kortikosteroid makalah.doc

(1)

Pendahuluan

(1)(1)

Kortikosteroid merupakan obat yang sangat banyak dan luas dipakai dalam dunia Kortikosteroid merupakan obat yang sangat banyak dan luas dipakai dalam dunia kedokteran. Begitu luasnya penggunaan kortikosteroid ini bahkan banyak yang digunakan kedokteran. Begitu luasnya penggunaan kortikosteroid ini bahkan banyak yang digunakan tidak sesuai dengan indikasi maupun dosis dan

tidak sesuai dengan indikasi maupun dosis dan lama pemberianlama pemberian, , sehinsehingga bisa gga bisa membememberikanrikan efek yang tidak diinginkan.

efek yang tidak diinginkan.

Untuk menghindari hal tersebut diperlukan pemahaman yang mendalam dan benar tentang Untuk menghindari hal tersebut diperlukan pemahaman yang mendalam dan benar tentang korti

kortikosterkosteroid oid baik baik farmakfarmakokinokinetik, etik, physiphysiologi ologi didaldidalam am tubuh maupun tubuh maupun akibaakibat-akibt-akibat at yangyang bisa terjadi bila menggunakan obat tersebut.

bisa terjadi bila menggunakan obat tersebut.

Kortokosteroid pertamakali dipakai untuk pengobatan pada tahun 1949 oleh Hence et al Kortokosteroid pertamakali dipakai untuk pengobatan pada tahun 1949 oleh Hence et al unt

untuk uk penpengobgobatan atan rherheumaumatoitoid d artharthritritis. is. SejSejak ak saasaat t tertersebusebut t korkortiktikostosteroeroid id semasemakin kin lualuass dipakai dan dikembangkan usaha-usaha untuk membuat senyawa-senyawa glukokorticoid dipakai dan dikembangkan usaha-usaha untuk membuat senyawa-senyawa glukokorticoid si

sintntetetik ik ununtutuk k memendndapapatatkakan n efefek ek glglukukokokorortitikokoid id yayang ng lelebibih h bebesasar r dedengngan an efefek ek mineralokortikoid lebih kecil serta serendah mungkin efek samping

mineralokortikoid lebih kecil serta serendah mungkin efek samping

Definisi

(1)(1)

Kor

Kortiktikostosteroeroid id adaadalah lah suasuatu tu kelkelompompok ok hohormormon n stesteroiroid d yanyang g dihdihasilasilkan kan di di bagbagianian korteks kelenjar adrenal sebagai tanggapan atas hormon adrenokortikotropik (ACTH) yang korteks kelenjar adrenal sebagai tanggapan atas hormon adrenokortikotropik (ACTH) yang dilepaskan oleh kelenjar hipofisis, atau atas angiotensin II. Hormon ini berperan pada banyak dilepaskan oleh kelenjar hipofisis, atau atas angiotensin II. Hormon ini berperan pada banyak sistem fisiologis pada tubuh, misalnya tanggapan terhadap stres, tanggapan sistem kekebalan sistem fisiologis pada tubuh, misalnya tanggapan terhadap stres, tanggapan sistem kekebalan tub

tubuh, uh, dan dan penpengatgaturauran n infinflamlamasi, asi, metmetaboabolismlisme e karkarbohbohidridrat, at, pempemecaecahan han proproteintein, , kadkadar ar elektrolit darah, serta tingkah laku.

elektrolit darah, serta tingkah laku.

Klasifikasi kortikosteroid

(1, 2, 4, 5)(1, 2, 4, 5)

Hormon kortikosteroid dihasilkan dari kolesterol di korteks kelenjar adrenal yang terletak di Hormon kortikosteroid dihasilkan dari kolesterol di korteks kelenjar adrenal yang terletak di atas ginjal. Reaksi pembentukannya dikatalisis oleh enzim golongan sitokrom P450.

atas ginjal. Reaksi pembentukannya dikatalisis oleh enzim golongan sitokrom P450.

Kortikosteroid dibagi menjadi 2 kelompok berdasarkan atas aktivitas biologis yang menonjol Kortikosteroid dibagi menjadi 2 kelompok berdasarkan atas aktivitas biologis yang menonjol darinya, yaitu:

darinya, yaitu: 1.

1. GlGlukukokokorortitikokoidid 2.

(2)

a)

a) Glu

Glukok

kokort

ortiko

ikoid ; K

id ; Korti

ortisol ( H

sol ( Hidr

idroko

okorti

rtison )

son )

Glukokortikoid utama pada manusia adalah kortisol. Disintesis dari kolesterol oleh zona Glukokortikoid utama pada manusia adalah kortisol. Disintesis dari kolesterol oleh zona re

retiktikululariaris s seserta rta didilelepapaskskan an ke ke dadalalam m sirsirkukulalasi si di di babawawah h pepengngararuh uh ACACTHTH. . TeTerurutatamama berkhasiat

berkhasiat terhadap terhadap metabolisme metabolisme karbohidrat, karbohidrat, juga juga termasuk termasuk pertukaran pertukaran zat zat protein,protein, pembagian

pembagian lemak lemak dan dan reaksi reaksi peradangan. peradangan. Pada Pada orang orang dewasa dewasa normal, normal, tanpa tanpa stress, stress, kortisolkortisol dis

disekrekresikesikan an 10- 10- 20 20 mg mg per per harhari. i. KeceKecepatpatan an sekrsekresinesinya ya berberubaubah h daldalam am penpengargaruh uh iramiramaa sikard

sikardian oleh ian oleh pulsaspulsasi i irreguirreguler ler ACTH yang puncaknyACTH yang puncaknya a waktu dini hari waktu dini hari dan sesudah makandan sesudah makan serta juga dipengaruhi oleh cahaya.

serta juga dipengaruhi oleh cahaya. -- KKhhaasisiaat t ffiisisioollooggii::

Selain berperan dalam proses metabolisme dari hidrat arang, protein dan lemak serta pada Selain berperan dalam proses metabolisme dari hidrat arang, protein dan lemak serta pada pemeliharaan

pemeliharaan keseimbangan keseimbangan elektrolitdan elektrolitdan air, air, kortisol kortisol juga juga mendukung mendukung system- system- tangkistangkis sehingga tubuh menjadi kebal terhadap rangsangan buruk, yang tercakup dalam pengertian sehingga tubuh menjadi kebal terhadap rangsangan buruk, yang tercakup dalam pengertian stress sperti pembedahan, infeksi, luka berat, dan trauma psikis.

stress sperti pembedahan, infeksi, luka berat, dan trauma psikis.

