprestasi bidang akademik diberikan kepada mahasiswa yang memiliki I ndeks
Prestasi (I P) tert inggi di program studi (dua semester terakhir).
Persyaratan :
1. Tercatat aktif sebagai mahasiswa S1 Fakult as Psikologi dan I lmu Sosial Budaya UI I (Prodi Psikologi, Komunikasi,
Pendidikan Bahasa I nggris dan Hubungan I nternasional). Pendaftaran bisa dilakukan secara personal-pribadi ataupun
secara berkelompok.
2. Bahan-bahan prestasi yang dinilai adalah prestasi yang dicapai dalam satu tahun terakhir sebelum pemberian
penghargaan (1 April 2014-31 Maret 2015). Khusus pemilihan/ kategori Mahasisw a Teladan, bahan-bahan yang
dinilai adalah data t iga (3) tahun terakhir (1 April 2012 s.d 31 Maret 2015).
3. Mendaftarkan formulir dan bukti-bukti ke staf Unit Kerja Dekanat (Bidang Kemahasiswaan-Nur Haris Ali, S.Psi)
selambat-lambat nya tanggal 15 April 2015 (masih dimungkinkan adanya perubahan tanggal).
Hadiah :
ANUGERAH PRESTASI MAHASI SWA PSI KOLOGI DAN I LMU SOSI AL BUDAYA UI I B. PRESTASI BI DANG PENELI TI AN/ KARYA TULI S I LMI AH
Nama Mahasiswa : _______________________________________________________________
Nomor Mahasiswa : _______________________________________________________________
Angkatan : _______________________________________________________________
Alamat di Jogjakarta : _______________________________________________________________
Alamat Asal : _______________________________________________________________
e-mail : _______________________________________________________________
Telepon / HP : _______________________________________________________________
Prestasi- prestasi yang pernah diraih
1. _______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________________________
7. _______________________________________________________________________________
8. _______________________________________________________________________________
9. _______________________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________________
11. _______________________________________________________________________________
12. _______________________________________________________________________________
13. _______________________________________________________________________________
14. _______________________________________________________________________________
15. _______________________________________________________________________________
Demikian formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dengan harapan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
Jogj akarta, ……… 2015
ANUGERAH PRESTASI MAHASI SWA PSI KOLOGI DAN I LMU SOSI AL BUDAYA UI I C. PRESTASI BI DANG PUBLI KASI / KOMUNI KASI
Nama Mahasiswa : _______________________________________________________________
Nomor Mahasiswa : _______________________________________________________________
Angkatan : _______________________________________________________________
Alamat di Jogjakarta : _______________________________________________________________
Alamat Asal : _______________________________________________________________
e-mail : _______________________________________________________________
Telepon / HP : _______________________________________________________________
A. Tulisan Opini / Esei di Media Cet ak ( Sertakan kliping)
1. _______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________
B. Tulisan berit a/ report ase di Media Cet ak ( Sertakan kliping)
1. _______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________
C. Waw ancara ( sebagai narasumber ) di Media Cet ak ( Sert akan kliping)
1. _______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________
D. Waw ancara ( sebagai narasumber/ penyiar) di Media Elektronik ( sert akan surat ket erangan)
1. _______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________
Demikian formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dengan harapan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jogjakarta, ……… 2015
ANUGERAH PRESTASI MAHASI SWA PSI KOLOGI DAN I LMU SOSI AL BUDAYA UI I D. PRESTASI BI DANG KESENI AN/ KARYA KREATI F/ ENTERPRENEURSHI P
Nama Mahasiswa : _______________________________________________________________
Nomor Mahasiswa : _______________________________________________________________
Angkatan : _______________________________________________________________
Alamat di Jogjakarta : _______________________________________________________________
Alamat Asal : _______________________________________________________________
e-mail : _______________________________________________________________
Telepon / HP : _______________________________________________________________
Prestasi- prestasi yang pernah diraih
1. _______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________________________
7. _______________________________________________________________________________
8. _______________________________________________________________________________
9. _______________________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________________
11. _______________________________________________________________________________
12. _______________________________________________________________________________
13. _______________________________________________________________________________
14. _______________________________________________________________________________
15. _______________________________________________________________________________
Demikian formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dengan harapan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
Jogjakarta, ……… 2015
ANUGERAH PRESTASI MAHASI SWA PSI KOLOGI DAN I LMU SOSI AL BUDAYA UI I E. PRESTASI BI DANG OLAH RAGA
Nama Mahasiswa : _______________________________________________________________
Nomor Mahasiswa : _______________________________________________________________
Angkatan : _______________________________________________________________
Alamat di Jogjakarta : _______________________________________________________________
Alamat Asal : _______________________________________________________________
e-mail : _______________________________________________________________
Telepon / HP : _______________________________________________________________
Prestasi- prestasi yang pernah diraih
1. _______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________________________
7. _______________________________________________________________________________
8. _______________________________________________________________________________
9. _______________________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________________
11. _______________________________________________________________________________
12. _______________________________________________________________________________
13. _______________________________________________________________________________
14. _______________________________________________________________________________
15. _______________________________________________________________________________
Demikian formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dengan harapan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .
