PROTAP KEGAWATDARURATAN KEDOKTERAN GIGI 1. Hentikan pemberian obat penyebab shock atau penyebab alergi (allergen)
Bila tanda-tanda fisik dan gejala yang mungkin mengindikasikan kegawat daruratan medis termasuk nyeri dada, kulit pucat, berkeringat, muntah, pernapasan tidak teratur, perdarahan, dan perubahan denyut nadi dan tekanan darah. Ketika situasi darurat. perawatan gigi harus dihentikan segera, dan obat-obatan yang berpotensi menyebabkan kegawat daruratan, dihentikan pemberiannya. (Resuscitation Council (UK), 2012)
2. Segera posisikan pasien dalam posisi supine dengan kaki diangkat hingga ± 30 derajat.
Penderita diposisikan pada posisi supine atau shock. Bertujuan untuk menghasilkan peningkatan aliran darah di daerah kepala dengan sedikit hambatan dalam sistem respirasi. (Simon et al, 2012)
3. Segera cek tanda vital pasien (A,B,C) dan minta bantuan.
Hal yang dilakukan, untuk mengkaji situasi kegawatdaruratan adalah dengan memberikan pasien stimulasi seperti cubitan, tepukan, atau panggilan. Bila pasien tidak responsif, pasien beresiko terkena obstruksi jalan napas. Perlu diingat penilaian sederhana dari tingkat kesadaran sangat berguna untuk langkah penanganan berikutnya. (Resuscitation Council (UK), 2012)
A: Dengarkan suara nafas, lihat gerak rongga dada pasien saat bernafas dan rasakan hembusan nafas penderita (listen, look, feel).
Listen, Look, Feel, bertujuan untuk mengecek ada tidaknya nafas, adanya obstruksi nafas, dan tingkat pernafasan. Dengan mendengar adanya suara yang tidak normal pada pernapasan, seperti snoring, yang menandakan adanya obstruksi jalan nafas. Lalu melihat pergerakan sangkar dan merasakan nafas penderita. (Resuscitation Council (UK), 2012) B: Apabila korban sadar, jaga jalan nafas, respirasi dan sirkulasi pasien tetap stabil. Apabila pasien bernafas secara spontan dan ada sumbatan pada jalan
nafasnya, segera buka dan bebaskan jalan nafas dengan head tilt-chin lift atau jaw thrust. Lepaskan juga perhiasan dan aksesoris yang dapat mengganggu jalannya nafas.
Sedangkan apabila korban tidak sadar dan henti nafas, segera lakukan 30x pijat jantung tanpa terlebih dahulu meraba nadi karotis.
Tekhnik head tilt–chin lift merupakan manuver untuk membuka jalan napas korban kegawatdaruratan dengan tidak ada tanda trauma kepala atau leher. Manuver head tilt– chin lift tidak bisa dilakukan pada penderita obstruksi tulang belakang. Bagi korban dengan cedera tulang belakang, penyelamat harus awalnya menggunakan manual pembatasan gerak tulang belakang (misalnya, menempatkan 1 tangan di kedua sisi kepala pasien untuk menahan). Perangkat imobilisasi tulang belakang dapat mengganggu mempertahankan jalan napas pasien. (Chair et al, 2012)
Jika diduga terjadi adanya cedera tulang belakang leher, manuver yang harus dilakukan adalah membuka jalan napas menggunakan jaw thrust tanpa ekstensi kepala. Karena mempertahankan jalan napas paten dan memberikan ventilasi yang memadai adalah prioritas dalam CPR. Manuver head tilt–chin lift tidak cukup membuka jalan napas. (Chair et al, 2012)
C: raba nadi karotis 5-10 detik setelah 30x pijat jantung. Bila tidak teraba lanjutkan pijat jantung dan nafas buatan dengan ratio 30 : 2.
4. Berikan injeksi Epinephrine (adrenaline) 1:1000 aqueos solution
Epineprine diberikan sebanyak 0.01mL/kg (maksimum 0,5 mL per injeksi) secara intramuscularly (IM) pada lengan atas yang tidak ada bekas imunisasi.
- Apabila ada permasalahan pada akses menuju otot paha dan pasien berusia lebih dari 12 bulan, maka epinephrine dapat diberikan secara IM pada otot deltoid.
- Apabila semua lengan telah digunakan untuk imunisasi maka pemberian epinephrine dapat diberikan pada otot yang ada bekas imunisasi dengan jarak minimum 2.5 cm (atau 1 inchi)
- Epinephrine pada dosis yang sama dapat digunakan sebagai initial dose dengan pemberian yang diulangi dua kali selama 10-15 menit dengan dosis maksimum 3 dosis.
