Manajemen Perdarahan Post Partum Manajemen Perdarahan Post Partum
Dalam satu dekade terakhir ini, banyak cara baru ditemukan untuk menanggulangi Dalam satu dekade terakhir ini, banyak cara baru ditemukan untuk menanggulangi perdarahan
perdarahan pasca pasca persalinan, persalinan, yang yang diharapkan diharapkan dapat dapat menekan menekan angka angka kematian kematian ibu. ibu. DalamDalam tatalaksana perdarahan pasca persalinan, urutan tindakan yang cepat dan tepat, akan membuat tatalaksana perdarahan pasca persalinan, urutan tindakan yang cepat dan tepat, akan membuat pasien
pasien dapat dapat tertangani tertangani dengan dengan baik. baik. Untuk Untuk memudahkan memudahkan tatalaksana, tatalaksana, digunakan digunakan istilahistilah singkatan HAEMOSTASIS, yang sekaligus merupakan prinsip tatalaksana perdarahan pasca singkatan HAEMOSTASIS, yang sekaligus merupakan prinsip tatalaksana perdarahan pasca persalinan, yaitu hemostasis atau hentikan perdarahan.
persalinan, yaitu hemostasis atau hentikan perdarahan.
H
H Help. Ask for help Help. Ask for help..
II NITI
NITI AL
AL MAN
MANAGEME
AGEME NT
NT
AA Assess Assess (vital (vital parameters, parameters, blood blood loss) loss) andand resucitate.
resucitate. E
E Establish Establish aetiology, aetiology, ensure ensure availability availability ofof blood, ecbolics (oxytocin, ergometrine, or blood, ecbolics (oxytocin, ergometrine, or syntometrine bolus IV/IM).
syntometrine bolus IV/IM). M
M Massage uterus. Massage uterus. O
O Oxytocin infusion, ergometrin bolus IV/IM,Oxytocin infusion, ergometrin bolus IV/IM, prostaglandins per rectal.
prostaglandins per rectal.
ME
ME D
DII CA
CA TI
TI ON MA
ON MANA
NAG
GE
E ME
ME NT
NT
S
S Shift to the theatre. Exclude retain productsShift to the theatre. Exclude retain products and trauma, bimanual compression, and trauma, bimanual compression, abdominal aorta compression.
abdominal aorta compression.
NON-SURGICAL
NON-SURGICAL
CONSERVATIVE
CONSERVATIVE
MA
MA NA
NA G
GE
E ME
ME NT
NT
TT Tamponade balloon and uterine packingTamponade balloon and uterine packing A
A Apply co Apply compression uterus, mpression uterus, B-lynch techniqueB-lynch technique or modified, Lasso-Budiman technique.
or modified, Lasso-Budiman technique.
SUR
SUR G
GII CA
CA L C
L CONS
ONSE
E R
RV
VA
ATI
TI V
VE
E
MA
MA NA
NA G
GE
E ME
ME NT
NT
SS Systemic pelvic devascularization: uterine,Systemic pelvic devascularization: uterine, ovarian, quadriple, internal iliaca.
ovarian, quadriple, internal iliaca.
II Interventional Interventional radiologist, radiologist, if if appropriate,appropriate, uterine artery embolization.
uterine artery embolization. S
S Subtotal/total hysterectomy.Subtotal/total hysterectomy.
LAS
LAST E
T E F
F FORT
FORT
–
– S U
SURGI
RGI CAL
CAL
NON-CONSERVATIVE
NON-CONSERVATIVE
MA
Non sur gical conservative management
Pada perdarahan pasca persalinan yang terjadi di suatu tempat dengan fasilitas minimal, seperti tidak tersedianya dokter ahli obstetri, rumah sakit rujukan yang jauh, penanganan non pembedahan untuk perdarahan pasca persalinan bukan lagi merupakan pilihan dan sudah
merupakan suatu keharusan.
