Hypertensive Encephalopathy in Diagnosis and Treatment
dr. Ida Bagus Kusuma Putra, SpS
Sub Divisi Vaskuler Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar
ABSTRACT
The hypertensive encephalopathy is a syndrome consisting of a sudden elevation of arterial pressure to levels high enough to affect brain function usually preceded by severe headache and followed by
convulsions, nausea and vomiting, changes in vision, and decreased level of consciousness may be due to markedly elevated pressure. This condition is also known as a hypertensive crisis (hypertensive
emergency), where high blood pressure readings are associated with organ failure. In addition to
encephalopathy, there can also be symptoms of chest pain, shortness of breath, and kidney failure. Since encephalopathy is always accompanied by increased vascular resistance and since clinical experience has demonstrated clearing of the sensorium, cessation of convulsions and release of vasoconstriction
following reduction of blood pressure, the primary aim of therapy should be prompt lowering of arterial pressure. The agents of choice are sodium nitroprusside. Stroke is differentiated from encephalopathy by the persistence of lateralizing signs. The aggressiveness of antihypertensive therapy in this situation depends on the severity of the hypertensive process. Rapid reduction of blood pressure is indicated in patients found to have accelerated hypertension while a more gradual lowering of pressure appears warranted for patients with chronic arterial hypertension and evidence of generalized arteriosclerosis.
LATAR BELAKANG
Ensefalopati hipertensi merupakan suatu sindrom akibat dari peningkatan tekanan arteri mendadak tinggi yang dapat mempengaruhi fungsi otak, pada umumnya didahului oleh sakit kepala yang berat dan diikuti oleh konvulsi, mual, muntah, perubahan penglihatan, dan menurunkan
kesadaran. Hipertensi ensefalopati selalu disertai oleh resisten pembuluh darah yang meningkat. Kondisi ini juga diketahui sebagai krisis hipertensi atau emergensi hipertensi, dimana tekanan darah yang tinggi dihubungkan dengan kegagalan organ. Disamping gejala ensefalopati juga dapat berupa nyeri dada, sesak nafas dan kegagalan ginjal.
Hipertensi ensefalopati pertama kali dijelaskan pada awal tahun 1900, kemudian pada tahun 1914, Volhard dan Fahr menjelaskan gangguan neurologi yang terjadi disebabkan oleh hipertensi akut dari suatu keadaan uremik yang digambarkan sebagai pseudouremia. Bentuk ensefalopati hipertensi diperkenalkan oleh Oppenheimer dan Fishberg pada tahun 1928, menjelaskan suatu kasus dengan nepritis akut, hipertensi berat dan gejala klinis serebral. Dan saat ini bentuk ensepalopati hipertensi sudah digunakan pada penderita hipertensi dengan masalah neurologi seperti sakit kepala, dizziness, serebral hemorrhagic, dan TIA. Stroke dapat dibedakan dari ensefalopati dengan didapatkannya tanda lateralisasi yang menetap.
Tujuan utama dari pengobatan hipertensi ensefalopati adalah dengan menurunkan tekanan darah arteri yang dapat menghentikan konvulsi dan melepaskan vasokontriksi. Obat pilihan adalah
sodium nitroprusside. Kegagalan dari pengobatan antihipertensi tergantung dari beratnya proses hipertensi. Penurunan tekanan darah yang cepat diberikan pada pasien yang mempunyai hipertensi yang mendadak cepat meningkat dan pada penderita dengan hipertensi kronik diperlukan penurunan tekanan darah secara gradual.
EPIDEMIOLOGI
Sekitar 20 – 30% orang dewasa dinegara berkembang menderita hipertensi. Di Amerika, dari 60 juta orang dengan hipertensi, kurang dari 1% berkembang menjadi ensefalopati hipertensi. Morbiditas dan mortalitas penderita ensefalopati hipertensi dihubungkan dengan derajat kerusakan target organ. Ensefalopati hipertensi sering terjadi pada individu usia pertengahan dengan riwayat hipertensi yang lama. Prevalensi laki-laki lebih banyak dari perempuan dan frekuensinya bervariasi pada etnis. Prevalensi hipertensi lebih banyak pada kulit hitam dan terendah pada kulit putih
ETIOLOGI
Penyebab yang sering dari ensefalopati hipertensi adalah akibat peningkatan tekanan darah mendadak pada penderita dengan hipertensi kronis. Beberapa kondisi yang diprediksi dapat meningkatkan tekanan darah dan menyebabkan gejala klinis dari ensefalopati hipertensi seperti :
1. Chronic renal parenchymal disease 2. Acute glomerulonephritis
3. Renovascular hypertensive
4. Withdrawal dari obat-obat hipertensi seperti clonidine 5. Ensefalitis, meningitis
6. Pheochromacytoma, rennin-secreting tumor
7. Obat-obat simpatomimetik seperti cocain, amphetamines, phencyclidine/PCP, dan lysergic acid diethylamide/LSD
8. Eklampsi, preeklampsi 9. Head trauma, infark cerebri 10. Collagen vasculkar disease 11. Autonomic hyperactivity 12. Vasculitis
13. Ingestion of tyramine-containing food atau tricyclic antidepressants yang dikombinasi dengan monoamine oxidase inhibitors/MAOIs.
