1
Lembar Pengesahan
Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa : Nama : Dian Megawati R. L. B
NIM : C 111 09 139
Judul PKMRS : Batu Saluran Kemih
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
Makassar, Februari 2013
Supervisor Pembimbing
2 BATU SALURAN KEMIH
I. PENDAHULUAN
Batu saluran kemih adalah suatu keadaan timbulnya batu di dalam saluran kemih, baik di dalam ginjal, ureter, maupun di dalam buli-buli. Batu traktus urinarius terjadi dalam berbagai ukuran, bentuk, warna, komposisi dan susunan. Dapat berbentuk bulat, elipsoid, persegi empat, bentuk tidak teratur seperti buah murbei. Permukaannya kasar atau halus dan diliputi oleh kristal. Batu berbeda-beda kerasnya, sebagian lunak, sebagian dapat dipotong tetapi sebagian tidak dapat dihancurkan sama sekali.1
Di Amerika Serikat, batu saluran kemih dirasakan sebagai jarang terjadi pada anak-anak dan remaja dan diperhitungkan antara 1 dalam 1000 dan 1 dalam 7600 admisi rumah sakit pada kelompok umur ini. Suatu penerangan tentang insidens urolitiasis yang rendah pada anak-anak adalah tidak lengkap, tetapi alasannya mungkin berhubungan dengan observasi pada konsentrasi yang menghambat pembentukan kristal dan perlekatan kristal pada sel lebih tinggi dalam urin anak berbanding dewasa. 75 % dari anak-anak dan remaja dengan urolitiasis memiliki penyebab predisposisi yang diidentifikasi untuk pembentukan batu.2
Pada batu di ginjal jarang terdapat pada anak dan biasanya terjadi pada dewasa muda. Tanda pertama sering muncul pada usia 15-20 tahun. Lebih dari separuh kasus batu ginjal ditemukan pada usia 20-50 tahun. Frekuensi pada laki-laki lebih banyak dibandingkan dengan wanita. Pada anak-anak, 75 % ditemukan batu buli-buli di bawah usia 12 tahun dan 57 % pada anak usia 1-6 tahun.1
II. DEFINISI
Batu saluran kemih atau urolitiasis merupakan pembentukan kalkulus pada mana-mana peringkat di sistem pengumpulan kantong kemih, tetapi biasanya kalkuli timbul di ginjal. Ia kerap kali muncul, sebagai bukti adalah penemuan batu pada hampir semua autopsi sebanyak 1%. Simptomatik urolitiasis lebih sering terjadi pada laki-laki berbanding perempuan.3
Batu pada saluran kemih dapat terbagi kepada tiga berdasarkan lokasi batu. Nefrolitiasis atau batu di ginjal ialah suatu keadaan terjadinya batu di dalam pelvis renalis
3 atau kaliks ginjal. Ureterolitiasis atau batu ureter pula ditemukan batu di ureter. Manakala jika terdapat batu di buli-buli juga disebut vesikolitiasis yang merupakan suatu keadaan ditemukan batu di dalam buli-buli.1
IV. ETIOLOGI
Berbagai faktor merupakan predisposisi terjadinya batu saluran kemih seperti hiperkalsuria, pengeluaran pirofosfat di dalam urin atau natrium dan magnesium. Perbandingan natrium dan kalsium atau magnesium merupakan faktor terpenting dalam pembentukan batu di ginjal. Pada beberapa keadaan batu terjadi sekunder terhadap pembendungan air kemih atau infeksi saluran kemih juga dipengaruhi faktor diet, iklim, ras dan lain-lain.1
Etiologi batu di ginjal adalah biasanya akibat stasis urin di bagian distal, infeksi traktus urinarius (baik spesifik maupun non-spesifik), hiperparatiroid atau adenoma paratiroid, diet yang banyak mengandung oksalat seperti bayam, kangkung, kopi, teh, nanans, coklat dan lain-lain, atritis asam urat (gout) atau plak Randall. Pada batu di ureter biasanya berasal dari batu ginjal yang lepas dan turun ke distal. Manakala untuk batu di buli-buli biasanya berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang turun akibat stasis pada striktur uretra, kontraksi leher buli-buli, sistokel, buli-neurogenik dan divertikel, infeksi traktus urinarius, hiperparatiroid atau adenoma paratiroid juga diet yang banyak mengandung kalsium dan oksalat.1
