BAB II Pengelolaan Kasus
2.1 Konsep Dasar Mobilisasi
Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Alimul. A, 2009). Jenis mobilitas antara lain:
1. Mobilitas penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.
2. Mobilitas sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pada pasien paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu:
a. Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem muskuloskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.
b. Mobilitas permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomilitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik.
Faktor yang mempengaruhi mobilitas seseorang antara lain: 1. Gaya hidup
Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari.
2. Proses penyakit/cedera
Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat memengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat memengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh, orang yang menderita fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam ekstremitas bagian bawah. 3. Kebudayaan
Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan. Sebagai contoh, orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh memiliki kemampuan mobilitas yang kuat; sebaliknya ada orang yang mengalami gangguan mobilitas (sakit) karena adat dan budaya tertentu dilarang untuk beraktivitas.
4. Tingkat energi
Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat melakukan mobilitas fisik dengan baik, dibutuhkan energi yang cukup. 5. Usia dan status perkembangan
Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia.
2.2. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi 2.2.1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2005).
Menurut Alimul Aziz (2006), Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas adalah sebagai berikut :
a. Riwayat keperawatan sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
b. Pengkajian keperawatan penyakit yang pernah diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intracranial, miastenia gravis, guillain barre, cedera medulla spinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit kardiovaskular (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit sistem musculoskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia, dan lain-lain), riwayat penyakit pemakaian obat seperti sedativa, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lain-lain.
c. Kemampuan fungsi motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan atau spastis.
d. Kemampuan mobilitas
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut :
Tingkat aktivitas/Mobilisasi Kategori Tingkat 0 Tingkat 1 Tingkat 2 Tingkat 3 Tingkat 4
Mampu merawat diri sendiri secara penuh
Memerlukan penggunaan alat
Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan
Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan
e. Kemampuan rentang gerak
Pengkajian rentang gerak (Range of Motion – ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul dan kaki.
Gerak Sendi Derajat Rentang Normal
Bahu
Adduksi : gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh
Siku
Fleksi : angkat lengan bawah kea rah depan dan ke arah atas menuju bahu
Pergelangan tangan
Fleksi : tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah
Ekstensi : luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi
Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan 12 ea
180
150
80-90
80-90
rah belakang sejauh mungkin
Abduksi : tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas
Adduksi : tekuk pergelangan tangan kea rah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas
Tangan dan jari
Fleksi : buat kepalan tangan Ekstensi : luruskan jari
Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin
Abduksi : kembangkan jari tangan
Adduksi : rapatkan jari tangan dari posisi adduksi 0-20 30-50 90 90 30 20 20
f. Perubahan intoleransi aktivitas
Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain : suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi. Pengkajian perubahan intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.
g. Kekuatan otot dan gangguan kordinasi
Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan :
Skala Presentase
Kekuatan Normal Karakteristik 0 1 2 3 4 5 0 10 25 50 75 100 Paralisis sempurna
Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat
Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan
Gerakan yang normal melawan gravitasi
Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal
Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh
h. Perubahan psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme tulang, dan lain-lain.
2.2.2. Analisa Data
Analisa Data menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau resiko terjadinya masalah ( Potter & Perry, 2005).