Non surgical conservative management atau tatalaksana konservatif non pembedahan untuk perdarahan pasca persalinan adalah tindakan non pembedahan yang dilakukan setelah tatalaksana medikamentosa gagal mengatasi perdarahan pasca persalinan, pada saat menunggu tatalaksana lebih lanjut seperti laparotomi atau merujuk pasien ke rumah sakit. Tamponade intrauterin dengan menggunakan balon adalah tindakan yang tidak invasif dan tindakan yang paling cepat dan tindakan ini logis untuk dilakukan sebagai langkah pertama bila tatalaksana
menggunakan medikamentosa gagal mengatasi perdarahan pasca persalinan.
Arulkumaran dan kawan-kawan, melakukan systematic review untuk mengidentifikasi angka keberhasilan pada semua penelitian tentang penanganan perdarahan pasca persalinan secara konservatif dengan menggunakan balon tamponade intrauterin, penjahitan untuk kompresi uterus, devaskularisasi pelvis dan embolisasi arteri. Setelah dilakukan eksklusi dari 396 publikasi, 46 penelitian dmasukkan ke dalam systematic review ini. Dari kajian yang telah dilakukan ini, didapatkan angka keberhasilan 90,7% untuk embolisasi arteri, 84 % untuk balon tamponade, 91,7% untuk kompresi uterus dengan penjahitan, 84,6% untuk ligasi arteri iliaka interna atau devaskularisasi uterus.
Penggunaan kassa gulung tamponade intrauterin dalam penanganan perdarahan pasca persalinan terjadi penurunan setelah 1950 karena efek samping yang ditimbulkannya. Perdarahan tersembunyi, terjadinya infeksi dan pendekatan yang tidak fisiologis saat aplikasi, kemungkinan terjadinya trauma saat memasukkan kassa gulung ke dalam uterus, menjadi concern utama ditinggalkannya teknik ini. Tetapi sejak dilakukan kajian kembali pada awal 1980 dan 1990, ketakutan terjadinya efek samping seperti di atas tidak terbukti.
Secara prinsip, tamponade intrauterin membutuhkan tekanan intrauterin yang cukup untuk menghentikan perdarahan. Hal ini dapat dicapai dengan 2 cara:
1. Dengan cara memasukkan balon yang digembungkan didalam kavum uteri, yang akan memenuhi semua ruang, sehingga akan tercapai tekanan intrauterin yang lebih besar dari tekanan sistemik arteri. Apabila tidak terjadi laserasi, perdarahan akan berhenti.
2. Dengan cara memasukkan kassa gulung sebagai tampon ke dalam uterus, kemudian dipadatkan, yang akan menekan pembuluh darah, sehingga perdarahan akan berkurang atau berhenti.
Tamponade uterus menggunakan kassa gulung, masih merupakan pilihan, jika balon kateter atau balon yang lain tidak tersedia. Risiko infeksi intrauterin bisa diminimalkan dengan antibiotik profilaksis.
Metode Sayeba dan modifikasinya
Metode inovatif yang diperkenalkan pada tahun 1997 oleh Profesor Sayeba Akhter, ahli kebidanan dari Bangladesh, adalah penggunaan kondom kateter hidrostatik intrauterin untuk penanganan perdarahan pasca persalinan. Bahan yang digunakan adalah kateter Folley no 24,
kondom, blood set (set transfusi) atau infuse set (set infus), cairan garam fisiologis. Benang chromic atau silk untuk mengikat dan beberapa tampon bola untuk fiksasi. Kateter Folley steril dimasukkan ke dalam kondom, dan diiikat dengan pangkal kondom menggunakan benang silk dan ujung luar dari kateter dihubungkan dengan infus set yang berisi cairan salin. Setelah kateter dimasukkan ke dalam uterus, kondom digembungkan dengan 250 – 500 ml cairan salin tergantung kebutuhan dan pada ujung luar kateter diikat dan