Faktor predisposisi pada pembentukan batu juga disebut sebagai ‘idiopathic stone-formers’ yaitukomposisi kimia pada urin yang mendukung kristalisasi batu, produksi urin yang terkonsentrasi sebagai konsekuensi dari dehidrasi berhubungan dengan tinggal di musim yang panas atau bekerja di persekitaran yang panas serta gangguan pada penghambat-penghambat yang mencegah kristalisasi pada urin normal.4
Adalah umum untuk menemukan lebih dari satu faktor predisposisi pada pasien tertentu. Dalam salah satu penelitian terhadap 221 pasien anak dengan urolitiasis, 36% dari mereka dengan kelainan struktur saluran kemih juga ditemukan memiliki kelainan metabolik yang mnjadi faktor predisposisi pembentukan batu dan 39% memiliki infeksi kronis. Pada pasien dengan infeksi yang berhubungan dengan batu, 29% juga memiliki kelainan metabolik.2
4 V. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Gambaran anatomi sistem saluran kemih7
Ginjal merupakan organ ganda yang terletak di daerah abdomen, retroperitoneal antara vertebra lumbal 1 dan 4. Pada neonatus kadang-kadang dapat diraba. Seluruh traktus urinarus yaitu ginjal, ureter dan kandung kemih terletak di daerah retroperitoneal. Pada janin permukaannya berlobulisasi yang kemudian menjadi rata pada masa bayi.1
Ginjal terdiri dari korteks dan medulla. Tiap ginjal terdiri atas 8-12 lobus yang berbentuk piramid. Dasar piramid terletak di korteks dan puncaknya yang disebut papila bermuara di kaliks minor. Pada daerah korteks terdapat glomerulus, tubulus kontortus proksmal dan distal. Sedangan daerah medula penuh dengan percabangan pembuluh darah arteri dan vena renalis, ansa Henle dan duktus koligens.1
5 Struktur anatomi ginjal8
Satuan kerja terkecil dari ginjal disebut nefron. Tiap ginjal mempunyai kira-kira 1 juta nefron. Nefron terdiri atas glomerulus, kapsula Bowman, tubulus kontortus proksimal, ansa Henle dan tubulus kontortus distal. Ujung dari nefron yaitu tubulus kontortus distal bermuara ada di duktus koligens.1
Nefron yang terletak di daerah korteks disebut nefron kortikal, sedangkan yang terletak di perbatasan dengan medula dsebut nefron juksta medular. Nefron juksta medular mempunyai ansa Henle yang lebih panjang yang berguna terutama pada eksresi air dan garam. Sebagian dari tubulus distal akan bersinggungan dengan arteriol aferen dan eferen pada tempat masuknya kapsula Bowman. Pada tempat ini sel tubulus distal menjadi lebih rapat dan intinya lebih keras disebut makula densa, Juga dnding arteriol aferen yang
6 bersinggungan mengalami perubahan dan mengandung granula yang disebut renin. Daerah ini yang merupakan segitiga dengan batas-batas pembuluh darah aferen, aferen dan makula densa disebut aparat juksta glomerular.1
Fungsi ginjal terutama untuk membersihkan plasma darah dari zat-zat yang tidak diperlukan tubuh terutama hasil-hasil metabolisme protein. Proses ini dilakukan dengan beberapa mekanisme yaitu filtrasi plasma di glomerulus, reabsorpsi terhadap zat-zat yang masih diperlukan tubuh di tubulus serta sekresi zat-zat tertentu di tubulus. Jadi urin yang terbentuk sebagai hasil akhir adalah resultat dari filtrasi dan sekresi dan absorbsi.1
Fungsi ginjal secara keseluruhan adaah fungsi eksresi dan fungsi endokrin. Fungsi eksresi antaranya eksresi sisa metabolisme protein, sisa metabolisme lemak dan karbohidrat (CO2 dan H2O), regulasi volume cairan tubuh serta menjaga keseimbangan asam basa yang diatur oleh paru dan ginjal. Manakala fungsi endokrinnya adalah partisipasi dalam eritropoiesis, pengatur tekanan darah serta keseimbangan kalsium dan fosfor. 1