PATOGENESIS
Manifestasi klinis dari ensefalopati hipertensi adalah disebabkan oleh meningkatnya perfusi serebral dari kehilangan integritas sawar darah otak/BBB, yang menghasilkan exudasi cairan ke dalam otak. Pada individu normal, meningkatnya tekanan darah sistemik lebih dari 60-125 mmHg akan meningkatkan vasokontriksi arteriolar serebri dalam upaya untuk melindungi CBF yang konstan dan sawar darah otak intak.
Pada individu dengan hipertensi kronis, range autoregulasi serebri adalah perlahan mengarah ke
tekanan tertinggi sebagai adaptasi ke peningkatan tekanan darah yang kronik,. Respon adaptasi adalah ditingkatkan selama hipertensi emergensi, apabila peningkatan mendadak berlebihan tekanan darah sistemik pada range autoregulasi serebral,menghasilkan kerusakan hidrostatik pada kapiler dalam system saraf pusat.
Peningkatan persisten tekanan darah sistemik menyebabkan kerusakan arteriolar dan terjadi nekrosis.Kelainan vaskuler yang progresif menyebabkan terjadinya vasodilatasi menyeluruh , edem serebri, dan papil edema, yang tampak secara klinis sebagai gangguan fungsi otak.
Kegagalan aliran darah otak dapat dipakai sebagai penyebab dari ensefalopati hipertensi masih kontroversi. Secara normal, aliran darah otak dijaga oleh mekanisme autoregulasi bahwa terjadinya dilatasi arteriol akibat dari tekanan darah yang menurun, kontriksi arteriole akibat dari tekanan darah yang meningkat. Beberapa teori yang dapat menjelaskan terjadinya hipertensi ensefalopati antara lain over regulation theory dan breakthrough theory. Tekanan darah yang mendadak meningkat,terjadi reaksi autoregulasi yang berlebihan (over regulation theory) berupa spasme pembuluh darah otak akibat respon akut hipertensi yang akan menghasilkan iskemik serebri dan edem sitotoksik. Disamping itu, tekanan darah yang meningkat mendadak melampaui batas regulasi menyebabkan kegagalan autoregulasi (breakthrough theory), menyebabkan arteriole serebral dilatasi yang cenderung menjadi edema vasogenik. Edema serebral dapat secara menyeluruh atau fokal, yang dapat menekan ventrikel dan parenkim otak dengan girus kortikal menghilang.
GAMBARAN KLINIS
Ensefalopati hipertensi sering dijumpai pada usia muda dan pertengahan dengan riwayat hipertensi. Secara keseluruhan kondisi ini jarang diantara penderita hipertensi. Sekitar 0,5 sampai 15% dari penderita hipertensi maligna berkembang menjadi ensefalopati hipertensi. Dengan perkembangan metode dalam mendeteksi dan pengobatan dari hipertensi, ensefalopati hipertensi sudah menjadi sangat jarang.
Gejala klinis ensefalopati hipertensi secara tipikal dimulai terjadi dalam 12 -48 jam setelah terjadinya peningkatan tekanan darah yang mendadak. Manifestasi pertama berupa sakit kepala berat. Sakit kepala terjadi lebih dari 75% penderita. Pasien menjadi lemah, perubahan kesadaran dapat mengikuti beberapa jam kemudian, yang meliputi gangguan mengambil keputusan dan memori, kebingungan, somnolen dan stupor. Jika kondisi ini tidak diobati , gejala klinis neurologi memburuk dan puncaknya kembali dalam kondisi koma. Gejala klinis lainnya meliputi meningkatkan iritabilitas, vomiting, diplopia, kejang, twitching, mioklonus dari anggota gerak. Perubahan penglihatan seperti mata kabur, gangguan lapang pandang, buta warna, buta kortikal adalah sering terjadi. Ini terjadi pada 4 dari 11 kasus( Jellinek et al.1964). Hemiparesis, intraserebral hemorrhage, afasia dapat juga terjadi tapi sangat jarang sekali. Pemeriksaan elektroensefalografi dapat mendeteksi tidak adanya gelombang alpha . penderita dengan gangguan penglihatan gelombang lambat dioksipatal dapat dideteksi.
