INSTRUMEN KAJI BANDING
I. Instrumen Kaji Banding terkait Kebijakan-kebijakan
No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding
A Admen B.
1
Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK tentang jenis-jenis pelayanan sesuai prioritas
2 Apakah ada SK tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
3 Apakah ada SK penetapan indikator-indikator dan target kinerja Puskesmas (baik admin, UKM, dan UKP)
4 Apakah ada RUK dan RPK Tahuan dan 5 Tahunan
B. 2
Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK Izin Operasional Puskesmas
2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program Puskesmas
3 Apakah ada SK tentang persyaratan kompetensi tiap-tiap jabatan yang ada di puskesmas
4 Apakah ada SK tentang struktur organisasi
5 Apakah ada SK tentang penanggung jawab UKM dan UKP 6 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang komunikasi internal
7 Apakah ada SK tentang visi, misi, tujuan, dan tata nilai di Puskesmas 8 Apakah ada SK tentang
pengendalian dokumen (tata naskah)
9 Apakah ada SK penetapan penanggung jawab inventaris barang di puskesmas
10 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru. 11 SK Kepala Puskesmas tentang
pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas
12 SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko.
13 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
14 SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab 15 SK Kepala Puskesmas tentang hak
dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas.
16 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal
17 SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding
B. 3
Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK penanggung jawab manajemen mutu
2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.
3 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas
B UKM B.
4
Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
2 Apakah ada SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
3 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM
B. 5
Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
2 Apakah ada SK penetapan Penanggung jawab UKM.
3 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi.
4 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
5 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas
6 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program.
7 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan, dan prosedur-prosedur yang digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
8 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. 9 Apakah ada SK evaluasi kinerja UKM 10 Apakah ada SK hak dan kewajiban
sasaran.
11 Apakah ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding
B. 6
Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.
2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
3 Apakah ada SK Kepala Puskesmas, tentang pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
C UKP B.
7
Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan (informed choice) 2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
3 Apakah ada SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan
4 Apakah ada SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis:
5 Apakah ada SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan di Puskesmas.
6 Apakah ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal
7 Apakah ada SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
B. 8
Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium
2 Apakah ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
3 Apakah ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito)
4 Apakah ada SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
5 Apakah ada SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
6 Apakah ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
7 Apakah ada SK tentang pengendalian mutu laboratorium
8 Apakah ada SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
9 Apakah ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
10 Apakah ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
11 Apakah ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
12 Apakah ada SK tentang
penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
13 Apakah ada SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
15 Apakah ada SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
16 Apakah ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
17 Apakah ada SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
18 Apakah ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
19 Apakah ada SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
20 Apakah ada SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan dan masa retensi rekam medis.
21 Apakah ada SK tentang isi rekam medis
22 Apakah ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
23 Apakah ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
24 Apakah ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis 25 Apakah ada SK tentang pemberian
kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
B. 9
1 Apakah ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
2 Apakah ada SK tentang indikator mutu layanan klinis
3 Apakah ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
4 Apakah ada SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, memuat kewajiban semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim 5 Apakah ada SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
6 Apakah ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
II. Instrumen Kaji Banding terkait Pedoman Eksternal yang digunakan
No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding
Admen/UKM/UKP
Pedoman Mini lokakarya Puskesmas (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia)
Permenkes 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
Lampiran Permenkes 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga kesehatan
Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya.
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas, SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang SPM.
Pedoman (Manua) Mutu Pedoman Pengelolaan SDM Pedoman Pelayanan Klinis Puskesmas
Pedoman Pendidikan Pasien
Pedoman Pelayanan Laboratorium Pedoman Pelayanan Obat
Pedoman Pelayanan Reakm Medis Pedoman Kerja untuk tiap
III. Instrumen Kaji Banding terkait Kerangka Acuan yang dipersyaratkan
No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding
Admen/UKM/UKP
Kerangka acuan Identifikasi kebutuhan masyarakat akan upaya/pelayanan puskesmas
Kerangka acuan umpan balik masyarakat
Kerangka acuan penilaian kinerja Puskesmas
Kerangka acuan penilaian kinerja penanggugn jawab dan pelaksana berdasarkan uraian tugas
Kerangka acuan Kegiatan orientasi karyawan
Kerangka acuan penilaian akuntabilitas / kinerja pimpinan Kerangka acuan Rencana kaji banding
Kerangka acuan Pemberdayaan masyarakat
Kerangka acuan Peran lintas program dan lintas sector dalam program/upaya puskesmas
Kerangka acuan program pelatihan gawat darurat (triase)
Kerangka acuan program keselamatan laboratorium Kerangka acuan program keselamatan pasien
Kerangka acuan tiap program/UKM
IV. Instrumen Kaji Banding terkait Asrip Implementasi yang dipersyaratkan
V. Instrumen Kaji Banding terkait SPO yang dipersyaratkan VI. Instrumen Kaji Banding terkait RUK/RPK