Kemungkinan data yang ditemukan :
‐ Gangguan dalam pergerakan ‐ Keterbatasan dalam pergerakan ‐ Menurunnya kekuatan otot ‐ Nyeri saat pergerakan ‐ Kontraksi dan atrofi otot
‐ Kesulitan membolak-balik posisi ‐ Dispnea setelah beraktivitas ‐ Gerakan bergetar
‐ Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus ‐ Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar ‐ Keterbatasan rentang pergerakan sendi
‐ Ketidakstabilan postur ‐ Pergerakan lambat
‐ Pergerakan tidak terkoordinasi ‐ Tremor akibat pergerakan
Takanan/kekerasan langsung/stres berulang
Kerusakan fragmen tulang, cedera jaringan lunak
Pembuluh darah terputus
Perdarahan
Pengumpulan darah (hematoma)
Devitaslisasi Hb↓, Ht↓
Dilatasi pembuluh kapiler
Tekanan kapiler otot naik
Histamin menstimulasi otot
Spasme otot
Vasokontriksi pembuluh darah
Metabolisme anaerob Penumpukan asam laktat Nyeri Patofisiologi fraktur Deformitas Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik Gangguan Mobilitas Penatalaksanaan Medis Prosedur pemasangan fiksasi Gangguan body
image Resiko tinggi infeksi Reaksi inflamasi Pengeluaran mediator kimia (histamin) Nyeri ↑ Pembengkakan (tumor) dan rubor Gangguan integritas Darah banyak keluar Gangguan perfusi jaringan Hb↓ Perfusi jaringan↓ Nyeri akut
Pergeseran tulang Pengeluaran bradikinin
dan berkaitan dengan nociceptor
2.2.2 Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau resiko terjadi masalah ( Potter & Perry, 2005 ).
Diagnosa keperawatan NANDA untuk ketidaktepatan mekanika tubuh dan hambatan mobilisasi :
Intoleransi aktivitas yang
berhubungan dengan :
‐ Kesejajaran tubuh yang buruk ‐ Penurunan mobilisasi
Resiko cedera yang berhubungan
dengan : ‐ Ketidaktepatan mekanika tubuh ‐ Ketidaktepatan posisi ‐ Ketidaktepatan teknik pemindahan
Hambatan mobilitas fisik yang
berhubungan dengan : ‐ Penurunan rantang gerak ‐ Tirah baring
‐ Penurunan kekuatan
Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan
:
‐ Stasis sekresi paru
‐ Ketidaktepatan posisi tubuh
Ketidakefektifan pola napas
yang berhubungan dengan :
Gangguan integritas kulit yang
berhubungan dengan : ‐ Keterbatasan mobilisasi ‐ Tekanan permukaan kulit ‐ Gaya gesek
Gangguan eliminasi urine yang
berhubungan dengan : ‐ Keterbatasan mobilisasi ‐ Resiko infeksi
‐ Retensi urin
Resiko infeksi yang
berhubungan dengan : ‐ Stasisnya sekresi paru ‐ Kerusakan integritas kulit ‐ Stasisnya urin
Inkontinensia total yang
berhubungan dengan : ‐ Perubahan pola eliminasi ‐ Keterbatasan mobilisasi
Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan
:
‐ Penurunan pengembangan paru
‐ Penumpukan sekresi paru ‐ Ketidaktepatan posisi tubuh Gangguan pertukaran gas yang
berhubungan dengan : ‐ Pola napas tidak simetris
‐ Penurunan pengembangan paru
‐ Penumpuka sekresi paru
Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan
dengan :
‐ Pengurangan tingkat aktivitas ‐ Isolasi social
Gangguan pola tidur yang
berhubungan dengan : ‐ Keterbatasan mobilisasi ‐ Ketidaknyamanan
2.2.3 Perencanaan
Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik. (Potter & Perry, 2005)
Diagnosa keperawatan : Hambatan mobilitas fisik Faktor yang berhubungan :
‐ Intoleran aktivitas ‐ Ansietas
‐ Kontraktur
‐ Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia ‐ Fisik tidak bugar
‐ Penurunan ketahanan tubuh ‐ Penurunan kendali otot
‐ Penurunana massa otot ‐ Penurunan kekuatan otot
‐ Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik ‐ Ketidaknyamanan
‐ Kaku sendi
‐ Kerusakan integritas struktur tulang ‐ Gangguan muskuloskeletal
‐ Gangguan neuromuskuloskeletal ‐ Nyeri
‐ Program pembatasan gerak ‐ Keengganan memulai pergerakan ‐ Gangguan sensoriperseptual
( NANDA, 2012)
Perencanaan Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil :
‐ Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin
‐ Mempertahankan posisi fungsional
‐ Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh
‐ Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas
Intervensi Rasional
Mandiri
Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi
Dorong partisipasi pada aktivitas
Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan keterbatasan fisik
actual, memerlukan informasi/intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan
terpeutik/rekreasi. Pertahankan rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman)
Instruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasif/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit
Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan (contoh : mandi,
mencukur)
Awasi TD dengan melakukan aktivitas
Auskultasi bising usus
Kolaborasi
Konsul dengan ahli terapi fisik
untuk mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa
kontrol diri/harga diri, dan membantu menurunkan isolasi sosial
Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung
Hipotensi postural adalah masalah umum menyertai tirah baring lama dan dapat memerlukan intervensi khusus Tirah baring, penggunaan analgesik, dan perubahan dalam kebiasaan diet dapat memeperlambat peristaltik dan menghasilkan konstipasi
Sebagai program latihan dan mempertahankan/meningkatka n mobilitas
2.3 Asuhan Keperawatan Kasus 2.3.1. Pengkajian Keperawatan
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 42 tahun
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Karya No. 58 Tanggal Masuk RS : 5 juni 2013 No. Register : 53 30 35 Ruangan/kamar : RB2B/III5 Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 18 juni 2013 Tanggal Operasi : 10 juni 2013
Diagnosa Medis : Fraktur femur sinistra
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada paha sebelah kiri, tampak klien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri karena luka pasca operasi yang menimbulkan rasa sakit saat melakukakn pergerakan
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Pasca operasi ORIF pada femur sinistra 2. Hal-hal yang memperbaiki
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan saat bergerak timbul nyeri pada paha kiri, nyeri terasa seperti berdenyut, hilang timbul, nyeri setempat tidak menyebar, klien mengatakan skala nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien beristirahat
2. Bagaimana dilihat
Klien tampak kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, keluarga dan perawat tampak membantu klien.
C. Region
1. Dimana lokasinya Pada femur sinistra 2. Apakah menyebar
-- D. Severity
Klien mengatakan kesulitan bergerak pada paha kiri mengakibatkan klien sulit untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
E. Time --
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat, hanya demam dan flu biasa saja kalau lagi kelelahan
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan kalau demam ataupun flu klien hanya membeli obat warung
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit D. Lama dirawat
E. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat, makanan, binatang maupun lingkungan
F. Imunisasi --
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Klien mengatakan bapak dari klien menderita asam lambung dan rematik sedangkan ibu dari klien menderita asam lambung
B. Saudara kandung
Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit berat C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga dari klien yang mengalami gangguan jiwa
E. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan belum ada anggota keluarga yang meninggal F. Penyebab meninggal
--
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien dapat menerima kondisinya sekarang dan yakin bahwa ini cobaan dari Tuhan
B. Konsep diri
1. Gambaran diri : Klien bersemangat ingin segera sembuh 2. Ideal diri : Klien percaya bahwa ia akan segera sembuh 3. Harga diri : Klien tidak malu dengan kondisinya
sekarang
5. Identitas : Klien pribadi yang sabar dan tenang C. Keadaan emosi
Keadaan emosi klien baik D. Hubungan social
1. Orang yang berarti
Klien mengatakan saat ini orang yang berarti adalah ibu, istri dan anak-anaknya
2. Hubungan dengan keluarga
Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik 3. Hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan hubungan klien dengan orang lain baik 4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada hambatan, keluarga dan tetangga sering menjenguk klien selama di rawat di rumah sakit
E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan Klien beragama islam 2. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan selama dirawat klien tidak melakukan sholat hanya berdoa saja untuk kesembuhannya
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Kesadaran komposmentis B. Tanda-tanda vital 1. Suhu tubuh : 36,20 C 2. Tekanan darah : 120/80 mmhg 3. Nadi : 80 x/menit 4. Pernafasan : 20 x/menit 5. Skala nyeri : 5 6. TB : 165 cm 7. BB : 54 kg
