INFORMASI TEMPAT KERJA
No. Laporan : 01 Lokasi kejadian : Base Camp
Perusahaan : PT Jaya Konstruksi MP, Tbk Kondisi cuaca : Cerah
Instansi/Proyek : Preservasi Jalan Oesapa-Batas Kota SoePengawas : ………
Bagian/Dept. : Mandor Beni INFORMASI KEJADIAN
Berhubungan dengan pekerjaan : Ya V Tidak
Tgl/Bln/Thn (dd-mm-yy) : 0 3 ─ 0 3 ─ 20 22
Waktu (hh:mm) : 1 0 : 0 0
KATEGORI
Nearmiss Kecelakaan Sedang Kecelakaan Fatal Properti Damage Tumpahan B3/Limbah B3
V Kecelakaan Ringan Kecelakaan Berat Insiden yang melibatkan warga Keracunan Makanan KERUGIAN
Harta benda : Ya Tidak
Manusia : Ya V Tidak
Lingkungan : Ya Tidak
Proses : Ya Tidak
HARTA BENDA
1. Properti : ……….. Kondisi : Bisa diperbaiki
Kepemilikan ……….. Tdk bisa diperbaiki
Deskripsi Kerusakan : ………. Perkiraan biaya kerusakan : Rp.
……….. Keparahan : Ringan
……….. Sedang
……… Berat
2. Properti : ……….. Kondisi : Bisa diperbaiki
Kepemilikan ……….. Tdk bisa diperbaiki
Deskripsi Kerusakan : ………. Perkiraan biaya kerusakan : Rp.
……….. Keparahan : Ringan
……….. Sedang
……….. Berat
3. Properti : ……….. Kondisi : Bisa diperbaiki
Kepemilikan ……….. Tdk bisa diperbaiki
Deskripsi Kerusakan : ………. Perkiraan biaya kerusakan : Rp.
……….. Keparahan : Ringan
……… Sedang
Berat MANUSIA
1. Nama Nusri Jadual kerja : Masuk V Libur
Jenis kelamin : Laki-laki Nama tenaga medis : Demetrius meka
Tempat, tgl. lahir : 24 Treatment yg diberikan : Tidak ada Perawatan medis
Jabatan/Perusahaan : P3K V Lain-lain : ………..
Status Pekerjaan : Pekerja harian Keparahan : Ringan ………
Lama bekerja : Thn 1 Bln Sedang ………
Rincian cidera yg dialami : Jari tergores Berat ……….
Perkiraan biaya medis : Rp. Day lost : 0 hari ……….
2. Nama : ……… Jadual kerja : Masuk Libur
Jenis kelamin : ……… Nama tenaga medis : ………..
Tempat, tgl. lahir : ……… Treatment yg diberikan : Tidak ada Perawatan medis
Jabatan/Perusahaan : ……… P3K Lain-lain : ………..
Status Pekerjaan : ……… Keparahan : Ringan ………
Lama bekerja : Thn Bln Sedang ………
Rincian cidera yg dialami : ……… Berat ……….
……….
Perkiraan biaya medis : Rp. Day lost : hari ……….
LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN - INSIDEN
IV.
4B.
I.
II.
III.
4A.
3. Nama : ……… Jadual kerja : Masuk Libur
Jenis kelamin : ……… Nama tenaga medis : ………
Tempat, tgl. lahir : ……… Treatment yg diberikan : Tidak ada Perawatan medis
Jabatan/Perusahaan : ……… P3K Lain-lain : ………..
Status Pekerjaan : ……… Keparahan : Ringan ………
Lama bekerja : Thn Bln Sedang ………
Rincian cidera yg dialami : ……… Berat ……….
……….
Perkiraan biaya medis : Rp. Day lost : hari
LINGKUNGAN
Jenis Kerusakan : Air Udara Tanah Flora/Fauna
Kondisi : Rusak sementara
Rusak permanen
Deskripsi Kerusakan : ………
……….
Perkiraaan biaya perbaikan : Rp.
PROSES
Waktu yang hilang : hari jam menit
Perkiraan kerugian : Rp.
SKETSA / GAMBAR (Bagian yang rusak, luka, benda/barang dan atau denah tempat kejadian )
Catatan: Mohon dilampirkan foto properti yang rusak, korban manusia, kerusakan lingkungan, dan tempat kejadian KECELAKAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN/KEGIATAN
Penggalian Perawatan Forklift Lainnya, sebutkan……….