set infus/set transfusi dikunci begitu perdarahan berhenti. Intervensi ini dapat dilakukan dengan murah, mudah, cepat dan tidak membutuhkan petugas kesehatan yang terlatih. Harga bahan yang digunakan juga terjangkau. Harga kateter folley no 24 adalah $1,5 USD, kondom tidak lebih dari $ 0,2 USD, set infus/set transfusi $ 1 USD. Cairan harganya $ 0,5 USD per buah. Lain-lain tidak lebih dari $ 1 USD. Total tidak lebih dari $ 5 USD yang hampir setara dengan Rp. 50.000,00 (Lima puluh ribu rupiah). Metode ini dinamakan ”Metode Sayeba untuk mengatasi perdarahan pasca persalinan” sesuai dengan nama penemunya, yaitu Professor Sayeba. Pada penelitiannya, 23 pasien dilakukan intervensi dengan kondom kateter setelah mengalami perdarahan pasca persalinan. Dari 23 pasien tersebut, 19 (82%) pasien mengalami perdarahan pasca persalinan primer, 4 (17%) pasien mengalami perdarahan pasca persalinan sekunder. Dari 23 pasien tersebut, 12 (52%) mengalami syok akibat perdarahan yang hebat. Pada kasus ini, kondom kateter segera diaplikasikan tanpa menunggu penanganan medikamentosa terlebih dahulu. Pada kasus yang lain, masase fundus dan pemberian uterotonika (methergin dan oksitosin, sedangkan misoprostol tidak digunakan dalam institusi ini) gagal menghentikan perdarahan pada 10 pasien. Dan pada 1 pasien, teknik kompresi penjahitan uterus yang dikerjakan pada pasien dengan perdarahan pasca persalinan tidak menghentikan perdarahan. Pada kebanyakan kasus (56,5%), kondom kateter dipasang dalam waktu 0-4 jam setelah melahirkan. Sedangkan pada 32,7% kasus, dikerjakan antara 5-24 jam setelah melahirkan. Pada 23 pasien ini, perdarahan berhenti dalam waktu 15 menit. Dilakukan pemantauan selama 48-72 jam. Tidak ada pasien yang membutuhkan intervensi lebih lanjut, dan tidak ada morbiditas yang serius yang ditemukan. Dibutuhkan 200-500 ml (rata-rata 336,4 ml) larutan garam fisiologis untuk menggembungkan balon. Rata-rata 3,23 unit darah (berkisar 2-10 unit) dibutuhkan untuk mencapai stabilitas hemodinamik. Tidak ada pasien yang jatuh ke dalam syok yang ireversibel. Tidak ada infeksi intrauterin dilihat dari tanda dan gejala klinis, maupun laboratoris dari kultur sensitivitas apusan vagina.
Bahan yang digunakan hampir sama dengan metode Sayeba, tetapi tanpa kateter Folley no 24. Bahan-bahannya adalah kondom, blood set (set transfusi) atau infuse set (set infus), cairan garam fisiologis. Benang chromic atau silk atau benang tali pusat untuk mengikat dan beberapa tampon bola untuk fiksasi. Set infus/set transfusi yang sudah disambungkan dengan cairan, ujungnya dimasukkan ke dalam kondom, kemudian kondom diikat pada ujung set infus/set
transfusi, kemudian dimasukkan ke dalam kavum uteri, dan kemudian digembungkan dengan mengalirkan cairan melalui set infus/set transfusi. Kondom ini bisa digembungkan rata-rata 500 cc. Bahkan di literatur lain, disebutkan apabila perdarahan masih terus mengalir, kondom dapat digembungkan mencapai 2000 cc. Isu tentang kekuatan kondom ini sendiri kadang menjadi pertanyaan. Menurut Food and Drug Administration ( FDA) di Amerika Serikat, kondom yang terjual di pasaran sudah melewati quality control , dan memenuhi syarat karakteristik fisik yang ditentukan. Kondom minimal harus memiliki tensile strength 15.000 pounds psa dan minimal harus bisa dilakukan elongasi sampai dengan 625% sebelum kemudian robek atau pecah.
