Makalah Perdarahan Post Partum

MAKALAH PERDARAHAN

MAKALAH PERDARAHAN POST PAR

POST PARTUM

TUM

BAB 1 BAB 1

PENDAHULUAN PENDAHULUAN

1.1

1.1

Latar Belakang

Latar Belakang

Angka kematian ibu di Indonesia menurut departemen kesehatan tahun 2002 adalah 307 Angka kematian ibu di Indonesia menurut departemen kesehatan tahun 2002 adalah 307  per 100.000 kelahiran hidup

 per 100.000 kelahiran hidup. A. Angka ini masih jangka ini masih jauh dibanding dengan sasuh dibanding dengan sasaran Indonesiaaran Indonesia sehat 2010 dimana sasaran angka kematian ibu

sehat 2010 dimana sasaran angka kematian ibu sebesar 150 per 100.000. sebesar 150 per 100.000. ( ra!irohardjo( ra!irohardjo "# 2002$

"# 2002$ %iga

%iga en&ebab en&ebab utama utama kematian kematian ibu ibu adalah adalah perdarahan# perdarahan# hipertensi hipertensi dalamdalam kehamilan dan in'eksi. erdarahan men&ebabkan 25 kematian ibu di

kehamilan dan in'eksi. erdarahan men&ebabkan 25 kematian ibu di dunia berkembangdunia berkembang dan &ang paling ban&ak

dan &ang paling ban&ak adalah perdarahan pas)a salin. *iperkirakan ada 1+ juta kasusadalah perdarahan pas)a salin. *iperkirakan ada 1+ juta kasus  perdarahan dalam ke

 perdarahan dalam kehamilan setiahamilan setiap tahunn&a paling sedip tahunn&a paling sedikit 12,.000 !anita mkit 12,.000 !anita mengalamiengalami  perdarahan sampa

 perdarahan sampai meninggal. "ebagii meninggal. "ebagian besar kematian besar kematian tersebut terjan tersebut terjadi dalam !aktu +adi dalam !aktu +  jam setelah m

 jam setelah melahirkan. *i Inggrielahirkan. *i Inggris (2000$# separuh kematis (2000$# separuh kematian ibu hamil akibat pean ibu hamil akibat perdarahanrdarahan disebabkan oleh perdarahan pas)a salin.( -arroli  dkk#

disebabkan oleh perdarahan pas)a salin.( -arroli  dkk# 200,$200,$ enanganan

enanganan perdarahan perdarahan pas)a pas)a salin salin membutuhkan membutuhkan keahlian keahlian tersendiri tersendiri dandan memerlukan kerjasama multi displin. /egagalan untuk menilai gambaran klinis# memerlukan kerjasama multi displin. /egagalan untuk menilai gambaran klinis#  perkiraan kehilanga

 perkiraan kehilangan darah &ang tidak aden darah &ang tidak adekuat# pengobatan &ang tkuat# pengobatan &ang tertunda # kurangn&aertunda # kurangn&a kerja tim multidisipl

kerja tim multidisiplin dan kegagalan untuk in dan kegagalan untuk men)ari bantuan adalah bebemen)ari bantuan adalah beberapa masalahrapa masalah &ang penting

&ang penting untuk diperhatiuntuk diperhatikan. *okter kan. *okter harus menharus men&adari tindaka&adari tindakan bedah n bedah dan !aktudan !aktu  interensi

 interensi &ang tepat s&ang tepat serta tim &aerta tim &ang e'ekti' bekeng e'ekti' bekerja rja dapat mempedapat memperbaiki hasil rbaiki hasil akhir.akhir.(( ukherjee "# Arulku

ukherjee "# Arulkumaran "# 200 maran "# 200 $$

*i Indonesia# "ebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah

*i Indonesia# "ebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit# sehingga seringsakit# sehingga sering  pasien &ang bers

rumah sakit# saat

rumah sakit# saat datang keadaan umumhemodinamikn&a sudah memburuk# akibatn&adatang keadaan umumhemodinamikn&a sudah memburuk# akibatn&a mortalitas tinggi. (4inkjosas

mortalitas tinggi. (4inkjosastro  tro  dkk #2002$dkk #2002$

erdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat 'atal bagi ibu

erdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat 'atal bagi ibu maupunmaupun  janin# terutama ji

 janin# terutama jika tindakan pertolka tindakan pertolongan terlambat dilaongan terlambat dilakukan# atau jika komponekukan# atau jika komponenn&ann&a tidak dapat segera digunakan. 6leh karena itu#

tidak dapat segera digunakan. 6leh karena itu# tersedian&a sarana dan pera!atan saranatersedian&a sarana dan pera!atan sarana &ang memungkinkan# penggunaan darah dengan segera merupakan kebutuhan

