KAD DAN SHH

(1)

KAD DAN SHH

Definisi

Keto

Ketoasidosis diabetikum (KAD)merupakan komplikasi metabolik akut asidosis diabetikum (KAD)merupakan komplikasi metabolik akut padapada

diabetes melitus yang ditandai dengan hiperglikemia, hiperketonemia, dan

as

asidoidosis sis memetabtabololik.ik.11 _St_St_a_a_tu_tu_s_s _h_h_ip_ip_er_er_o_o_s_s_mo_mo_l_l_ar_ar _h_h_ip_ip_er_er_gl_gl_i_i_ke_ke_m_m_i_i_k_k ₍₍_SH_SH_H_H₎₎ _j_j_ug_ug_a_a me

merurupapakakan n gagangngguguan an memetatabobolilik k akakut ut yayang ng dadapapat t teterjrjadadi i papada da papasisienen

diabetes melitus, yang ditandai dengan hiperglikemia, hiperosmolaritas, dan

deh

dehidraidrasi si tanptanpa a adanadanya ya ketoketoasidasidosisosis..22_sti_sti_lah_lah _SHH_SHH _meru_meru_paka_paka_n_n _isti_isti_lah_lah _yang_yang se

sekakararang ng didigugunanakakan n ununtutuk k memengnggagantntikikan an KHKHH H (K(Kooma ma HiHipeperorosmsmololarar

Hiperglikemik) dan HH!K (Hiperglikemik Hiperosmolar non Ketotik) karena

ko

koma ma dapdapat at terterjadjadi i lelebih bih dardari i "#"#$ $ kakasussus, , dadan n keketostosis is rinringan gan jujuga ga dapdapatat

ditemukan pada pasien dengan SHH.

ditemukan pada pasien dengan SHH.%%

Etiologi Etiologi &tiologi(disusun berdasarkan &tiologi(disusun berdasarkan 'rekuensi) 'rekuensi)

batobatan yang dapat memi*u batobatan yang dapat memi*u

KAD+SHH KAD+SHH n'eksi, terutama pneumonia, SK,

n'eksi, terutama pneumonia, SK, dan sepsis

dan sepsis

erapi insulin yang tidak adekuat erapi insulin yang tidak adekuat nset baru diabetes

nset baru diabetes -e

-enyaknyakit it karkardiodioaskuaskulerler, , teruterutamatama in'ark miokard in'ark miokard Akantosis nigri*ans Akantosis nigri*ans Akromegali Akromegali r

rombosis ombosis arteriarteri

Ke*elakaan serebroaskuler Ke*elakaan serebroaskuler Hemokromatosis

Hemokromatosis

Agen antipsikotik atipikal Agen antipsikotik atipikal Kortikosteroid Kortikosteroid /lukagon /lukagon nter'eron nter'eron A

Aggeen n ssiimmppaattoommiimmeettiikk, , sseeppeerrttii albuterol, dopamin, dobutamin, dan albuterol, dopamin, dobutamin, dan terbutalin.

(2)

Hipertiroidism -ankreatitis Kehamilan

Patofisiologi

KAD ditandai dengan keadaan hiperglikemia, asidosis metabolik, dan peningkatan konsentrasi keton dalam tubuh. Ketoasidosis terjadi karena kurangnya atau tidak e'ekti'nya kerja insulin terhadap peningkatan hormon kontraregulator (glukagon, katekolamin, kortisol dan hormon pertumbuhan). Hubungan antara de'isiensi insulin dan peningkatan hormon kontra regulator ini kemudian dapat mempengaruhi produksi glukosa, peningkatan lipolisis, dan produksi badan keton. Keadaan hiperglikemia dan tingginya kadar keton akan menyebabkan diuresis osmotik yang kemudian meembuat pasien mengalami hipoolemia dan penurunan laju 'iltrasi glomerulus(0/).1

