BAB VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP) Standar t Kriteria Dokumen Tanggal Setor Revisi TTD 7.1 7.1.1.1 1. SPO Pendaftaran
7.1 7.1.1.2 2. Bagan Alur Pendaftaran 7.1 7.1.1.3 3. SPO Pendaftaran
7.1 7.1.1.5 4. SPO untuk Menilai Kepuasan Pelanggan5. Form Survei Pasien 7.1 7.1.1.6 6. Hasil Survey
7. Tindak Lanjut Survey 7.1 7.1.1.7 8. SPO Identifikasi Pasien
7.1 7.1.2.1 9. Media Informasi di Tempat Pendaftaran
7.1 7.1.2.2 10. Hasil Evaluasi terhadap Penyampaian Informasi di Tempat Informasi
7.1 7.1.2.3 11. SPO Penyampaian Informasi 12. SPO Ketersediaan Informasi Lain
7.1 7.1.2.5 13. Ketersediaan Informasi tentang Fasilitas Rujukan14. MoU denganTempat Rujukan 7.1 7.1.2.6 15. MoU denganTempat Rujukan
7.1 7.1.3.1
16. Informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien/ Keluarga 17. UU No. 36/2009 tentang Kesehatan
18. UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit 7.1 7.1.3.3
19. SPO Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien kepada Pasien dan Petugas
20. Bukti Pelaksanaan Penyampaian Informasi 7.1 7.1.3.4
21. Persyaratan Kompetensi Petugas, Pola Ketenagaan, dan Kesesuaian terhadap Persyaratan Kompetensi dan Pola Ketenagaan, Pelatihan yang Diikuti
7.1 7.1.3.5 22. Persyaratan Kompetensi Petugas Pendaftaran 7.1 7.1.3.6 23. SPO Pendaftaran
7.1 7.1.3.7
SPO Koordinasi dan Komunikasi Antara Pendaftaran dan Unit-unit Penunjang Terkait :
24. SPO Rapat antar Unit Kerja 25. SPO Transfer Pasien
7.1 7.1.3.8
Bukti Sosialisasi Hak dan Kewajiban Pasien, Kepada Pasien : 26. Broschure 27. Leaflet 28. Poster Kepada Karyawan : 29. Rapat
30. SPO Tindak Lanjut tentang Hak dan Kewajiban Tidak Terpenuhi
7.1 7.1.4.1 31. SPO Alur Pelayanan Pasien 7.1 7.1.4.2 32. SPO Alur Pelayanan Pasien 7.1 7.1.4.3
33. Broschure tentang Jenis dan Jadwal Pelayanan 34. Papan Pengumuman tentang Jenis dan Jadwal
Pelayanan 7.1 7.1.4.4
35. Perjanjian Kerja Sama dengan Sarana Kesehatan untuk Rujukan Klinis, Rujukan Diagnostik, dan Konsultatif 36. Bukti Pelaksanaan Rujukan
7.1 7.1.5.1 37. Hasil Identifikasi Hambatan Bahasa, Budaya, Kebiasaan dan Penghalang Lainnya
7.1 7.1.5.2 38. Bukti Adanya Upaya Untuk Mengatasi Hambatan dalam Pelayanan
7.2 7.2.1.1 39. SPO Pengkajian Awal Klinis
Ketenagaan yang Memberikan Pelayanan Klinis 7.2 7.2.1.3 41. SPO Pelayanan Medis
42. SPO Asuhan Keperawatan 7.2 7.2.1.4 43. SPO Pelayanan Medis 7.2 7.2.2.1
44. SPO Kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (Tim
pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien) 7.2 7.2.2.2 45. SPO Kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses pengkajian 7.2 7.2.3.1 46. SPO Triage47. Pedoman Triage
7.2 7.2.3.2
48. Kerangka acuan pelatihan petugas Unit Gawat Darurat 49. Bukti pelaksanaan pelatihan petugas Unit Gawat
Darurat 7.2 7.2.3.4
50. SPO Rujukan pasien emergency (yang memuat proses stabilisasi dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
7.3 7.3.1.1 51. Persyaratan Kompetensi Pola Ketenagaan, dan Kondisi Ketenagaan yang Memberikan Pelayanan Klinis
7.3 7.3.1.2 52. SPO Pembentukan Tim Interprofesi bila dibutuhkan (termasuk perawatan kesehatan masyarakat/ home care) 7.3 7.3.1.3 53. SPO Pendelegasian wewenang/ Pelaksanaan kerja Tim
Interprofesi
7.3 7.3.1.4
54. Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga professional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi
55. Bukti mengikuti pelatihan : Sertifikat, Kerangka acuan pelatihan
56. Surat pengajuan bagi yang belum mengikuti pelatihan 7.3 7.3.2.1
57. Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas 58. Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas 59. Standart peralatan klinis di Puskesmas
7.3 7.3.2.2
60. SPO Pemeliharaan peralatan
61. SPO Sterilisai peralatan yang perlu disterilisasi 62. Jadwal pemeliharaan alat
7.3 7.3.2.3
63. SPO Pemeliharaan sarana (gedung)
64. Jadwal pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung) 65. SPO Sterilisai peralatan yang perlu disterilisasi 7.4 7.4.1.1
66. Kebijakan Penyusunan rencana medis 67. SPO Penyusunan rencana medis
68. SPO Penyusunan rencana layanan terpadu, jika diperlukan penanganan secara Tim
7.4 7.4.1.3
69. Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan
70. SPO Audit klinis 7.4 7.4.1.4
71. Hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan
72. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan 7.4 7.4.1.5
73. Bukti evaluasi tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan
7.4 7.4.2.4
74. SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehtan jika memungkinkan
7.4 7.4.3.2 76. SPO Layanan terpadu 7.4 7.4.3.3 77. SPO Layanan terpadu 7.4 7.4.3.4 78. SPO Layanan terpadu
7.4 7.4.3.5 79. SPO Pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
7.4 7.4.3.6 80. Rekam medis pasien
7.4 7.4.3.7 81. SPO Pendidikan/ Penyuluhan pasien 7.4 7.4.4.1 82. SPO Informed Consent
7.4 7.4.4.2 83. Form Informed Consent 7.4 7.4.4.3 84. SPO Informed Consent
7.4 7.4.4.4 85. Dokumen bukti pelaksanaan Informed Consent pada rekam medis
7.4 7.4.4.5
86. SPO Evaluasi Informed Consent 87. Hasil evaluasi Informed Consent
88. Tindak lanjut dari hasil evaluasi Informed Consent 7.5 7.5.1.1 89. SPO Rujukan90. MoU Rujukan
7.5 7.5.1.2 91. SPO Rujukan
7.5 7.5.1.3 92. SPO Persiapan pasien rujukan 7.5 7.5.1.4 93. SPO Rujukan
7.5 7.5.2.1 94. SPO Rujukan 7.5 7.5.2.2
95. SPO Rujukan
96. SK Kepala Puskesmas tentang Pemegang hak untuk memberikan informasi rujukan
97. Permenks No.5 Tahun 2014
7.5 7.5.2.3 98. Perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan 7.5 7.5.3.1 99. SPO Rujukan100. Resume klinis pasien yang dirujuk
7.5 7.5.3.2 101. Resume klinis pasien yang dirujuk 7.5 7.5.3.3 102. Resume klinis pasien yang dirujuk 7.5 7.5.3.4 103. Resume klinis pasien yang dirujuk 7.5 7.5.4.1
104. SPO Rujukan
105. SK Kepala Puskesmas tentang Pendampingan pasien saat dirujuk
106. Kerangka acuan pelatihan merujuk
7.5 7.5.4.2 107. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaan rujukan
7.6 7.6.1.1 108. SPO Pelayanan klinis109. Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi 110. Permenkes No.1438 Tahun 2010
7.6 7.6.1.5 111. Rekam medis 7.6 7.6.1.6 112. Rekam medis 7.6 7.6.1.7 113. Rekam medis 7.6 7.6.1.8 114. Rekam medis 7.6 7.6.2.1
115. Daftar kasus-kasus gawat darurat/ bersiko tinggi yang biasa ditangani
116. Panduan kasus-kasus gawat darurat/ bersiko tinggi
7.6 7.6.2.2
117. Kebijakan Penanganan pasien gawat darurat 118. SPO Penanganan pasien gawat darurat
119. SPO Penanganan pasien gawat darurat sesua kasus-kasus gawat darurat yang sering ditangani
120. SPO Resusitasi bayi 121. SPO Resusitasi anak 122. SPO Resusitasi dewasa 7.6 7.6.2.3
123. Kebijakan Penanganan pasien bersiko tinggi 124. SPO Penanganan pasien bersiko tinggi
125. SPO Penanganan pasien bersiko tinggi sesua kasus-kasus gawat darurat yang sering ditangani
rujukan
7.6 7.6.2.5 127. Panduan Kewaspadaan Universal 128. SPO Kewaspadaan Universal 7.6 7.6.3.1
129. SK Kepala Puskesmas tentang Penggunaan dan pemberian obat dan/ atau cairan intravena
130. SPO Penggunaan dan pemberian obat dan/ atau cairan intravena
7.6 7.6.3.2 131. Rekam medis pasien : pencatatan pemberian obat/ cairan intravena
7.6 7.6.4.1 132. Daftar indicator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
7.6 7.6.4.3 133. Data hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis 7.6 7.6.4.4 134. Data hasil analisis monitoring dan evaluasi layanan
klinis
7.6 7.6.4.5 135. Data tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis
7.6 7.6.5.1
136. SPO Identifikasi dan penanganan keluhan 137. SK Kepala Puskesmas tentang Petugas yang
mengidentifikasi keluhan
7.6 7.6.5.2 138. SPO Identifikasi dan penanganan keluhan
7.6 7.6.5.3 139. Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut keluhan
7.6 7.6.5.4 140. Dokumentasi hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut keluhan
7.6 7.6.6.1
141. SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis; semua pemeriksaan diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajiban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SPO layanan klinis memuat jika pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, ptugas kesehatan wajib memberi tahu kepada dokter yang bersangkutan.
7.6 7.6.6.2
142. SK Kepala Puskesmas berkaitan dengan pelayanan antar profesi dan atau tentang layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan.
7.6 7.6.7.1
143. SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
144. SPO tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
7.6 7.6.7.3 145. Ceck list yang berisi tentang informasi yang sudah diterima/ dipahami pasien.