&ang memungkinkan# penggunaan darah dengan segera merupakan kebutuhan mutlakmutlak untuk pela&anan obst

untuk pela&anan obstetri &ang la&ak. "etiaetri &ang la&ak. "etiap !anita hamil# dp !anita hamil# dan ni'as &ang an ni'as &ang mengalamimengalami  perdarahan# harus s

 perdarahan# harus segera dira!at daegera dira!at dan ditentukan pen&ebabnn ditentukan pen&ebabn&a# untuk selanjutn&a# untuk selanjutn&a dapat&a dapat diberi pertolongan dengan tepat. engingat komplikasi &ang

diberi pertolongan dengan tepat. engingat komplikasi &ang sangat 'atal dapat terjadisangat 'atal dapat terjadi akibat keterlambatan penanganan perdarahan pas)a salin# pengenalan dini dan

akibat keterlambatan penanganan perdarahan pas)a salin# pengenalan dini dan  penanganan sege

 penanganan segera dan tepat terhadra dan tepat terhadap adan&a tandatanda ap adan&a tandatanda perdarahan pas)a perdarahan pas)a salin akibatsalin akibat atonia uteri akan

atonia uteri akan men&elamatkmen&elamatkan penderita dari an penderita dari kematian. %ikematian. %indakan pertama berupandakan pertama berupa  perbaikan kontraksi

 perbaikan kontraksi uterus harus segeruterus harus segera dilakukan a dilakukan se)ara simulse)ara simultan dengan usahatan dengan usaha  pen)egahan terhada

 pen)egahan terhadap kemungkinan terjadip kemungkinan terjadin&a s&ok akibat perdan&a s&ok akibat perdarahan tersebut# dalrahan tersebut# dalam halam hal ini penting dilakukan suatu penga!asan &ang ketat

ini penting dilakukan suatu penga!asan &ang ketat terhadap tandatanda ital penderitaterhadap tandatanda ital penderita dan keseimbangan )airann&a.( ra!irohardjo "#2002$

dan keseimbangan )airann&a.( ra!irohardjo "#2002$

1.2

1.2 %ujuan

%ujuan enulis

enulisan

an

aa. . %ujuan %ujuan 8mum8mum

"etelah pelaksanaan seminar diharapkan mahasis!a dapat mengerti dan

"etelah pelaksanaan seminar diharapkan mahasis!a dapat mengerti dan mengetahuimengetahui asuhan kepera!atan pada ibu postpartum dengan perdarahan pas)a partum.

asuhan kepera!atan pada ibu postpartum dengan perdarahan pas)a partum.  b.

 b. %u%ujuan /hususjuan /husus 1$

1$ ahasis!a ahasis!a mengetahui mengetahui tentang tentang de'inisi# de'inisi# pembagian# pembagian# etiologi etiologi dan dan 'aktor 'aktor resikoresiko  perdarahan pas)a

 perdarahan pas)a partumpartum 2$

2$ ahasis!a ahasis!a mengetahui mengetahui tentang tentang mani'estasi mani'estasi klinik# klinik# komplikasi# komplikasi# pato'isiologi pato'isiologi dandan  path!a& perdarah

3$

3$ ahasis!a ahasis!a mengetahui mengetahui penatalaksanpenatalaksanaan aan perdarahan perdarahan pas)a pas)a partumpartum +$

+$ ahasis!a ahasis!a mengetahui mengetahui asuhan asuhan kepera!atan kepera!atan perdarahan perdarahan pas)a pas)a partum partum ( ( pengkajian#pengkajian# diagnose# implementasi dan

diagnose# implementasi dan ealuasi$ealuasi$

BAB II

BAB II

PERDARAHAN

PERDARAHAN PA

PASCA SALIN

SCA SALIN

2.1

Definisi

2.1

Definisi

erdarahan pas)a salin

erdarahan pas)a salin dide'inisikan dide'inisikan kehilangan darah 500 )) kehilangan darah 500 )) dalam persalinan peraginam dalam persalinan peraginam atauatau 1000 )) dalam persalinan perabdominal.( 9amanathan # Arulkumaran " #200:$

1000 )) dalam persalinan perabdominal.( 9amanathan # Arulkumaran " #200:$ enurut !aktu terjadin&a dibagi menjadi dua;

enurut !aktu terjadin&a dibagi menjadi dua; 1$ erdarahan as)a ersalinan *ini

1$ erdarahan as)a ersalinan *ini (Early Postpartum Haemorrhage,(Early Postpartum Haemorrhage, atau erdarahan ostpartumatau erdarahan ostpartum rimer# atau erdarahan as)a ersalinan "egera$. erdarahan pas)a persalinan primer terjadi rimer# atau erdarahan as)a ersalinan "egera$. erdarahan pas)a persalinan primer terjadi dalam 2+ jam pertama. en&ebab utama perdarahan pas)a persalinan primer adalah atonia uteri# dalam 2+ jam pertama. en&ebab utama perdarahan pas)a persalinan primer adalah atonia uteri# retensio plasenta# sisa plasenta# robekan jalan lahir dan

retensio plasenta# sisa plasenta# robekan jalan lahir dan inersio uteri. %einersio uteri. %erban&ak dalam 2 jamrban&ak dalam 2 jam  pertama.

 pertama.