Telah diketahui bahwa gejala-gejala syok dalam penaganan kegawatdaruratan banyak sekali tanda-tandanya diantaranya adalah sakit kepala, pusing, gatal dan perasaan panas pada sistem organ gejala kulit eritema, batuk , napas cepat dan pendek. Penanganan pada pasien syok ini harus cepat dan tepat untuk menolong hidupnya. (Protzman, 2012)
Untuk mengembalikan fungsi sirkulasi tubuh secara normal dan mengatasi gawat darurat dengan menggunakan obat-obatan tertentu. Tidak hanya hal itu saja pemberian obat-obatan harus dilakukan pada orang yang berkompeten (dokter atau tenaga terlatih dibidang gawat darurat). Mengingat banyaknya jenis-jenis kegawatdaruratan maka seorang tenaga ahli dalam menangani kegawatdaruratan harus jeli dalam melihat kasus per kasus yang dialami seorang pasien. (Protzman, 2012)
Jenis-jenis obat yang diberikan pada penanganan kegawatdaruratan banyak jenisnya salah satunya adalah epinephrine. Ephinephrine (adrenaline) merupakan obat pertama untuk menangani pasien syok anafilaksis. Obat ini berpengaruh untuk meningkatkan tekanan darah, menyempitkan pembuluh darah, melebarkan bronkus dan meningkatkan aktivitas otot jantung. (Mitrovic, 2008)
Adrenalin bekerja sebagai penghambat pelepasan histamine dan mediator lain yang poten. Mekanismenya adalah adrenalin meningkatkan siklik AMP dalam sel mast dan basofil sehingga menghambat terjadinya degranulasi serta pelepasan histamine dan mediator lainnya. Selain itu adrenalin mempunyai kemampuan memperbaiki kontraktilitas otot jantung, tonus pembuluh darah perifer dan otot polos bronkus. (Arifah dan Purwanti, 2008)
Adrenalin selalu akan dapat menimbulkan vasokonstriksi pembuluh darah arteri dan memicu denyut dan kontraksi jantung sehingga menimbulkan tekanan darah naik seketika dan berakhir dalam waktu pendek. Betabloker akan selalu juga menghambat frekuensi dan konduksi jantung pada dosis terapi dan morfin juga selalu akan mengurangi rasa sakit dan menghambat pernapasan dalam dosis lebih besar. Semua reaksi ini merupakan dose-dependent reactions yang nyata. Dengan demikian banyak obat lain bisa
kita golongkan kedalamnya seperti kontaseptif oral, insulin, dsb. Obat sejenis ini termasuk daftar Obat Esensial. (Mitrovic, 2008)
Cara pemberian obat epinehrine (adrenalin) ada tiga cara yaitu adrenalin intramuskuler, adrenalin intravena dan pemberian sendiri adrenalin. Namun yang sering dipakai adalah pemberian epinephrine secara intramuskular karena pemberian dengan cara ini lebih cepat dalam menangani pasien syok. (Suyanto, 2012)
Pemberian epinephrine (adrenalin) secara intramuskuler merupakan pilihan pertama dari cara pemberian adrenalin pada penatalaksanaan syok anafilaktik. Adrenalin memiliki onset yang cepat setelah pemberian intramuskuler dan pada pasien dalam keadaan syok, absorbsi intramuskuler lebihg cepat dan lebih baik dari pada pemberian subkutan. Pasien dengan alergi berat dianjurkan untuk pemberian sendiri injeksi intramuskuler adrenalin. Volume injeksi adrenalin 1:1000 (1mg/ml) untuk injeksi intramuskuler pada syok anafilaksis. Dosis tersebut dapat diulang tiap 10 menit, menurut tekanan darah dan nadi sampai perbaikan terjadi (mungkin diulangi beberapa kali) (Suyanto, 2012)
Kebanyakan indikasi dalam pemberian obat epinephrine (adrenalin) adalah henti jantung (VF, VT tanpa nadi, asistole, PEA) , bradikardi, reaksi atau syok anfilaktik, hipotensi yang salah satu dari itu telah disebutkan seperti diatas. Pemberian dimaksud untuk merangsang reseptor α adrenergic dan meningkatkan aliran darah ke otak dan jantung. (Mitrovic, 2008)
5. Berikan injeksi Diphenhydramine (Benadryl) 50 mg/mL (maksimum 50 mg) secara IM. Dhypenhydramine diberikan setelah pemberian Epinephrine, pemberian Dhypenhydramine tidak boleh diulangi dan tidak boleh dberikan sendiri sebelum pemberian epinephrine.