Pengecatan Pengelasan Ducting ……….
Penanganan manual Menggerinda V Piling ……….
Menyetir Crane Pengecoran ……….
SUMBER BAHAYA
V Mesin (mesin press, gergaji, mesin bor, dll)
Penggerak mula dan pompa (pompa angin/kompresor, pompa air, kipas angin, dll) Lift (untuk orang atau barang)
Pesawat angkat (crane, derek, dongkrak, takel, lir, dll)
Converyor (ban berjalan, rantai berjalan, dll)
Pesawat angkut (lori, forklift, gerobak, monil, truck, cerobong penghantar, dll) Alat transmisi mekanik (rantai, pulley, dll)
Perkakas kerja tangan (pahat, palu, pisau, kapak, dll) Pesawat uap dan bejana tekan (tabung bertekanan) Peralatan listrik (motor listrik, generator, transformater, dll) Bahan kimia (yang mudah meledak, beracun, korosif, dll) Debu berbahaya (debu asbes, debu silika, dll) Radiasi dan bahan radioaktif
Faktor lingkungan (iklim kerja, tekanan udara, geteran, bising, cahaya, dll) Bahan mudah terbakar dan benda panas (minyak, kertas, kapuk, dll) Binatang (serangga, binatang buas, bakteri, dll)
Permukaan lantai kerja (lantai, bordes jalan, dll)
Lain-lain (perancah tangga, peti, kaleng, sampah, benda kerja, dll) VII.
VI.
V.
4C.
4D.
75-00-08-02-Rev.2
TIPE INSIDEN
V Terbentur (kontak dengan benda tajam, tergores, terpotong, tertusuk, dll) Terpukul (karena yang jatuh, meluncur, melayang, bergerak, dll)
Tertangkap pada, dalam dan diantara benda (terjepit, tergigit, tertimbun, tenggelam, dll) Jatuh dari ketinggian yang sama
Jatuh dari ketinggian yang berbeda Tergelincir
Terpapar (pada umumnya berhubungan dengan temperatur, tekanan udara, getaran, radiasi, suara, cahaya, dll)
Tersentuh aliran listrik Lain-lain, sebutkan
KRONOLOGI SINGKAT (urutan uraian insiden bagaimana peristiwa tersebut terjadi sejak awal sampai akhir)
ANALISIS PENYEBAB KECELAKAN-INSIDEN (harap melampirkan form pernyataan saksi )
Tindakan di bawah standar Kondisi di bawah standar
Mengoperasikan tanpa wewenang Pelindung/pagar tidak memadai
Gagal untuk mengingatkan APD tidak memadai V
Gagal untuk mengamankan Peralatan rusak
Mengoperasikan pada kecepatan lebih Gerakan terbatas
Mematikan/menghilangkan alat keselamatan Sistem peringatan tidak memadai
Menggunakan alat yang rusak Bahaya ledakan dan api
Menggunakan alat dengan tidak benar V Kerapian dan ketidak teraturan tidak memadai
Menggunakan APD dengan tidak benar Permukaan licin
Memuat dengan tidak benar Kondisi lingkungan kerja membahayakan
Mengangkat dengan tidak benar Paparan kebisingan
Menempatkan dengan tidak benar Temperatur ekstrem
Mengerjakan dengan posisi yang tidak benar Paparan tekanan ekstrem
Memperbaiki alat pada saat alat bekerja Pencahayaan tidak memadai atau membahayakan
Bercanda saat bekerja Ventilasi tidak memadai
Di bawah pengaruh obat dan atau alkohol Lainnya : ………..
………..
Lainnya : ……….
……….. ……….
X.
Penyebab Langsung VIII.
IX.
Pada Rabu, 03 maret 2022 sekitar pukul 09.15 WIB terjadi insiden di area Basecamp. Pada saat kejadian, korban yang bernama Nusri sedang bekerja seperti biasa menggunakan mesin barcutter.korban mengerjakannya tanpa sarung tangan dan tidak hati-hati dalam bekerja, jari korban terlalu dekat dengan pisau dari barcutter dalam memotong besi akibatnya jari korban terkena langsung pada barcutter dan mengakibatkan luka pada jari dan langsung diberikan plester luka
Penghisapan, penyerapan (menunjukkan masuknya bahan atau zat berbahaya ke dalam tubuh, baik melalui pernafasan ataupun kulit yang pada umumnya berakibat sesak nafas, keracunan, mati lemas, dll
Faktor Manusia Faktor Pekerjaan
Kemampuan fisik tidak memadai Pengawasan tidak memadai V
Kemampuan psikologis tidak memadai Desain tidak membantu
Kurang pengetahuan Pembelian tidak memadai
Kurang keterampilan V Perkakas, meterial & peralatan tidak memadai
Mengalami tekanan fisik Perawatan tidak memadai
Mengalami tekanan mental Standar kerja tidak memadai
Motivasi kurang Pemakaian yang berlebihan
Tujuan yang saling berbenturan Penyalahgunaan wewenang
Lainnya : ……… Sasaran yang saling berbenturan kepentingan
……… Lainnya : ………..