DIAGNOSTIK
Metode diagnostik untuk ensefalopati hipertensi dapat dilakukan dengan pemeriksaan phisik, pengukuran tekanan darah, contoh darah, EEG, ECG, chest X-ray, urinalisis, analisa gas darah, CT-scan Kepala dan MRI. Menurunkan tekanan darah adalah sangatdibutuhkan, pengobatan antihipertensi diberikan tanpa menunggu hasil test laboratorium.
PHYSICAL EXAMINATION
Pemeriksaan fisik merupakan utama dalam mengevaluasi penderita seperti dengan melakukan pemeriksaan neurologi lengkap dan fundus kopi/opthalmoscopic. Pada opthalmoscopy, didapartkan retina grade IV yang dihubungkan dengan ensefalopaty hipertensi, meliputi papil edema, perdarahan, exudates dan cotton –woll spot. Walaupun papil edema yang tampak pada kasus yang lebih berat tapi kenyataan tidak dikonversi survival lebih buruk dari perdarahan dan exudates sendiri. Pemeriksaan neurologi berupa deficit non fokal yang bersifat sementara antara lain nistagmus sampai kelemahan dan perubahan status mental dari kebingungan sampai koma. Pemeriksaan tambahan yang dilakukan berupa pemeriksaan vaskuler untuk mengevaluasi vaskulopati. Pemeriksaan radiologi tidak dapat mengidentifikasi stroke iskemik.
Kerusakan target organ yang lain yang dapat ditemukan meliputi :
1. Cardiovaskuler JVP meningkat, edema perifer, murmur, abdominal pulsations, denyut jantung yang lemah
2. Renal --gagal ginjal akut, edema paru, edema perifer 3. Pulmonary -- edema paru
LABORATORY STUDIES
Pemeriksaaan laboratorium dilakukan berdasarkan penyebab utama dari ensefalopati hipertensi berdasarkan gejala klinis yang dievaluasi berdasarkan hasil pemeriksaan yang didapat. Evaluasi ini bertujuan untuk membedakan dengan proses intracranial. Pemeriksaan laboratorium seperti darah lengkap, tes fungsi renal seperti kadar BUN, Creatinin, enzyme jantung, urinalisis dan pemeriksaan toksikologi urine. Pemeriksaan penunjang lainnya dapat dilakukan CT Scan kepala, photo dada, EKG , dan dapat juga dilakukan pemeriksaan EEG.
COMPLICATIONS
Komplikasi dari ensefalopatI hipertensi menghasilkan defisit neurologi dari perdarahan dan stroke yang secara progresif menyebabkan kematian .
Komplikasi dari hipertensi berupa : 1. Koma
2. Kematian 3. Stroke 4. Nephropathy
5. Myocard infarction or ischemia 6. Retinopathy
7. Peripheral vascular disease DIFFENTIAL DIAGNOSIS 1. Eclampsia 2. Encepalopathy uremic 3. Encepalopathy hepatic 4. Head traumaPheochromocytoma 5. Subarachnoid Hemorrage 6. Subdural hematoma TREATMENT
Pemilihan obat dalam penatalaksanaan ensefalopati hipertensi harus selektif dengan memperhitungkan kerjanya cepat,efek samping dapat diprediksi dan efeknya tidak mempunyai penekanan terhadap sistem saraf pusat. Penatalaksanaan segera penderita hipertensi krisis dengan tujuan untuk menurunkan tekanan darah dengan cepat sampai kira-kira 100 – 105 mmHG, yang dicapai dalam 2 sampai 6 jam dengan maksimum tekanan darah tidak melebihi 25% dari pengukuran.
