ISSN-Print. 2355 – 5386 ISSN-Online. 2460-9560 http://jps.ppjpu.unlam.ac.id/ Research Article
Analisis Efektivitas Biaya (Cost Effectiveness
Analysis) Penggunaan Amitryptiline Dibandingkan
Carbamazepine pada Pasien Nyeri Neuropatik
(Studi Kasus Di Klinik Saraf Rumkital.
Dr. Ramelan Surabaya)
Nurul Qiyaam1, Abdul Rahem2, Dian Maria Pia3, Lestiono3
1
Prodi D3 Farmasi,Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Mataram
2
Fakultas Farmasi, Universitas Surabaya
3
Rumkital. dr. Ramelan Surabaya Email : nuqi.gra@gmail.com
ABSTRAK
Nyeri neuropatik merupakan penyakit kronis yang memerlukan penanganan optimal, sehingga perlu memperhatikan aspek efektivitas dan biaya terapi. Efektivitas amitryptiline dan carbamazepine untuk pengobatan nyeri neuropatik telah dibuktikan, tetapi belum diketahui mana yang paling cost-effective. Penelitian ini dilakukan untuk menganalisis efektivitas biaya (cost-effectiveness) amitryptiline dan carbamazepine pada pasien nyeri neuropatik di klinik Saraf Rumkital dr. Ramelan Surabaya. Pengumpulan data dilakukan selama Februari-Mei 2014 didapatkan sebanyak 62 pasien. Metode penelitian Randomized Controlled Trial (RCT) kemudian dilakukan analisis efektivitas biaya dengan menghitung nilai Average Cost-Effectiveness Ratio (ACER) masing-masing terapi. Pengukuran efektifitas terapi dilihat dari penurunan intensitas nyeri menggunakan Numerical Rating Scale (NRS) sebelum dan 4 minggu sesudah terapi. Berdasarkan hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan intensitas nyeri pre dan post pada terapi amitryptiline dan
carbamazepine,akan tetapi tidak terdapat perbedaan efektifitas terapi dan nilai ACER antara amitryptiline dan carbamazepine. Biaya terapi amitryptilin (Rp.41.695) lebih murah dibandingkan carbamazepine (Rp.47.380) sehingga amitryptiline lebih menghemat biaya dari carbamazepine dengan efektivitas setara. Perbedaan biaya terapi hanya pada harga obat saja sehingga penelitian ini juga sesuai dengan metode
Cost Minimation Analysis (CMA). Disarankan penelitian lebih lanjut cost-effectiveness
menggunakan sampel yang lebih spesifik terkait penyebab nyeri neuropatik.
Kata kunci : nyeri neuropatik, amitryptiline, carbamazepine, cost- effectiveness
ABSTRACT
Neuropathic pain is a chronic disease that requires optimum handling, so it needs to consider the aspects of the effectiveness and cost of treatment. Carbamazepine’s and amitryptiline’s effectiveness for the treatment of neuropathic pain has been demonstrated,
but there were no data available regarding the cost-effectiveness between those medications. This study was conducted to analyze the cost-effectiveness of amitryptiline and carbamazepine in patients with neuropathic pain in the Neurology Clinic in dr.Ramelan Navy Hospital Surabaya. Data collection was conducted during February until May 2014, it was found as many as 62 patients. Randomized Controlled Trial studies (RCT) then was conducted to make a cost effectiveness analysis by the calculation of the value of Average Cost-Effectiveness Ratio (ACER) for each therapy. Measurement of the effectiveness of therapy was obtained from a decrease in pain intensity using a Numerical Rating Scale (NRS) before and 4 weeks after therapy. Based on these results, it can be concluded that there was a difference in decreasing rate of pain intensity between pre and post amitryptiline and carbamazepine therapy, but there were no difference in therapeutic effectiveness and value of ACER between amitryptiline and carbamazepine. Cost of Amitryptiline therapy (Rp.41.695) was cheaper than Carbamazepine (Rp.47.380), so amitryptiline more cost- saving than carbamazepine with equal effectiveness. The difference is on the cost of the drug therapy alone so this study was also in accordance with the Cost Minimation Analysis (CMA). Further research suggested cost-effectiveness using a sample that is more specifically related to the causes of neuropathic pain.
