Lampiran
No
Perguruan Tinggi
1 UNDIP, Semarang 2 UNNES, Semarang 3 USM, Semarang 4 UDINUS, Semarang 5 UNISSULA, Semarang 6 UNTAG, Semarang7 UNIKA SOEGIJAPRANATA, Semarang 8 UNISBANK, Semarang
9 UNAKI, Semarang 10 UNIMUS, Semarang 11 UKSW Salatiga
12 Universitas Pandanaran, Semarang 13 Universitas Wahid Hasyim, Semarang 14 UNDARIS, Ungaran
15 UNISFAT, Demak
16 UIN Walisongo, Semarang 17 UPGRIS, Semarang
18 Universitas Ngudi Waluyo, Ungaran 19 UNISNU, JEPARA
20 IKIP Veteran Semarang
21 STIE Widya Manggala, Semarang 22 STIE Bank BPD Jateng, Semarang 23 STIE YPPI Rembang
24 STIMART AMNI Semarang
25 ST Ilmu Farmasi :Yayasan Pharmasi”, Smg. 26 STEKOM, Semarang
27 STIE AMA, Salatiga 28 STT Ronggolawe, Cepu
29 STIE Cendekia Karya Utama Semarang 30 STIE, Anindyaguna, Semarang
31 STIE Dharma Putra, Semarang 32 STIEPARI, Semarang
33 STIP Farming, Semarang 34 STIE Semarang, Semarang 35 STIE Totalwin, Semarang
36 ST Ilmu Perikanan Kalinyamat, Jepara 37 STMIK Himsa, Semarang
38 STMIK Provisi, Semarang 39 STMIK AKI, Pati
40 STIK, Semarang 41 STAIN, Salatiga 42 STAIN, Kudus
43 STIKES Karya Husada Semarang 44 STIKES HAKLI, Semarang 45 STIKES Cendekia Utama, Kudus
46 STIKES Telogorejo, Semarang 47 STIKES Elizabeth, Semarang 48 STIKES An Nur Purwodadi 49 STIKES Widya Husada, Semarang 50 STIKES Muhammadiyah, Kudus 51 STIKES, Kendal
52 STIE AKA, Semarang 53 POLINES, Semarang 54 POLTEKKES, Semarang 55 POLIMARIN, Semarang
56 POLITEKNIK STIBISNIS, Semarang 57 PIP, Semarang
58 AKPELNI Semarang 59 AKS Ibu Kartini Semarang
60 Akademi Bahasa 17 Agustus 1945, Semarang 61 Akademi Statistik Muhammadiyah, Semarang 62 ASM Santa Maria, Semarang
63 ATP Veteran, Semarang 64 AKIN Santo Paulus, Semarang 65 AMIK JTC, Semarang
66 Akademi EntrepreneurshipTerang Bangsa Smg 67 Akademi Keuangan PerbankanWidya Buana, Smg 68 Akademi Kesehatan Asih Husada, Semarang 69 AKPER KESDAM IV Diponegoro, Semarang 70 Akademi Kesehatan Asih Husada, Smg
71 AKPER Muhammadiyah, Kendal
72 Akademi Kebidanan Karsa Mulia, Semarang 73 Akademi Kebidanan Abdi Husada, Semarang 74 Akademi Kebidanan Mardi Rahayu, Kudus 75 Akademi Kebidanan Panti Wilasa, Semarang 76 Akbid An Nur, Purwodadi
77 Akbid A1 Hikmah, Mayong Jepara 78 Akbid Muslimat NU, Kudus 79 Akbid PEMDA, Kudus 80 Akbid UNISKA, Kendal 81 Akbid PEMKAB, Kendal
82 Akbid Muhammadiyah, Semarang 83 AKPER Krida Husada, Kudus 84 AKBID Soko Tunggal, Semarang 85 AKPOL, Semarang
PEDOMAN PENYELENGGARAAN
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA RAYON I JAWA TENGAH
CABANG OLAHRAGA PENCAK SILAT
1. LATAR BELAKANG
Pekan Olahraga Mahasiswa Rayon I Jawa Tengah (POM Rayon I) adalah event olahraga yang diperuntukan bagi mahasiswa yang ada diwilayah Utara Tengah-Timur Jawa Tengah. Kegiatan POM Rayon I Jawa Tengah dilaksanakan 2 (dua) tahun sekali,.Pekan olahraga Mahasiswa ini cukup besar peranannya dalam pembinaan dan pencarian bibit unggul atlet khususnya mahasiswa yang berasal dari PTN/PTS yang ada diwilayah Pantura Tengah -Timur Jawa Tengah. Penyaringan dan seleksi melalui POMRAYON I tahun 2017 ini diharapkan dapat menemukan atlet berprestasi khususnya atlet pencak silat dan atlet potensial yang dapat mewakili PTN/PTS Rayon I Jawa Tengah dalam Pekan Olahraga Mahasiswa Provinsi (POM Prov) Jawa Tengah.
