IV. Mekanisme pembersihan di respiratory

(1)

PNEUMONIA

Departemen

Departemen PulmonologiPulmonologi dandan IlmuIlmu KedokteranKedokteran Respirasi

Respirasi Fakultas

Fakultas KedokteranKedokteran USUUSU

PENDAHULUAN

InfeksiInfeksi saluransaluran nafasnafas bawahbawah masihmasih merupakanmerupakan masalah

masalah utamautama dalamdalam bidangbidang kesehatankesehatan baikbaik dinegara

dinegara yangyang sedangsedang berkembangberkembang maupunmaupun yangyang sudah

sudah majumaju..

WHOWHO 19991999:: PenyebabPenyebab kematiankematian tertinggitertinggi akibatakibat

penyakit

penyakit infeksiinfeksi didi duniadunia adalahadalah infeksiinfeksi saluransaluran nafas

(2)

Mekanisme Pertahanan Paru

Paru

Paru mempunyaimempunyai mekanismemekanisme pertahananpertahanan untukuntuk mencegah

mencegah bakteribakteri agaragar tidaktidak masukmasuk keke dalamdalam paruparu.. Mekanisme

Mekanisme pembersihanpembersihan tersebuttersebut adalahadalah :: Ada

Ada 44 mekanismemekanisme pembersihanpembersihan didi paruparu :: 1.

1. MekanismeMekanisme pembersihanpembersihan didi saluransaluran napasnapas penghantar

penghantar.. 2.

2. MekanismeMekanisme pembersihanpembersihan didi ““ RespiratoryRespiratory exchangeexchange

airway airway”” 3.

3. MekanismeMekanisme pembersihanpembersihan didi saluransaluran udaraudara subglotiksubglotik 4.

4. MekanismeMekanisme pembersihanpembersihan didi “respiratory“respiratory gasgas exchange

exchange airway”airway”..

II..

Mekanisme

pembersihan

di

saluran

napas

napas penghantar

penghantar yaitu

yaitu ::

1.

1. Reepitelisasi saluran nafasReepitelisasi saluran nafas 2.

2. Aliran lendir pada permukaan epitelAliran lendir pada permukaan epitel 3.

3. Bakteri alamiahBakteri alamiah 4.

4. Faktor humoral lokal (IgG dan IgA)Faktor humoral lokal (IgG dan IgA) 5.

5. Kompetisi mikroba setempatKompetisi mikroba setempat 6.

6. Sistem transpor mukosilierSistem transpor mukosilier 7.

(3)

II. Mekanisme pembersihan di “respiratory exchange II. Mekanisme pembersihan di “respiratory exchange

airway” airway”

Cairan yang melapisi alveolar termasuk surfaktan Cairan yang melapisi alveolar termasuk surfaktan

Sistem kekebalan humoral lokal (IgG)Sistem kekebalan humoral lokal (IgG)

Makrofag alveolar dan mediator inflamasiMakrofag alveolar dan mediator inflamasi

Penarikan netrofilPenarikan netrofil

III. Mekanisme pembersihan di saluran udara subglotik

Mekanisme pertahanan saluran napas subglotis terdiri dari anatomik, mekanik, humoral dan komponen seluler

IV. Mekanisme pembersihan di “respiratory

gas exchange airway”.

1.

Cairan yang melapisi alveoli:

Surfaktan

Aktifiti anti bakteri

2.

IgG

3.

Makrofag alveolar yang berperan sebagai

mekanisme pertahanan pertama.

(4)

DEFINISI

Pneumonia

Pneumonia adalah

adalah suatu

suatu infeksi

infeksi akut

akut dari

dari

parenkim

paru

dari

distal

sampai

ke

bronkioulus

terminalis

,,

secara

klinis

maupun

maupun radiologis

radiologis dijumpai

dijumpai konsolidasi

konsolidasi dari

dari

satu

satu paru

paru ataupun

ataupun kedua

kedua paru

paru..