7.7 7.7.1.1 146. SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.
7.7 7.7.1.2 147. SK Kepala Puskesmas tentang Tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi. 7.7 7.7.1.3
148. SPO Pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
149. Panduan pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
7.7 7.7.1.4 150. Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 7.7 7.7.2.1 151. Catatan pada rekam medis yang membuktikan
7.7 7.7.2.2 152. SPO Tindakan pembedahan 7.7 7.7.2.3 153. SPO Tindakan pembedahan 7.7 7.7.2.4 154. SPO Informed consent 7.7 7.7.2.5 155. SPO Tindakan pembedahan 7.7 7.7.2.7 156. SPO Tindakan pembedahan
7.8 7.8.1.1
157. SPO Pelaksanaan Pendidikan/ Penyuluhan pada pasien
158. Bukti pelaksanaan pendidikan/ penyuluhan pada pasien
159. SK Kepala Puskesmas tentang Petugas pemberi Pendidikan/ Penyuluhan pada pasien
160. Jadwal pemberian Pendidikan/ Penyuluhan pada pasien
7.8 7.8.1.2 161. Panduan Pendidikan/ Penyuluhan pada pasien 7.8 7.8.1.3 162. Panduan pendidikan/ penyuluhan pada pasien163. Media Pendidikan/ Penyuluhan 7.8 7.8.1.4 164. Hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian
informasi/ edukasi pada pasien
7.9 7.9.1.1
165. SK Kepala Puskesmas tentang pembelian dan penyimpanan bahan makanan, pemesanan makanan, penyiapan makanan, distribusi makanan, pemberian makanan, dan pengolahan limbah makanan pasien rawat inap.
166. SPO pembelian bahan makanan untuk pasien rawat inap
167. SPO penyimpanan bahan makanan pasien rawat inap
168. SPO pemesanan makanan pasien rawat inap 169. SPO penyiapan makanan pasien rawat inap 170. SPO distribusi makanan pasien rawat inap 171. SPO pemberian makanan pasien rawat inap
172. SPO pengolahan limbah makanan pasien rawat inap
7.9 7.9.1.2
173. SPO pembelian bahan makanan untuk pasien rawat inap
174. SPO penyimpanan bahan makanan pasien rawat inap
175. SPO pemesanan makanan pasien rawat inap 176. SPO penyiapan makanan pasien rawat inap 177. SPO distribusi makanan pasien rawat inap 178. SPO pemberian makanan pasien rawat inap
179. SPO pengolahan limbah makanan pasien rawat inap
7.9 7.9.1.3
180. SPO pembelian bahan makanan untuk pasien rawat inap
181. SPO penyimpanan bahan makanan pasien rawat inap
182. SPO pemesanan makanan pasien rawat inap 183. SPO penyiapan makanan pasien rawat inap 184. SPO distribusi makanan pasien rawat inap 185. SPO pemberian makanan pasien rawat inap
186. SPO pengolahan limbah makanan pasien rawat inap 7.9 7.9.1.5 187. SPO Pemberian edukasi bila kelurga menyediakan
makanan
7.9 7.9.2.1
188. SPO penyiapan makanan pasien rawat inap yang mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap kontaminasi dan pembusukan
189. SPO distribusi makanan pasien rawat inap yang mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap kontaminasi dan pembusukan
7.9 7.9.2.2
190. SPO penyiapan makanan pasien rawat inap yang mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap kontaminasi dan pembusukan
191. SPO distribusi makanan pasien rawat inap yang mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap kontaminasi dan pembusukan
7.9 7.9.2.3 192. Jadwal pelaksanaan distribusi makanan193. Catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan 7.9 7.9.3.1 194. SPO Asuhan gizi
7.9 7.9.3.2 195. SPO Asuhan gizi
7.9 7.9.3.4 196. Catatan respon pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
7.10 7.10.1.1
197. SPO Pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 198. SK Kepala Puskesmas terkait siapa yang
melakukan pemulangan
7.10 7.10.1.2 199. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien 7.10 7.10.1.3 200. Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut 7.10 7.10.1.4
201. Bukti umpan balik dari sarana kesehtaan lain 202. SPO Tindak lanjut terhadap umpan balik dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik
7.10 7.10.1.5
203. SPO Alternatif penanganan pasien yang
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan 204. Panduan klinis penanganan pasien yang
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan 205. Format laporan rujukan balik
7.10 7.10.2.1 206. SPO Pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 207. SPO Rujukan