Teknik pemasangan kondom hidrostatik intrauterin
1. Penderita tidur diatas meja ginekologi dalam posisi lithotomi. 2. Alat-alat telah disiapkan.
3. Aseptik dan antiseptik genitalia eksterna dan sekitarnya. 4. Kandung kemih dikosongkan.
5. Telah dipersiapkan sebelumnya, set infus/set transfusi yang sudah disambungkan dengan cairan NaCl/RL, ujungnya dimasukkan ke dalam kondom, kemudian kondom diikat pada ujung set infus/set transfusi dengan benang chromic/silk atau benang tali pusat.
6. Introduksi kondom ke dalam kavum uteri bisa dilakukan dengan 2 cara, yang pertama dengan menggunakan spekulum sims / L, bibir serviks bagian anterior dan posterior dijepit dengan ring forsep, dan kondom yang sudah diikat pada ujung set infus/set
transfusi dimasukkan intra kavum uteri dengan menggunakan tampon tang. Cara yang kedua, kondom yang sudah diikat pada ujung set infus/set transfusi dimasukkan secara digital menggunakan jari, cara yang sama dipakai untuk memasukkan kateter folley untuk induksi.
7. Kemudian kondom digembungkan dengan mengalirkan cairan dari selang infus, sampai ada tahanan atau perdarahan berhenti, kemudian cairan infus ditutup kembali. Cairan yang dimasukkan antara 250 – 2000 cc.
8. Dimasukkan tampon bola untuk memfiksasi kondom supaya tidak terlepas.
9. Dilakukan observasi tanda vital dan perdarahan pervaginam. Bila tanda vital stabil dan perdarahan pervaginam berhenti, berarti pemasangan kondom hidrostatik intrauterin berhasil.
10. Pasien dapat dilakukan observasi atau segera dirujuk atau bila tindakan dilakukan di Rumah Sakit, dapat dilakukan persiapan kamar operasi untuk laparatomi sebagai rencana cadangan.
11. Apabila pasien stabil dan perdarahan per vaginam berhenti, kondom hidrostatik intrauterin menjadi tatalaksana utama, dan dapat dipertahankan selama 24-48 jam, jika perlu cairan dalam kondom dikeluarkan secara bertahap.
Tes Tamponade
Sampai saat ini, belum ada tes diagnostik yang dapat mengidentifikasi pasien dengan perdarahan pasca persalinan yang masif, pasien mana yang memerlukan intervensi pembedahan. Tes
tamponade yang diperkenalkan oleh Arulkumaran dan kawan-kawan adalah penggunaan balon tamponade sebagai tes untuk menilai apakah pasien tersebut memerlukan intervensi pembedahan atau tidak. Pada pasien yang perdarahannya berhenti dengan intervensi balon tamponade, intervensi pembedahan lanjutan tidak diperlukan, dan tamponade menjadi prosedur terapeutik yang utama. Tes tamponade ini tidak hanya menghentikan perdarahan dan menyelamatkan uterus, tetapi juga memberikan kesempatan untuk memperbaiki dan mengkoreksi koagulopati konsumtif.
A. Pencegahan Perdarahan Postpartum
Perawatan masa kehamilan
Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang baik. Menangani anemia dalam kehamilan adalah penting, ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum sangatdianjurkan untuk bersalin di rumah
sakit.
Persiapan persalinan
Di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah, dan bila memungkinkan sediakan donor darah dan dititipkan di bank darah. Pemasangan cateter intravena dengan lobang yang besar untuk persiapan apabila diperlukan transfusi. Untuk pasien dengan anemia berat sebaiknya langsung dilakukan transfusi.Sangat dianjurkan pada pasien dengan resiko perdarahan postpartum untuk menabung darahnya sendiri dan
Persalinan
Setelah bayi lahir, lakukan massae uterus dengan arah gerakan circular atau maju mundur sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik. Massae yang berlebihan atau terlalu keras terhadap uterus sebelum, selama ataupun sesudah lahirnya plasenta bisa mengganggu kontraksi normal myometrium dan bahkan mempercepat kontraksi akan menyebabkan kehilangan darah yang berlebihan dan memicu terjadinya perdarahan postpartum.