PATOGENESIS

Apabila

Apabila terjadi

terjadi ketidak

ketidak seimbangan

seimbangan antara

antara

daya

tahan

tubuh,

mikroorganisme

dan

lingkungan,

mikroorganisme

dapat

berkembang

berkembang biak

biak dan

dan menimbulkan

menimbulkan penyakit

penyakit..

Cara mikroorganisme mencapai permukaan saluran Cara mikroorganisme mencapai permukaan saluran napas :

napas : 1.

1. Inokulasi langsungInokulasi langsung 2.

2. Penyebaran melalui pembuluh darah Penyebaran melalui pembuluh darah 3.

(5)

Klassifikasi Pneumonia

1.

1. Berdasarkan

Berdasarkan klinis

klinis dan

dan epidemiologis

epidemiologis ::

a

a.. PneumoniaPneumonia komunitikomuniti (community(community--acquiredacquired pneumonia)pneumonia) b

b.. PneumoniaPneumonia nosokomialnosokomial (hospital(hospital--acquiredacquired pneumoniapneumonia // nosokomial

nosokomial pneumonia)pneumonia) c

c.. PneumoniaPneumonia aspirasiaspirasi d

d.. PneumoniaPneumonia padapada penderitapenderitaimmunocompromisedimmunocompromised

2. Berdasarkan Bakteri Penyebab

a

a.. PneumoniaPneumonia bakterialbakterial // tipikaltipikal.. b

b.. PneumoniaPneumonia atipikalatipikal disebabkandisebabkan mycoplasma,mycoplasma, legionella

legionella dandan chlamydiachlamydia c

c.. PneumoniaPneumonia virusvirus d

d.. PneumoniaPneumonia jamur,jamur, seringsering merupakanmerupakan infeksiinfeksi sekunder

(6)

3. Berdasarkan prediksi infeksi/lokasi

a. Pneumonia lobaris.

b. Bronkopneumonia

c. Pneumonia interstisial

1 1.. Community

Community Acquired

Acquired pneumonia

pneumonia

(( Pneumonia

Pneumonia

komuniti

komuniti )) ::

Pneumonia

Pneumonia komuniti

komuniti adalah

adalah pneumonia

pneumonia yang

yang

didapat

didapat di

di masyarakat

masyarakat..

Di

Didunia

dunia ini

ini menjadi

menjadi permasalahan

permasalahan kesehatan

kesehatan oleh

oleh

karena

karena angka

angka kematiannya

kematiannya tinggi

tinggi..

Faktor

Faktor resiko

resiko terjadi

terjadi pneumonia

pneumonia termasuk

termasuk usia

usia >

>

65

(7)

Peminum

Peminum alkohol

alkohol

beberapa

beberapa aspek

aspek

terhadap

mekanisme

pertahanan

traktus

respiratorius

kolonisasi

kolonisasi bakteri

bakteri terhadap

terhadap

orofaring

orofaring oleh

oleh kuman

kuman gram

gram negatif,

negatif, gangguan

gangguan

reflek

reflek batuk,

batuk, gangguan

gangguan menelan

menelan dan

dan transport

transport

mucocilary

dan

dan gangguan

gangguan fungsi

fungsi dari

dari limfosit,

limfosit,

neutrofil,

neutrofil, monosit,

monosit, dan

dan alveolar

alveolar macrophages

macrophages..

kuman

gram

negatif

dan

Legionella

pneumophila

..

Merokok

sistem

sistem transport

transport

mucociliary

,,

mekanisme

mekanisme pertahanan

pertahanan humoral

humoral dan

dan seluler,

seluler,

dan

peningkatan

perlengketan

dari

Streptococcus

Streptococcus pneumoniae

pneumoniae

,, dan

dan

H

H.. Influe

Influe

nza

ke

(8)

Patogen

Patogen yang

yang spesifik

spesifik yang

yang menyebabkan

menyebabkan

pneumonia

komuniti

yaitu

Streptococcus

species,

H

H..