Keywords: neuropathic pain, amitryptiline, carbamazepine, cost-effectiveness
I. LATAR BELAKANG
Menurut National Institute for Health
and Clinical Excellence (NICE 2010),
nyeri neuropatik adalah nyeri yang disebabkan oleh kerusakan dari sistem saraf. Nyeri neuropatik berkembang dari gangguan sistem tubuh yang memberikan tanda rasa sakit, yang diakibatkan oleh gangguan sistem saraf perifer maupun sistem saraf sentral, seperti metabolik (nyeri neuropatik diabetes), infeksi (nyeri post herpes), nyeri post stroke, trigeminal neuralgia dan nyeri post operasi. Nyeri neuropatik dapat terjadi pada semua orang tanpa memandang jenis kelamin, ras, status sosial dan pekerjaan dengan prevalensi kejadian yang cukup tinggi
seperti di eropa 6-7,7%. Hasil penelitian Perdossi pada bulan Mei 2002, didapatkan 4.456 kasus nyeri yang merupakan 25% dari total kunjungan pada bulan tersebut. Jumlah penderita laki-laki sebanyak 2.200 orang dan perempuan 2.256 orang. Jumlah pasien yang terdiagnosa sebagai nyeri neuropatik merupakan gabungan nyeri neuropatik diabetik, nyeri pasca herpes serta trigeminal neuralgia sebanyak 422 orang (9,5%).
Terapi farmakologi yang digunakan dalam manajemen nyeri neuropatik antara lain antidepresan (amitryptiline) dan antikonvulsan (Carbamazepine) mempunyai kemampuan untuk menekan kepekaan abnormal dari neuron-neuron di
sistem saraf dengan menghambat proses hiperaktivitas terutama memblok Si-Na serta pencegahan sensitisasi sentral dan peningkatan inhibisi untuk mengurangi nyeri. Evaluasi efektivitas terapi dapat dilakukan dengan mengukur penurunan intensitas nyeri menggunakan alat ukur yang sudah valid dan reliable antara lain :
Numerical Rating Scale (NRS) dan Visual Analogue Scale (VAS).
Berdasarkan International Association
for The Study of pain (IASP 2010)
pengobatan nyeri neuropatik selama ini masih belum optimal, karena memerlukan terapi jangka panjang. Efektivitas suatu farmakoterapi bisa diukur menggunakan analisis farmakoekonomi antara lain dengan cost effectiveness analysis (CEA) yang digunakan untuk menentukan apakah suatu obat telah cukup untuk ditawarkan dan digunakan dalam pelayanan kesehatan. Keuntungan menggunakan CEA yaitu
outcomes tidak perlu dihitung dengan
satuan uang dan dapat digunakan untuk membandingkan berbagai macam obat yang bisa di gunakan dalam terapi suatu penyakit.
II. BAHAN DAN METODE
Penelitian ini dilakukan dengan rancangan penelitian eksperimental yaitu
Randomized Controlled Trial (RCT) dengan menggunakan open-label. Subyek penelitian dibagi menjadi 2 kelompok
yaitu: kelompok pasien nyeri neuropatik yang mendapat terapi amitryptiline 1 x 12,5 mg dan carbamazepine 2 x 100 mg selama 4 minggu. Selanjutnya dilakukan analisis efektivitas biaya (cost-effectiveness analysis) dari kedua regimen
terapi tersebut. Penelitian ini dilakukan di Klinik Saraf Rumkital dr. Ramelan yang berada di Jl. Gadung No 1 Surabaya.. Data penelitian di ambil selama periode Februari- Mei 2014. Populasi penelitian ini adalah seluruh pasien nyeri neuropatik yang berobat jalan di Klinik Saraf Rumkital dr. Ramelan Surabaya yang mendapat terapi amitryptiline dan carbamazepine sesuai dengan kriteria penelitian. Sampel yang memenuhi kriteria inklusi sejumlah 62 pasien, masing-masing kelompok sebesar 31 pasien.
Pada penelitian ini sampel dibagi menjadi dua kelompok perlakuan yakni: kelompok pasien nyeri neuropatik yang mendapat terapi amitryptiline 1 x 12,5 mg dan carbamazepine 2 x 100 mg selama 4 minggu. Kemudian efektivitas terapi di ukur menggunakan skala nyeri dengan
Numerical Rating Scale (NRS) sebelum
terapi dan 4 minggu sesudah diterapi. Instrument penelitian berupa NRS yang dikombinasi dengan visual analog scala (VAS). NRS merupakan skala pengukuran yang berupa garis lurus yang dilengkapi dengan angka/skor 0-10, sedangkan VAS berupa gambaran rasa nyeri. Untuk
mengetahui intensitas nyeri yang dialami oleh pasien, maka pasien diminta untuk menentukan rasa nyeri yang dialaminya dengan memberi skor terhadap intensitas nyeri yang dirasakannya. Kategori derajat nyeri berdasarkan nilai NRS:1-3 : nyeri ringan, 4-7 : nyeri sedang, 8-10 : nyeri berat.