Setelah pemberian epinephrine (adrenalin) beberapa kali dan terlihat adanya perbaikan atau kesadaran pada pasien maka setelah itu diberikan Dhypenhydramine (benadryl). Indikasi pemberian obat diphenhydramine digunakan untuk mengurangi gejala kondisi alergi termasuk urtikaria, angioedema, rhinitis, dan gangguan pruritus pada kulit. Selain itu, juga digunakan sebagai antimuntah pada terapi mual dan muntah,
khususnya pada pencegahan dan terapi motion sickness ( diberikan 30 menit sebelum bepergian ) dan terapi vertigo karena berbagai penyebab. (Gadis dkk, 2008)
Diphenhydramine sebagai antimuskarinik untuk mengontrol Parkinson, obat yang menginduksi gangguan ekstrapiramidal, digunakan sebagai hipnotik pada terapi singkat insomnia. Diphenhydramine digunakan secara pareneral untuk terapi shock anafilaksis.
Mekanisme kerja dhypenhydramine merupakan antagonis reseptor H1 dengan menghambat efek histamine pada pembuluh darah, bronkus dan bermacam – macam otot polos, mengobati reaksi hipersensitivitas / keadaan lain yang disertai pelepasan histamine endogen berlebih. (Gadis dkk, 2008)
Interaksi Diphenhydramine yang pertama menghambat sitokrom P450 isoenzim CYP2D6 yang memiliki respon untuk metabolism beberapa beta blocker termasuk metoprolol dan antidepresan venlafaxine. Kemudian yang kedua sedative antihistamin dapat meningkatkan efek sedative CNS depressant termasuk alkohol, barbiturate, hipnotik, analgesik opioid, anxiolytic sedative dan antipsikotik. Dan yang terakhir sedative antihistamin mempunyai aksi aditif muskarinik dengan obat antimuskarinik yang lain seperti atropine dan beberapa antidepresan. (Steals, 2012)
Dosis untuk injeksi intramuscular atau intravena digunakan konsentrasi 1 % atau 5 % . dosis yang biasa digunakan 10 – 50 mg meskipun dosis 100 mg dapat diberikan. Tidak lebih dari 400 mg dapat diberikan dalam 24 jam. Anak – anak dapat diberikan 5 mg/kg sehari dengan dosis terbagai maksimal 300 mg dalam 24 jam. (Steals, 2012)
6. Setelah pemberian epinephrine dan diphenhydramine awasi dan catat tanda vital pasien (nadi, respirasi dan tekanan darah jika ada sphygmomanometer).
Tujuan dari pengecekan vital sign adalah menentukan adanya normotensi, hipertensi atau hipotesi. Tanda vital meliputi:
1. Suhu
Pengukuran suhu mengindikasikan suhu inti tubuh yang secara normal memberi efek pada reaksi kimia. Suhu dapat diukur untuk menetapkan suhu tubuh normal suatu individu untuk memeriksa tubuh dan kondisinya. Alasan utama pengukuran suhu tubuh adalah untuk memeriksa suhu tubuh untuk melihat adanya tanda-tanda infeksi sistemik
atau inflamasi pada saat terjadi demam (suhu >38.5 C/101.3 F ) atau peningkatan secara signifikan diatas suhu normal individu.
2. Tekanan darah
Tekanan darah mengukur dua macam tekanan, yaitu tekanan sistolik dan diastolik. Tekanan sistolik adalah tekana jantung saat melakukan kontraksi maksimal. Sedangkan tekanan diastolik adalah tekanan darah saat jantung mengalami relaksasi. Pengukuran tekanan darah dilakukan dengan menggunakan sphygmomanometer. Ada dua jenis sphygmomanometer, yaitu jenis raksa dan aneroid. Peningkatan tekanan darah (hipertensi) adalah saat tekanan sistolik mencapai angka lebih dari 140-160 mmHg. Sedangkan tekanan darah rendah disebut hipotensi.
3. Denyut nadi
Denyut nadi adalah adalah ekspansi fisik dari arteri. Laju nadi biasanya diukur melalui pergelangan tangan (arteri radialis), atau di lengan (arteri brakialis) atau di sekitar leher (arteri carotis). Denyut nadi bayi sekitar 130-150 kali per menit, sedangkan balita 100-120 kali per menit, anak-anak 60-100 kali, 80-100 kali, lanjut usia 80-100 kali, sedangkan dewasa 50-8- kali.