2$ erdarahan masa ni'as (perdarahan pas)a salin kasep atau erdarahan ersalinan "ekunder atau 2$ erdarahan masa ni'as (perdarahan pas)a salin kasep atau erdarahan ersalinan "ekunder atau  perdarahan pas)a persalinan lambat$. erdarahan pas)a persalinan sekunder terjadi setelah 2+  perdarahan pas)a persalinan lambat$. erdarahan pas)a persalinan sekunder terjadi setelah 2+  jam pertama. erdarahan pas)a persalinan sekunder sering diakibatkan oleh in'eksi# pen&usutan  jam pertama. erdarahan pas)a persalinan sekunder sering diakibatkan oleh in'eksi# pen&usutan

rahim &ang tidak baik (subinolusio uteri$# atau sisa plasenta

rahim &ang tidak baik (subinolusio uteri$# atau sisa plasenta &ang tertinggal.&ang tertinggal. 2.2 EPIDEMIOLOGI

1. Insiden

Angka kejadian perdarahan pas)a salin setelah persalinan peraginam &aitu 5, . erdarahan  postpartum adalah pen&ebab paling umum perdarahan &ang berlebihan pada keha milan# dan

hampir semua tran'usi pada !anita hamil dilakukan untuk menggantikan darah &ang hilang setelah persalinan.(Alan # *e)herne&#2003$

2. eningkatan angka kematian di <egara berkembang

*i negara kurang berkembang merupakan pen&ebab utama dari kematian maternal. al ini

disebabkan kurangn&a tenaga kesehatan &ang memadai# kurangn&a la&anan trans'usi# kurangn&a la&anan operasi.

Fakt!"fakt! #an$ %e%&en$a!'(i &e!)a!a(an &as*a &e!sa+inan

1. erdarahan pas)a persalinan dan usia ibu

4anita &ang melahirkan anak pada usia diba!ah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun merupakan 'aktor risiko terjadin&a perdarahan pas)apersalinan &ang dapat mengakibatkan kematian

maternal. al ini dikarenakan pada usia diba!ah 20 tahun 'ungsi reproduksi seorang !anita  belum berkembang dengan sempurna# sedangkan pada usia diatas 35 tahun 'ungsi reproduksi

seorang !anita sudah mengalami penurunan dibandingkan 'ungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk terjadin&a komplikasi pas)apersalinan terutama perdarahan akan lebih besar. erdarahan pas)apersalinan &ang mengakibatkan kematian maternal pada !anita hamil &ang melahirkan pada usia diba!ah 20 tahun 25 kali lebih tinggi daripada perdarahan pas)apersalinan &ang terjadi pada usia 202 tahun. erdarahan pas)apersalinan meningkat kembali setelah usia 3035tahun.(%su =*#13$

2. erdarahan pas)apersalinan dan graida

Ibuibu &ang dengan kehamilan lebih dari 1 kali atau &ang termasuk multigraida mempun&ai risiko lebih tinggi terhadap terjadin&a perdarahan pas)apersalinan dibandingkan dengan ibuibu

&ang termasuk golongan primigraida (hamil pertama kali$. al ini dikarenakan pada multigraida# 'ungsi reproduksi mengalami penurunan sehingga kemungkinan terjadin&a  perdarahan pas)apersalinan menjadi lebih besar. (%su =*#13$

3. erdarahan pas)a persalinan dan paritas

aritas 23 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut perdarahan pas)apersalinan &ang dapat mengakibatkan kematian maternal. aritas satu dan paritas tinggi (lebih dari tiga$

mempun&ai angka kejadian perdarahan pas)apersalinan lebih tinggi. ada paritas &ang rendah (paritas satu$# ketidaksiapan ibu dalam menghadapi persalinan &ang pertama merupakan 'aktor  pen&ebab ketidakmampuan ibu hamil dalam menangani komplikasi &ang terjadi selama

kehamilan# persalinan dan ni'as..(%su =*#13$

+. erdarahan pas)apersalinan dan Antenatal -are

%ujuan umum antenatal )are adalah men&iapkan seoptimal mungkin 'isik dan mental ibu serta anak selama dalam kehamilan# persalinan dan ni'as sehingga angka morbiditas dan mortalitas ibu serta anak dapat diturunkan.