SHH ditandai dengan de'isiensi konsentrasi insulin yang relati', namun *ukup adekuat untuk menghambat terjadinya lipolisis dan ketogenesis. eberapa studi mengenai perbedaan respon hormon kontra regulator pada KAD dan SHH memperlihatkan hasil bah3a pada SHH pasien memiliki kadar insulin yang *ukup tinggi, dan konsentrasi asam lemak bebas, kortisol, hormon pertumbuhan, dan glukagon yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien KAD.1

4alaupun patogenesis terjadinya KAD dan SHH serupa, namun keduanya memiliki perbedaan. -ada SHH akan terjadi keadaan dehidrasi yang lebih berat, kadar insulin yang *ukup untuk men*egah lipolisis besarbesaran dan kadar hormon kontra regulator yang berariasi.%

Diagnosis Klinis

Diagnosis se*ara klinis untuk membedakan antara KAD dan SHH tidaklah mudah. /ejala yang dialami oleh pasien dapat serupa.

(3)

Anamnesis

5ani'estasi klinis dari KAD biasanya berlangsung dalam 3aktu singkat, dalam kurun 3aktu kurang dari 26 jam. -oliuria, polidipsia dan penurunan berat badan dapat berlangsung selama beberapa hari, sebelum terjadinya ketoasidosis, muntah dan nyeri perut. !yeri perut yang menyerupai gejala akut abdomen, dilaporkan terjadi pada 6#7"$ kasus KAD. Dalam suatu penelitian, didapatkan hasil bah3a kemun*ulan nyeri perut dapat dikaitkan dengan kondisi asidosis metabolik, namun bukan karena hiperglikemia atau dehidrasi. 6

8ntuk SHH, mani'estasi klinis dapat terjadi dalam beberapa hari hingga beberapa minggu. -asien dapat mengalami poliuria, polidipsia, dan penurunan kesadaran yang progresi' akibat osmolalitas darah yang sangat tinggi.%_{!yeri perut juga jarang dialami oleh pasien SHH.}

Pemeriksaan Fisik

Kriteria KAD SHH

anda dehidrasi

Status mental Kompos mentis  koma Stupor+koma

au na'as aseton 9 

-erna'asan Kussmaul 9 

Pemeriksaan Laboratorium

4alaupun diagnosis KAD dan SHH dapat ditegakkan dari klinis, namun kon'irmasi dengan pemeriksaan laboratorium harus dilakukan. Hasil laboratorium yang dapat ditemukan:

Kriteria diagnostik dan klasifikasi

KAD SHH

/lukosa plasma(dalam mg+d0)

(4)

pH arteri =; ; 7,% ikarbonat serum(dalam

m&>+0)

=; ; 1"

Keton urin 99 9 ringan+

Keton serum 99 9 ringan+

smolalitas serum (dalam msm+kg)?

erariasi ; %2#

Anion /ap ; 12 =;

? smolalitas darah @ 2(!a serum) 9 /lukosa plasma+1.1 Hasil laboratorium yang perlu dipantau pada KAD dan SHH:

 !atrium : &'ek osmotik dari keadaan hiperglikemia membuat *airan

berpindah dari ekstraaskular ke intraaskular. 8ntuk setiap 1## mg+d0 glukosa (jika kadar glukosa ; 1## mg+d0), kadar natrium serum dapat menurun hingga 1,< m&>+0. Ketika kadar glukosa turun, maka natrium serum dapat meningkat.1

 Kalium : Kadar kalium dapat berariasi. Kondisi asidosis pada pasien

dapat menyebabkan perpindahan kalium dari intraseluler ke ekstraseluler sehingga akan terjadi hiperkalemia.1_{Keadaan de'isiensi} insulin yang lama pada pasien D5 membuat pasien mengalami hiperkalemia ringan yang kronik. -ada keadaan akut, pasien dapat mengalami ekskresi kalium yang berlebih melalui ginjal ataupun gastrointestinal karena kondisi diuresis osmotik, sehingga terjadi masking effect yang dapat membuat kadar kalium dalam kisaran normal."_{leh karena itu, pada penatalaksanaan} keadaan akut pasien D5, baik pada pemberian kalium maupun terapi insulin, kadar kalium harus selalu diealuasi dengan ketat agar tidak terjadi aritmia jantung. &lektrokardiogram dapat digunakan sebagai sarana ealuasi keadaan jantung.1