Tetapi, bila kadar kortisol ditemukan berlebih dalam waktu yang lama dalam tubuh akibat Tetapi, bila kadar kortisol ditemukan berlebih dalam waktu yang lama dalam tubuh akibat stre

stress ss menmenahuahun n dapdapat at menmengacgacaukaukan an regregulaulasi si sistsistem- em- imuimun n (pe(penyanyakit kit autautoimoimun) un) , , sertsertaa ekspresi dari gen- gen tertentu yang penting bagi sitem ketahanan tubuh.

ekspresi dari gen- gen tertentu yang penting bagi sitem ketahanan tubuh. -- KKhhaasisiaat fat farrmmakakoollooggii::

Efek glukokortikoid , meliputi: Efek glukokortikoid , meliputi:

1.

1. EfEfek aek antnti- ii- infnflalamamasisi Ber

Berdasdasarkarkan an efek efek vasovasokonkonstrstriksiksi i padpada a trautrauma, ma, infinfekseksi i dan dan alealergirgi, , jugjuga a berberkhakhasiatsiat mencegah atau mengurangi terbentuknya cairan- peradanga dan udema setempat.

mencegah atau mengurangi terbentuknya cairan- peradanga dan udema setempat. 2.

2. DayDaya ima imunounosupsupresiresif daf dan ann antiatialerglergii Den

Dengan gan menmenghaghambambat t reakreaksi si imuimun, n, sedsedangangkan kan migmigrasi rasi dan dan menmengurgurangangi i aktaktivaivasisi limfosit T/ B dan makrofag.

limfosit T/ B dan makrofag. 3.

3. PenPeningingkatkatan an gluglukonkoneogeogeneenesissis Pembe

Pembentukntukan an glukoglukosa sa ditinditingkatkgkatkan, an, penggpenggunaan di unaan di jaringjaringan an perifer dikurangperifer dikurangi i dandan penyimpanannya sebagai glikogen diting

penyimpanannya sebagai glikogen ditingkatkan.katkan. 4.

4. EfEfek ek kakatatabobolilismsmee Men

Menghaghalanlangi gi pempembenbentuktukan an proproteitein n dardari i asam asam amiamino no sedsedangangkan kan penpengubgubahaahannynnyaa menja

menjadi di glukglukosa osa diperdipercepat, cepat, sehingsehingga ga mengamengakibatkibatkan kan terjadterjadinya inya osteoposteoporosis, atrofiorosis, atrofi otot dan

otot dan kulit dengan terbentukkulit dengan terbentuknya nya striae, menghamstriae, menghambat bat pertupertumbuhmbuhan an tulantulang g padapada anak- anak.

(3)

5.

5. PePengngububahahan bean berbrbagagai leai lemamak k

Mengakibatkan terhadinya moon face atau penumpukan lemak di wajah serta buffalo Mengakibatkan terhadinya moon face atau penumpukan lemak di wajah serta buffalo hump (sindroma cushing)

hump (sindroma cushing)

b

b)) M

Miin

neerra

allo

ok

ko

orrttiik

ko

oiid

d

((A

Alld

do

osstteerro

on

n,

,

D

Deesso

ok

kssiik

ko

orrttiik

ko

osstteerro

on

n,,

Fludrokortison)

Mineralokortikoid yang terpenting pada manusia adalah aldosteron. Walaupun begitu, Mineralokortikoid yang terpenting pada manusia adalah aldosteron. Walaupun begitu, juga dibentuk

juga dibentuk dan dilepaskan dan dilepaskan sejumlah kecil sejumlah kecil desoksikortikosteron (DOC). desoksikortikosteron (DOC). SedangkanSedangkan Fludrokortison merupakan suatu kortikosteroid sintetik yang paling sering dipakai Fludrokortison merupakan suatu kortikosteroid sintetik yang paling sering dipakai sebagai hormon penahan garam.

sebagai hormon penahan garam. 1

1.. AAllddooststeerroonn Ald

Aldostosteroeron n terterutautama ma disdisintintesiesis s di di daldalam am zonzona a gloglomermeruloulosa sa korkortekteks s adradrenaenal.l. Ada

Adanya lesi dalam systenya lesi dalam system m sarasaraf f sepseperti pada desererti pada deserebrebrasi, akan asi, akan menmenuruurunkankann sekresi hidrokortison dan meningkatkan sekresi aldosteron.

sekresi hidrokortison dan meningkatkan sekresi aldosteron. 2.

2. DeDesosoksksikikorortitikokoststeroeron n (D(DOCOC)) 3.

3. FlFlududrorokokortrtisisonon Mer

Merupupakakan an susuatatu u ststeroeroid id yayang ng kukuat at dedengngan an akaktitivivitatas s glglukukokokorortitikokoid id dadann mineralokortikoid. mineralokortikoid.

MEKANISME KERJA

--

FARMAKODINAMIK

((1, 3)1, 3)

a.

a. Gl

Gluk

ukok

okor

orti

tiko

koid

id

Pada waktu memasuki jaringan, glukokortikoid berdifusi atau ditranspor menembus sel Pada waktu memasuki jaringan, glukokortikoid berdifusi atau ditranspor menembus sel membran dan terikat pada kompleks reseptor sitoplasmik glukokortikoid heat-shock protein membran dan terikat pada kompleks reseptor sitoplasmik glukokortikoid heat-shock protein ko

kompmpleleksks. . HeHeat at shshocock k prprototeiein n didileplepaskaskan an dadan n kekemumudidian an kokompmpleleks ks hohormrmon on reresepseptotor r di

ditrtrananspspor or ke ke dadalalam m inintiti, , didimamana na akakan an beberirintntererakaksi si dedengngan an rerespspon on ununsusur r rerespsponon glu

glukokkokortortikoikoid id padpada a berberbagbagai ai gen gen dan dan proprotein tein penpengatgatur ur yanyang g lailain n dan dan mermerangangsansang g atauatau menghambat ekspresinya. Pada keadaan tanpa adanya hormon, protein reseptor dihambat menghambat ekspresinya. Pada keadaan tanpa adanya hormon, protein reseptor dihambat daridari ika

ikatantannya nya dendengan gan DNADNA; ; jadjadi i horhormon mon ini ini tidtidak ak menmenghaghambambat t kerkerja ja resereseptoptor r padpada a DNADNA.. Perbedaan kerja glukokortikoid pada berbagai jaringan dianggap dipengaruhi oleh protein Perbedaan kerja glukokortikoid pada berbagai jaringan dianggap dipengaruhi oleh protein

(4)

spesifik jaringan lain yang juga harus terikat pada gen untuk menimbulkan ekspresi unsur spesifik jaringan lain yang juga harus terikat pada gen untuk menimbulkan ekspresi unsur respons glukokortikoid utama.

respons glukokortikoid utama.