emeriksaan antenatal &ang baik dan tersedian&a 'asilitas rujukan bagi kasus risiko tinggi terutama perdarahan &ang selalu mungkin terjadi setelah persalinan &ang mengakibatkan kematian maternal dapat diturunkan. al ini disebabkan karena dengan adan&a antenatal )are tandatanda dini perdarahan &ang berlebihan dapat dideteksi dan ditanggulangi dengan )epat. (%su =*#13$

Anemia adalah suatu keadaan &ang ditandai dengan penurunan nilai hemoglobin diba!ah nilai normal. *ikatakan anemia jika kadar hemoglobin kurang dari , gr. erdarahan pas)apersalinan mengakibatkan hilangn&a darah seban&ak 500 ml atau lebih# dan jika hal ini terus dibiarkan tanpa adan&a penanganan &ang tepat dan akurat akan mengakibatkan turunn&a kadar hemoglobin diba!ah nilai normal .(%su =*#13$

2., ETIOLOGI

Ban&ak 'aktor potensial &ang dapat men&ebabkan perdarahan pas)a salin# 'aktor'aktor &ang men&ebabkan perdarahan pas)a salin adalah atonia uteri# perlukaan jalan lahir# retensio  plasenta# sisa plasenta# kelainan# pembekuan darah."e)ara garis besar dapat disimpulkan  pen&ebab perdarahan post partum adalah + %; ( ukherjee "# Arulkumaran "# 200 $

1. Tne Di%is(e) - Atnia 'te!i

Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan menge)il sesudah janin keluar dari rahim. erdarahan postpartum se)ara 'isiologis di kontrol oleh

kontraksi seratserat miometrium terutama &ang berada disekitar pembuluh darah &ang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika m&ometrium tidak dapat berkontraksi. ada perdarahan karena atonia uteri# uterus membesar dan lembek pada  palpasi. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan# dengan

memijat uterus dan mendorongn&a keba!ah dalam usaha melahirkan plasenta# sedang

sebenarn&a bukan terlepas dari uterus. Atonia uteri merupakan pen&ebab u tama perdarahan pas)a salin.

*isamping men&ebabkan kematian# perdarahan pas)a salin memperbesar kemungkinan in'eksi puerperal karena da&a tahan penderita berkurang. erdarahan &ang ban&ak bisa

men&ebabkan > "indroma "heehan > sebagai akibat nekrosis pada hipo'isis pars anterior sehingga terjadi insu'iensi bagian tersebut dengan gejala ; astenia# hipotensi# dengan anemia#

turunn&a berat badan sampai menimbulkan kakeksia# penurunan 'ungsi seksual dengan atro'i alatalat genital# kehilangan rambut pubis dan ketiak# penurunan metabolisme dengan hipotensi# amenorea dan kehilangan 'ungsi laktasi.

Beberapa hal &ang dapat men)etuskan terjadin&a atonia meliputi ;

• anipulasi uterus &ang berlebihan

• eneral anestesi (pada persalinan dengan operasi $ • 8terus &ang teregang berlebihan

• /ehamilan kembar 

• ?etal ma)rosomia ( berat janin antara +500 @ 5000 gram $ •  pol&h&dramnion

• /ehamilan le!at !aktu • artus lama

• rande multipara ( 'ibrosis otototot uterus $# • Anestesi &ang dalam

• In'eksi uterus ( )horioamnionitis# endom&ometritis# septi)emia $# • lasenta preia

ambar 1. Atonia uteri.

2. Tiss'e

a. 9etensio plasenta  b. "isa plasenta

9etensio lasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam !aktu 1 jam setelah ba&i lahir. ?aktor'aktor &ang mempengaruhi pelepasan plasenta;

1. /elainan dari uterus sendiri# &aitu anomali dari uterus atau seriks kelemahan dan tidak e'ekti'n&a kontraksi uterus kontraksi &ang tetanik dari uterus serta pembentukan constriction ring .

2. /elainan dari pla)enta dan si'at perlekatan pla)enta pada uterus.

3. /esalahan manajemen kala tiga persalinan# seperti manipulasi dari u terus &ang tidak perlu

sebelum terjadin&a pelepasan dari plasenta men&ebabkan kontraksi &ang tidak ritmik pemberian uterotonik &ang tidak tepat !aktu dapat men&ebabkan seriks kontraksi dan menahan plasenta serta pemberian anestesi terutama &ang melemahkan kontraksi uterus.