Kala tiga dan Kala empat
MANAJEMEN AKTIF KALA III
Untuk membantu proses kelahiran plasenta dilakukan tindakan Penegangan Talipusat Terkendali (Controlled Cord Traction), hal ini akan mencegah kejadian perdarahan pasca persalinan.
Mengingat Kematian Ibu Bersalin yang terjadi sebagian besar adalah karena perdarahan pasca persalinan, utamanya disebabkan karena atonia uteri dan retensio plasenta, maka upaya pencegahan yang baik adalah melakukan penatalaksanaan aktif kala III.
Manfaat penatalaksanaan aktif adalah:
Kala III berlangsung lebih singkat
Penggunaan uterotonika (Oksitosin) dapat segera memperbaiki kontraksi uterus
Jumlah perdarahan relatif lebih sedikit
Menurunnya angka kejadian retensio plasenta (yang disebabkan gangguan kontraksi dan atonia uteri), yang berarti menurunkan pula morbiditas dan mortalitas ibu karena perdarahan pasca persalinan
Prinsip penatalaksanaan aktif kala III : 1. Segera jepit dan potong tali pusat
2. Pemberian utero-tonika sebelum plasenta lahir
3. Penegangan Talipusat Terkendali / "Controlled Cord Traction" 4. Masase uterus setelah plasenta lahir
1. Jepit dan potong tali pusat segera setelah bayi lahir
Segera setelah bayi lahir, jepit tali pusat menggunakan klem Kelly atau kocher sekitar 3 cm dari umbilikus bayi. Urut tali pusat dari klem ke arah ibu. Jepit tali pusat dengan klem kedua pada jarak 2 cm ke arah ibu dari klem pertama. Lakukan tindakan asepsis diantara kedua klem
menggunakan Povidon iodine (Betadine, Isodine) Pegang tali pusat dengan tangan kiri dan
potong diantara kedua klem, sementara tangan kiri penolong persalinan melindungi bayi dari gunting.
2. Pemberian uterotonika
Uterotonika diberikan untuk menghasilkan kontraksi yang adekuat. Ada dua jenis uterotonika yang dapat dipakai yaitu Oksitosin dan Ergometrin. Uterotonika yang dianjurkan adalah Oksitosin 10 IU secara intramuskuler.
OKSITOSIN
ERGOMETRIN
Hormon dengan target organ miometrium, bekerja secara spesifik dan efektif dalam menimbulkan kontraksi uterus. Pemberian secara intramuskuler memerlukan waktu 2-3 menit untuk menghasilkan kontraksi uterus yang cukup baik.
Hormon ini menghasilkan kontraksi yang sifatnya tetanik atau spastik. Dapat diberikan secara oral, intramuskuler (im) atau intravena (iv). Pemberian intravena memberikan reaksi dalam 45 detik, sedangkan pemberian intra-muskuler menimbulkan efek memadai setelah 6-7 menit. Masa kerja ergometrin 2 - 4 jam
Keuntungan
Bekerja secara cepat dan menghasilkan kontraksi yang adekuat
Efek sampingnya minimal karena bekerja secara spesifik
Keuntungan
Sediaannya cukup banyak dan dapat diberikan melalui berbagai cara (tergantung indikasi penggunaan)
Harga relatif murah, masa kerja cukup lama
OKSITOSIN
ERGOMETRIN
Kerugian
Harus dikombinasikan dengan Ergometrin agar segera menghasilkan kontraksi uterus yang kuat dan dapat bertahan lama (Oksitosin cepat dimetabolisme oleh hati, waktu paruhnya 2 menit)
Harganya lebih mahal dari Ergometrin
Lama kerja oksitosin eksogen, tergantung dari reaksi hipofise untuk menghasilkan hormon oksitosin endogen, sensitivitas atau ambang rangsang miometrium yang sangat dipengaruhi oleh kondisi ibu bersalin (sediaan kalori, faktor kelelahan otot atau infeksi)
Kerugian
Efek samping merugikan, mis. peningkatan tekanan darah (penggunaan pada kasus hipertensi/kelainan jantung harus berhati-hati), pusing atau sefalgia, mual/muntah dan dapat menurunkan produksi ASI.