Influenza,

Mycoplasma

Pneumoniae,

Pneumoniae, Chlamydia

Chlamydia species,

species, Legionella

Legionella

pneumophila,

Gram

Gram--negative

negative

bacilli,

Anaerobic

Anaerobic bacterial

bacterial pneumoniae,

pneumoniae, Coxiella

Coxiella

burnetti,

burnetti, Staphylococcus

Staphylococcus species,

species, Nocardia

Nocardia

species,

Actinomyces

israelli,

Pasteurella

multocida,

multocida, Francisella

Francisella tularensis,

tularensis, Yersinia

Yersinia

pestis,

pestis, Bacillus

Bacillus antharacis

antharacis ,, Brucell

Brucell species,

species,

Moraxella

Moraxella catarrhalis

catarrhalis

2 2..

Nosocomial

pneumonia

((

pneumonia

nasokomial

nasokomial ))

Pneumonia

terjadi

pada

waktu

penderita

dirawat

dirawat di

di Rumah

Rumah Sakit

Sakit terjadi

terjadi setelah

setelah 72

72 jam

jam

pertama

pertama masuk

masuk Rumah

Rumah Sakit

Sakit..

Faktor

Faktor resiko

resiko terjadi

terjadi infeksi

infeksi nasokomial

nasokomial ini

ini

yaitu

yaitu ::

FaktorFaktor hosthost :: usiausia tuatua ,, PPOK,PPOK, penggunaanpenggunaan

antibiotika

antibiotika sebelumnya,sebelumnya, penyakitpenyakit neuromuskular,neuromuskular, head

(9)

InfeksiInfeksi didi jumpaijumpai didi rumahrumah sakitsakit :: KumanKuman gramgram

negatif

negatif berasalberasal daridari lingkunganlingkungan didi rumahrumah sakit,sakit, termasuk

termasuk infeksiinfeksi daridari penderitapenderita yangyang lainlain maupunmaupun petugas

petugas kesehatankesehatan..

KolonisasiKolonisasi orofarigealorofarigeal dandan gastrikgastrik yangyang tidaktidak

normal

normal :: usiausia tuatua dandan penggunaanpenggunaan antasidaantasida

NutrisiNutrisi yangyang jelekjelek kolonisasikolonisasi patogenpatogen daridari

kuman

kuman gramgram negatifnegatif..

AspirasiAspirasi ICUICU daridari penggunaanpenggunaan ETTETT yangyang

terlalu

terlalu lama,lama, penggunaanpenggunaan NGTNGT dandan posisiposisi supinesupine pada

pada penderitapenderita

Gejala

Gejala klinis

klinis :: demam,

demam, lekositosis,

lekositosis, dan

dan batuk

batuk

yang

yang produktif

produktif dan

dan dahak

dahak yang

yang purulen,

purulen,

adanya

adanya progresif

progresif infiltrat

infiltrat pada

pada gambaran

gambaran foto

foto

toraks

toraks..

Terapi

Terapi empiris

empiris yang

yang diberikan

diberikan sesuai

sesuai dengan

dengan

kultur

(10)

3. Pneumonia aspirasi

Perkiraan sekitar 50% penderita normal

teraspirasi sekresi orofaringeal pada saat tidur.

Pneumonia aspirasi termasuk :

Aspirasi gastric contents :Aspirasi gastric contents :

Aspirasi Aspirasi gastric contentsgastric contentsmenyebabkan menyebabkan chemical chemical pneumonitis

pneumonitis

Gambaran klinis batuk kering, takipneu, takikardia, Gambaran klinis batuk kering, takipneu, takikardia, demam, ronki basah, sianosis, dan beberapa kasus demam, ronki basah, sianosis, dan beberapa kasus terjadi bronkospasme.

terjadi bronkospasme.