Selain itu, glukokortikoid mempunyai beberapa efek penghambatan umpan balik yang terjadi Selain itu, glukokortikoid mempunyai beberapa efek penghambatan umpan balik yang terjadi te

terlarlalu lu cepcepat at ununtutuk k didijejelalaskskan an ololeh eh ekekspspresresi i gegen. n. EfEfek ek inini i mumungngkikin n didipeperarantntararai ai ololeheh mekanisme nontranskripsi.

mekanisme nontranskripsi.

b.

b. Mi

Mine

neral

ralok

okor

orti

tiko

koid

id

Aldosteron dan steroid lain yang bersifat mineralokortikoid menyebabkan reabsorbsi natrium Aldosteron dan steroid lain yang bersifat mineralokortikoid menyebabkan reabsorbsi natrium dari urin oleh tubulus distalis ginjal yang bergabung dengan sekresi ion kalium dan hidrogen. dari urin oleh tubulus distalis ginjal yang bergabung dengan sekresi ion kalium dan hidrogen. Reabsorbsi kalium dalam kelenjar keringat dan kelenjar liur, mukosa saluran cerna, dan Reabsorbsi kalium dalam kelenjar keringat dan kelenjar liur, mukosa saluran cerna, dan lin

lintastasan an melmelalualui i sel sel memmembrabrane ne padpada a umumumnumnya ya jugjuga a menmeningingkatkat. . KadKadar ar aldaldostosteroeron n yanyangg berlebihan

berlebihan misalkan misalkan dihasilkan dihasilkan oleh oleh tumor, tumor, menyebabkan menyebabkan terjadinya terjadinya hipernatremi,hipernatremi, hipokalemi, alkalosis metabolik, peningkatan volume plasma, dan hipertensi.

hipokalemi, alkalosis metabolik, peningkatan volume plasma, dan hipertensi.

Fludr

Fludrokortokortison, dosis 0,1 mg ison, dosis 0,1 mg selama 2- selama 2- 7 kali 7 kali semingseminggu mempunygu mempunyai ai aktivaktivitas retensi itas retensi garamgaram yang kuat dan digunakan pada pengobatan insufisiensi adrenokortikal tetapi terlalu kecil efek yang kuat dan digunakan pada pengobatan insufisiensi adrenokortikal tetapi terlalu kecil efek anti- inflamasinya.

anti- inflamasinya.

--

FARMAKOKINETIK

(3, 4)(3, 4)

a.

a. Gl

Gluk

ukok

okor

orti

tiko

koid

id

Waktu paruh kortiso

Waktu paruh kortisol l dalam sirkulasi normaldalam sirkulasi normalnya kira- nya kira- kira 60- kira 60- 90 menit, waktu paruh 90 menit, waktu paruh dapatdapat meningkat bila hidrokortison (preparat kortisol farmasi) diberikan dalam jumlah besar atau meningkat bila hidrokortison (preparat kortisol farmasi) diberikan dalam jumlah besar atau bila stress, hipotiroidisme, atau adanya penyakit hati.

bila stress, hipotiroidisme, atau adanya penyakit hati. Hanya 1% kortisol diekskresikan dalamHanya 1% kortisol diekskresikan dalam bentuk

bentuk tidak tidak berubah berubah di di urin, urin, kira- kira- kira kira 20% 20% kortisol kortisol dikonversi dikonversi menjadi menjadi kortison kortison oleh oleh 11- 11-hidroksisteroid dehidrogenase di ginjal dan jaringan lain dengan reseptor meneralokortikoid hidroksisteroid dehidrogenase di ginjal dan jaringan lain dengan reseptor meneralokortikoid sebelum mencapai hati.

sebelum mencapai hati.

b.

b. Mi

Mine

nera

ralo

loko

kort

rtik

ikoi

oid

d

Mineralokortikoid bekerja dengan mengikat reseptor mineralokortikoid pada sitoplasma sel Mineralokortikoid bekerja dengan mengikat reseptor mineralokortikoid pada sitoplasma sel target, terutama sel utama dari tubulus pengumpul ginjal. Reseptor tersebut mempunyai target, terutama sel utama dari tubulus pengumpul ginjal. Reseptor tersebut mempunyai afinitas yang sama untuk kortisol, yang terdapat pada konsentrasi yang lebih tinggi di afinitas yang sama untuk kortisol, yang terdapat pada konsentrasi yang lebih tinggi di dalam cairan ekstraseluler.

dalam cairan ekstraseluler. 1

(5)

Waktu paruh aldosteron yang disuntikkan dalam jumlah yang sangat sedikit adalah Waktu paruh aldosteron yang disuntikkan dalam jumlah yang sangat sedikit adalah 15-20 menit, dan tidak tampak terikat kuat pada protein serum. Kira- kira 50 µg/24 jam 20 menit, dan tidak tampak terikat kuat pada protein serum. Kira- kira 50 µg/24 jam aldos

aldosteron teron dieksdiekskresikkresikan an dalam bentuk dalam bentuk tetrahtetrahidroalidroaldosterdosteron on konjkonjugat ugat dan dan 5- 5- 15 15 µg/24µg/24 jam diekskresikan dalam bentuk bebas atau 3-okso gluk

jam diekskresikan dalam bentuk bebas atau 3-okso glukuronida.uronida. 2.

2. DeDesosoksksikikorortitikokostesteroronn De

Desosoksksikikorortitikokostesteroron n jujuga ga bebertirtindndak ak sebsebagagai ai prprekekurursosor r alaldodostesteroron, n, nonormrmalalnynyaa disekresikan dalam jumlah 200 µg/ hari. Waktu paruhnya bila disuntikkan ke dalam disekresikan dalam jumlah 200 µg/ hari. Waktu paruhnya bila disuntikkan ke dalam sirkulasi manusia kira- kira 70 menit, dengan kadar konsentrasi dalam plasma kira- kira sirkulasi manusia kira- kira 70 menit, dengan kadar konsentrasi dalam plasma kira- kira 0,03 µg/dL.

0,03 µg/dL.