Dapat menimbulkan lingkaran konstriksi atau jepitan pada OUI meningkatkan kejadian plasenta inkarserata
Tidak stabil pada suhu kamar (perlu penanganan khusus)
Pemberian secara oral tidak menghasilkan efek yang segera, sehingga tidak dapat digunakan pada kasus gawat darurat akibat gangguan kontraksi uterus
Perlu dosis ulangan bila diharapkan efektif selama 24 jam
3. Peregangan Talipusat Terkendali (
Controlled Cord Traction
)Peregangan talipusat terkendali adalah tindakan yang dilakukan untuk membantu proses kelahiran plasenta. Langkah-langkah
utama tindakan ini adalah :
Penolong berdiri di sisi kanan ibu bersalin
lebih pada 2.5 sentimeter di depan vulva) kemudian letakkan (4 jari) tangan kiri pada suprasimfisis (di antara korpus depan dan segmen bawah uterus).
Perhatikan kontraksi uterus. Saat terjadi kontraksi, pegang klem dengan tangan kanan, tegangkan tali pusat, sementara tangan kiri mendorong uterus ke arah dorso-kranial, hingga plasenta masuk ke lumen vagina
Apabila plasenta belum meluncur keluar, ulangi langkah-langkah menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri mendorong uterus ke arah dorsokranial pada saat uterus berkontraksi.
Pindahkan tangan kiri pada suprasimfisis, kemudian tegangkan kembali tali pusat dengan tangan kanan dan tekan suprasimfisis dengan tangan kiri ke arah dorso-kranial hingga plasenta meluncur keluar.
4. Masase fundus uteri setelah plasenta lahir (pada Kala IV)
Setelah plasenta lahir maka kala III telah berakhir, tetapi tugas penolong persalinan belum selesai karena masih ada risiko perdarahan yang terjadi. Diantara penyebab kematian ibu melahirkan, salah satu penyebab utama adalah perdarahan pasca persalinan. Penyebab terbesar kejadian perdarahan pasca persalinan adalah atonia uteri. Untuk mengurangi kemungkinan atonia ini dilakukan masase
uterus secara aktif untuk menunjang terjadinya kontraksi uterus yang baik. Masase uterus dilakukan dengan langkah berikut:
Letakkan tangan di atas fundus uteri, lakukan gerakan sirkuler pada permukaan fundus,
sehingga teraba uterus yang mengeras
Perhatikan apakah kontrasi uterus baik atau tidak, lakukan penilaian setiap 1 – 2 menit.
Bila uterus melunak lagi, lakukan masase ulang
Ibu dapat dilatih untuk mengenali bagaimana kontraksi uterus yang baik dan kontraksi uterus yang lemah.
5. Rangsangan puting susu / Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Rangsangan puting susu secara reflektoris akan menyebabkan dikeluarkannya oksitosin
oleh kelenjar hipofise yang akan menambah kontraksi uterus
B. Manajemen Perdarahan Postpartum
Tujuan utama perrolongan pada pasien dengan perdarahan post partum adalah menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin.
Terapi pada pasien dengan hemorraghe postpartum mempunyai 3 bagian pokok : a. Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan
Pasien dengan hemorraghe postpartum memerlukan penggantian cairan dan pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ – organ penting. Pantau terus perdarahan, kesadaran dan tanda-tanda vital pasien. Pastikan dua kateler intravena ukuran besar (16) untuk memudahkan pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila diperlukan resusitasi cairan cepat.