4. Pernapasan
Frekuensi pernapasan pada orang dewasa adalah 12-20 napas per menit. Frekuensi pernapasan dapat menjadi indikator yang jelas dari keadaan asidosis, sebagai fungsi utama respirasi adalah pengeluaran CO2 dari bikarbonat yang ada dalam sirkulasi. (Protzman, 2012)
7. Setelah pemberian obat, berikan terapi oksigen 100% dengan kanula (bila pasien masih sadar, dengan 2 liter O2 per menit) atau masker wajah atau“face mask” (bila
kesadaran pasien menurun atau pasien kehilangan kesadaran, dengan 6-8 liter O2
per menit).
Setelah mengecek kesadaran pasien, diberikan terapi oksigen pada pasien yang bertujuan untuk membantu pernafasan. Adapun tujuan dari terapi oksigen adalah mempertahankan PaO2 > 60 mmHg atau SaO2 > 90 %, sehingga dapat mencegah terjadinya hipoksia sel dan jaringan, menurunkan kerja pernapasan dan menurunkan kerja otot jantung. Jika pasien sadar dan nafasnya sudah teratur, itu membuktikan bahwa
sirkulasi oksigen dalam tubuhnya sudah lancar, sehingga pemberian bantuan oksigen yang diberikan tidak perlu terlalu banyak, yaitu dengan kanula sebanyak 2 liter per menit. (Emergency care, 2011)
Ini berbeda dengan pasien yang hilang kesadarannya, sirkulasi oksigen pada tubuhnya tidak lancar, jika dibiarkan berlama – lama darah akan membawa sedikit oksigen dan dapat menyebabkan kematian jaringan atau dapat menyebabkan kematian sel otak yang berbahaya. Pada pasien yang hilang kesadaran seperti ini berlu diberikan bantuan oksigen lebih banyak, yaitu sebanyak 6 hingga 8 liter per menit, dengan face mask, untuk mempertahankan sirkulasi oksigen dalam darah sesuai dengan kebutuhan tubuh manusia. (Emergency care, 2011)
Selain itu kelebihan penggunaan kanula adalah ketika sejak awal pasien sudah ditakutkan akan memiliki gangguan pada pernafasan, maka kita dapat memberikan oksigen dengan kanula dan kita masih dapat memberikan perawatan pada pasien. Ini berbeda dengan keadaan jika menggunakan masker, biasanya diutamakan untuk kegawatdaruratan dan kita tidak bisa menggunakannya sambil melakukan perawatan. (Rasmin, 2006)
Terapi oksigen dapat diberikan sebagai bentuk suplemen atau sebagai terapi. Suplemen oksigen diberikan pada suatu keadaan akut yang memerlukan oksigen kurang dari 30 hari, seperti pada pneumonia atau eksaserbasi/serangan asma. Berbeda dengan itu, pemberian oksigen sebagai bentuk terapi digunakan bilamana pasien memerlukan terapi oksigen 30 hingga 90 hari (short term oxygen therapy) atau lebih dari 90 hari (long term oxygen therapy).(Rasmin, 2006)
8. Apabila dalam 30 menit kondisi penderita tidak membaik, berikan penanganan lebih lanjut meliputi: rehidrasi dengan infus larutan Ringer lactate dan injeksi diazepam 5 mg IM.
Larutan Ringer Laktat adalah larutan yang isotonik dengan darah dan dapat dialirkan melalui intravena. Larutan Ringer Laktat dikelompokkan dengan larutan intravena yang disebut kristaloid, yang didalamnya mengandung larutan saline dan dekstrosa. (Fuentes, 2007)
Larutan digunakan untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi. Kekurangan cairan pada ruang intravaskular mengakibatkan perfusi menjadi tidak baik dan oksigenasi jaringan tidak cukup. Berkurangnya volume cairan tersebut mengakibatkan tekanan pada pembuluh darah menjadi berkurang. Parameter fisik yang menunjukkan status perfusi adalah denyut jantung, intensitas pulsus, capillary refill time (CRT), warna membran mukosa, dan temperatur rektal. Kebanyakan hewan yang mengalami kekurangan cairan intravaskular (perfusi jelek) juga mengalami kekurangan cairan ekstravaskular. (Fuentes, 2007)
Sehingga cairan kristaloid harus diberikan secara simultan pada saat pemberian koloid yang digunakan untuk memperbaiki kekurangan cairan intravaskular. Kekurangan cairan pada ruang ekstravaskular (interstisial dan intraselular) menyebabkan dehidrasi. Dehidrasi adalah kehilangan air tubuh yang sering diikuti oleh kehilangan elektrolit dan perubahan keseimbangan asam-basa di dalam tubuh. Kehilangan air dan elektrolit, terutama kehilangan natrium, akan mengancam kehidupan hewan, karena natrium berperan untuk mempertahankan tekanan osmotik plasma dan volume cairan yang bersirkulasi. (Fuentes, 2007)