7.10 7.10.2.3
208. SPO Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
209. Bukti evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
210. Tindak lanjut hasil evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
7.10 7.10.3.1 211. SPO Transportasi rujukan 7.10 7.10.3.2 212. SPO Rujukan
7.10 7.10.3.3 213. SPO Rujukan
214. Kriteria pasien yang perlu/ harus dirujuk 7.10 7.10.3.4 215. SPO Rujukan216. Form persetujuan rujukan
BAB VIII MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS Standar
t Kriteria Dokumen
Tanggal
Setor Revisi TTD
8.1 8.1.1.1
1. SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia
2. SPO Pemeriksaan laboratorium 3. Broschure pelayanan laboratorium 4. Panduan pemeriksaan laboratorium 8.1 8.1.1.2
5. Pola ketenagaan pelayanan laboratorium
6. Persyaratan kompetensi petugas pemberi layanan laboratorium
7. Ketentuan jam buka layanan laboratorium
8.1 8.1.1.4 9. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
8.1 8.1.2.1
10. Kebijakan tentang permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan specimen dan penyimpanan specimen.
11. SPO Permintaan pemeriksaan 12. SPO Penerimaan specimen 13. SPO Pengambilan specimen 14. SPO Penyimpanan specimen. 8.1 8.1.2.2 15. SPO Pemeriksaan laboratorium
8.1 8.1.2.3
16. SPO Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
17. Hasil pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
18. Tindak lanjut hasil pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
8.1 8.1.2.4
19. SOP Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil 20. Hasil evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil 21. Tindak lanjut hasil evaluasi ketepatan waktu
penyerahan hasil 8.1 8.1.2.5
22. SK Kepala Puskesmas tentang Pelayanan laboratorium di luar jam kerja
23. SPO Pelayanan laboratorium di luar jam kerja 8.1 8.1.2.6 24. SPO Pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi 8.1 8.1.2.7 25. SPO Kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas 8.1 8.1.2.8
26. SPO Penggunaan APD
SPO Pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
8.1 8.1.2.9
27. SPO Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun 28. SPO Pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium
8.1 8.1.2.10 29. SPO Pengelolaan reagen 8.1 8.1.2.11 30. SPO Pengelolaan limbah
8.1 8.1.3.1
31. SK Kepala Puskesmas tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
32. SK Kepala Puskesmas tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgent (cito)
8.1 8.1.3.2
33. SPO Pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien jurgen/ gawat darurat
34. Hasil pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien jurgen/ gawat darurat
8.1 8.1.3.3 35. Hasil pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
8.1 8.1.4.1 36. SPO Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis
8.1 8.1.4.2 37. SPO Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis; penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes. 8.1 8.1.4.3 38. SPO Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
kritis, rekam medis 8.1 8.1.4.5
39. SOP Monitoring 40. Hasil monitoring
41. Tindak lanjut hasil monitoring
42. Rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium (berita acara)
8.1 8.1.5.1 43. SK Kepala Puskesmas tentang Jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
8.1 8.1.5.2
44. SK Kepala Puskesmas tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
8.1 8.1.5.3 45. SPO Penyimpanan dan distribusi reagensia 8.1 8.1.5.4
46. Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia 47. Bukti evaluasi reagensia
48. Tindak lanjut evaluasi reagensia 8.1 8.1.5.5 49. SPO Pelabelan
8.1 8.1.6.1 50. SK Kepala Puskesmas tentang Nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
8.1 8.1.6.2 51. Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium 8.1 8.1.6.3 52. Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
8.1 8.1.6.4
53. SPO Evaluasi terhadap rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
54. Hasil evaluasi terhadap rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
55. Tindak lanjut hasil evaluasi terhadap rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
8.1 8.1.7.1
56. SK Kepala Puskesmas tentang Pengendalian mutu laboratorium
57. SPO Pengendalian mutu laboratorium 8.1 8.1.7.2
58. SK Kepala Puskesmas perihal Penanggung jawab pengkalibrasian dan validasi instrument laboratorium 59. SPO Pengkalibrasian dan validasi instrument
laboratorium
8.1 8.1.7.3 60. Bukti-bukti kalibrasi dan validasi instrument laboratorium
8.1 8.1.7.4 61. SPO Perbaikan instrument laboratorium62. Bukti pelaksanaan perbaikan instrument laboratorium 8.1 8.1.7.5 63. SK Kepala Puskesmas tentang PME64. Hasil PME
8.1 8.1.7.6 65. SPO Rujukan laboratorium 8.1 8.1.7.7 66. SPO PMI dan PME67. Bukti pelaksanaan PMI dan PME
8.1 8.1.8.1
68. Kerangka acuan program keselamatan/ keamanan laboratorium
69. Bukti pelaksanaan program keselamatan/ keamanan laboratorium
8.1 8.1.8.2 70. Kerangka acuan program keamanan laboratorium 71. Panduan program keselamatan pasien di Puskesmas 8.1 8.1.8.3
72. SPO Pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden
73. Bukti pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden
8.1 8.1.8.4
74. SK Kepala Puskesmas tentang Penanganan danpembuangan bahan berbahaya
75. SPO Penanganan danpembuangan bahan berbahaya 8.1 8.1.8.5
76. SPO penerapan manajemen resiko laboratorium 77. Bukti pelaksanaan manajemen resiko : identifikasi
risiko, analisis resiko, dan tindak lanjut resiko. 8.1 8.1.8.6
78. SPO Orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja
79. Bukti pelaksanaan program orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja
bahan berbahaya, dan peralatan baru
81. Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, dan peralatan baru 8.2 8.2.1.1 82. SPO Penilaian, pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat
8.2 8.2.1.2 83. SPO Penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
8.2 8.2.1.3 84. SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung jawab pelayanan obat
8.2 8.2.1.4
85. SK Kepala Puskesmas tentang Penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
86. SPO Penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat 8.2 8.2.1.5 87. SK Kepala Puskesmas tentang Pelayanan obat 24 jam 8.2 8.2.1.6 88. Formularium obat
8.2 8.2.1.7
89. SPO Evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium 90. Hasil evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium 91. Tindak lanjut dari hasil evaluasi ketersediaan obat
terhadap formularium
8.2 8.2.1.8
92. SPO Evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
93. Hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
94. Tindak lanjut hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
8.2 8.2.2.1 95. SK Kepala Puskesmas tentang Peryaratan petugas yang berhak memberikan resep
8.2 8.2.2.2 96. SK Kepala Puskesmas tentang Peryaratan petugas yang berhak menyediakan obat
8.2 8.2.2.3
97. SK Kepala Puskesmas tentang Pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
8.2 8.2.2.4
98. SK Kepala Puskesmas tentang Peresepan, Pemesanan dan Pengelolaan obat
99. SPO Peresepan obat 100. SPO Pemesanan obat 101. SPO Pengelolaan obat 8.2 8.2.2.5
102. SPO Menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa
103. SPO Pelaksanaan FIFO dan FEFO 104. Kartu stock/ kendali
8.2 8.2.2.6 105. Bukti pelaksanaan pengawasan 8.2 8.2.2.7
106. SK Kepala Puskesmas tentang Peresepan psikotropika dan narkotika
107. SPO Peresepan psikotropika dan narkotika 8.2 8.2.2.8
108. SK Kepala Puskesmas tentang Penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga
109. SPO Penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga
8.2 8.2.2.9 110. SPO Pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
8.2 8.2.3.1 111. SPO Penyimpanan obat
8.2 8.2.3.3 112. SPO Pemberian obat kepada pasien113. SPO pelabelan obat
8.2 8.2.3.4 114. SPO Pemberian informasi penggunaan obat 8.2 8.2.3.5 115. SPO Pemberian informasi tentang efek samping
obat atau efek yang diharapkan
8.2 8.2.3.7
117. SK Kepala Puskesmas tentang Penanganan obat kadaluwarsa/ rusak
118. SPO Penanganan obat kadaluwarsa/ rusak 8.2 8.2.3.8
119. SK Kepala Puskesmas tentang Penanganan obat kadaluwarsa/ rusak
120. SPO Penanganan obat kadaluwarsa/ rusak 8.2 8.2.4.1 121. SPO Pelaporan efek samping obat
8.2 8.2.4.3
122. SPO Pencatatan efek samping obat 123. SPO Pemantauan efek samping obat 124. SPO Pelaporan efek samping obat 125. SPO KTD
8.2 8.2.4.4 126. SPO Tindak lanjut efek samping obat dan KTD 8.2 8.2.5.1 127. SPO Identifikasi dan pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
8.2 8.2.5.2 128. Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC 8.2 8.2.5.3 129. SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung Jawab
tindak lanjut pelaporan
8.2 8.2.5.4 130. Laporan dan bukti perbaikan 8.2 8.2.6.1
131. SK Kepala Puskesmas tentang Penyediaan obat-obatan emergency di unit kerja.
132. Daftar obat emergency di unit pelayanan 8.2 8.2.6.2 133. SPO penyimpanan obat emergency di unit
pelayanan
8.2 8.2.6.3
134. SPO Monitoring penyediaan obat emergency di unit kerja
135. Hasil monitoring penyediaan obat emergency di unit kerja
136. Tindak lanjut hasil monitoring penyediaan obat emergency di unit kerja
8.3 8.3.1.1
137. SK Kepala Puskesmas tentang Jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik 138. SPO Jenis dan pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik
139. Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik
8.3 8.3.1.2 140. SPO Pelayanan radiodiagnostik
8.3 8.3.2.1 141. Kerangka acuan program pengamanan radiasi 142. SPO Pengamanan radiasi
8.3 8.3.2.2
143. Kerangka acuan program keselamatan di Puskesmas
144. Dokumen program keselamatan di Puskesmas
8.3 8.3.2.3
145. Kebijakan tentang pemenuhan standar penggunaan peralatan radiodiagnostik
146. Peraturan perundangan tentang penggunaan peralatan radiodiagnostik
147. Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik
8.3 8.3.2.4
148. SK Kepala Puskesmas tentang Penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
149. SPO Penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
8.3 8.3.2.5
150. SPO Manajemen resiko pelayanan radiodiagnostik 151. SPO Penggunaan peralatan khusus untuk mengurai
risiko radiasi
8.3 8.3.2.6 152. SPO Program orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan
prosedur dan praktik keselamatan
154. SPO Evaluasi pelaksanaan program orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan
155. SPO Tindak lanjut evaluasi pelaksanaan program orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan 156. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut dari
evaluasi pelaksanaan program orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan
8.3 8.3.2.7
157. SOP Pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
158. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya 8.3 8.3.3.1 159. SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung jawab
dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
8.3 8.3.3.2
160. SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
161. SK Kepala Puskesmas tentang pola ketenagaan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
162. SK Kepala Puskesmas tentang profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
8.3 8.3.3.3
163. SK Kepala Puskesmas tentang ketentuan petugas yang menginterpretasikan hasil pemeriksaan
radiodiagnostik 8.3 8.3.3.4
164. SK Kepala Puskesmas tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
8.3 8.3.3.5
165. Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan
166. Tindak lanjut jika tidak sesuai
8.3 8.3.4.1 167. SK Kepala Puskesmas tentang tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi
8.3 8.3.4.2
168. SPO Monitoring ketepatan waktu pemeriksaan radiologi
169. Hasil monitoring ketepatan waktu pemeriksaan radiologi
170. Tindak lanjut dari hasil monitoring ketepatan waktu pemeriksaan radiologi
8.3 8.3.5.1 171. Kerangka acuan atau panduan program pemeliharaan peralatan radiologi
8.3 8.3.5.2 172. Panduan program pemeliharaan peralatan radiologi173. Daftar inventaris peralatan radiologi 8.3 8.3.5.3
174. Panduan program pemeliharaan peralatan radiologi 175. Jadwal inspeksi dan testing peralatan radiologi 176. Bukti inspeksi dan testing peralatan radiologi 8.3 8.3.5.4
177. Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan radiologi
178. Bukti kalibrasi dan perawatan peralatan radiologi
8.3 8.3.5.5
179. Panduan monitoring dan tindak lanjut pemeliharaan peralatan radiologi
180. Bukti monitoring pemeliharaan peralatan radiologi 181. Bukti tindak lanjut pemeliharaan peralatan
radiologi
8.3 8.3.5.6 182. Dikumen hasil tensting perawatan dan kalibrasi perawatan
perbekalan yang harus disediakan
8.3 8.3.6.3 184. SPO Penyimpanan dan distribusi perbekalan 8.3 8.3.6.4
185. SPO Monitoring ketersediaan perbekalan 186. Hasil monitoring ketersediaan perbekalan 187. Tindak lanjut dari hasil monitoring ketersediaan
perbekalan
8.3 8.3.6.5 188. Pemberian label pada semua perbekalan 8.3 8.3.7.1 189. SK Kepala Puskesmas tentang Persyaratan
penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik 8.3 8.3.7.2 190. SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan
pelaksana pelayanan radiodiagnostik
8.3 8.3.7.3
191. Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur 192. Bukti pelaksanaan monitoring pengembangan
kebijakan dan prosedur
193. Hasil monitoring pengembangan kebijakan dan prosedur
194. Tindak lanjut dari hasil monitoring pengembangan kebijakan dan prosedur
8.3 8.3.7.4 195. SPO Monitoring administrasi radiodiagnostik
8.3 8.3.7.5
196. Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik
197. Pelaksanaan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik
198. Pelaporan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik
199. Tindak lanjut monitoring administrasi radiodiagnostik
8.3 8.3.7.6 200. Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi 201. Tindak lanjut hasil pemantauan dan review
8.3 8.3.8.1 202. Panduan program pengendalian mutu 8.3 8.3.8.2 203. Panduan program pengendalian mutu 8.3 8.3.8.3 204. Panduan program pengendalian mutu 8.3 8.3.8.4 205. Panduan program pengendalian mutu 8.3 8.3.8.5 206. Panduan program pengendalian mutu 8.4 8.4.1.1
207. SK Kepala Puskesmas tentang Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology yang digunakan 208. Klasifikasi diagnosis
8.4 8.4.1.2
209. Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology di Puskesmas
210. Klasifikasi diagnosis
8.4 8.4.1.3 211. Pembakuan singkatan yang digunakan 212. Standart pelayanan rekam medis 8.4 8.4.2.1
213. SK Kepala Puskesmas tentang Akses terhadap rekam medis
214. SPO Akses terhadap rekam medis
8.4 8.4.3.1 215. SK Kepala Puskesmas tentang Pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
8.4 8.4.3.2 216. SK Kepala Puskesmas tentang system pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi rekam medis
8.4 8.4.3.3
217. SK Kepala Puskesmas tentang Penyimpanan rekam medis
218. SPO Penyimpanan rekam medis
8.4 8.4.4.1 219. SK Kepala Puskesmas tentang Isi rekam medis 8.4 8.4.4.2 220. SPO Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis
221. Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
rekam medis
223. Tindak lanjut dari hasil penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
8.4 8.4.4.3 224. SPO Kerahasiaan rekam medis
8.5 8.5.1.1
225. SPO Pemantauan lingkungan fisik Puskesmas 226. Jadwal pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
Puskesmas
227. Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas
8.5 8.5.1.2
228. SPO Pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan system lain
229. Bukti pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan system lain
230. Tindak lanjut hasil pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan system lain
8.5 8.5.1.3
231. SPO Jika terjadi kebakaran 232. SPO Ketersediaan APAR
233. SPO Pelatihan penggunaan APAR 234. SPO Pelatihan jika terjadi kebakaran 8.5 8.5.1.4
235. SK Kepala Puskesmas tentang Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan.
236. SPO Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan.
8.5 8.5.1.6 237. Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan.
8.5 8.5.2.1
238. SK Kepala Puskesmas tentang Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
239. SPO Inventarisasi bahan berbahaya 240. SPO pengelolaan bahan berbahaya 241. SPO penyimpanan bahan berbahaya 242. SPO penggunaan bahan berbahaya 8.5 8.5.2.2
243. SK Kepala Puskesmas tentang Pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
244. SPO Pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
8.5 8.5.2.3
245. SPO Pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
246. Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
247. Tindak lanjut dari hasil pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
8.5 8.5.2.4
248. SPO Pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
249. Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
250. Tindak lanjut dari hasil pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya 8.5 8.5.3.1 251. Rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
8.5 8.5.3.2 252. SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas 8.5 8.5.3.3
253. Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas, memuat : perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan dan evaluasi
lanjut.