Bertolak dari konsep inilah maka POM RAYON I tahun 2017 yang direncanakan diselenggarakan Tanggal 15 – 17 Mei 2017, akan dijadikan tolok ukur kebangkitan prestasi olahraga, sehingga event ini lebih ditekankan pada peningkatan prestasi atlet/mahasiswa dan diarahkan mempererat persaudaraan dan persatuan antar mahasiswa.
2. DASAR
1. Undang-Undang RI no. 3/2005, tentang Sistem Keolahragaan Nasional 2. TAP MPR RI No.IV/MPR/1999, tentang GBHN
3. Undang-Undang Pendidikan Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional; 4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi
5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan
6. Surat Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 067/P/2004 tentang
Pembentukan Pengurus Pusat Badan Pembina Olahraga Mahasiswa Indonesia (PP. Bapomi);
7. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga BAPOMI
8. Surat Keputusan Ketua Umum BAPOMI Pusat tentang peraturan Pekan Olahraga Nasional Mahasiswa
9. Surat Edaran Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi tentang Pola Pengembangan Kemahasiswaa (Polbangmawa).
3. TEMA
“KITA LESTARIKAN PENCAK SILAT SEBAGAI BUDAYA NASIONAL DAN SEKALIGUS
MEMPERSIAPKAN ATLET MENUJU PRESTASI DUNIA”
4. TUJUAN
Tujuan cabang olahraga pencak silat POM Rayon I tahun 2017 adalah :
1. Mempersiapkan atlet pencak silat untuk persiapan menuju POMNAS di Universitas Hasanudin Makasar Sulawesi Selatan.
2. Mencari bibit atlet pencak silat bisa berprestasi di Rayon I Jawa Tengah
3. Menjalin persaudaraan antar perguruan tinggi negeri dan swasta di wilayah Rayon I Jawa Tengah.
5. PELAKSANAAN KEGIATAN :
a. Pendaftaran
Sekretariat pendaftaran : BAAK, Kampus Universitas Muria Kudus Gondangmanis, Bae, Kudus PO. BOX 53 Telp : (0291) 438229, Fax : (0291) 437198
Waktu pendaftaran tanggal 1 – 29 April 2017, hanya dapat dilakukan melalui email : pencaksilat@umk.ac.id
Syarat pendaftaran dan panduan POM Rayon I Cabor Pencak Silat 2017 dapat diakses melaui web : www.baak.umk.ac.id
Cp. 1. Sularno (HP 08122569463) 2. Masluh Jamil (HP 08567119239)
3. Uci Dyah M. (HP 085727443442)
b. Daftar Ulang (penyerahan dokumen asli) pada : Hari/tanggal : Senin, 15 Mei 2017 Waktu : 09.00 – 11.00 WIB
Tempat : Auditorium Universitas Muria Kudus
c. Temu Teknik (Teknikal Meeting) dan Timbang Badan diadakan pada : Hari/tanggal : Senin, 15 Mei 2017
Waktu : 13.00 WIB - selesai
Tempat : Auditorium Universitas Muria Kudus d. Pelaksanaan Pertandingan
Hari/tanggal : Selasa – Rabu / 16 -17 Mei 2017 Waktu : 07.00 s/d selesai
Tempat : Auditorium Universitas Muria Kudus
6. SYARAT PENDAFTARAN PESERTA a. Dokumen
1) Mengisi formulir pendaftaran yang disahkan oleh Pimpinan Perguruan Tinggi bidang kemahasiswaan. (Lampiran 1)
2) Surat Tugas /Rekomendasi dari pimpinan bidang kemahasiswaan. (Lampiran 2)
3) Mengisi data atlet yang disahkan oleh pimpinan perguruan bidang kemahasiswaan.