VI. PATOFISIOLOGI
Gangguan ginjal, urologi, endokrin, dan metabolisme dapat menyebabkan pembentukan kristalisasi dalam sistem kemih. Batu sering diklasifikasikan berdasarkan komponen kimianya.Zat yang dapat memproduksi batu dalam saluran kemih anak-anak meliputi kalsium dengan fosfat atau oksalat, derivatif purin, magnesium amonium fosfat (struvit), sistein, obat-obatan atau metabolitnya (misalnya fenitoin dan triamterene) dan juga melamin yaitu konsumsi susu bubuk yang terkontaminasi.5
Pembentukan batu pada sistem saluran kemih bermula dengan kristalisasi diikuti dengan pertumbuhan kristal, aggregasi dan perlengketan kristal pada epitelium. Supersaturasi pada pembentukan kristal menjadi suatu pre-kondisi untuk zat terlarut berpresipitasi dalam urin dan membentuk kristal. Supersaturasi jugabergantung kepada beberapa faktor lain antaranya kekuatan ion dan pH. 2
VII. DIAGNOSIS
Flank pain atau nyeri perut atau hematuria adalah fitur awalnya. Pada anak-anak yang lebih muda, nyeri dengan fitur kolik ginjal adalah pengecualian dengan sebagian
7 besar laporan yang diamati memiliki sakit perut yang nonspesifik. Memang, di kalangan anak-anak sampai usia 5 tahun diagnosis urolithiasis dilakukan pada saat penyelidikan infeksi saluran kemih atau sebagai insidental radiografi finding.2 Pemeriksaan yang harus dilakukan adalah spesimen mid-stream urin untuk dikultur dan pengukuran serum urea, elektrolit, kreatinin dan kadar kalsium.4
Batu di ginjal pada anak kadang-kadang tidak menunjukkan gejala. Tanda pertama terjadi bila batu keluar melalui kaliks atau piala ginjal menuju uretra. Gejala klasik ialah nyeri dan hematuria. Nyeri pinggang atau perut juga disebut kolik atau serangan sakit hebat yang timbul sekonyong-konyong, berlangsung sebentar dan kemudian hilang mendadak untuk kemudian timbul lagi. Nadi cepat, pucat, berkeringat dingin dan tekanan darah turun. Biasanya diikuti muntah atau mual, perut kembung (meteorismus) dan gejala ileus paralitik. Bisa juga terjadi nyeri yang terus-menerus, rasa panas atau terbakar di pinggang yang dapat berlangsung selama beberapa hari sampai beberapa minggu. Hematuria, darah dari ginjal berwarna coklat tua dapat terjadi dengan atau tanpa kolik.1
Bila batu terjadi di ureter, biasanya terjadi nyeri mendadak di perut kanan atau kiri tergantung letak batu. Nyeri dapat bersifat kolik hebat hingga penderita berteriak atau berguling. Kadang-kadang nyeri dimulai di daerah pinggang kemudian menjalar ke arah testis, disertai mual atau muntah, berkeringat dingin, pucat dan dapat terjadi renjatan, dapat terjadi hematuria dan nyeri ketok di daerah pinggang.1
Manakala jika terjadi batu di buli-buli bisa menimbulkan rasa nyeri waktu miksi (disuria,stranguria). Hematuria kadang-kadang disertai urin keruh. Pancaran urin, tiba-tiba berhenti dan keluar lagi bila berubah posisi. Sering miksi atau polakisuria. Pada anak, nyeri miksi biasa ditandai oleh kesakitan, menangis, menarik-narik penis serta miksi mengedan yang sering diikuti defekasi atau prolapsus ani.1
Pada pemeriksaan laboratorium, hematuria dapat terjadi makroskopis atau mikroskopis. Sedimen urin mengandung eritrosit dan leukosit. Ditemukan kristal yang spesifik untuk tiap jenis batu. Pada batu ginjal kadang-kadang terdapat protenuria ringan. Pada batu buli-buli, lekosit lebih banyak daripada eritrosit dan tersebar. Pada foto polos abdomen berguna untuk melihat batu radioopak di kaliks atau piala ginjal, ureter dan buli-buli. Bila batu tidak tampak, dapat dilakukan pemeriksaan pielografi intravena (PIV) untuk melihat batu radiolusen sekaligus untuk menilai sekresi ginjal. Bila foto polos abdomen dan PIV tidak dapat ditentukan adanya batu atau bila PIV merupakan indikasi