Variabel bebas pada penelitian ini adalah Pemberian terapi nyeri neuropatik (amitryptiline 1 x 12,5mg dan
carbamazepine 2 x 100 mg selama 4 minggu), sedangkan variabel tergantung dalam penelitian ini adalah cost-effectiveness amitryptiline dan carbamazepine untuk terapi nyeri neuropatik.
Analisis data pada penelitian ini terdiri dari pengujian normalitas data dan analisis statistik data penelitian. Pada penelitian ini hasil pengujian normalitas menunjukan bahwa data sampel tidak mengikuti distribusi normal. Analisis untuk efektivitas respon masing-masing terapi
pre dan post pada kelompok amitryptiline
dan carbamazepine menggunakan uji
Wilcoxon untuk mengetahui apakah ada
perbedaan intensitas nyeri pre dan post pada masing-masing terapi. Analisis untuk mengetahui perbedaan efektivitas terapi antara dua variabel (data) atau lebih yang tidak berkorelasi (independent) dalam hal ini kelompok terapi amitryptiline dan carbamazepine selama 4 minggu
digunakan analisis statistik non-parametrik dengan Mann-Whitney Test. Selanjutnya dilakukan perhitungan analisis
cost effectiveness menggunakan ACER
(Average Cost Effectiveness Analysis
Ratio) dengan membandingkan rata-rata
biaya terapi dengan efektivitas terapi yang dilihat dari penurunan intensitas nyeri. Perhitungan analisis statistik menggunakan program SPSS 20.0 for Windows.
III. HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil
Penelitian ini melibatkan 65 pasien nyeri neuropatik yang terdiri dari kelompok yang mendapat terapi amitryptiline sebesar 34 pasien dan kelompok terapi carbamazepine sebesar 31 pasien. Dari 34 pasien pada kelompok amitryptiline, dua pasien drop out karena pasien tidak menyelesaikan hingga tahap akhir penelitian dan satu orang mengalami riwayat penyakit jantung.
Karakteristik demografi pasien dilihat berdasarkan jenis kelamin, usia dan penyebab terjadinya nyeri neuropatik. Pada kelompok amitryptiline, terdapat pasien perempuan 12 orang (38,71%) dan laki-laki 19 orang (61,29%), sedangkan pada kelompok carbamazepine terdapat pasien perempuan 15 orang (48,39%) dan laki-laki 16 orang (51,61%). Pasien lebih banyak pada jenis kelamin laki-laki (Gambar. 1).
Gambar 1. Karakteristik demografi pasien berdasarkan jenis kelamin
Rentang usia pasien nyeri neuropatik pada kelompok amitryptiline adalah 39-74 tahun dengan rata-rata usia 61,64 tahun sedangkan pada pada kelompok carbamazepine rentang usia 32-79 tahun dengan rata-rata usia 63,84 tahun (Gambar.2)
Gambar 2. Karakteristik demografi pasien berdasarkan jenis kelamin
Penyebab nyeri neuropatik bervariasi dari kelompok nyeri neuropatik sentral (nyeri post stroke) maupun nyeri neuropatik perifer (nyeri neuropatik diabetik, nyeri pasca herpes, trigeminal
neuralgia). Pada kelompok Amitryptiline
didapatkan pasien nyeri post stroke 18 orang (58,06 %), pasien diabetik
neuropathy pain 11 orang (35,48 %),
pasien Carpal Tunnel Syndrome (CTS) 1
orang (3,23 %), pasien nyeri post herpes 1 orang (3,23%). Sedangkan pada kelompok carbamazepine didapatkan pasien nyeri
post stroke 9 orang (29,04%), pasien diabetik neuropathy pain 8 orang (
25,81%), pasien Carpal Tunnel Syndrome (CTS) 4 orang ( 12,90%), pasien
trigeminal neuralgia (TGN) 5 orang
(16,12%) , pasien nyeri post herpes 4 orang (12,90%) dan pasien nyeri neuropatik post operasi 1 orang (3,23%). (Gambar.3).