……….. ………..
Program tidak memadai
Standar program tidak memadai V
Kesesuaian dengan standar tidak memadai KESIMPULAN
(Urutan dari penyebab langsung, kemudian peyebab dasar, dan terakhir penyebab program kontrol manajemen)
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
SAKSI
Nama Jabatan Perusahaan Tanda Tangan
1 Demetrius Meka Koordinator K3L ………..
2 Parjito Pelaksana ………..
3 Demetrius Meka Saffety Officer ………..
XIII. PENGESAHAN
Diinvestigasi & dilaporkan oleh: Ditinjau & disetujui oleh:
Nama Jabatan Tanda Tangan
1. Deno isvhara Kepala operasi
2. Koordinator K3L
3. P2K3L
(Kepala Proyek/ ) XII.
XI.
XI.
Program Kontrol Manajemen Penyebab Dasar
PENYEBAB LANGSUNG
TINDAKAN BERBAHAYA DESKRIPSI/SEBAB DARI TINDAKAN BERBAHAYA
menggunakan alat tidak dengan benar belum mempunyai keahlian saat menggunkan alat kerja
KONDISI BERBAHAYA DESKRIPSI/SEBAB DARI KONDISI BERBAHAYA
APD tidak memadai belum adanya ketersediaan APD yang memadai dilokasi kerja
PENYEBAB DASAR
FAKTOR PRIBADI DESKRIPSI/SEBAB DARI FAKTOR PRIBADI
Kurang keterampilan pekerja belum mempunyai keahlian dalam mengoperasikan alat kerja
FAKTOR PEKERJAAN DESKRIPSI/SEBAB DARI FAKTOR PEKERJAAN
peralatan tidak memadai Harusnya peralatan APD harus tersedia lengkap di area kerja
PROGRAM KONTROL MANAJEMEN Standar program tidak memadai
TANGGAL REALISASI PENYELESAIAN TINDAKAN PERBAIKAN & PENCEGAHAN
STATUS PENYELESAIAN memeberikan pelatihan dan menghadirkan orang yang lebih ahli dan
berpengalaman untuk penggunaa alat kerja yang baik dan benar dan sosialisasi dan edukasi tentang pentingya penggunaan APD saat
bekerja
Meyediakan APD yang lengkap di area kerja*
Ahli K3
K3 2/17/2022
Open
CLOSE TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN OLEH SIAPA
(PIC)
Toolbox meeting rutin sebelum bekerja Mandor harus ada ditempat saat pekerja bekerja
K3 2/17/2022
Pemberian APD
CLOSE
75-00-08-02-Rev.2
1/5
INFORMASI TEMPAT KERJA
No. Laporan : ……… Lokasi kejadian : ………
Perusahaan : PT Jaya Konstruksi MP, Tbk Kondisi cuaca : ………
Instansi/Proyek : ……… Pengawas : ………
Bagian/Dept. : ………
INFORMASI KEJADIAN
Berhubungan dengan pekerjaan : Ya Tidak
Tgl/Bln/Thn (dd-mm-yy) : ─ ─
Waktu (hh:mm) : :
KATEGORI
Nearmiss Kecelakaan Sedang Kecelakaan Fatal Properti Damage Tumpahan B3/Limbah B3
Kecelakaan Ringan Kecelakaan Berat Insiden yang melibatkan warga Keracunan Makanan KERUGIAN
Harta benda : Ya Tidak
Manusia : Ya Tidak
Lingkungan : Ya Tidak
Proses : Ya Tidak
HARTA BENDA
1. Properti : ……….. Kondisi : Bisa diperbaiki
Kepemilikan ……….. Tdk bisa diperbaiki
Deskripsi Kerusakan : ………. Perkiraan biaya kerusakan : Rp.