Pemberian cairan : berikan normal saline atau ringer lactate
Transfusi darah : bisa berupa whole blood ataupun packed red cell
Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine (dikatakan perfusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1jam 30 cc atau lebih)
b. Manajemen penyebab hemorraghe postpartum Tentukan penyebab hemorraghe postpartum :
Atonia uteri
Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di fundus uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan vagina. Apabila terus teraba lembek dan tidak berkontraksi dengan baik perlu dilakukan massase yang lebih keras dan pemberian oxytocin. Pengosongan kandung kemih bisa mempermudah kontraksi uterus dan memudahkan tindakan selanjutnya. Lakukan kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut, letakkan satu tangan di belakang fundus uteri dan tangan yang satunya dimasukkan lewat jalan lahir dan ditekankan pada fornix anterior.Pemberian uterotonica jenis lain dianjurkan apabila setelah pemberian oxytocin dan kompresi bimanual gagal menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah ergotamine.
Retensi Sisa plasenta
Apabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi bimanual ataupun massase dihentikan, bersamaan pemberian uterotonica lakukan eksplorasi. Beberapa ahli menganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini sulit dilakukan tanpa general anestesi kecuali pasien jatuh dalam syok. Jangan hentikan pemberian uterotonica selama dilakukan eksplorasi. Setelah eksplorasi lakukan massase dan kompresi bimanual ulang tanpa menghentikan pemberian uterotonica. Pemberian antibiotic spectrum luas setelah tindakan ekslorasi dan manual removal. Apabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik bisa dipertimbangkan untuk dilakukan laparatomi. Pemasangan tamponade uterrovaginal juga cukup berguna untuk menghentikan perdarahan selama persiapan operasi.
Trauma jalan lahir
Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus sudah berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut. Lakukan eksplorasi jalan lahir untuk mencari perlukaan jalan lahir dengan penerangan yang cukup. Lakukan reparasi penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan, pastikan penjahitan dimulai diatas puncak luka dan berakhir dibawah dasar luka. Lakukan evaluasi perdarahan setelah penjahitan selesai. Hematom jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi pembuluh darah dibawah mukosa, penetalaksanaannya bisa dilakukan incise dan drainase. Apabila hematom sangat besar curigai sumber hematom karena pecahnya arteri, cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan.
Gangguan pembekuan darah
Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya rupture uteri, sisa plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik mak kecurigaan penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. Lanjutkan dengan pemberian product
c. Peranan Uterotonika
Uterotonika. Selama kala tiga, miometrium berkontraksi menyebabkan konstriksi pembuluh darah yang berjalan di dalam miometrium juga yang menuju ke perlekatan plasenta sehingga aliran darah berhenti. Kerja ini juga menyebabkan plasenta terlepas dari perlekatannya di dinding uterus. Dengan tidak adanya kontraksi miometrium, yang secara klinis dikenal sebagai atoni uterin, dapat mengakibatkan perdarahan yang hebat. Uterotonika memacu kontraksi otot uterus untuk mencegah atoni dan mempercepat lepasnya plasenta. Yang termasuk dalam uterotonika adalah oksitosin, metilergonovin, misoprostol dan karbetosin, sebuah agonis oksitosin.13
Oksitosin merupakan oksitosika utama yang dipakai dalam pencegahan dan penanganan perdarahan pascasalin, diberikan pada saat penanganan aktif kala tiga sebagai sebuah tindakan preventif. Oksitosin mengungguli uterotoika lainnya karena efeknya yang sangat cepat yakni 2 sampai 3 menit setelah suntikan intramuskular, hanya mempunyai efek samping minimal dan dapat dipakai oleh hampir setiap perempuan.
Jika perdarahan tetap berlangsung dan uterus menjadi atonik, pemberian cairan cepat harus segera diberikan. Oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutan sodium klorida normal diinfuskan dengan kecepatan 500 ml/10 menit.12Untuk mempertahankan kontraksi
uterus oksitosin 40 unit dalam 500 ml larutan kristaloid diberikan dengan kecepatan 125ml/jam.
Keseimbangan cairan masuk dan keluar harus diperhatikan agar tidak terjadi overload cairan yang bisa mengakibatkan edema paru dan otak yang bisa mengakibat kejang dan bisa berakibat fatal. Hal ini disebabkan karena oksitosin bersifat antidiuretik sehingga menyebabkan retensi cairan dalam tubuh. Kateter urin harus dipasang untuk memonitor fungsi ginjal. Volume urin sebesar 1 ml/kg berat badan per jam atau sekurang-kurangnya 30 ml/jam bisa dipakai sebagai alat monitor bahwa resusitasi cairan berhasil.