8 kontra, maka dapat dilakukan pielografi retrograd. Selain pemeriksaan laboratorium dan radiologi, dilakukan juga pemeriksaan ketok batu dan perbaan rektum.1
Batukalsiumoksalatpadakedua-duaginjalseoranganaklaki-lakiumur 5 tahundenganhiperoxaluria primer tipe I.2
9 Evaluasi ultrasonografi menunjukkan nefrokalsinosis dan batu yang membayangi di pelvis
ginjal bayi umur 3 bulan lahir prematur.2
Evaluasi awal dianjurkan pada anak-anak atau remaja dengan urolithiasis termasuk mengambil riwayat medis dan diet, riwayat keluarga, urinalisis dengan penentuan pH, osmolalitas, adanya kristal atau tidak, dan pengukuran kadar serum kalsium, fosfor, asam urat, bikarbonat , natrium, kalium, kreatinin, alkali fosfatase dan albumin. Perkiraan asupan cairan harian merupakan aspek penting dari riwayat pemakanan seperti perkiraan asupan harian kalsium, natrium, oksalat, dan protein. Riwayat medis dan pengambilan diet harus mencakup penyelidikan tentang pengambilan suplemen makanan seperti vitamin, mineral, atau obat herbal.2
VIII. DIAGNOSIS BANDING
1. INFEKSI SALURAN KEMIH
Gejala infeksi pada saluran kemih tidak hanya tergantung pada intensitas reaksi inflamasi (interaksi host-parasit) tetapi juga pada tingkat infeksi dan usia pasien. Demam tinggi yang sering adalah satu-satunya gejala pielonefritis akut. Anak-anak biasanya tidak melaporkannyeri pinggang sampai mereka 4 hingga 5 tahun atau bahkan lebih tua, tapi kadang-kadang nyeri ginjal dapat ditemukan pada anak-anak kecil yang berkooperasi dengan baik pada pemeriksaan fisik.2
10 Urin keruh pada infeksi saluran kemih5
HIDRONEFROSIS
Hidronefrosis merupakan dilatasi pada pelvis renalis dan calyces, ditandai dengan atrofi pada parenkim disebabkan obstruksi pada aliran urin. Obstruksi mungkin berlaku secara tiba-tiba dan merbahaya dan dapat terjadi pada mana-mana bagian saluran kemih dari uretra sampai renal pelvis. Obstruksi bilateral komplit membuatkan anuria. Bila obstruksi terjadi pada bagian bawah dari kandung kemih, simptom yang dominan adalah bladder distended. Namun pada unilateral hidronefrosis mungkin tidak didapatkan mana-mana gejala dalam periode yang lama melainkan ginjal yang satu lagi tidak berfungsi.3
Hidronefrosis di ginjal yang ditandai dengan dilatasi parenkim pelvis dan calyces dan penipisan parenkim ginjal.3
11 IX. PENATALAKSANAAN
Pengobatan konservatif diberikan spasmolitik untuk relaksasi otot ureter, banyak minum dan olah raga, diuretika, analgesika, sedativa. Antibiotika diberikan bila terdapat infeksi. Operasi dilakukan untuk mengeluarkan batu ginjal, ureter atau buli-buli yang tidak mungkin diharapkan dapat keluar spontan. Operasi dilakukan bila fungsi ginjal masih baik, bila fungsi ginjal buruk dilakukan nefrektomi. Batu buli-buli besar dapat dipecahkan dengan litotripsi. Bila batu lebih besar dari 4 cm, biasanya dilakukan vesikolitotomi (seksio alta). Pada anak biasanya hanya dilakukan seksio alta.1
Batu yang menyebabkan obstruksi atau kolik ginjal akut (misalnya, sebuah batu besar di dalam pelvis renalis), dan batu yang terinfeksi harus dievaluasi bersama dengan ahli urologi. Mayoritas batu lebih kecil dari 5 mm akan melewati secara spontan, walaupun pada anak-anak. Batu besar mungkin memerlukan intervensi bedah. Terdapat berbagai intervensi bedah yang efektif dan sekarang bahkan pasien yang sangat muda sering dapat menjalani Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL). Open lithotomy jarang dilakukan.2