……….. Keparahan : Ringan
……….. Sedang
……… Berat
2. Properti : ……….. Kondisi : Bisa diperbaiki
Kepemilikan ……….. Tdk bisa diperbaiki
Deskripsi Kerusakan : ………. Perkiraan biaya kerusakan : Rp.
……….. Keparahan : Ringan
……….. Sedang
……….. Berat
3. Properti : ……….. Kondisi : Bisa diperbaiki
Kepemilikan ……….. Tdk bisa diperbaiki
Deskripsi Kerusakan : ………. Perkiraan biaya kerusakan : Rp.
……….. Keparahan : Ringan
……… Sedang
Berat MANUSIA
1. Nama : ……… Jadual kerja : Masuk Libur
Jenis kelamin : ……… Nama tenaga medis : ………..
Tempat, tgl. lahir : ……… Treatment yg diberikan : Tidak ada Perawatan medis
Jabatan/Perusahaan : ……… P3K Lain-lain : ………..
Status Pekerjaan : ……… Keparahan : Ringan ………
Lama bekerja : Thn Bln Sedang ………
Rincian cidera yg dialami : ……… Berat ……….
Perkiraan biaya medis : Rp. Day lost : hari ……….
2. Nama : ……… Jadual kerja : Masuk Libur
Jenis kelamin : ……… Nama tenaga medis : ………..
Tempat, tgl. lahir : ……… Treatment yg diberikan : Tidak ada Perawatan medis
Jabatan/Perusahaan : ……… P3K Lain-lain : ………..
Status Pekerjaan : ……… Keparahan : Ringan ………
Lama bekerja : Thn Bln Sedang ………
Rincian cidera yg dialami : ……… Berat ……….
……….
Perkiraan biaya medis : Rp. Day lost : hari ……….
IV.
4A.
LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN - INSIDEN I.
II.
III.
4B.
2/5
3. Nama : ……… Jadual kerja : Masuk Libur
Jenis kelamin : ……… Nama tenaga medis : ………
Tempat, tgl. lahir : ……… Treatment yg diberikan : Tidak ada Perawatan medis
Jabatan/Perusahaan : ……… P3K Lain-lain : ………..
Status Pekerjaan : ……… Keparahan : Ringan ………
Lama bekerja : Thn Bln Sedang ………
Rincian cidera yg dialami : ……… Berat ……….
……….
Perkiraan biaya medis : Rp. Day lost : hari
LINGKUNGAN
Jenis Kerusakan : Air Udara Tanah Flora/Fauna
Kondisi : Rusak sementara
Rusak permanen
Deskripsi Kerusakan : ………
……….
Perkiraaan biaya perbaikan : Rp.
PROSES
Waktu yang hilang : hari jam menit
Perkiraan kerugian : Rp.
SKETSA / GAMBAR (Bagian yang rusak, luka, benda/barang dan atau denah tempat kejadian )
Perhatian: Mohon dilampirkan foto properti yang rusak, korban manusia, kerusakan lingkungan, dan tempat kejadian KECELAKAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN/KEGIATAN
Penggalian Perawatan Forklift Lainnya, sebutkan……….
Pengecatan Pengelasan Ducting ……….
Penanganan manual Menggerinda Piling ……….
Menyetir Crane Pengecoran ……….
SUMBER BAHAYA
Mesin (mesin press, gergaji, mesin bor, dll)
Penggerak mula dan pompa (pompa angin/kompresor, pompa air, kipas angin, dll) Lift (untuk orang atau barang)
Pesawat angkat (crane, derek, dongkrak, takel, lir, dll) Converyor (ban berjalan, rantai berjalan, dll)
Pesawat angkut (lori, forklift, gerobak, monil, truck, cerobong penghantar, dll) Alat transmisi mekanik (rantai, pulley, dll)
Perkakas kerja tangan (pahat, palu, pisau, kapak, dll) Pesawat uap dan bejana tekan (tabung bertekanan) Peralatan listrik (motor listrik, generator, transformater, dll) Bahan kimia (yang mudah meledak, beracun, korosif, dll) Debu berbahaya (debu asbes, debu silika, dll) Radiasi dan bahan radioaktif
Faktor lingkungan (iklim kerja, tekanan udara, geteran, bising, cahaya, dll) Bahan mudah terbakar dan benda panas (minyak, kertas, kapuk, dll) Binatang (serangga, binatang buas, bakteri, dll)
Permukaan lantai kerja (lantai, bordes jalan, dll)
Lain-lain (perancah tangga, peti, kaleng, sampah, benda kerja, dll) V.