Kortikosteroid topikal

(2, 6)(2, 6)

a)

a) PaPada kuda kulilit t : : SaSangngat efat efekektitif dan nf dan nonontotoksksik bik bilila diba diberierikakan daln dalam waam waktktu sinu singkgkat.at. Biasanya diberikan dalam bentuk salep,krim atau lotion, jarang diperlukan suntikan Biasanya diberikan dalam bentuk salep,krim atau lotion, jarang diperlukan suntikan pada lesi dikulit seperti pada keloid,kista acne atau prurigo nodularis

pada lesi dikulit seperti pada keloid,kista acne atau prurigo nodularis . Pada pemberian. Pada pemberian yang lama dapat memberikan efek sistemik terutama pada jenis fluorinated steroid yang lama dapat memberikan efek sistemik terutama pada jenis fluorinated steroid ( dexamethasone, triamcinolone acetonide, beclomethasone dan beta methasone ). ( dexamethasone, triamcinolone acetonide, beclomethasone dan beta methasone ).

b)

b) Pada Pada mata mata : : Pemberian Pemberian topical topical dalam dalam bentuk bentuk salep salep atau atau tetes tetes mata. mata. Sering Sering dipakaidipakai pada

pada penyakit penyakit autoimmune autoimmune atau atau inflamasi inflamasi segment segment anterior anterior yang yang tidak tidak diketahuidiketahui seb

sebababnynya a ( ( irirititis, is, uvuveiteitis is ), ), jujuga ga papada da pependndereritita a popostostopeperasrasi i ataatau u trtrauauma ma ununtutuk k mencegah odem sehingga tidak terjadi kerusakan yang makin luas.Pada mencegah odem sehingga tidak terjadi kerusakan yang makin luas.Pada kelainan-kelainan bola mata posterior glukokortikoid diberikan secara sistemik. Pemakaian kelainan bola mata posterior glukokortikoid diberikan secara sistemik. Pemakaian lama dapat menyebabkan kataract dan glaucoma. Tidak boleh diberikan pada keratitis lama dapat menyebabkan kataract dan glaucoma. Tidak boleh diberikan pada keratitis herpes simplex karena dapat menyebabkan terjadinya penyebaran infeksi yang luas. herpes simplex karena dapat menyebabkan terjadinya penyebaran infeksi yang luas.

Tingkat I. lemah Tingkat I. lemah Hidrokortison

Hidrokortison asetatasetat

_1%

EnkacortEnkacort Metilprednisolon

Metilprednisolon asetatasetat

_2,5

Neo medrol Neo medrol Tingkat II. Sedang

Tingkat II. Sedang Desoksimetason

Desoksimetason + salis+ salis

_0,25%

EspersonEsperson Deksametason

Deksametason + klorheksidin+ klorheksidin

_0,04

*dexatopic*dexatopic Hidrokortison

Hidrokortison butirat butirat

_0,1

LucoidLucoid Flukortolon

Flukortolon pivalat pivalat

_0,25

UltralanUltralan Flumetason

Flumetason pivalat pivalat

_0,02

LocacortenLocacorten Fluosinolon

Fluosinolon AsetonidaAsetonida

_0,025

*synalar *synalar Flupredniden

(6)

Klobetason

Klobetason ButiratButirat

_0,05

EmovateEmovate

Triamnisolon

Triamnisolon AsetonidaAsetonida

_0,1

Kenacort- AKenacort- A

Tingkat III. Berat Tingkat III. Berat

beklometason

beklometason DipropionatDipropionat

_{0,025 %}

ClenidermCleniderm

Alklometason

Alklometason DipropionatDipropionat

_0,05

Perderm, aclosonePerderm, aclosone

Betametason

Betametason ValeratValerat

_0,1

Celestoderm- VCelestoderm- V

Betametason

Betametason DipropionatDipropionat

_0,05

Diprosone- OVDiprosone- OV

Budesonida Budesonida

0.025

0.025 PreferidPreferid

Diflukortolon

Diflukortolon ValeratValerat

_0,1

Nerisona Nerisona

Fluklorolon

Fluklorolon AsetonidaAsetonida

_0,025

Topilar- NTopilar- N

Flutikason

Flutikason PropionatPropionat

_0,05

CultivateCultivate

Halometason

Halometason --

_0,05

SicortenSicorten

Halsinonida

Halsinonida --

_0,1

HalogHalog

Mometason

Mometason furoatfuroat

_0,1

EloconElocon

prednikarbat

prednikarbat --

_0,25

DermatopDermatop

Tingkat IV. Sangat Kuat Tingkat IV. Sangat Kuat

Klobetasol

Klobetasol propionat propionat

_0,05%

DermovateDermovate

tabel 1:

tabel 1: tingkat- tingkat potensi dari tingkat- tingkat potensi dari sejumlah glikokortikoid pada penggunaan dermalsejumlah glikokortikoid pada penggunaan dermal

FUNGSI KORTIKOSTEROID

(6)(6)

1

1.. TTeerrhhaaddaap p MMeettaabboolliissmme e ::

•

• Karbohidrat :Karbohidrat :

-

- Meningkatkan gMeningkatkan glukoneogenesis di lukoneogenesis di perifer dan perifer dan hepar hepar -

- MenMengurgurangangi i penpengguggunaanaan n gluglukoskosa a di di jarijaringangan n perperifeifer r dendengan gan carcara a menmenghaghambambatt uptake dan penggunaan glukosa oleh jaringan mungkin melalui hambatan transporter uptake dan penggunaan glukosa oleh jaringan mungkin melalui hambatan transporter glucose.

glucose.

•

• Lemak Lemak ::

M

Meenniinnggkkaattkkaan n lliippoolliissiis s ddiijjaarriinnggaan n lleemmaak k Pa

Pada da pepengnggugunanaan an khkhroroninis s dadapapat t teterjrjadadi i reredidiststriribubusi si sesentntraral l lelemamak k dididadaererahah dorsocervical,bagian belakang leher ( “ Buffalo hump “ ) , muka ( “ moon face ” ) dorsocervical,bagian belakang leher ( “ Buffalo hump “ ) , muka ( “ moon face ” ) supraclavicular,mediastinum

supraclavicular,mediastinum anterior anterior dan dan mesenterium.mesenterium.

•

(7)

Men

Meningingkatkatkan kan pempemecahecahan an proproteitein n menmenjadjadi i asam asam amiamino no dijdijarinaringan gan perperifer ifer yanyangg kemudian digunakan untuk glukoneogenesis.

kemudian digunakan untuk glukoneogenesis.