Foto toraks infiltrat dan atelektasis Foto toraks infiltrat dan atelektasis

Hasil AGDA menunjukkan hipoksemia dan normo Hasil AGDA menunjukkan hipoksemia dan normo atau hipokapnia

atau hipokapnia

AspirationAspiration pneumoniapneumonia::

FaktorFaktor predisposisipredisposisi :: gangguangangguan neurologis,neurologis, gangguangangguan traktustraktus GI

GI ,, gangguangangguan respirasirespirasi..

AnaerobicAnaerobic streptococci,streptococci, FusobacteriumFusobacterium dandan BacteriodesBacteriodes sppspp

dan

dan kumankuman gramgram negatifnegatif..

GambaranGambaran klinisklinis :: dahakdahak yangyang berbauberbau busukbusuk dandan penurunanpenurunan berat

berat badanbadan

GambaranGambaran fotofoto torakstoraks menunjukkanmenunjukkan infiltratinfiltrat atauatau absesabses TerapiTerapi yangyang diberikandiberikan antibiotikaantibiotika sesuaisesuai dengandengan bakteribakteri

anaerobik

anaerobik termasuktermasuk amoxicillinamoxicillin ++ asamasam klavulanat,klavulanat, penicillinpenicillin atau

(11)

Lipoid

Lipoid pneumonia

pneumonia

::

•• PenyebabnyaPenyebabnya akibatakibat aspirasiaspirasi daridari eksogenouseksogenous lipidlipid akibat

akibat penggunaanpenggunaan pencaharpencahar dandan nasalnasal dekongestan

dekongestan..

•• GambaranGambaran klinisklinis :: batuk,batuk, sesaksesak nafas,nafas, demam,demam, nyeri

nyeri dadadada dandan hemoptisishemoptisis.. GambaranGambaran CTCT scanscan toraks

toraks menunjukkanmenunjukkan attenuationattenuation --3030 sampaisampai --150150 HU

HU

Near

Near drowning

drowning

•• GambaranGambaran klinisklinis:: asfiksia,asfiksia, aspirasiaspirasi air,air, hipoksemiahipoksemia..

4 4.. Pneumonia

Pneumonia pada

pada penderita

penderita

immunocompromised

InfeksiInfeksi padapada traktustraktus respiratoriusrespiratorius merupakanmerupakan penyebabpenyebab utama

utama padapada penderitapenderita HIVHIV dandan bakteribakteri yangyang patogenpatogen menjadi

menjadi penyebabpenyebab terjaditerjadi infeksiinfeksi iniini..

BakteriBakteri patogenpatogen yangyang umumumum dijumpaidijumpai yaituyaitu

S

S..pneumoniaepneumoniaedandanHH..influenzainfluenza

(12)

Faktor resiko yang lain termasuk merokok, neutropenia dan level albumin yang rendah (<30g/dl).

Gambaran klinisnya sama dengan pneumonia bakteri

Gambaran foto toraks menunjukkan interstitial

DIAGNOSIS

Gambaran Klinis

a. Anamnesis

DemamDemam

BatukBatuk dengandengan dahakdahak mukoidmukoid atauatau purulenpurulen kadang

kadang--kadangkadang disertaidisertai darahdarah

SuhuSuhu tubuhtubuh dapatdapat melebihimelebihi 404000CC

SesakSesak nafasnafas

(13)

b

b.. Pemeriksaan

Pemeriksaan fisis

fisis tergantung

tergantung dari

dari luasnya

luasnya

lesi

lesi di

di paru

paru..

Inspeksi

Inspeksi dapat

dapat terlihat

terlihat bagian

bagian yang

yang sakit

sakit

tertinggal

tertinggal waktu

waktu bernafas,

bernafas, pada

pada palpasi

palpasi

fremitus

fremitus dapat

dapat mengeras,

mengeras, pada

pada perkusi

perkusi

redup,

redup, pada

pada auskultasi

auskultasi terdengar

terdengar suara

suara

nafas

bronkovaskuler

sampai

bronkial

yang

yang mungkin

mungkin disertai

disertai ronki

ronki basah

basah halus,

halus,

yang

yang kemudian

kemudian menjadi

menjadi ronki

ronki basah

basah pada

pada

stadium

stadium resolusi

resolusi..