Monitoring tekanan darah arterial harus dilakukan secara bertahap dan dilakukan titrasi obat sampai Batas tekanan darah terkontrol untuk memperbaiki pembuluh darah nekrosis. Target terapi yang diinginkan tergantung dari target organ yang terkena. Penderita dengan diseksi aorta akut atau dengan edema paru akibat payah jantung kiri diperlukan monitoring tekanan darah lebih cepat kira kira 15 – 30 menit dengan target yang lebih rendah. Begitu juga bila terjadi infark serebri akut atau perdarahan intracranial dilakukan monitoring tekanan darah 6-12 jam dan disesuaikan target yang diinginkan (guideliness stroke). Terapi hipotensi yang sangat agresif tidak diperlukan dan akan menurunkan tekanan darah dibawah batas autoregulasi yang cenderung menjadi keadaan iskemik seperti stroke. Beberapa obat antihipertensi parenteral yang sering digunakan pada pengobatan awal pada hipertensi maligna :
1. Nitroprusside
Dilatasi arteriolar dan vena, dapat diberikan intravena secara infuse. Dosis awal adalah 0,25 sampai 0,5 ug/kg per menit, dosis maksimal 8 sampai 10u g/kg per menit. Kerja nitroprusside dalam beberapa detik dan lamanya hanya 2-5 menit
2. Nicardipine
Dilatasi arteriolar, diberikan secara intravena infusion. Dosis awal 5 mg/jam, maksimal dosis 15mg/jam
3. Clevidipine
Kalsium kanal blocker dihydropyridine yang short acting . dapat menurunkan tekanan darah tanpa mempengaruhi tekanan cardiac filling atau menyebabkan takikardi refleks. Dosis awal 1 mg/jam dan maksimum dosis 21 mg/jam
4. Labetolol
Golongan alpha dan beta-adrenergic blocker, diberikan secara intravena bolus atau infusion awal dengan 20 mg diikuti dengan 20-80 mg setiap10 menit sampai total dosis 300 mg. infusion 0,5 -2 mg/menit
5. Fenoldapan
Peripheral dopamine-1 reseptor antagonist,diberikan secara intrtavena infusion. Dosis awal 0,1 ug/kg per menit, dosis dititrasi setiap jarak 15 menit, tergantung respon tekanan dareah Obat Oral
Obat oral antihipertensi, kerjanya lambat dan tidak bagus untuk mengontrol derajat penurunan tekanan darah dan sangat terbatas digunakan obat oral antihipertensi dalam pengobatan krisis hipertensi. Dapat dipertimbangkan pemberian nifedipine sublingual(10mg) dan captopril sublingual(25 mg) yang secara mendasar menurunkan tekanan darah dalam 10 – 30 menit pada beberapa pasien. Respon yang lebih cepat ketika dalam bentuk cair(nifedipine) tapi resiko utama obat ini adalah gejala klinis iskemik seperti angina pectoris, infark miokard, atau stroke yang disebabkan karena respon hipotensi tidak terkontrol dan secara cepat .
PREVENTION
Beberapa hal yang dilakukan dalam pencegahan ensefalopati hipertensi disamping minum obat hipertensi secara teratur dan kontinyu , juga harus diperhatikan modifikasi gaya hidupnya. Rekomendasi dari modifikasi gaya hidup berupa menurunkan berat badan atau Body Mass Index (BMI) kurang dar 27, mengurangi konsumsi alcohol dan garam, meningkatkan aktivitas fisik, dan berhenti merokok.
PROGNOSIS
Pasien dengan ensefalopati hipertensi yang mendapat pengobatan segera, pada umumnya
membaik tanpa defisit. Bagaimanapun jika tidak diberikan pengobatan akan menyebabkan kematian . ensefalopati tanpa pengobatan yang dalam waktu 6 bulan terjadi mortalitas 50% untuk hipertensi emergensi, dan dalan 1 tahun meningkat menjadi 90%
DAFTAR PUSTAKA
1. Cuciureanu, D. Hypertensive Encephalopathy: Between Diagnostic and Reality. Roumanian Journal of N eurology 6/3. 2007 : Avaible From : http:/www.medica.ro/reviste
med/download/neurologie/2007.3/Neuro Nr-3 20007 art-02.pdf
2. Yogiantoro, M.Hipertensi essensial. In Sudoyo A.W, et all.ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta : Internal Publishing. 2009: 1079.
3. Khatib O, El-Guindy M. Clinical Guideliness for the Management of Hypertension. Cairo : WHO regional office for the Easten Mediteranean, 2005 : 13-14.
4. Bonovich, David C. Chapter 9 Hypertension and Hypertensive Encephalopathy Avaible from : http/neurologiauruguay.org/home/images/hypertension20and%20hypertensive/%encephalopa thy.pdf.
5. Sharifian,M. Hypertensive Encephalopathy. Iran J ChildNeural 2012 : 6(3) : 1-7.
6. Edvardson B. Hypertensive Encephalopathy and Cerebral Infection. Edvarson Spinger plus 2014 ; 3 : 741.
7. Papadopoulus DP, Mourouzis I,Thornopoulos C, Markis T, Papademetriow V.Hipertension Crisis.Blood Presss 2010:19:328-336.