2.

2. TerhaTerhadap proses kerdap proses keradangadangan dan fungan dan fungsi immunosi immunologis:logis:

- Merangsang pembentukan protein ( lipocortin ) yang menghambat phospholipase A2 - Merangsang pembentukan protein ( lipocortin ) yang menghambat phospholipase A2 se

sehhininggga ga mmenencecegagah h akaktitivvasasi i kakaskskadade e asasam am araracachhididoonanat t ddan an ppenenggeleluauararann prostaglandin.

prostaglandin.

- Menurunkan jumlah limfosit dan monosit diperifer dalam 4 jam, hal ini terjadi - Menurunkan jumlah limfosit dan monosit diperifer dalam 4 jam, hal ini terjadi karena terjadi redistribusi temporer limfosit dari intravaskular kedalam limpa, kelenjar karena terjadi redistribusi temporer limfosit dari intravaskular kedalam limpa, kelenjar limfe,ductus thoracicus dan sumsum tulang.

limfe,ductus thoracicus dan sumsum tulang.

-

- MeMeniningngkakatktkan an pepengngelueluararan an grgrananululososit it dadari ri susumsmsum um tutulalang ng kekesirsirkukulalasi, si, tatapipi menghambat akumulasi netrofil pada daerah keradangan.

menghambat akumulasi netrofil pada daerah keradangan.

- Meningkatkan proses apoptosis - Meningkatkan proses apoptosis - Menghambat sintesis cytokine - Menghambat sintesis cytokine - Menghambat nitric oxyd synthetase - Menghambat nitric oxyd synthetase

- Menghambat respon proliferatif monosit terhadap Colony Stimulating Factor dan - Menghambat respon proliferatif monosit terhadap Colony Stimulating Factor dan differensiasinya menjadi makrofag

differensiasinya menjadi makrofag

- Menghambat fungsi fagositik dan sitotoksik makrofag - Menghambat fungsi fagositik dan sitotoksik makrofag

- Menghambat pengeluaran sel-sel radang dan cairan ketempat keradangan - Menghambat pengeluaran sel-sel radang dan cairan ketempat keradangan

- Menghambat plasminogen activators ( PAs ) yang merubah plasminogen menjadi - Menghambat plasminogen activators ( PAs ) yang merubah plasminogen menjadi plasmin

plasmin yang yang berperan berperan dalam dalam pemecahan pemecahan kininogen kininogen menjadi menjadi kinin kinin yang yang berfungsiberfungsi sebagai vasodilator dan meningkatkan permeabilitas pembuluh darah.

sebagai vasodilator dan meningkatkan permeabilitas pembuluh darah.

3.

3. TerTerhadhadap muap musculsculoskoskeleteletal dan Jaal dan Jarinringan igan ikat :kat :

•

• TuTulalangng ::

-- PPaadda a ppeemmaakkaaiiaan n yyaanng g llaamma a ddaappaat t mmeenngghhaammbbaat t ffuunnggssi i oosstteeoobbllaasst t ddaann mengurangi

mengurangi

pembentukan tulang baru meny

pembentukan tulang baru menyebabkan terjadinya osteopenia.ebabkan terjadinya osteopenia. -- MeninMeningkatkgkatkan jumlah ostan jumlah osteoclasteoclast

-- SeSecacara ra titidadak k lalangngsusung ng memengngururanangi gi ababsosorbrbsi si cacalclciuium dm di si salalururan an cecernrnaa

-- Efek sekunder glukoEfek sekunder glukokortikoid juga meninkortikoid juga meningkatkan Parathyroid hormon gkatkan Parathyroid hormon dalam serum.dalam serum. -- MeninMeningkatkgkatkan ekskresi calcian ekskresi calcium di ginjalum di ginjal

•

(8)

Gluko

Glukokortikkortikoid oid meninmeningkatkgkatkan an pemecpemecahan ahan asam asam amino dari amino dari otot otot untuuntuk k digundigunakanakan dalam glukoneogenesis,sehingga dalam pemakaian lama dapat menyebabkan kelainan dalam glukoneogenesis,sehingga dalam pemakaian lama dapat menyebabkan kelainan otot ( myopathy ) yang berat

otot ( myopathy ) yang berat •

• Jaringan Ikat :Jaringan Ikat :

-

- GluGlukokkokortortikoikoid id menmenyebyebabkabkan an supsupressressi i fibfibrobroblas las DNA DNA dan dan RNARNA, , sertserta a sinsintestesisis Protein

Protein -

- Juga menyebabkan supresi sintesis matriks inJuga menyebabkan supresi sintesis matriks intraselular ( kolagen & hyalurodintraselular ( kolagen & hyalurodinat )at ) Pemakaian lama dapat menyebabkan gangguan proses penyembuhan luka, apalagi Pemakaian lama dapat menyebabkan gangguan proses penyembuhan luka, apalagi gerakan makrofag kedaerah keradangan juga menurun pada pemberian steroid yang gerakan makrofag kedaerah keradangan juga menurun pada pemberian steroid yang lama sehingga akan mempersulit penyembuhan luka.

lama sehingga akan mempersulit penyembuhan luka. 4.

4. TeTerhrhadadap ap neneururopopsysychchiaiatrtrik ik Glu

Glukokkokortortikoikoid id memmempupunyanyai i penpengargaruh uh terhterhadaadap p tintingkagkah h laklaku u sepseperti erti polpola a tidtidur,ur, kognitif dan penerimaan input sensoris. Pada penelitian-penelitian yang dilakukan kognitif dan penerimaan input sensoris. Pada penelitian-penelitian yang dilakukan pada

pada penderita penderita yang yang mendapatkan mendapatkan steroid steroid exogen exogen sering sering menunjukkan menunjukkan euphoria,euphoria, ma

maninia a babahkhkan an pspsikikososisis. . PePendndereritita a dedengngan an ininsusuffiffisiesiensnsi i adadrenrenal al jujuga ga dadapapatt menunjukkan gejala-gejala psikiatris terutama depresi, apati dan letargi.

menunjukkan gejala-gejala psikiatris terutama depresi, apati dan letargi. 5.