C. Pemeriksaan head to toe 1. Kepala dan rambut
Bentuk : bulat simetris
Ubun-ubun : keras dan tertutup
Kulit kepala : kulit kepala bersih 2. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut merata, warna hitam agak sedikit kusam, tekstur sedikit kasar
Bau : agak sedikit bau apek
Warna kulit : normal
3. Wajah
Warna kulit : normal , sawo matang
Struktur wajah : simetris 4. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap, simetris antara kiri dan kanan
Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak pucat, sclera berwarna putih
Pupil : pupil normal, bentuk
bulat, letak sentral, isokor ± 3mm
Cornea dan iris : cornea transparan, halus, bersinar dan jernih; iris berwarna hitam
Tekanan bola mata : tidak ada peningkatan tekanan bola mata
5. Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : keras dan stabil
Lubang hidung : simetris antara
keduanya, tiadak ada sekret
Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung
Ukuran telinga : normal , sama ukurannya antara kiri dan kanan
Lubang telinga : bersih, tidak tampak serumen
Ketajaman pendengaran : baik 7. Mulut dan faring
Keadaan bibir : merah muda, lembab, simetris dan halus
Keadaan gusi dan gigi : gusi berwarna merah muda, halus dan lembab; gigi tampak sedikit kotor dan adanya karang gigi di beberapa gigi bagian belakang
Keadaan lidah : berwarna merah pudar, lembab, sedikit kasar pada bagian permukaan
Orofaring : -
8. Leher
Posisi trachea : normal, teraba pada keduan sisi
Thyroid : tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid
Suara : normal dan jelas
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe
Vena jugularis : vena jugularis dapat teraba
Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba 9. Pemeriksaan integument
Kebersihan : kebersihan klien kurang
Kehangatan : kulit klien teraba hangat
Warna : sawo matang , tidak pucat
Turgor : baik, < 3 detik
Kelembapan : baik
Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan 10. Pemeriksaan thoraks/dada
Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) : normal
Tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda kesulitan bernafas 11. Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : getaran merata di paru-paru kanan dan kiri
Perkusi : resonan
Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : bronkovesikuler, suara nafas normal, tidak ada suara tambahan 12. Pemeriksaan jantung
Inspeksi : warna kulit dada normal seperti warna kulit tubuh, tidak ada kebiruan atau pucat
Palpasi : tidak teraba massa atau benjolan
Perkusi : dullnes
Auskultasi : 80x/menit 13. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi (bentuk, benjolan)
Bentuk normal dan simetris, tidak terlihat adanya benjolan
Auskultasi
Frekuensi peristaltik usus : 9x/menit
Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien)
Tidak ada nyeri tekan, benjolan maupun acites, tidak ada pembesaran hepar
Perkusi (suara abdomen) Timpani
14. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) Tidak ada kelainan
Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum)
Tidak ada kelainan
15. Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema)
Tidak ada edema, tangan sebelah kiri terpasang infus RL 20 tetes/menit, jumlah jari lengkap, kekuatan otot kanan 5, kiri 4
Ekstremitas bawah
Tidak ada edema, femur sinistra fraktur dan dibidai, jumlah jari kaki lengkap, kekuatan otot kaki kanan 4, kaki kiri 2
16. Pemeriksaan neorologi (nervus cranialis)
N I : Fungsi indera penciuman baik
N II : Fungsi indera penglihatan baik
N III, IV, VI : Baik
N V : Baik
N VII : Persepsi pengecapan baik
N VIII : Keseimbangan klien baik
N IX, X : Klien mampu menelan dengan baik
N XI : Baik
N XII : Lidah simetris, indera pengecapan baik 17. Fungsi motorik
Fungsi motorik pada bagian yang fraktur terganggu, klien belum mampu menggerakkan kaki kiri khususnya paha kiri karena apabila digerakkan akan terasa sakit. Fungsi motorik pada organ yang lain baik.
18. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran)
Klien dapat mengetahui area kulit yang diberi sentuhan, klien mampu mengidentifikasi benda tajam dan tumpul, klien mampu membedakan rasa panas dan dingin, pasien mampu merasakan getaran yang diberi pada daerah wajah.
19. Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tendon achiles, plantar)
Refleks bisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks trisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks brachioradialis terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks patelar, tendon
achiles, dan plantar pada kaki tidak dilakukan karena kondisi klien yang tidak memungkinkan untuk duduk dengan kaki menggantung.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/hari Klien makan 3x sehari 2. Nafsu/selera makan
Nafsu makan baik 3. Nyeri ulu hati
Tidak terdapat nyeri ulu hati 4. Alergi
Tidak ada makan yang membuat alergi atau makanan yang tidak disukai
5. Mual dan muntah
Klien tidak mengalami mual ataupun muntah 6. Waktu pemberian makanan
Pagi, siang, malam dan kadang diselingi dengan cemilan 7. Jumlah dan jenis makanan
Setiap kali makan klien menghabiskan 1 porsi makanan ; klien makan makanan yang disediakan dari rumah sakit dan kadang membeli makanan dari luar untuk makanan selingan
8. Waktu pemberian cairan/minum
Dalam sehari klien dapat menghabiskan 9-10 gelas sedang 9. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah)
Tidak ada masalah dalam makan dan minum, tidak ada kesulitan ,menelan dan mengunyah
B. Perawatan diri/personal hygiene 1. Kebersihan tubuh
Klien tidak mandi selama habis operasi, hanya dilap saja pada pagi hari oleh perawat atau keluarga
2. Kebersihan gigi dan mulut
Klien melakukan oral hygiene pada pagi hari dengan batuan perawat dan keluarga namun tidak rutin setiap hari, gigi tampak sedikit kotor dan terdapat sedikit karang gigi
3. Kebersihan kuku dan kaki
Kuku klien terlihat sedikit panjang dan kotor C. Pola kegiatan/aktivitas
1. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total.
Klien mandi 1x sehari, oral hygiene dilakukan pada pagi hari, klien makan 3x sehari, ganti pakaian 1x sehari. Semua aktivitas klien dibantu oleh perawat dan keluarga. Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi jika melakukan pergerakan.
2. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Klien melakukan ibadah hanya berdoa saja selama dirawat di rumah sakit.
IX. Pola eliminasi A. BAB
1. Pola BAB : 1x sehari
2. Karakter feses : berwarna kuning kecoklatan, konsistensi padat, bau khas feses
3. Riwayat pendaharan : tidak ada riwayat pendarahan 4. BAB terakhir : tanggal 18 juli 2013, pagi hari 5. Diare : tidak ada
6. Penggunaan laktasif : tidak ada B. BAK
1. Pola BAK : 6-7 kali sehari
2. Karakteristik urine : kuning terang, bau khas urine
3. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada nyeri , rasa terbakar atau kesulitan saat berkemih
4. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada 5. Penggunaan diuretik : tidak ada
6. Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah BAK
X. Pola tidur dan kebiasaan
1. Waktu tidur : klien tidur pukul 22.00 wib 2. Waktu bangun : klien bangun 06.00 wib
3. Masalah tidur : klien mengatakan sering terbangun karena merasakan nyeri
4. Hal-hal yang mempermudah tidur
Klien mengatakan biasanya ia membaca koran pada saat sulit untuk tidur 5. Hal-hal yang mempermudah bangun
Klien mengatakan sering terbangun pada saat terasa nyeri pada paha kiri dan terdengar suara berisik
2.3.2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan 1.
2.
DS :
Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada paha sebelah kiri
DO :
Tampak klien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat
DS :
Klien mengatakan timbul nyeri pada luka post ORIF saat bergerak, nyeri seperti berdenyut, hilang timbul, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien beristirahat DO : a. Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit Tekanan/kekerasan langsung ↓ Terputusnya kontinuitas tulang ↓ Deformitas ↓
Ektremitas tidak dapat berfungsi dengan baik
↓ Keterbatasan Mobilitas Tekanan/kekerasan langsung ↓ Terputusnya kontinuitas tulang ↓ Nyeri Hambatan mobilitas fisik Gangguan rasa nyaman : nyeri
3.