"ebabsebab terjadin&a retensio plasenta ini adalah;

 1. lasenta belum terlepas dari dinding uterus karena tumbuh melekat lebih dalam. erdarahan tidak  akan terjadi jika plasenta belum lepas sama sekali dan akan terjadi perdarahan jika lepas

sebagian. al ini merupakan indikasi untuk mengeluarkann&a. enurut tingkat perlekatann&a dibagi menjadi;

 b. lasenta inkreta# ili khorialis tumbuh lebih dalam dan men embus desidua sampai ke miometrium.

). lasenta akreta# menembus lebih dalam ke miometrium tetapi belum menembus serosa. d. lasenta perkreta# menembus sampai serosa atau peritoneum dinding rahim.

2. lasenta sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar# disebabkan oleh tidak adan&a usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III# sehingga terjadi lingkaran

konstriksi pada bagian ba!ah uterus &ang menghalangi keluarn&a plasenta (plasenta inkarserata$ %andatanda lepasn&a plasenta adalah 'undus naik dimana pada perabaan uterus terasa bulat dan keras# bagian tali pusat &ang berada di luar lebih panjang dan terjadi perdarahan sekon&ong kon&ong. -ara memastikan lepasn&a plasenta;

1. /ustner 

%angan kanan menegangkan tali pusat# tangan kiri menekan di atas sim'isis. Bila tali pusat tak tertarik masuk lagi berarti tali pusat telah lepas.

2. "trassman

%angan kanan menegangkan tali pusat# tangan kiri mengetukngetuk 'undus. ika terasa getaran  pada tali pusat# berarti tali pusat belum lepas.

3. /lein

Ibu disuruh mengejan. Bila plasenta telah lepas# tali pusat &ang berada diluar bertambah panjang dan tidak masuk lagi ketika ibu berhenti mengejan.

Apabila plasenta belum lahir C jam1 jam setelah ba&i lahir# harus diusahakan untuk

mengeluarkann&a. %indakan &ang dapat dikerjakan adalah se)ara langsung dengan perasat -rede dan Brant Andre! dan se)ara langsung adalah dengan manual plasenta.

%ertinggaln&a sebagian plasenta (sisa plasenta$ merupakan pen&ebab umum terjadin&a  pendarahan lanjut dalam masa ni'as (pendarahan pas)a persalinan sekunder$. endarahan pas)a

salin &ang terjadi segera jarang disebabkan oleh retensi potonganpotongan ke)il plasenta. Inspeksi plasenta segera setelah persalinan ba&i harus menjadi tindakan rutin. ika ada bagian  plasenta &ang hilang# uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan. (4inkjosastro

 dkk #2002$

"e!aktu suatu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus$ tertinggal# maka uterus tidak dapat berkontraksi se)ara e'ekti' dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. %etapi

mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta. (4inkjosastro  dkk #2002$

,. T!a'%a

"ekitar 20 kasus perdarahan postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir  a. 9uptur uterus

 b.9obekan jalan lahir ). Inersio uterus

9uptur spontan uterus jarang terjadi# 'aktor resiko &ang bisa men&ebabkan antara lain grande multipara# malpresentasi# ri!a&at operasi uterus sebelumn&a# dan persalinan dengan induksi oD&tosin. 9upture uterus sering terjadi akibat jaringan parut se)tion se)area sebelumn&a.

9obekan jalan lahir merupakan pen&ebab kedua tersering dari perdarahan pas)a persalinan. 9obekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. erdarahan pas)a persalinan dengan uterus &ang berkontraksi baik biasan&a disebabkan oleh robekan seriks atau agina. "etelah

 persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan ula dan perineum. emeriksaan agina dan seriks dengan spekulum juga perlu dilakukan setelah persalinan.

1. 9obekan ula

"ebagai akibat persalinan# terutama pada seorang primipara# bisa timbul luka pada ula di sekitar introitus agina &ang biasan&a tidak dalam akan tetapi kadangkadang bisa timbul  perdarahan ban&ak# khususn&a pada luka dekat klitoris.

2. 9obekan perineum

9obekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada  persalinan berikutn&a. 9obekan perineum umumn&a terjadi di garis tengah dan menjadi luas

apabila kepala janin lahir terlalu )epat# sudut arkus pubis lebih ke)il daripada biasa# kepala janin mele!ati pintu ba!ah panggul dengan ukuran &ang lebih besar dari sirkum'erensia

suboksipitobregmatika atau anak dilahirkan dengan pembedahan aginal. %ingkatan robekan  pada perineum;

 %ingkat 1; han&a kulit perineum dan mukosa agina &ang robek 

 %ingkat 2; dinding belakang agina dan jaringan ikat &ang menghubungkan otototot dia'ragma

urogenitalis pada garis tengah terluka.