5. TeTerhrhadadap ap SaSaluluraran Gn Gastastroroinintetestistinanal :l : -

- Glukokortikoid mempunGlukokortikoid mempunyai efek langsung terhadap transport ion natrium di colonyai efek langsung terhadap transport ion natrium di colon melalui reseptor

melalui reseptor glukokortikoid.glukokortikoid. -

- PPememaakkaaiiaan n yyaanng g llaamma a mmeenniinnggkkaattkkaan n tteerrjjaaddiinnyya a rresesiikko o uullkkuus s ppeeppttiikkuumm disaluran cerna bagian atas. Mekanisme terjadinya belum diketahui.

disaluran cerna bagian atas. Mekanisme terjadinya belum diketahui. 6

6.. TTeerhrhaaddaap pep perrttuummbbuuhhanan

Pada anak dapat menyebabkan hambatan pertumbuhan linier, penyebabnya belum Pada anak dapat menyebabkan hambatan pertumbuhan linier, penyebabnya belum diketahui secara pasti, diduga melalui hambatan hormon pertumbuhan

diketahui secara pasti, diduga melalui hambatan hormon pertumbuhan 7

7.. TTeerrhhaaddaap p ppaarru :u :

Dapat merangsang pembentukan surfactant oleh sel pneumatosit II Dapat merangsang pembentukan surfactant oleh sel pneumatosit II

Efek anti inflammasi dan immunosupressi kortikosteroid adalah efek farmakologik Efek anti inflammasi dan immunosupressi kortikosteroid adalah efek farmakologik utama yang banyak digunakan dalam pengobatan.

utama yang banyak digunakan dalam pengobatan.

EFEK SAMPING KORTIKOSTEROID

(7, 8)(7, 8)

(9)

Kortikosteroid jarang menimbulkan efek samping jika hanya digunakan dalam Kortikosteroid jarang menimbulkan efek samping jika hanya digunakan dalam waktu singkat dan non-sistemik. Namun apabila digunakan untuk jangka waktu yang waktu singkat dan non-sistemik. Namun apabila digunakan untuk jangka waktu yang lama dapat

lama dapat menimmenimbulkabulkan n beragaberagam m efek samping. Ada efek samping. Ada dua penyebab timbuldua penyebab timbulnya efek nya efek sam

sampiping ng papada da pepengnggugunanaan an kokortrtikikososterteroioid. d. EfEfek ek samsampiping ng dadapapat t titimbmbul ul kakarenrenaa penghentian

penghentian pemberian pemberian secara secara tiba-tiba tiba-tiba atau atau pemberian pemberian terus terus menerus menerus terutamaterutama dengan dosis besar.

dengan dosis besar.

Efek samping yang dapat timbul antara lain: Efek samping yang dapat timbul antara lain: Tempat

Tempat Macam efek Macam efek sampingsamping

1

1.. SaSalulurran an cceernrnaa HiHipepersrsekekreresi si asasam am lalambmbunung, g, memengngububahah proteksi

proteksi gaster, gaster, ulkus ulkus peptikum/ peptikum/ perforasi,perforasi, pancreatitis, ileitis regional, colitis ulseratif pancreatitis, ileitis regional, colitis ulseratif 2

2.. OOttoott Hipotrofi, fibrosis, miopati panggul/ bahuHipotrofi, fibrosis, miopati panggul/ bahu 3.

3. SuSususunanan Sn Sararaf af PuPusasatt PerubPerubahan ahan keprikepribadiabadian n (euph(euphoria, oria, insominsomnia,nia, g

gelelisisahah, , mmuudadah h terstersininggggunung, g, pspsikikoosisis,s, paranoid,

paranoid, hiperkinesis, hiperkinesis, kecenderungan kecenderungan bunuhbunuh diri), nafsu makan bertambah

diri), nafsu makan bertambah 4

4.. TTuullaanngg OstOsteopeoporoorosis, sis, frakfrakturtur, , komkomprepresi si ververtebtebra,ra, skoliosis, fraktur tulang panjang

skoliosis, fraktur tulang panjang 5

5.. KKuulliitt HHiirrssuuttiissmmee, , hhiippoottrrooffii, , ststrriie e aattroroffisisee,, d

deerrmmaattoossiis s aakknneeffoorrmmiiss, , ppuurrppuurraa,, telangiektasis

telangiektasis 6

6.. MMaattaa Katarak subkapsular posterior, glaucomaKatarak subkapsular posterior, glaucoma 7

7.. DDaarraahh Kenaikan Hb, eritrosit, leukosit, limfositKenaikan Hb, eritrosit, leukosit, limfosit 8.

8. PePembmbululuh uh DaDararahh Kenaikan tekanan darahKenaikan tekanan darah 9.

9. KelKelenjenjar adar adrenrenal baal bagiagian kon korterteksks Atrofi, tidak dapat melawan stressAtrofi, tidak dapat melawan stress 10.

10. MetMetaboliabolisme sme protprotein, ein, karbkarbohidrohidratat dan lemak

dan lemak

K

Keehhiillaannggan an pprrootten en (e(effeek k kkaattaabboolliikk)),, hiperlipidemia, ulameninggi, obesitas, buffalo hiperlipidemia, ulameninggi, obesitas, buffalo hump, perlemakan hati

hump, perlemakan hati 11.

11. EleElektrktroliolitt ReRetentensi si NaNa/ / aiair, r, kekehihilalangngan an K K (a(asthstheneniaia,, paralisis, tetani, aritmia kor)

paralisis, tetani, aritmia kor) 12.

12. SisteSistem Imunm Imunitasitas Menurun, rentan terhadap infeksi, reaktivasiMenurun, rentan terhadap infeksi, reaktivasi tuberculosis dan herpes simpleks, keganasan tuberculosis dan herpes simpleks, keganasan dapat timbul

dapat timbul Selain itu dapat pula terjadi:

Selain itu dapat pula terjadi:

(10)

Pem

Pemberberian ian korkortiktikostosteroeroid id janjangka gka lamlama a (>2 (>2 minmingguggu) ) yanyang g dihdihententikaikan n secasecarara mendadak dapat menimbulkan insufisiensi adrenal akut (krisis adrenal). Insufisensi mendadak dapat menimbulkan insufisiensi adrenal akut (krisis adrenal). Insufisensi adrenal akut sebaiknya dibedakan dari Addison disease, di mana pada Addison adrenal akut sebaiknya dibedakan dari Addison disease, di mana pada Addison disease terjadi destruksi adrenokorteks oleh bermacam penyebab (mis.autoimun, disease terjadi destruksi adrenokorteks oleh bermacam penyebab (mis.autoimun, granu

granulomatlomatosa, osa, kegankeganasan asan dll). Insufisiensdll). Insufisiensi i adrenaadrenal l akut terjadi akut terjadi akibaakibat t penekpenekanananan sum

sumbu bu hiphipothothalamalamus-hus-hipoipofisifisis-ads-adrenrenal al oleoleh h korkortiktikostosteroeroid id ekseksogeogen, n, sehsehinginggaga ke

kelelenjnjar ar adadrerenanal l kukurarang ng memempmproroduduksksi i kokortrtikikososteteroroid id enendodogegen. n. PaPada da sasaatat kortikosteroid eksogen dihentikan, terjadilah kekurangan kortikosteroid (endogen). kortikosteroid eksogen dihentikan, terjadilah kekurangan kortikosteroid (endogen). Dapat terjadi kehilangan ion Na