Jogjakarta, ……… 2015
ANUGERAH PRESTASI MAHASI SW A PSI KOLOGI DAN I LMU SOSI AL BUDAYA UI I F. PRESTASI BI DANG PEMBI MBI NGAN / PENDAMPI NGAN
Nama Mahasiswa : _______________________________________________________________
Nomor Mahasiswa : _______________________________________________________________
Angkatan : _______________________________________________________________
Alamat di Jogjakarta : _______________________________________________________________
Alamat Asal : _______________________________________________________________
e-mail : _______________________________________________________________
Telepon / HP : _______________________________________________________________
A. Sebagai Asisten Praktikum ( Sertakan bukti sertifikat / surat ket erangan)
1. _______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________
B. Sebagai Pendamping Mahasisw a Baru ( Sertakan bukti sertifikat / surat keterangan)
1. _______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________
C. Sebagai Pembimbing KKN, TPA, dan lain- lain ( Sertakan bukti sertifikat / surat keterangan)
1. _______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________
D emikian formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dengan harapan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jogjakarta, ……… 2015
ANUGERAH PRESTASI MAHASI SWA PSI KOLOGI DAN I LMU SOSI AL BUDAYA UI I G. PRESTASI BI DANG AKADEMI K
Khusus untuk Anugerah Prestasi Bidang Akademik akan dilakukan seleksi secara langsung melalui komputer dengan dibantu oleh Divisi Akademik dan SIM FPSB UII.
ANUGERAH PRESTASI MAHASI SWA PSI KOLOGI DAN I LMU SOSI AL BUDAYA UI I MAHASI SWA TELADAN/ ANUGERAH PRESTASI UTAMA
Nama Mahasiswa : ...
A. Prestasi yang pernah diraih pada bidang Penalaran, Minat, Bakat (3 tahun terakhir)
No Nama Lomba/
I nternasional)
1.
B. Prestasi/ Penghargaan Kegiatan I lmiah yang pernah diperoleh
No Nama Organisasi
D. Kegiatan Organisasi Ekstra-Kampus yang pernah diikuti
No Nama Organisasi
Kedudukan
I nternasional)
1.
2.
3.
4.
5.
E. Kepanitiaan I ntra -Kampus yang pernah diikuti
No Nama Organisasi
Kedudukan
F. Kepanitiaan Ekstra -Kampus yang pernah diikuti
No Nama Organisasi
Kedudukan
I nternasional)
1.
2.
3.
4.
No Judul
H. Kegiatan Penelitian Ekstrakampus yang pernah diikuti/ dilakukan
No Judul
I . Kegiatan Penyaj i Makalah/ Moderator Kegiatan I lmiah/ Seminar I ntrakampus
No Judul Makalah
Penyelenggara Tingkat ( Jur/ Fak/ PT)
J. Kegiatan Penyaj i Makalah/ Moderator Kegiatan I lmiah/ Seminar Ekstrakampus
No Judul Makalah
No Judul Makalah
Penyelenggara Tingkat ( Jur/ Fak/ PT)
L. Peserta Kegiatan Seminar I lmiah Ekstrakampus
No Nama Seminar Waktu Tempat Penyelenggara
Tingkat ( Lok/ W il/ Nas/
I nternasional)
1.
2.
3.
4.
5.
M. Kegiatan Pengabdian pada Masyarakat I ntrakampus
No Nama
Kegiatan
Kedudukan
( Ketua/ Angg) Waktu Penyelenggara
Tingkat ( Lok/ W il/ Nas/
I nternasional)
1
2
3
4
5
N. Kegiatan Pengabdian pada Masyarakat Ekstrakampus
No Nama
Kegiatan
Kedudukan
( Ketua/ Angg) Waktu Penyelenggara
Tingkat ( Lok/ W il/ Nas/
I nternasional)
1
2
3
4
No Jenis Pekerjaan
Lembaga ( Pem/ Non Pemerintah)
Waktu Jabatan
Tingkat ( Lok/ W il/ Nas/
I nternasional)
1.
2
3.
4.
5.
Demikian formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dengan harapan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
Jogjakarta, ……… 2015
Hormat saya,
(………)