Gambar 3. Karakteristik demografi pasien berdasarkan penyebab terjadinya nyeri neuropatik
Analisis statistik untuk perbedaan intensitas nyeri pre dan post pada pemberian masing masing terapi amitryptiline dan carbamazepine menunjukan signifikansi sebesar 0,000 yakni <0,05, hal ini menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan terhadap intensitas nyeri pre dan post pada masing masing kelompok terapi
Analisis statistik untuk perbandingan efektivitas terapi Amytiptilline dengan Carbamazepine menunjukkan bahwa signifikansi sebesar 0,845, yakni > 0,05.
sehingga tidak terdapat perbedaan signifikan efektifitas terapi antara Amitryptiline dengan Carbamazepine pada pasien nyeri neuropatik. (Tabel 1 )
Tabel 1. Analisis statistik perbandingan efektivitas terapi Amytiptilline dengan Carbamazepine Test Statisticsa Intensitas nyeri Mann-Whitney U 467,000 Wilcoxon W 963,000 Z -,196
Asymp. Sig. (2-tailed) ,845 a. Grouping Variable: kelompoksubyek
Analisis biaya terapi yang dihitung meliputi biaya medik langsung berdasarkan harga obat DPHO ASKES 2013 di kalikan dengan jumlah obat yang di gunakan pasien selama 4 minggu terapi ditambah dengan biaya pelayanan termasuk biaya administrasi terapi dan biaya pemeriksaan dokter. Didapatkan biaya terapi amitryptiline lebih murah (Rp.41.695) dibandingkan dengan carbamazepine (Rp. 47.380).
Perhitungan nilai ACER masing-masing terapi berdasarkan hasil analisis statistik menunjukkan bahwa signifikansi 2 arah (Sig (2-tailed)) sebesar 0,101, yakni >0,05. Hal ini menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan nilai ACER antara terapi amitryptiline dengan carbamazepine(Tabel 2).
Tabel 2. Analisis statistik perbandingan nilai ACER antara terapi amitryptiline dengan carbamazepine Test Statisticsa ACER Mann-Whitney U 365,000 Wilcoxon W 861,000 Z -1,638
Asymp. Sig. (2-tailed) ,101 a. Grouping Variable : kelompok subyek
Berdasarkan hasil dari tinjauan farmakoekonomi yang digambarkan dengan Cost-effectiveness Grid didapatkan
amitryptiline berada pada sel D dengan efektivitas yang sama dan biaya yang lebih rendah dibandingkan dengan carbamazepine. (Tabel .3)
Tabel 3. Cost-effectiveness Grid
Cost-effectiveness Biaya lebih rendah Biaya sama Biaya lebih tinggi Efektivitas lebih rendah A Perhitungan ICER B C Dominated Efektivitas sama D E Arbitrary F Efektivitas lebih tinggi G Dominant H I Perhitungan ICER B. Pembahasan
Efektivitas amitryptiline dan carbamazepine untuk pengobatan nyeri neuropatik telah dibuktikan, tetapi belum diketahui mana yang paling hemat biaya (cost-effectiveness). Perspektif evaluasi ekonomi pada penelitian ini adalah perspektif ekonomi dari pihak rumah sakit. Biaya yang dihitung adalah biaya medik langsung menggunakan harga obat berdasarkan DPHO askes 2013 di tambah
dengan biaya pelayanan sesuai ketetapan tarif yang berlaku di Rumkital dr. Ramelan Surabaya.
Berdasarkan hasil analisis statistik untuk perbedaan intensitas nyeri pre dan
post pada masing-masing kelompok terapi
amitryptiline dan carbamazepine yang menggunakan analisis non parametrik dengan metode wilcoxon menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan terhadap penurunan intensitas nyeri yang dirasakan oleh pasien pada kedua kelompok terapi tersebut, sehingga kelompok terapi amitryptiline dan carbamazepine efektif untuk terapi nyeri neuropatik yang dilihat dari penurunan intensitas nyeri pasien. Akan tetapi, hasil analisis statistik untuk perbandingan efektivitas terapi amitryptiline dengan carbamazepine yang menggunakan analisis non parametrik dengan metode
Mann-Whitney Test didapatkan bahwa tidak
terdapat perbedaan efektifitas terapi yang signifikan antara kelompok amitryptiline dengan carbamazepine pada pasien nyeri neuropatik sehingga kedua kelompok terapi tersebut mempunyai efektivitas yang setara.
Hasil dari analisis efektivitas biaya digambarkan sebagai rasio biaya-efektivitas (C/E rasio) pembilang menunjukkan biaya dan penyebut menggambarkan variabel outcome atau efektivitas terapi. Salah satu bentuk rasio
C/E yaitu average cost-effectiveness ratio (ACER) yang dihitung untuk masing-masing alternatif terapi. Hasil ACER diinterpretasikan sebagai rata-rata biaya perunit efektivitas dalam hal ini rata-rata biaya per penurunan intensitas nyeri pada pasien nyeri neuropatik.