Dapat terjadi kehilangan ion Na++ _{dan shock, terkait aktivitas mineralokortikoid}_{dan shock, terkait aktivitas mineralokortikoid} yan

yang g ikuikut t berberkurkurangang. . GejGejala ala yanyang g timtimbul bul antantara ara lailain n ganganggugguan an salusaluran ran cerncerna,a, dehidrasi, rasa lemah, hipotensi, demam, mialgia, dan arthralgia. Hal ini diatasi dehidrasi, rasa lemah, hipotensi, demam, mialgia, dan arthralgia. Hal ini diatasi den

dengan gan pempemberberian ian hidhidrokrokortortisoison, n, disdisertertai ai asuasupan pan air, air, NaNa++_,_{, Cl}_Cl--_,_{, da}_dan_{n gl}_gluk_ukos_osaa se

sececepapatntnyaya. . UnUntutuk k memengnghihindndarari i ininsusufifisisienensi si adadrerenanal l mamaka ka pepengnghehentntiaiann penggunaan kortikosteroid harus secara perlahan /bertahap.

penggunaan kortikosteroid harus secara perlahan /bertahap. -

- Habitus Habitus CushingCushing

Penggunaan kortikosteroid dalam jangka waktu lama menyebabkan kondisi Penggunaan kortikosteroid dalam jangka waktu lama menyebabkan kondisi hiperkortisme sehingga menimbulkan gambaran habitus Cushing. Kortikosteroid hiperkortisme sehingga menimbulkan gambaran habitus Cushing. Kortikosteroid yan

yang g berberleblebihaihan n akaakan n memmemicu icu katkataboabolislisme me lemlemak ak sehsehingingga ga terterjadjadi i redredististribribusiusi lemak di bagian tertentu tubuh. Gejala yang timbul antara lain moon face, buffalo lemak di bagian tertentu tubuh. Gejala yang timbul antara lain moon face, buffalo hump

hump, , penumpenumpukan lemak pukan lemak supraksupraklavikulavikular, lar, ekstrekstremitas kurus, emitas kurus, striae, acne striae, acne dandan hirsutism. Moon face dan buffalo hump disebabkan redistribusi/akumulasi lemak hirsutism. Moon face dan buffalo hump disebabkan redistribusi/akumulasi lemak di wajah

di wajah dan punggudan punggung. Striae ng. Striae (paru(parut t kulit berwarna merah muda) kulit berwarna merah muda) muncumuncul l akibaakibatt peregangan

peregangan kulit kulit (stretching) (stretching) di di daerah daerah perut perut yang yang disebabkan disebabkan oleh oleh akumulasiakumulasi lemak subkutan.

lemak subkutan. -

- Hiperglikemia Hiperglikemia dan dan glikosuriaglikosuria Kar

Karena ena korkortiktikostosteroeroid id (gl(glukoukokorkortiktikoidoid) ) berberperperan an daldalam am memmemetaetabolbolismismee glukosa yaitu melalui peningkatan glukoneogenesis dan aktivitas enzim glukosa yaitu melalui peningkatan glukoneogenesis dan aktivitas enzim glukosa-6- pospat,

pospat, maka maka akan akan timbul timbul gejala gejala berupa berupa peninggian peninggian kadar kadar glukosa glukosa dalam dalam darahdarah sehingga terjadi hiperglikemia dan glikosuria. Dapat juga terjadi resistensi insulin sehingga terjadi hiperglikemia dan glikosuria. Dapat juga terjadi resistensi insulin dan gangguan toleransi glukosa, sehingga menyebabkan diabetes steroid (

dan gangguan toleransi glukosa, sehingga menyebabkan diabetes steroid ( steroidsteroid-induced diabetes

(11)

-

- Penurunan Penurunan absorpsi absorpsi kalsium kalsium intestinalintestinal Penel

Penelitian itian menumenunjukknjukkan an bahwa bahwa betambetametason etason serta serta prednprednison ison menymenyebabkebabkanan penurunan

penurunan absorpsi absorpsi kalsium kalsium di di intestinal intestinal dalam dalam jumlah jumlah signifikan. signifikan. Hal Hal ini ini dapatdapat membuat keseimbangan kalsium yang negatif.

membuat keseimbangan kalsium yang negatif. -

- Keseimbangan Keseimbangan nitrogen nitrogen negatif negatif Kor

Kortiktikostosteroeroid id jugjuga a menmenyebyebabkabkan an mobmobiliilisasi sasi asam asam amiamino no dardari i jarjaringinganan ekstrah

ekstrahepatikepatik, , yang digunakan sebagai yang digunakan sebagai substsubstrat rat untuuntuk k glukoglukoneogeneogenesis. nesis. Hal Hal iniini me

menynyebebababkakan n titingnggiginynya a kakadadar r asasam am amaminino o dadalalam m plplasasmama, , pepeniningngkakatatann pembentukan urea, dan keseimbangan nitrogen n

pembentukan urea, dan keseimbangan nitrogen negatif.egatif.

PRINSIP TERAPI

(8)(8)

Untuk menghindari efek samping yang tidak diinginkan tsb, diajukan minimal 6 prinsip Untuk menghindari efek samping yang tidak diinginkan tsb, diajukan minimal 6 prinsip terapi yang perlu diperhatikan sebelum obat digunakan:

terapi yang perlu diperhatikan sebelum obat digunakan: 1.

1. Untuk Untuk tiap ptiap penyakenyakit pada tiit pada tiap pasiap pasien, doen, dosis efeksis efektif harus dtif harus ditetapitetapkan denkan dengangan trial and trial and error

error , dan harus dievaluasi dari waktu ke waktu sesuai dengan perubahan penyakit,, dan harus dievaluasi dari waktu ke waktu sesuai dengan perubahan penyakit, 2.

2. Suatu Suatu dosis dosis tunggtunggal koral kortikstetiksteroid uroid umumnmumnya tidya tidak berak berbahaybahaya,a, 3.