(5)

 -eningkatan kadar 8!, sebagai pengaruh dari keadaan dehidrasi

pasien. Kadarnya harus dipantau untuk melihat ada tidaknya insu'usiensi renal.2,<

 8rinalisis : Digunakan untuk menilai adanya glukosuria atau ketosis

urin. Selain itu, urinalisis juga dapat digunakan jika di*urigai terjadi in'eksi pada traktus urinarius.2,<

Tata Laksana

ujuan dari terapi KAD dan SHH, yaitu:

1. Restorasi volume sirkulasi dan perfusi jaringan

2. Penurunan secara bertahap kadar glukosa serum dan osmolalitas plasma 3. Koreksi ketidakseimbangan elektrolit

4. Perbaikan keadaan ketoasidosis pada KA !. "engatasi faktor pencetus

Terapi Cairan

-asien dengan KAD memerlukan rehidrasi dengan estimasi *airan yang diperlukan 1## ml+kg. erapi *airan a3al bertujuan men*ukupi olume intraaskular dan restorasi per'usi ginjal.1 _{erapi *airan saja dapat} menurunkan kadar glukosa darah." _{Salin normal (!aBl #,C$) dimasukkan} se*ara intraena dengan ke*epatan "##  1### m0+jam selama dua jam pertama. -erubahan osmolalitas serum tidak boleh lebih dari % msm+jam. !amun, jika pasien mengalami syok hipoolemik, maka *airan isotonik ketiga atau keempat dapat digunakan untuk memberikan tekanan darah yang stabil dan per'usi jaringan yang baik.1

Setelah olume intraaskular terkoreksi, terapi dengan normal salin sebaiknya dikurangi menjadi 2"# m0+jam atau diganti dengan salin #,6"$ (2"#  "## m0+jam), tergantung pada konsentrasi natrium serum dan status hidrasi pasien.1

(6)

Eika kadar gula darah men*apai 2"# mg+d0 pada KAD atau %## mg+d0 pada SHH, penggantian *airan harus mengandung glukosa "1#$ untuk men*egah terjadinya hipoglikemia karena pemberian insulin juga akan dilakukan untuk koreksi keadaan ketonemia.1

ujuan dari terapi ini adalah untuk mengganti setengah de'isit *airan selama 12  26 jam. Kegagalan koreksi keadaan dehidrasi dapat mengakibatkan penundaan pada koreksi elektrolit.1

Terapi Insulin

-emberian insulin dengan dosis yang ke*il dapat mengurangi risiko terjadinya hipoglikemia dan hipokalemia. ungsi insulin adalah untuk meningkatkan penggunaan glukosa oleh jaringan peri'er, menurunkan produksi glukosa oleh hati sehingga dapat menurunkan konsentrasi glukosa darah. Selain itu, insulin juga berguna untuk menghambat keluaran asam lemak bebas dari jaringan adiposa dan mengurangi ketogenesis.1

-ada pasien dengan klinis yang sangat berat, reguler insulin diberikan se*ara kontinu intraena. olus reguler insulin intraena diberikan dengan dosis #,1" 8+kg, diikuti dengan in'us reguler insulin dengan dosis #,1 8+kg+jam ("1# 8+jam). Hal ini dapat menurunkan kadar glukosa darah dengan ke*epatan <"12" mg+jam.

Eika glukosa darah telah men*apai 2"# mg+d0 pada KAD atau %## mg+d0 pada SHH, ke*epatan pemberian insulin dikurangi menjadi #,#" 8+kg+jam (%" 8+jam) dan ditambahkan dengan pemberian deFtrosa "1#$ se*ara intraena. -emberian insulin tetap diberikan untuk mempertahankan glukosa darah pada nilai tersebut sampai keadaan ketoasidosis dan hiperosmolalitas teratasi.