(Lampiran 3).
4) Mahasiswa aktif, dibuktikan dengan KRS, KTM dan Usia peserta maksimum 25 tahun (per
tanggal 31 Desember 2017) dibuktikan dengan KTP. (Lampiran 4) 5) Surat pernyataan persetujuan orang tua/wali . (Lampiran 5)
6) Surat keterangan sehat dari dokter. (Lampiran 6)
➢ Semua persyaratan dokumen dikirim paling lambat 29 April 2017 melalui email: pencaksilat@umk.ac.id
➢ Berkas asli diserahkan ke panitia hari Senin, 15 Mei 2017 pukul 09.00 sd 11.00 WIB di Auditorium UMK.
b. Lain-lain
1) Berstatus sebagai mahasiswa perguruan tinggi di Rayon I Jawa Tengah, terdaftar di PDPT (Pangkalan Data Pendidikan Tinggi).
2) Setiap Perguruan tinggi hanya diperbolehkan mengirim 1 peserta disetiap kelas yang dipertandingkan.
3) Pertandingan akan dilaksanakan bila jumlah perserta minimal 4 peserta disetiap kelas yang dipertandingkan.
7. JENIS PERTANDINGAN YANG DILOMBAKAN a. Tanding Putra - Kelas A 45 Kg s/d 50 kg - Kelas B diatas 50 Kg s/d 55 kg - Kelas C diatas 55 Kg s/d 60 kg - Kelas D diatas 60 Kg s/d 65 kg - Kelas E diatas 65 Kg s/d 70 kg - Kelas F diatas 70 Kg s/d 75 kg - Kelas G diatas 75 Kg s/d 80 kg - Kelas H diatas 80 Kg s/d 85 kg - Kelas I diatas 85 Kg s/d 90 kg b. Tanding Putri - Kelas A 45 Kg s/d 50 kg - Kelas B diatas 50 Kg s/d 55 kg - Kelas C diatas 55 Kg s/d 60 kg - Kelas D diatas 60 Kg s/d 65 kg - Kelas E diatas 65 Kg s/d 70 kg - Kelas F diatas 70 Kg s/d 75 kg
c. Seni Putra / Putri
- Tunggal - Ganda - Beregu
8. PERATURAN PERTANDINGAN :
a. Peserta wajib menggunakan dan mengenakan seragam pencak silat warna hitam dengan sabuk warna kuning.
b. Sistem pertandingan menggunakan sitem gugur. c. Menggunakan peraturan pertandingan dari IPSI.
9. PERWASITAN :
a. Wasit yang memimpin dari perwasitan IPSI Jawa Tengah dan Kabupaten Kudus. b. Keputusan juri tidak bisa diganggu gugat.
10. LAIN -LAIN
a. Keterlambatan peserta dan penyerahan berkas pendaftaran adalah konsekuensi dan tanggung jawab masing-masing peserta /tim dan akan diberikan sanksi yang sesuai.
b. Bagi peserta yang tidak mengikuti temu teknik maka dianggap setuju dengan hasil temu teknik. c. Panitia hanya menyediakan tim P3K dan transportasi ke rumah sakit yang ditunjuk bagi atlet
yang cidera dan membutuhkan perawatan, adapun biaya perawatan ditanggung oleh perguruan tinggi masing-masing Peserta.
d. Bagi peserta dari luar kota panitia tidak menyediakan fasilitas penginapan hanya sebatas memberikan info penginapan.