8.6 8.6.1.1
255. SK Kepala Puskesmas tentang Memisahkan alat yang bersih dan yang kotor
256. SK Kepala Puskesmas tentang alat yang memerlukan sterilisai
257. SK Kepala Puskesmas tentang alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai)
258. SK Kepala Puskesmas tentang alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletaknnya 259. SPO Memisahkan alat yang bersih dan yang kotor 260. SPO Alat yang memerlukan sterilisai
261. SPO Alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai)
262. SPO Alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletaknnya
8.6 8.6.1.2 263. SPO Sterilisasi
8.6 8.6.1.3
264. SPO Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrument
265. SK Kepala Puskesmas tentang Petugas pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrument
266. Hasil Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrument
267. Tindak lanjut hasil Pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrument
8.6 8.6.1.4 268. SPO Penanganan bantuan peralatan
8.6 8.6.2.1 269. Daftar Inventaris peralatan klinis di Puskesmas 8.6 8.6.2.2 270. SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung jawab
pengelolaan peralatan dan kalibrasi
8.6 8.6.2.3
271. SPO Kontrol peralatan untuk peralatan klinis yang digunakan
272. SPO Testing peralatan untuk peralatan klinis yang digunakan
273. SPO Perawatan peralatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
8.6 8.6.2.4 274. Dokumentasi hasil pemantauan
8.6 8.6.2.5 275. SPO Penggantian dan perbaikan alat yang rusak 8.7 8.7.1.1 276. Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga
yang member pelayanan klinis
277. SPO Penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
8.7 8.7.1.2
278. SPO Kredensial 279. SPO Tim Kredensial
280. Bukti-bukti sertifikasi dan lisensi 8.7 8.7.1.3
281. SPO Peningkatan kompetensi 282. SPO Pemetaan kompetensi 283. Rencana peningkatan kompetensi 284. Bukti pelaksanaan
8.7 8.7.2.1 285. SPO Penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis
286. SPO Proses evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan klinis
287. Hasil evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan klinis
pemberi pelayanan klinis 8.7 8.7.2.2
289. Bukti analisis hasil evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan klinis
290. Bukti tindak lanjut hasil evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan klinis
8.7 8.7.2.3
291. SK Kepala Puskesmas tentang Keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
8.7 8.7.3.1 292. Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
8.7 8.7.3.2 293. Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
8.7 8.7.3.3
294. SPO Evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
295. Buktin pelaksanaan evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
8.7 8.7.3.4 296. Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan 8.7 8.7.4.1 297. Uraian tugas petugas pemberi layanan klinis dan
kewenangan klinis `8.7 8.7.4.2
298. SK Kepala Puskesmas tentang Pemberian
kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
299. Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas 8.7 8.7.4.3
300. Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus
301. Bukti penilaian tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus
8.7 8.7.4.4
302. SPO Evaluasi terhadap uraian tjgas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi layanan klinis 303. Bukti evalusi dan tindak lanjut.
BAB IX PENINGKATANN MUTU KLINIS dan KESELAMATAN PASIEN (PMKP) Standar
t Kriteria Dokumen
Tanggal
Setor Revisi TTD 9.1 9.1.1.1
1. SK Kepala Puskesmas tentang Kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 2. Pedoman Keselamatan Pasien
9.1 9.1.1.2
3. Pemilahan dan penetapan prioritas indicator mutu klinis di Puskesmas menurut criteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standart pencapaian
9.1 9.1.1.3
4. Hasil pengumpulan data Pelaporan berkala indicator muu klinis
5. Bukti analisis data Pelaporan berkala indicator muu klinis
9.1 9.1.1.4
6. Bukti monitoring mutu klinis
7. Bukti evaluasi monitoring mutu klinis
8. Bukti analisis evaluasi monitoring mutu klinis
9. Bukti tindak lanjut hasil analisis evaluasi monitoring mutu klinis
9.1 9.1.1.5
10. Bukti identifikasi kasus KTD, KTC, KPC, KNC. 11. Dokumentasi identifikasi kasus KTD, KTC, KPC,
KNC.
12. Pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC.
KPC, KNC.
14. SPO Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
9.1 9.1.1.7 15. Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC.
9.1 9.1.1.8
16. SK Kepala Puskesmas tentang Penerapan manajemen resiko
17. Panduan manajemen resiko klinis 18. Bukti identifikasi resiko
19. Analisis identifikasi resiko
20. Tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
9.1 9.1.1.9 21. Bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko
9.1 9.1.1.10
22. Kerangka acuan keselamatan pasien 23. Perencanaan program keselamatan pasien 24. Bukti pelaksanaan program keselamatan pasien 25. Bukti evaluasi program keselamatan pasien
26. Tindak lanjut hasul evaluasi program keselamatan pasien
9.1 9.1.2.1
27. Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis
28. Bukti analisis hasil evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis
29. Tindak lanjut dari analisis hasil evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis
30. Panduan pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) mutu klinis
9.1 9.1.2.3
31. SK Kepala Puskesmas tentang Penyusunan indicator klinis dan indicator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya.