Agar resusitasi cairan berjalan aman, pengukuran tekanan vena sentral perlu dilakukan. Tekanan vena sentral normal adalah 5 mmHg (range 0-8 mmHg). Tekanan yang meningkat terlihat pada cairan yang berlebihan, gagal ventrikel kanan,atau emboli paru. Tekanan vena sentral yang rendah menunjukkan shock hipovolemia yang belum terkoreksi. Pada saat yang sama harus dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya sebab lain seperti adanya robekan jalan lahir atau retensi sisa
plasenta. Perhatian harus ditujukan pada cara mengatasi shock (“ABC’s”) dengan memberikan oksigen dengan masker dan monitoring tanda vital. Monitoring saturasi oksigen juga perlu dilakukan. Darah diambil untuk pemeriksaan rutin, golongan darah dan skrining koagulasi. Ada baiknya dokter menahan darah dalam tabung reaksi untuk observasi berapa lama darah menjendal. Kegagalan menjendal dalam 8-10 menit menunjukkan adanya gangguan pembekuan darah.
Metilergonovin maleat atau ergometrin adalah alkaloida ergot yang menghasilkan kontraksi tetanik dalam 5 menit setelah pemberian intramuskular. Dosisnya adalah0,25 mg yang dapat diulang tiap 5 menit sampai dosis maksimal 1,25 mg. Obat ini juga bisa diberikan secara intramiometrial atau intrvena dengan dosis 0,125 mg. Obat ini menyebabkan vasospasme perifer dan dapat mengakibatkan kenaikan tekanan darah sehingga metilergonovin tidak boleh diberikan pada pasien hipertensi. Obat ini juga dapat menyebabkan rasa mual dan muntah.
Tabel. Penggunaan Uterotonika
Jenis dan cara Oksitosin Methylergometrin Misoprostol Dosis dan cara pemberian
awal IV : 20 unit dlm 1 L larutan garam fisiologis dengan tetetsan cepat IM : 10 Unit IM atau IV 0,2 mg (lambat)
Oral atau rectal 400 mg
Dosis Lanjutan IV : 20 Unit dalam 1 L larutan garam fisiologis dengan tetesan 40 tpm Ulangi 0,2 mg IM setelah 15 menit Bila masih diperlukan beri IM/IV setiap 2-4 Jam 400 mg 2-4 jam setelah dosis awal
Dosis Maksimal per hari Tidak lebih dari 3 L larutan dengan Oksitosin Total 1 mg atau 5 dosis Total 1200 mg Atau 3 dosis
Misoprostol. Misoprostol adalah analog prostaglandin E1, yang pertama kali
diterima oleh Food and Drug Administration (FDA) sebagai obat ukus peptikum. Sekarang misoprostol banyak digunakan dalam praktek obstetrik karena sifatnya yang bisa memacu kontraksi miometrium yakni sebagai obat induksi persalinan dan uterotonika penting untuk mengatasi perdarahan pascasalin karena atoni uteri. Misoprostol lebih unggul dibanding prostaglandin lain seperti PG E2 atau PG F2α karena sifatnya yang stabil pada
temperatur kamar, murah dan mudah penggunaannya.
Misoprostol rektal dengan dosis tinggi (1000 µg) terbukti efektif menghentikan perdarahan pascasalin yang membandel (refractory). Dari 14 pasien perdarahan pascasalin yang tidak tidak respons terhadap oksitosin dan metilergonovin dan mendapat 1000 µg misoprostol, pada semuanya perdarahan berhenti dalam 3 menit dan tidak memerlukan oksitosika tambahan lagi. Dosis yang lebih tinggi, 6500 µg pernah diberikan kepada 4 pasien yang tidak respons dengan uterotonika standard dan memperoleh respons yang