Ketika protokol KAD atau SHH berjalan, ealuasi terhadap glukosa darah kapiler dijalankan setiap 12 jam dan darah diambil untuk ealuasi elektrolit serum, glukosa, 8!, kreatinin, magnesium, 'os'os, dan pH darah setiap 26 jam.1

Terapi Kalium

Se*ara umum, tubuh dapat mengalami de'isit kalium sebesar %" m&>+kg. !amun, kadar kalium juga bisa terdapat pada kisaran yang normal atau bahkan meningkat. -eningkatan kadar kalium ini bisa dikarenakan kondisi asidosis, de'isiensi insulin dan hipertonisitas. Dengan terapi insulin dan

(7)

koreksi keadaan asidosis, kadar kalium yang meningkat ini dapat terkoreksi karena kalium akan masuk ke intraseluler. 8ntuk men*egah terjadinya hipokalemia, pemberian kalium se*ara intraena dapat diberikan. -emberian kalium intraena (2+% dalam KBl dan 1+% dalam K-6) bisa diberikan jika kadar kalium darah kurang dari " m&>+0.

-ada pasien hiperglikemia dengan de'isit kalium yang berat, pemberian insulin dapat memi*u terjadinya hipokalemia dan memi*u terjadinya aritmia atau kelemahan otot perna'asan. leh karena itu, jika kadar kalium kurang dari %,% m&>+0, maka pemberian kalium intraena harus segera diberikan dan terapi insulin ditunda sampai kadarnya G %,% m&>+0. 1

#erapi $ikarbonat

-emberian bikarbonat pada pasien SHH tidak diperlukan, sedangkan pada KAD masih kontroersial. Asidosis metabolik berat dapat mengakibatkan kerusakan kontraktilitas jantung, asodilatasi serebri dan koma, serta komplikasi gastrointestinal. Akan tetapi, alkalinisasi darah yang agresi' juga dapat mengakibatkan hipokalemia, asidosis SS- paradoks, dan asidosis intraseluler karena peningkatan produksi B2.

eberapa studi gagal memperlihatkan perbaikan keadaan dengan pemberian bikarbonat pada pasien KAD dengan pH darah arteri antara <,C 7,1. !amun beberapa ahli tetap merekomendasikan pemberian bikarbonat pada pasien dengan pH darah =;1

-emberian bikarbonat dapat diberikan se*ara bolus atau intraena dalam *airan isotonik dengan dosis 12 m&>+kg.%

Referensi:

1. 8mpierre /&, 5urphy 5, Kitab*hi A&. Diabeti* ketoa*idosis and hypergly*emi* hyperosmolar syndrome. 2##2Isitasi 2# 5ei 2##CJ 1":2%<. Diunduh

dari:http://spectru!dia"etes#ournals!org/cgi/content/full/$%/$/&'

2. Sergot -. Hyperosmolar hypergly*emi* states. &medi*ine. 2##Isitasi 2# 5ei 2##C. Diunduh dari: http:++emedi*ine.meds*ape.*om+arti*le+7<<#6oerie3

%. Kitab*hi A&, isher E!. Hypergly*emi* *rises:diabeti* ketoa*idosis (DKA) and hypergly*emi* hyperosmolar state (HHS). Dalam: erghe /. ed. Bontemporary &ndo*rinology: A*ute Bause to Bonse>uen*e. !e3 Lork, Humana -ress. 11C67.

6. Syahputra 5HD. Diabetik ketoasidosis. Diunduh

(8)

". DiFon . -otassium balan*e. Diunduh dari: http:++333.uhm*.sunysb.edu+internalmed+nephro+3ebpages+-artMD.htm <. Nu*ker D4. Diabeti* Ketoa*idosis. &medi*ine. 2##Isitasi 2# 5ei 2##CJ. Diunduh

dari:http://eedicine!edscape!co/article/())&(%*o+er+ie,

-osted by &DB- at #C."C 0abels: asam basa, asido