3. PenggPenggunaan kounaan kortikosrtikosteroid unteroid untuk bebtuk beberapa hari tanerapa hari tanpa adanya kopa adanya kontrainntraindikasdikasi spesifik,i spesifik, tidak membahayakan kecuali dosis sangat besar,

tidak membahayakan kecuali dosis sangat besar, 4.

4. BilBila a penpengobgobatan dipeatan diperparpanjanjang sampai 2 ng sampai 2 minmingguggu/le/lebih hingbih hingga ga dodosis melebsis melebihi dosisihi dosis substitusi, insidens efek samping dan efek lethal potensial akan bertambah. Awasi dan substitusi, insidens efek samping dan efek lethal potensial akan bertambah. Awasi dan sadari risio pengaruhnya terhadap metabolisme terutama bila gejala terkait muncul sadari risio pengaruhnya terhadap metabolisme terutama bila gejala terkait muncul misalnya diabetes resistensi insulin, osteoporosis, lambatnya penyembuhan luka,

misalnya diabetes resistensi insulin, osteoporosis, lambatnya penyembuhan luka, 5.

5. KecKecualuali i untuntuk uk insinsufiufisiesiensi nsi adradrenaenal, l, penpenggggunaunaan an korkortiktikostosteroeroid id bukbukan an terterapi api kaukausalsal melainkan hanya paliatif saja,

melainkan hanya paliatif saja, 6.

6. PenPengheghentintian pengoan pengobatbatan tiba-tan tiba-tiba pada terapiba pada terapi i janjangka panjgka panjang dengang dengan dosis besaran dosis besar,, mempunyai risiko insufisiensi adrenal yang hebat dan mengancam jiwa.

mempunyai risiko insufisiensi adrenal yang hebat dan mengancam jiwa.

TOKSISITAS

(12)

Ada dua kategori efek toksik akibat dari pemakaian glukokortikoid : Ada dua kategori efek toksik akibat dari pemakaian glukokortikoid :

-

- Akibat Akibat penghentian penghentian terapi terapi steroidsteroid -

- Akibat Akibat penggunaan penggunaan dosis dosis tinggi tinggi ( ( suprafisiologis suprafisiologis ) ) dan dan lamalama 1.

1. Akibat yanAkibat yang bisa g bisa terjadi pada terjadi pada penghentian terapi penghentian terapi steroid adalahsteroid adalah -

- Kambuhnya Kambuhnya kembali kembali penyakit penyakit yang yang kita kita obatiobati -

- YanYang g palpaling ing berberat at adaadalah lah insinsuffuffisiisiensi ensi adradrenaenal l akuakut t akiakibat bat penpengheghentintian an teraterapipi mendadak setelah terapi steroid yang lama sehingga sudah terjadi supresi aksis mendadak setelah terapi steroid yang lama sehingga sudah terjadi supresi aksis HPA( Hypothalamus - Pituitary-Adrenal ) yang tidak dapat segera berfungsi HPA( Hypothalamus - Pituitary-Adrenal ) yang tidak dapat segera berfungsi dengan baik. Terdapat variasi dari tiap individu mengenai berat dan lama supresi dengan baik. Terdapat variasi dari tiap individu mengenai berat dan lama supresi adrenal sesudah terapi kortikosteroid sehingga sulit menentukan resiko relatif adrenal sesudah terapi kortikosteroid sehingga sulit menentukan resiko relatif untuk terjadinya krisis adrenal pada tiap individu.

untuk terjadinya krisis adrenal pada tiap individu. 2

2.. AAkkiibbaat tt teerraappi si stteerrooiid dd doossiis ss suupprraaffiissiioollooggiiss

Selain supresi aksis HPA akibat pemberian dosis suprafisiologis banyak Selain supresi aksis HPA akibat pemberian dosis suprafisiologis banyak kelainan-kelainan lain yang bisa terjadi.

kelainan lain yang bisa terjadi.

DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA

1

1.. hhttttpp::////ddooctctoorroollooggyy..nneett/?/?pp==6611/b/byy benvie benvie on Mar 21st, 2009on Mar 21st, 2009 2

2.. TTjjaayy, , TTaan n HHooaan n ddaan n KKiirraanna a RRaahhaarrddjjaa.. ACTH dan ACTH dan KortikosteroidaKortikosteroida dalamdalam Oba

Obat- t- obaobat t PenPentinting g KhaKhasiasiat, t, PenPengguggunaanaan n dadan n EfeEfek k SamSampinpingnygnyaa :: halaman723-731 ; Edisi keenam. Jakarta, 2007

halaman723-731 ; Edisi keenam. Jakarta, 2007 3

3.. KKaattzzuunngg, , GG. . BBeerrttrraamm,, Adenokortikosteroid Adenokortikosteroid dan dan AntagonisAntagonis Adrenokortikal

Adrenokortikal dalamdalam Farmakologi dasar dan Farmakologi dasar dan klinik klinik , halaman 616-627 ., halaman 616-627 . edisi IV, EGC, Jakarta: 1997

edisi IV, EGC, Jakarta: 1997 4.

4. Adrenokortikosteroid dan Adrenokortikosteroid dan analog analog sintetiknyasintetiknya dalamdalam FarmakologiFarmakologi dandan Terapi

(13)

5.

5. Adrenokortikosteroid dan Adrenokortikosteroid dan analog analog sintetiknyasintetiknya dalamdalam Farmakologi dan Farmakologi dan Terapi

Terapi, FKUI edisi 4, halaman 486- 493. Jakarta: 1995, FKUI edisi 4, halaman 486- 493. Jakarta: 1995

6.

6. www.pediatrik.com/buletin/20060220-uk51j3-buletin.doc.20www.pediatrik.com/buletin/20060220-uk51j3-buletin.doc.20 f f ebruariebruari 2006

2006

7.

7. Pengobatan dengan Pengobatan dengan Kortikosteroid Kortikosteroid Sistemik Sistemik dalam dalam bidang bidang dermato- dermato-Venerologi

Venerologi dalamdalam Ilmu Ilmu Penyakit Penyakit Kulit Kulit dan dan KelaminKelamin, , FKFKUIUI, , ededisisii keempat, hal. 337. Jakarta, 2005

keempat, hal. 337. Jakarta, 2005 8.

8. http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikel-kedokteran/kortikosteroid- http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikel-kedokteran/kortikosteroid-dan-efek-sampingnya/rod-tobing webblog. 12