Pemeriksaan Penunjang

a. Gambaran radiologis

Dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi Dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan ”air bronchogram”

dengan ”air bronchogram”

Penyebaran bronkogenik Penyebaran bronkogenik

InterstitialInterstitial

(14)

b

b.. PemeriksaanPemeriksaan laboratoriumlaboratorium

PeningkatanPeningkatan leukositleukosit lebihlebih daridari 1010..000000/ul/ul ––

30

30..000000/ul/ul

PadaPada hitunghitung jenisjenis leukositleukosit terdapatterdapat pergeseranpergeseran keke

kiri kiri

PeningkatanPeningkatan LEDLED Untuk

Untuk menentukanmenentukan diagnosisdiagnosis etiologietiologi diperlukandiperlukan pemeriksaan

pemeriksaan dahak,dahak, kulturkultur darahdarah dandan serologiserologi.. Kultur

Kultur darahdarah dapatdapat positifpositif padapada 2020 –– 2525%% penderitapenderita yang

yang tidaktidak diobatidiobati.. AnalisisAnalisis gasgas darahdarah menunjukkanmenunjukkan hipoksemia

hipoksemia dandan hipokarbia,hipokarbia, padapada stadiumstadium lanjutlanjut dapat

dapat terjaditerjadi asidosisasidosis respiratorikrespiratorik..

PENGOBATAN

Terdiri

Terdiri atasatas antibiotikantibiotik dandan pengobatanpengobatan suportifsuportif.. Mikroorganisme

Mikroorganisme dandan hasilhasil ujiuji kepekaannyakepekaannya :: 1

1.. PenyakitPenyakit yangyang beratberat dapatdapat mengancammengancam jiwajiwa 2

2.. BakteriBakteri patogenpatogen yangyang berhasilberhasil diisolasidiisolasi belumbelum tentu

tentu sebagaisebagai penyebabpenyebab pneumoniapneumonia 3

3.. HasilHasil pembiakanpembiakan bakteribakteri memerlukanmemerlukan waktuwaktu.. Maka

Maka padapada penderitapenderita pneumonipneumoni dapatdapat diberikandiberikan terapi

(15)

Secara umum pemilihan antibiotik pneumonia

dapat dilihat sebagai berikut

::

Golongan PenisilinGolongan Penisilin

Betalaktam, oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)Betalaktam, oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

Sefotaksim, Seftriakson, Seftazidin , SefalosporinSefotaksim, Seftriakson, Seftazidin , Sefalosporin

Golongan kuinolon : Siprofloksasin, Golongan kuinolon : Siprofloksasin,

Levofloksasin, Moxifloksasin, Gatifloksasin Levofloksasin, Moxifloksasin, Gatifloksasin

Makrolid : AzitromisinMakrolid : Azitromisin DoksisiklinDoksisiklin dlldll

KOMPLIKASI

1. Efusi pleura

2. Empiema

3. Abses paru

4. Pneumotoraks

5. Gagal nafas

6. Sepsis

(16)

ILUSTRASI KASUS

COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA : PPOK

10 - 05 - 05 17 - 05 - 05

ASPIRATION PNEUMONIA : ASPIRASI GASTRIC CONTENTS

(17)

ASPIRATION PNEUMONIA : LIPOID PNEUMONIA

25 - 03 - 05 _{02 - 04 - 05}

(18)

Secara makroskopis cairan BAL berwarna putih seperti susu.

ASPIRATION PNEUMONIA : NEAR

DROWNING (TSUNAMI VICTIM)

(19)

02 - 02 - 05 23 - 02 - 05

SURVIVAL CASE AVIAN

INFLUENZA

(20)