Kudus, 29 Maret 2017 Wakil Rektor III
Lampiran 1
FORMULIR PENDAFTARAN
PEKAN OLAH RAGA MAHASISWA
CABANG OLAH RAGA PENCAK SILAT
15-17 MEI 2017
Nama Perguruan Tinggi : ………. Nama ketua kontingen : ……….
Kategori Tanding
Nama Pesilat Putra Kelas Nama Pesilat Putri Kelas
A A B B C C D D E E F F G H I Tunggal Tunggal Ganda Ganda Beregu Beregu ... 2017 Ketua Kontingen, ________________________________
Lampiran 2
Lampiran 3 DATA ATLIT
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA
RAYON I JAWA TENGAH
CABANG OLAHRAGA PENCAK SILAT
TAHUN 2017
1. Nama Lengkap :
2. NIM :
3. Tempat, Tgl Lahir : 4. Alamat : 5. Nama Perguruan Tinggi :
Didaftarkan Dalam Pekan Olahraga Mahasiswa (POM) Rayon Jawa Tengah cabang olahraga Pencak Silat
Kategori Tanding : Putra
Kategori Tanding : Putri
Kategori Seni :
_____________________ 2017
Mengetahui
Ketua Kontingen, Pesilat,
Tanda tangan, nama jelas Tanda tangan, nama jelas
Catatan:
1. Formulir dapat diperbanyak sesuai keperluan masing-masing 2. Lingkari yang sesuai
Pas foto 3 X 4 Pas foto 3 X 4 Pas foto 3 X 4 Pas foto 3 X 4
A B C D E F G H I
J
A B C D E F
PUTRA
PUTRI
Lampiran 4 KTM, KTP, KRS
KTM KTP
Lampiran 5
PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
Dengan ini, saya;
Nama : ... Alamat : ... ...
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : ... NIM : ... Perguruan Tinggi : ...
yang akan berpartisipasi sebagai peserta di lomba Pencak Silat POM Rayon Jateng di Universitas Muria Kudus.
Dengan ini, saya sebagai orang tua/wali menyatakan menyetujui anak saya tersebut diatas untuk berpartisipasi dalam lomba Pencak Silat POM Rayon Jateng.
Demikian surat pernyataan persetujuan orang tua ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
... 2017 Mahasiswa Orangtua/Wali Mahasiswa,
Lampiran 6
INFORMASI PENGINAPAN
NO. Nama Hotel Alamat Tarif *)
Mulai dari
1. @HOM Hotel Kudus
(Jarak : + 3 km dari UMK)
JL .Tanjung No 14-16, Kudus
(0291) 4258999 Rp. 400.000
2. Hotel Salam Asri
(Jarak : + 2 km dari UMK)
Jl. Jend. Sudirman Km. 2, Kudus
(0291) 4246523 Rp. 250.000
3. Hotel Kenari Asri Kudus
(Jarak : + 3 km dari UMK)
Jalan Kenari No. 2 , Kudus
(0291) 436493 Rp. 350.000
4. Griptha Hotel
(Jarak : + 6 km dari UMK)
Jl. AKBP. R. Agil Kusumadya No. 100, Kudus
(0291) 438787 & (0291)438449
Rp. 400.000
5. Hotel Central Kudus
(Jarak : + 3,5 km dari UMK)
Jl. Kepodang No.17, Kudus
(0291- 430488) Rp. 250.000
6. Hotel Abbas
(Jarak : + 3.5 km dari UMK)
Jalan KHR. Asnawi No.41, Kudus
(0291) 430428 Rp. 350.000
7. Hotel King’s Kudus
(Jarak : + 6 km dari UMK)
JL Agil Kusumadya Lingkar Barat Kav 1, Kudus
(0291) 425 2008
Rp. 300.000
8. Hotel Poroliman Kudus
(Jarak : + 2 km dari UMK)
Jl. Bhakti No.5 Kudus
(0291) 431501 Rp. 250.000
9. Wisma Primadent
(Jarak : + 0.3 km dari UMK)
Jl. Lingkar Utara, (Barat UMK) Kudus
(0291) 4251990
Rp. 130.000