T : 36o C
b. Tampak klien menahan rasa sakit saat beraktivitas
DS :
Klien mengatakan tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri
DO :
Tampak perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri klien, kuku klien panjang dan tampak kotor, gigi klien terlihat kotor dan sedikit terdapat karang gigi Tekanan/kekerasan langsung ↓ Terputusnya kontinuitas tulang ↓ Deformitas ↓
Ektremitas tidak dapat berfungsi dengan baik
↓
Hambatan mobilitas ↓
Kurang perawatan diri
Kurang perawatan diri
2.3.3. RUMUSAN MASALAH 1. Hambatan mobilitas fisik 2. Gangguan rasa nyaman : nyeri 3. Kurang perawatan diri
2.3.4. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal ditandai dengan Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada paha sebelah kiri, tampak klien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan klien mengatakan timbul nyeri pada luka post ORIF saat bergerak, nyeri seperti berdenyut, hilang timbul, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien beristirahat, TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 36o C, tampak klien menahan rasa sakit saat beraktivitas.
3. Kurang perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan kemampuan fisik ditandai dengan klien mengatakan tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri, tampak perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri klien, kuku klien panjang dan tampak kotor, gigi klien terlihat kotor dan sedikit terdapat karang gigi.
2.3.5. Perencanaan Keperawatan
No.
Dx Perencanaan Keperawatan
1 Tujuan dan kriteria hasil :
‐ Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin
‐ Mempertahankan posisi fungsional
‐ Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh
‐ Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas
Intervensi Rasional
Mandiri
Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi
Dorong partisipasi pada aktivitas terpeutik/rekreasi. Pertahankan rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman)
Instruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit
Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan (contoh : mandi,
mencukur)
Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan keterbatasan fisik
actual, memerlukan informasi/intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan
Memberikan kesempatan untuk
mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian,
meningkatkan rasa kontrol diri/harga diri, dan membantu menurunkan isolasi sosial
Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung
Awasi TD dengan melakukan aktivitas
Auskultasi bising usus
Kolaborasi
Konsul dengan ahli terapi fisik
Hipotensi postural adalah nasalah umum menyertai tirah baring lama dan dapat memerlukan intervensi khusus
Tirah baring, penggunaan analgesik, dan perubahan dalam kebiasaan diet dapat memeperlambat peristaltic dan menghasilkan konstipasi
Sebagai program latihan dan mempertahankan/meningkatkan mobilitas
2 Tujuan dan kriteria hasil : ‐ Menyatakan nyeri hilang
‐ Menunjukkan tindakan santai, mampu berpartisipasi dalam aktivitas/tidur/istirahat dengan cepat
‐ Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas terapeutik sesuai indikasi untuk situasi individual
Intervensi Rasional
Mandiri
Kaji keluhan nyeri/ketidaknyamanan, perhatikan
lokasi dan karakteristik, termasuk intensitas (skala 0-10). Perhatikan petunjuk nyeri nonverbal (perubahan pada tanda vital dan emosi/perilaku)
Lakukan dan awasi latihan rentang gerak pasif/aktif
Mempengaruhi pilihan/ pengawasan keefektifan intervensi.