Tujuan khusus perawatan bedah termasuk drainase saluran kemih, pembuangan batu dalam saluran kencing, dan operasi koreksi kelainan anatomi. Anak dengan presentasi akut dengan penandaan batu yang terinfeksi harus dirujuk segera ke ahli urologi pediatrik untuk drainase, pengobatan antibiotik, dan perawatan suportif. Pertimbangan diet tergantung pada jenis batu. Asupan cairan yang tinggi menyebabkan output urin meningkat adalah aman dan umumnya bermanfaat bagi anak-anak dengan semua jenis batu, tapi analisis batu untuk mengidentifikasi jenis mineral dalam proses pembentukannya adalah sangat penting. Konsultasi dengan ahli gizi pediatrik, ahli nefrologi pediatrik biasanya tepat. Umumnya, ahli nefrologi pediatrik paling berpengalaman dengan evaluasi dan pengelolaan penyakit batu ginjal pada anak-anak.6
TERAPI YANG DIREKOMENDASI UNTUK UROLITIASIS YANG DISEBABKAN KELAINAN METABOLIK.:2
Metabolic abnormalityInitial treatment Second-line treatment
Hypercalciuria Reduction of dietary Na+ Potassium citrateNeutral phosphate
Dietary calcium at RDA Thiazides
Hyperoxaluria Adjustment of dietary oxalate Neutral phosphatea Magnesium
12 Hypocitricaciduria Potassium citrate
Bicarbonate
Hyperuricosuria Alkalinization Allopurinol
Cystinuria Alkalinization Tiopronin (Thiola)
Reduction of dietary Na+ D-penicillamineCaptopril RDA, recommended daily allowance.
a
Initial therapy in primary hyperoxaluria.
X. PROGNOSIS
Umumnya, prognosis untuk anak-anak dengan batu saluran kemih adalah baik. Namun, mortalitas dan morbiditas yang signifikan kadang-kadang dapat terjadi. Urolitiasis masa kanak-kanak dapat memiliki implikasi yang penting untuk seumur hidup pada beberapa pasien. Batu pada saluran kemih biasanya tidak fatal, meskipun terdapat beberapa kondisi utama yang menghasilkan batu di ginjal (misalnya, Lesch-Nyhan, oxalosis) dapat menyebabkan kematian akibat masalah yang terkait dengan penyakit primer atau komplikasi gagal ginjal. Batu yang terinfeksi dapat menyebabkan urosepsis dan kematian. Complete obstruction yang tidak diobati menyebabkan gagal ginjal. Ginjal kolik akut mungkin sangat menyakitkan. Batu yang terinfeksi dapat menghasilkan nyeri serta sepsis. Anak-anak yang mengalami pembentukan batu yang sering atau yang memerlukan pengobatan seperti pembuangan batu atau lithotripsy extracorporealshockwave (ESWL) mungkin mengalami morbiditas yang besar.6
13 DAFTAR PUSTAKA
1. Rusepno Hassan, Husein Atlatas. Batu Saluran Kemih. In: Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 2. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. p. 807-13, 840-843.
2. Avner E. D., Harmon W. E., Niaudet P. Urolithiasis. In: Pediatric Nephrology. 5th ed. United Kingdom: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 1091-105.
3. Kumar V., Abbas A. K., Fausto N., Mitchell R.N. The Kidney and Its Collecting System. In: Robbins Basic Pathology. 8th ed. Philadephia: Saunders, an imprint of Elsevier Inc; 2007. p. 571-3.
4. Kumar P., Clark M.. Renal Disease. In: Clinical Medicine. 6th ed. Philadephia: Elsevier Limited; 2005. p. 648-57.
5. Shah B. R., Lucchesi M. Nephrology. In: Atlas of Pediatric Emergency Medicine. United States: The McGraw Hill Companies. 2007. Chapter 16.
6. Shaykh S.F. Pediatric Urolithiasis.[Serial Online]. Updated: May 2012. Also from URL: http://emedicine.medscape.com/article/983884-overview
7. 2008 Trialsight Medical Media. http://www.glogster.com/ambat/urinary-system
8. NetterF. H.. Gross Structure of Kidney. In: Atlas of Human Anatomy. 4th ed. Philadephia, Pennsylvania; 2006. p. 317.