 %ingkat 3; robekan total m. "pint)her ani eDternus dan kadangkadang dinding depan rektum.

ada persalinan &ang sulit# dapat pula terjadi kerusakan dan peregangan m. pubore)talis kanan dan kiri serta hubungann&a di garis tengah. /ejadian ini melemahkan dia'ragma pelis dan menimbulkan predisposisi untuk terjadin&a prolapsus uteri.

3. erlukaan agina

erlukaan agina &ang tidak berhubungan dengan luka perineum jarang dijumpai. /adang ditemukan setelah persalinan biasa# tetapi lebih sering terjadi sebagai ak ibat ekstraksi dengan )unam# terlebih apabila kepala janin harus diputar. 9obekan terdapat pada dinding lateral dan

 baru terlihat pada pemeriksaan spekulum. 9obekan atas agina terjadi sebagai akibat menjalarn&a robekan seriks. Apabila ligamentum latum terbuka dan )abang)abang arteri uterina terputus# dapat timbul perdarahan &ang ban&ak. Apabila perdarahan tidak bisa diatasi# dilakukan laparotomi dan pembukaan ligamentum latum. ika tidak berhasil maka dilakukan  pengikatan arteri hipogastika.

 Kolpaporeksis

Adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas agina. al ini terjadi apabila pada  persalinan &ang disproporsi se'alopelik terdapat regangan segmen ba!ah uterus dengan seriks

uteri tidak terjepit antara kepala janin dengan tulang panggul# sehingga tarikan ke atas langsung ditampung oleh agina. ika tarikan ini melampaui kekuatan jaringan# terjadi robekan agina  pada batas antara bagian teratas dengan bagian &ang lebih ba!ah dan &ang ter'iksasi pada  jaringan sekitarn&a. /olpaporeksis juga bisa timbul apabila pada tindakan per aginam dengan

memasukkan tangan penolong ke dalam uterus terjadi kesalahan# dimana 'undus uteri tidak ditahan oleh tangan luar untuk men)egah uterus naik ke atas.

 Fistula

?istula akibat pembedahan aginal makin lama makin jarang karena tindakan aginal &ang sulit untuk melahirkan anak ban&ak diganti dengan seksio se)area. ?istula dapat terjadi mendadak karena perlukaan pada agina &ang menembus kandung kemih atau rektum# misaln&a oleh

 per'orator atau alat untuk dekapitasi# atau karena robekan seriks menjalar ke tempat menjalar ke tempattempat tersebut. ika kandung kemih luka# urin segera keluar melalui agina. ?istula dapat berupa 'istula esikoaginalis atau rektoaginalis.

+. 9obekan seriks

ersalinan selalu mengakibatkan robekan seriks# sehingga seriks seorang multipara  berbeda dari &ang belum pernah melahirkan peraginam. 9obekan seriks &ang luas

menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen ba!ah uterus. Apabila terjadi  perdarahan &ang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah  berkontraksi baik# perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir# khususn&a robekan seriks uteri.

Apabila ada robekan# seriks perlu ditarik keluar dengan beberapa )unam oum# supa&a batas antara robekan dapat dilihat dengan baik. Apabila seriks kaku dan his kuat# seriks uteri dapat mengalami tekanan kuat oleh kepala janin# sedangkan pembukaan tidak maju. Akibat tekanan kuat dan lama ialah pelepasan sebagian seriks atau pelepasan seriks se)ara sirkuler. elepasan ini dapat dihindarkan dengan seksio se)area jika diketahui bah!a ada distosia serikalis.

(4inkjosastro  dkk #2002$

Inersio uteri dapat men&ebabkan pendarahan pas)a persalinan segera# akan tetapi kasus inersio uteri ini jarang sekali ditemukan. ada inersio uteri bagian atas uterus memasuki

kaum uteri# sehingga 'undus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kaum uteri. Inersio uteri terjadi tibatiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar.

Inersio uteri bisa terjadi spontan atau sebagai akibat tindakan. ada !anita dengan atonia uteri kenaikan tekanan intraabdominal dengan mendadak karena batuk atau meneran# dapat

men&ebabkan masukn&a 'undus ke dalam kaum uteri &ang merupakan permulaan inersio uteri. %indakan &ang dapat men&ebabkan inersio uteri adalah perasat -rede pada korpus uteri &ang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta &ang belum lepas dari dinding uterus.

ada penderita dengan s&ok# perdarahan# dan 'undus uteri tidak ditemukan pada tempat &ang laEim pada kala III atau setelah persalinan selesai# pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor &ang lunak di atas seriks atau dalam agina sehingga diagnosis inersio uteri dapat

dibuat. ada mioma uteri submukosum &ang lahir dalam agina terdapat pula tumor &ang serupa# akan tetapi 'undus uteri ditemukan dalam bentuk dan pada tempat biasa# sedang konsistensi

mioma lebih keras daripada korpus uteri setelah persalinan. "elanjutn &a jarang sekali mioma submukosum ditemukan pada persalinan )ukup bulan atau hampir )ukup bulan. (4inkjosastro  dkk #2002$