Perhitungan ACER masing-masing pasien pada kelompok Amitryptiline dan Carbamazepine berdasarkan hasil analisis statistik non parametrik dengan metode
Mann-Whitney Test menunjukkan bahwa
tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara Amitryptiline (15206) dengan Carbamazepine (16882) selama 4 minggu pada pasien nyeri neuropatik. Sedangkan biaya Amitryptiline (Rp.41695) lebih murah dibandingkan biaya carbamazepine (Rp.47380 ) sehingga dapat disimpulkan bahwa pada kelompok amitryptiline lebih menghemat biaya daripada kelompok carbamazepine dengan efektivitas yang setara. Hal ini sesuai dengan yang digambarkan dari Cost-effectiveness Grid
didapatkan amitryptiline berada pada sel D dengan efektivitas yang sama dan biaya yang lebih rendah dibandingkan dengan carbamazepine sebagai terapi pembandinganya. Hasil penelitian ini juga sesuai dengan metode farmakoekonomi yang lain yaitu Cost Minimation Analysis (CMA) yaitu outcome klinik di asumsikan ekuivalen hanya biaya intervensi obat saja yang dibandingkan.
IV. KESIMPULAN
Terdapat perbedaan intensitas nyeri
pre dan post masing-masing kelompok
terapi amitryptiline dan carbamazepine, tidak terdapat perbedaan efektifitas terapi kelompok amitryptiline dengan carbamazepine, biaya terapi amitryptiline lebih murah (Rp.41.695) dibandingkan dengan carbamazepine (Rp. 47.380) sehingga amitryptiline lebih menghemat biaya dibandingkan carbamazepine.
DAFTAR PUSTAKA
Andayani TM. 2013 Farmakoekonomi
:prinsip dan metodologi, Bursa ilmu,
Yogyakarta.
Attal N, Cruucu G, Haanpaa M, 2010, l.
EFNS Task Force, EFNS guideline on pharmacological treatment of neuropathic pain, Eur J Neurol revision
Berger A, Dukes E, Oster G. 2014. Clinical characteristics and economic cost of painful neuropathic disorder. J
Pain
Bouhassira D, Lanteri Minet M, Attal N, Laurents B. 2008. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristic in the general population.
Pain.
Bennett MI, Attal N, Backonja MM. 2007. Using screening tools to identify neuropathic pain, Pain,.
Bootman JL, Townsend RJ, Ghan WF.
2005 Principles of
pharmacoeconomics. 3rd ed.USA: Harvey Whitney Books Company. Chogtu B, Bairy KL, Himabidu P, Dhar S,
2013. Comparing the efficacy of carbamazepine, gabapentine and lamogitrine in chronic constriction injury model of neuropatic pain im rats, International Journal of Nutrition,
Pharmacology, neurological disease;
January-March 2013-vol 3 ; issue 1 Dallocchio C, Buffa C, mazzarello P,
Chiroli S. 2004. Gabapentine vs Amitriptilline in Painful Diabetic neuropathy : An Open –Label Pilot study . Journal of Pain and Symptom Management, Publiser by Elsevier , New York, 0ctober.
Dwordkin RH. 2002. An Overview of Neuropathic Pain:Syndrom, Symptom, Sign and Several Mechanism. The
Clinical Jornal of Pain.
Galuzzi KE. 2005. Management of Neuropathic Pain.JAOA September. Gilron I, Watson CPN, Cahill CM, Moulin
DE. 2006. Neuropathic Pain: A Practical Guide For The Clinician.
CMAJ August.
Haanpaa M, Treede RD. 2010. Diagnosis and classification of neuropathic pain, Pain: Clinical Updates.
Meliala L,. 2004. Terapi Rasional Nyeri :
Tinjauan khusus Nyeri neuropatik,
Aditya media, Yogjakarta.
Moore RA, Derry S, Aldington D, Wiffen PJ. 2012. Amitriptyline for neuropatic pain and fibromialgia in adults (review), The cochrane library, issue 12
Notoatmodjo S. 2005. Metodologi Penelitian Kesehatan (edisi revisi).
Jakarta: PT Rineka Cipta.
National Institute for Health and Clinical Excellence (2010) Neuropathic pain:
the pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings. London: National
Institute for Health and Clinical Excellence. Available from: www.nice.org. Accessed 10th September 2013.
Pain clinical up date. 2010. International
Association for The Study of Pain (IASP).
Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G . 2008. Redifinition of
neuropathic pain and a grading system for clinical use: Consensus statement
on clinical and research diagnostic criteria. Neurology.