32. SPO Penyusunan indicator klinis dan indicator perilaku pemberi layanan klinis
33. SPO Penilaian indicator klinis dan indicator perilaku pemberi layanan klinis
9.1 9.1.3.1
34. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
9.1 9.1.3.2
35. Kerangka acuan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
36. Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
37. Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
38. Bukti evaluasi program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
39. Tindak lanjut hasil evaluasi program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
9.1 9.1.3.3
40. Rencana peningkatan mutu dan keselmatan pasien 41. Bukti pelaksanaan rencana peningkatan mutu dan
keselmatan pasien
42. Bukti monitoring peningkatan mutu dan keselmatan pasien
43. Bukti evaluasi peningkatan mutu dan keselmatan pasien 44. Tindak lanjut hasil evaluasi peningkatan mutu dan
keselmatan pasien
9.2 9.2.1.1 45. Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan criteria pemilihan yang jelas
9.2 9.2.1.2 46. Dokumentasi penggalangan komitmen
klinis dan keselamatan pasien yang dilakukan secara periodic
9.2 9.2.1.4 48. Bukti keterlibatan Kepala Puskesmas dan klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki 9.2 9.2.1.5
49. Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas 50. Bukti keterlibatan Kepala Puskesmas dan tenaga klinis
dalam penyusunan rencana 9.2 9.2.1.6
51. Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas 52. Bukti monitoring dalam pelaksanaan perbaikan
pelayanan klinis yang prioritas 9.2 9.2.1.7
53. Bukti evaluasi peningkatan layanan mutu klinis
54. Tindak lanjut hasil evaluasi peningkatan layanan mutu klinis
9.2 9.2.2.1
55. SK Kepala Puskesmas tentang Standart layanan klinis 56. SPO Layanan klinis
57. Bukti monitoring pelaksanaan standart layanan klinis dan SPO layanan klinis
58. Hasil monitoring pelaksanaan standart layanan klinis dan SPO layanan klinis
59. Tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan standart layanan klinis dan SPO layanan klinis
9.2 9.2.2.2
60. SPO Pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas
61. Acuan yang digunakan untuk menyusun standart dan SPO layanan klinis
9.2 9.2.2.3
62. SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
63. Acuan yang digunakan untuk menyusun standart dan SPO layanan klinis
9.2 9.2.2.4 64. SPO tentang Prosedur penyusunan layanan klinis 9.2 9.2.2.5 65. Dokumen SPO layanan klinis di Puskesmas
9.3 9.3.1.1 66. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator mutu layanan klinis
9.3 9.3.1.2 67. SK Kepala Puskesmas tentang Sasaran keselamatan pasien
9.3 9.3.1.3
68. Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika dan pengendalian infeksi nosokomial
69. Bukti monitoring pengukuran mutu layanan klinis 70. Tindak lanjut hasil monitoring pengukuran mutu
layanan klinis
71. Panduan/ dokumen sebagai acuan berupa : (1) Pedoman pemeriksaan fisik diagnostic, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang medic, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/PU 9.3 9.3.1.4
72. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien 73. Bukti monitoring pengukuran mutu layanan klinis 74. Tindak lanjut hasil monitoring pengukuran mutu
layanan klinis
9.3 9.3.2.1 75. Penetapan target yang akan dicapai dari tiapn indicator mutu klinis dan keselamatan pasien
9.3 9.3.2.2 76. Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
9.3 9.3.2.3 77. Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki 9.3 9.3.3.1 78. Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodic
9.3 9.3.3.2 79. Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis 9.3 9.3.3.3 80. Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan kselamatan pasien 9.4 9.4.1.1
81. SK Kepala Puskesmas untuk Semua puhak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
9.4 9.4.1.2
82. SK Kepala Puskesmas tentang Pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
83. Uraian tugas dan program kerja tim
9.4 9.4.1.3 84. Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
9.4 9.4.1.4
85. Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
86. Bukti pelaksanaan program kerja peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
87. Monitoring kerja peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
88. Evaluasi hasil kerja dan monitoring peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4 9.4.2.1 89. Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodic 9.4 9.4.2.2 90. Hasil analisi, kesimpulan dan rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 9.4 9.4.2.4 91. Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4 9.4.2.5 92. Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4 9.4.2.6
93. SK Kepala Puskesmas tentang Petugas yang
bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
9.4 9.4.2.7
94. SK Kepala Puskesmas tentang Petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
9.4 9.4.2.8
95. Bukti pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
96. Bukti monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
97. Bukti analisis hasil monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
98. Tindak lanjut hasil analisis pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4 9.4.3.1 99. Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4 9.4.3.2 100. Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indicator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 9.4 9.4.3.3 101. Bukti tindak lanjut bukti perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
9.4 9.4.3.4 102. Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4 9.4.4.1 103. SK Kepala Puskesmas tentang Penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4 9.4.4.2
104. Dokumen/ laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
105. Laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
106. Laporan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
9.4 9.4.4.3 107. Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan evaluasi sosialisai dan komunikasi
9.4 9.4.4.4
108. Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