4alaupun inersio uteri kadangkadang bisa terjadi tanpa gejala dengan penderita tetap dalam keadaan baik# namun umumn&a kelainan tersebut men&ebabkan keadaan ga!at dengan angka kematian tinggi (1570$. 9eposisi se)epat mungkin me mberi harapan &ang terbaik untuk  keselamatan penderita. (4inkjosastro  dkk #2002$

ambar 2. Inersio uterus

. T(!%/in - Ke+ainan &e%/ek'an )a!a(

/egagalan pembekuan darah atau koagulopati dapat menjadi pen&ebab dan akibat

 perdarahan &ang hebat. ambaran klinisn&a berariasi mulai dari perdarahan hebat dengan atau tanpa komplikasi trombosis# sampai keadaan klinis &ang stabil &ang han&a terdeteksi oleh tes laboratorium. "etiap kelainan pembekuan# baik &ang idiopatis maupun &ang diperoleh# dapat merupakan pen&ulit &ang berbaha&a bagi kehamilan dan persalinan# seperti pada de'isiensi 'aktor   pembekuan# pemba!a 'aktor hemo'ilik A ()arrier$# trombopatia# pen&akit =on 4illebrand#

leukemia# trombopenia dan purpura trombositopenia. *ari semua itu &ang terpenting dalam  bidang obstetri dan ginekologi ialah purpura trombositopenik dan hipo'ibrinogenemia. a. urpura trombositopenik 

en&akit ini dapat bersi'at idiopatis dan sekunder. Fang terakhir disebabkan oleh kera)unan obat obat atau ra)un lainn&a dan dapat pula men&ertai anemia aplastik# anemia hemolitik &ang

diperoleh# eklampsia# hipo'ibrinogenemia karena solutio plasenta# in'eksi# alergi dan radiasi.  b. ipo'ibrinogenemia

Adalah turunn&a kadar 'ibrinogen dalam darah sampai melampaui batas tertentu# &akni 100 mg # &ang laEim disebut ambang baha&a (critical level $. *alam kehamilan kadar berbagai 'aktor  pembekuan meningkat# termasuk kadar 'ibrinogen. /adar 'ibribogen normal pada pria dan

!anita ratarata 300mg (berkisar 200+00mg$# dan pada !anita hamil menjadi +50mg (berkisar antara 300:00mg$.

+.1 ubungan ?aktor 9esiko dengan endarahan as)a artum 1$ rande multipara

8terus &ang telah melahirkan ban&ak anak )enderung bekerja tidak e'isien dalam semua kala persalinan. aritas tinggi merupakan salah satu 'aktor resiko terjadin&a perdaraha n

 postpartum. al ini disebabkan pada ibu dengan paritas tinggi &ang mengalami persalinan )enderung terjadi atonia uteri. Atonia uteri pada ibu dengan paritas tinggi terjadi karena kondisi miometrium dan tonus ototn&a sudah tidak baik lagi sehingga menimbulkan kegagalan kompresi  pembuluh darah pada tempat implantasi plaseta &ang akibatn&a terjadi perdarahan postpartum.

(6ktinikilah# 200$

2$ erpanjangan persalinan

Bukan han&a rahim &ang lelah )enderung berkontraksi lemah setelah melahirkan tetapi  juga ibu &ang kelelahan kurang mampu bertahan terhadap kehilangan darah.(6ktinikilah# 200$ 3$ -horioamnionitis

-horioamnionitis merupakan in'eksi selaput ketuban &ang juga akan merusak selaput amnion sehingga bisa pula pe)ah. en&ebabn&a adalah peningkatan tekana intra)terine seperti  pada kehamilan kembar dan polihidromion#trauma pada amniosintesis# hipermotilitas uterus

dimana kontraksi otot uterus rahim menjadi meningkat# menekan selaput amnion.

"emua hal tersebut dapat men&ebabkan ketuban pe)ah dini. ada ibu dengan ketuban  pe)ah dini tetapi his ($ sehingga pembukaan akan terganggu dan terhambat sementara janin

mudah kekeringan karena pe)ahn&a selaput amnion tersebut# maka anin harus segera untuk dilahirkan atau pengakhiran kehamilan harus segera dilakukan.