VI.
4C.
4D.
VII.
85-09-07-02-Rev.0
3/5
TIPE INSIDEN
Terbentur (kontak dengan benda tajam, tergores, terpotong, tertusuk, dll) Terpukul (karena yang jatuh, meluncur, melayang, bergerak, dll)
Tertangkap pada, dalam dan diantara benda (terjepit, tergigit, tertimbun, tenggelam, dll) Jatuh dari ketinggian yang sama
Jatuh dari ketinggian yang berbeda Tergelincir
Terpapar (pada umumnya berhubungan dengan temperatur, tekanan udara, getaran, radiasi, suara, cahaya, dll)
Tersentuh aliran listrik
Lain-lain, sebutkan ……….
KRONOLOGI SINGKAT (urutan uraian insiden bagaimana peristiwa tersebut terjadi sejak awal sampai akhir)
ANALISIS PENYEBAB KECELAKAN-INSIDEN (harap melampirkan form pernyataan saksi )
Tindakan di bawah standar Kondisi di bawah standar
Mengoperasikan tanpa wewenang Pelindung/pagar tidak memadai
Gagal untuk mengingatkan APD tidak memadai
Gagal untuk mengamankan Peralatan rusak
Mengoperasikan pada kecepatan lebih Gerakan terbatas
Mematikan/menghilangkan alat keselamatan Sistem peringatan tidak memadai
Menggunakan alat yang rusak Bahaya ledakan dan api
Menggunakan alat dengan tidak benar Kerapian dan ketidak teraturan tidak memadai
Menggunakan APD dengan tidak benar Permukaan licin
Memuat dengan tidak benar Kondisi lingkungan kerja membahayakan
Mengangkat dengan tidak benar Paparan kebisingan
Menempatkan dengan tidak benar Temperatur ekstrem
Mengerjakan dengan posisi yang tidak benar Paparan tekanan ekstrem
Memperbaiki alat pada saat alat bekerja Pencahayaan tidak memadai atau membahayakan
Bercanda saat bekerja Ventilasi tidak memadai
Di bawah pengaruh obat dan atau alkohol Lainnya : ………..
………..
Lainnya : ………...… ……….
……….. ……….
X.
Penyebab Langsung VIII.
Penghisapan, penyerapan (menunjukkan masuknya bahan atau zat berbahaya ke dalam tubuh, baik melalui pernafasan ataupun kulit yang pada umumnya berakibat sesak nafas, keracunan, mati lemas, dll
IX.
4/5
Faktor Manusia Faktor Pekerjaan
Kemampuan fisik tidak memadai Pengawasan tidak memadai
Kemampuan psikologis tidak memadai Desain tidak membantu
Kurang pengetahuan Pembelian tidak memadai
Kurang keterampilan Perkakas, meterial & peralatan tidak memadai
Mengalami tekanan fisik Perawatan tidak memadai
Mengalami tekanan mental Standar kerja tidak memadai
Motivasi kurang Pemakaian yang berlebihan
Tujuan yang saling berbenturan Penyalahgunaan wewenang
Lainnya : ……… Sasaran yang saling berbenturan kepentingan
……… Lainnya : ………..
……….. ………..
Program tidak memadai Standar program tidak memadai Kesesuaian dengan standar tidak memadai
KESIMPULAN
( Urutan dari penyebab langsung, kemudian peyebab dasar, dan terakhir penyebab program kontrol manajemen)
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Penyebab Dasar
Program Kontrol Manajemen
XI.
PENYEBAB LANGSUNG
TINDAKAN BERBAHAYA DESKRIPSI/SEBAB DARI TINDAKAN BERBAHAYA
KONDISI BERBAHAYA DESKRIPSI/SEBAB DARI KONDISI BERBAHAYA
DESKRIPSI/SEBAB DARI FAKTOR PEKERJAAN PENYEBAB DASAR
FAKTOR PRIBADI DESKRIPSI/SEBAB DARI FAKTOR PRIBADI
FAKTOR PEKERJAAN
PROGRAM KONTROL MANAJEMEN
XI.
TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN OLEH SIAPA (PIC)
TANGGAL REALISASI PENYELESAIAN TINDAKAN PERBAIKAN & PENCEGAHAN
STATUS PENYELESAIAN
85-09-07-02-Rev.0
5/5