9. Setelah pasien sadar, jangan langsung mengembalikan posisi pasien, tetap pertahankan pada posisi supine.
Setelah kesadaran pulih tetap pertahankan penderita pada posisi supine, jangan tergesa-gesa mendudukkan penderita pada posisi tegak karena hal ini dapat menyebabkan terulangnya kejadian syncope yang dapat berlangsung lebih berat dan membutuhkan waktu pemulihan lebih lama. Seorang penderita sempat mengalami kehilangan kesadaran maka penderita akan mempunyai kecenderungan untuk pingsan selama beberapa jam setelahnya apabila penderita terlalu cepat di kembalikan pada posisi duduk atau terlalu cepat berdiri. (Kamadjaja, 2010)
Ketika penderita baru memasuki fase awal postsyncope kemudian terlalu cepat didudukkan kembali dalam posisi tegak, sehingga terjadi vasodepressor syncope yang kedua yang berlangsung lebih berat dan pemulihannya membutuhkan waktu yang lebih lama. Periode syncope yang kedua, penderita seringkali mengalami kejang ekstremitas dan perut. Gerakan konvulsif seperti kontraksi tonic atau clonic pada lengan dan tungkai
dapat terjadi pada vasodepressor syncope karena menurut penelitian iskemia serebral selama lebih dari 10 detik saja akan dapat menyebabkan aktifitas seizure pada otak sekalipun penderita tidak mempunyai riwayat seizure atau epileptic attack sebelumnya. (Kamadjaja, 2010)
10. Bila keadaan tidak membaik, persiapkan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.
Jika posisi supine sudah dilaksanakan tetapi pasien tetap tidak sadar,segera menghubungi pelayanan darurat serta jika praktisi dirasa tidak mampu melakukan untuk meminimalisir terjadinya penanganan kegawatdaruratan. (Gabbot, 2006)
DAFTAR PUSTAKA
1. Chair, Robert A. Berg; Robin Hemphill; Benjamin S. Abella; Tom P. Aufderheide; Diana M. Cave; Mary Fran Hazinski; E. Brooke Lerner; Thomas D. Rea; Michael R. Sayre; Robert A. Swor. Adult Basic Life Support part 5. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. 2010 2. Emergency care. 11th edition,p. 226-244
3. Fuentes, V. L. 2007. Cardiovascular emergencies. In Proceedings of the SCIVAC Congress. Rimini, Italy.
4. Gabbot D.2006. Resuscitation UK:Medical Emergency Resuscitation.p 16
5. Gadis, Meinar Sari, dkk. 2008. Efek Pemberian Efinephrine Terhadap Hemoglobin, Jumlah Eritrosit dan Retikulosit. J. Penelitian. Med. Eksakta. Vol.7 No. 1 April 2008 1-8 6. Igor Mitrovic, MD Introduction to the Hypothalamus Pituitary-Adrenal (HPA) Axis 7. Kamadjaja, David B. Vasodepressor syncope di tempat praktek dokter gigi: Bagaimana
mencegah dan mengatasinya? Jurnal PDGI Vol. 59, No. 1 (2010). ISSN 0024-9548: 8-13 8. Protzman, Prue; Jeff Clark, MS, REMT-P; Wilhemina Leeuw, MS, CDA. 2012.
Management of Medical Emergencies in the Dental Office. Crest® Oral-B®at dentalcare.com Continuing Education Course, Revised January 24, 2012
9. Rasmin M. Terapi Oksigen: Mengenal terapi oksigen. 2006. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Hal.1-9.
10. Simons, F. Estelle R., Ardusso, Ledit R.F. et al. 2012. 2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for The Assessment and Management of Anaphylaxis. Winnipeg : Walters Kluwer Health
11. Siti Arifah, Okti Sri Purwanti. 2008. Pengaruh Pemberian Epinephrine dan
Hidrokortison Terhadap Jumlah dan Diameter Germinal Center Kelenjar Getah Bening Tikus Putih Wistar. Berita Ilmu Keperawatan ISSN1976-2697, Vol 1. No. 3. September 2008. 101-106
12. Steals., Bayu. 2012. Jurnal Formulasi Injeksi Dyphenhydramine. Steals. Co.Id
13. Suyanto , Sri Utami. 2012. The Effect Of Epinephrine On The Development of Oogenesis Mice (Mus Muscular) Strain of Japanesse. Global Journal Of Medical and Public Health. GJMEDPH, Vol. 1 Feb 2012
14. The Resuscitation Council (UK). 2012. Standards For Clinical Practice And Training For Dental Practitioners And Dental Care Professionals In General Dental Practice