Tingkat nyeri dapat mempengaruhi persepsi/reaksi terhadap nyeri
Mempertahankan kekuatan/ mobilitas otot yang sakit dan memudahkan resolusi inflamasi pada jaringan yang cedera
Berikan alternatif tindakan kenyamanan (contoh : pijatan, pijatan punggung, perubahan posisi)
Dorong menggunakan teknik manajemen nyeri ( contoh relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi visualisasi, sentuhan terapeutik)
Selidiki adanya keluhan nyeri yang tidak biasa/tiba-tiba atau dalam, lokasi progresif/buruk tidak hilang dengan analgesik
Kolaborasi
Berikan obat sesuai indikasi
Meningkatkan sirkulasi umum; menurunkan area tekanan lokal dan kelelahan otot
Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol, dan dapat meningkatkan kemampuan koping dalam manajemen nyeri, yang mungkin menetap untuk periode lebih lama
Dapat menandakan terjadinya komplikasi
Untuk menurunkan nyeri dan spasme otot
3 Tujuan dan kriteria hasil :
‐ Mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri
‐ Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri
‐ Mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas memberikan bantuan sesuai kebutuhan
Intervensi Rasional
Mandiri
Kaji kemampuan dan tingkat kekuatan (skala 0-4) untuk melakukan kebuthan sehari-hari Hindari untuk melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan sendiri, tetapi berikan bantuan
Membantu dalam mengantisipasi/
merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
Meningkatkan kemandirian dan harga diri
sesuai kebutuhan
Pertahankan mobilisasi, kontrol terhadap nyeri dan program latihan Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya
Mendukung kemandirian fisik
Meningkatkan perasaan makna diri, menigkatkan kemandirian dan mendorong pasien untuk berusaha secara kontinu
2.3.6. Implementasi Keperawatan
No. Dx
Hari/tanggal/
pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) 1 Selasa 18 juni 2013 14.45 WIB 15.00 WIB 15.05 WIB 15.25 WIB
Mengkaji tingkat mobilisasi yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi
Mendorong partisipasi pada aktivitas terpeutik/rekreasi. Mempertahankan rangsang lingkungan (contoh : radio, tv,
Koran, kunjungan keluarga/teman)
Menginstruksikan dan mengajarkan latihan rentang
gerak aktif dan pasif pada ekstremitas yang sakit dan yang tidak sakit
Mengukur tanda-tanda vital dan mengauskultasi bising usus
S :
Klien mengatakan sulit beraktivitas O: ‐ Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/menit Nadi : 74 x/menit Suhu : 37o C ‐ Peristaltik usus : 8 x/menit ‐ Tampak klien beraktivitas dengan bantuan perawat ‐ Tingkat mobilitas : 3 ‐ Kekuatan ekstremitas
atas kanan 5, kiri 4 Kekuatan ekstremitas bawah kanan 4, kiri 2
‐ Klien tampak
antusias
memperhatikan
latihan rentang gerak yang diajarkan perawat
A :
Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi P : Tindakan keperawatan lanjutkan 2 15.40 WIB 15.50 WIB 16.10 WIB 16.20 WIB Mengkaji keluhan nyeri/ketidaknyamanan,
memperhatikan lokasi dan karakteristik, termasuk intensitas (skala 0-10). Memperhatikan petunjuk nyeri nonverbal (perubahan pada tanda vital dan emosi/perilaku)
Memberikan alternatif tindakan kenyamanan (pijatan
punggung dan perubahan posisi)
Mendorong menggunakan dan
mengajarkan teknik manajemen nyeri (relaksasi
dan latihan napas dalam)
Menyelidiki adanya keluhan nyeri yang tidak biasa/tiba-tiba atau dalam, lokasi progresif/buruk tidak hilang dengan analgesik
S :
Klien mengatakan timbul nyeri pada luka post ORIF saat bergerak, nyeri seperti berdenyut, hilang timbul, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien beristirahat
Klien mengatakan merasa relax setelah dilakukan perubahan posisi : semi fowler
O:
‐ Muka klien tampak meringis kesakitan ketika klien bergerak
‐ Klien mampu
melakukan latihan yang diajarkan perawat
‐ Tidak ada keluhan nyeri tiba-tiba
17.00 WIB Memberikan obat sesuai indikasi ‐ Injeksi IV telah diberikan : ketorolac 1 amp A :
Masalah gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi, tujuan belum tercapai P : Tindakan keperawatan dilanjutkan 3 17.10 WIB 17.20 WIB
Kaji kemampuan dan tingkat kekuatan (skala 0-4) untuk melakukan kebutuhan sehari-hari
Hindari untuk melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
Membantu melakukan oral hygiene
Membantu klien mandi diatas tempat tidur
Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang
dilakukan atau keberhasilannya
S :
Klien mengatakan tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri
O :
Tampak perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri klien, kuku klien panjang dan tampak kotor, gigi klien terlihat kuning dan sedikit terdapat karang gigi
A :
Masalah defisit perawatan diri belum
teratasi P :
Tindakan keperawatan dilanjutkan