/etuban &ang telah pe)ah dapat men&ebabkan persalinan menjadi terganggu karena tidak ada untuk peli)in alan lahir. "ehingga persalinan menjadi kering ( dr & labor$. Akibatn&a terjadi  persalinan &ang lama. (I)he BaretE# 2012$

+$ ipertensi

ipertensi atau tekanan darah tinggi terjadi ketika darah &ang dipompakan oleh jantung mengalami peningkatan tekanan# hingga hal ini dapat membuat adan&a tekanan dan merusak dinding arteri di pembuluh darah. "eseorang dikatakan mengalami hipertensi jika tekanan darahn&a di atas 1+00 mm (berarti 1+0 mmg tekanan sistolik dan 0 mmg tekanan diastolik$. ipertensi pada kehamilan ban&ak terjadi pada u sia ibu hamil di ba!ah 20 tahun atau di atas +0# kehamilan dengan ba&i kembar# atau terjadi pada ibu hamil dengan kehamilan

 pertama.

8terus &ang mengalami peregangan se)ara berlebihan akibat keadaankeadaan seperti  ba&i besar# kehamilan kembar dan polihidramnion )enderung mempun&ai da&a kontraksi &ang  jelek. (6ktinikilah# 200$

:$ Injeksi agnesium sul'at dan erpanjangan pemberian oD&to)in

%erjadi relaksasi miometrium &ang berlebihan# kegagalan kontraksi serta retraksi# atonia uteri dan perdarahan post partum.

"timulasi dengan oksitoksin atau protaklandin dapat men&ebabk an terjadin&a inersia sekunder karena kelelahan pada otototot uterus( (6ktinikilah# 200$

+.2 erdarahan ost artum berdasar en&ebabn&a a. Pe!)a!a(an Pst&a!t'% aki/at Atnia Ute!i

erdarahan postpartum dapat terjadi karena terlepasn&a sebagian plasenta dari rahim dan sebagian lagi belum karena perlukaan pada jalan lahir atau karena atonia uteri. Atoni uteri merupakan sebab terpenting perdarahan postpartum. Atonia uteri dapat terjadi karena proses  persalinan &ang lama pembesaran rahim &ang berlebihan pada !aktu hamil seperti pada hamil

kembar atau janin besar persalinan &ang sering (multiparitas$ atau anestesi &ang dalam. Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan plasenta dengan memijat dan mendorong rahim ke ba!ah sementara plasenta belum lepas dari rahim.

erdarahan &ang ban&ak dalam !aktu pendek dapat segera diketahui. %api bila perdarahan sedikit dalam !aktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan ban&ak darah sebelum tampak pu)at dan gejala lainn&a. ada perdarahan karena atonia uteri# rahim membesar dan lembek.

%erapi terbaik adalah pen)egahan. Anemia pada kehamilan harus diobati karena perdarahan &ang normal pun dapat membaha&akan seorang ibu &ang telah mengalami anemia. Bila

sebelumn&a pernah mengalami perdarahan postpartum# persalinan berikutn&a harus di rumah sakit. ada persalinan &ang lama diupa&akan agar jangan sampai terlalu lelah. 9ahim jangan dipijat dan didorong ke ba!ah sebelum plasenta lepas dari dinding rahim.

ada perdarahan &ang timbul setelah janin lahir dilakukan upa&a penghentian perdarahan se)epat mungkin dan mengangatasi akibat perdarahan. ada perdarahan &ang disebabkan atonia uteri dilakukan massage rahim dan suntikan ergometrin ke dalam pembuluh balik. Bila tidak memberi hasil &ang diharapkan dalam !aktu singkat# dilakukan kompresi bimanual pada rahim#  bila perlu dilakukan tamponade utero aginal# &aitu dimasukkan tampon kasa kedalam rahim

sampai rongga rahim terisi penuh. ada perdarahan postpartum ada kemungkinann dilakukan  pengikatan pembuluh nadi &ang mensuplai darah ke rahim atau pengangkatan rahim.

Adapun ?aktor predisposisi terjadin&a atonia uteri ; 8mur# aritas# artus lama dan partus terlantar# 6bstetri operati' dan narkosa# 8terus terlalu regang dan besar misaln&a pada gemelli# hidramnion atau janin besar# /elainan pada uterus seperti mioma uterii# uterus )ouelair pada solusio plasenta# ?aktor sosio ekonomi &aitu malnutrisi. (Abdul Bari# dkk# 200,$

 b. Pe!)a!a(an Ps&a!t'% aki/at Retensi P+asenta

9etensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah ba &i lahir. en&ebab retensio plasenta ;

1$ lasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih dalam. enurut tingkat perlekatann&a;

a$ lasenta adhesia ; plasenta &ang melekat pada desidua endometrium lebih dalam.

 b$ lasenta inkreta ; ili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua endometrium sampai ke miometrium

)$ lasenta akreta ; ili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke serosa.

d$ lasenta perkreta ; ili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneum dinding rahim. 2$ lasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni uteri atau adan&a

lingkaran konstriksi pada bagian ba!ah rahim (akibat kesalahan penanganan kala III$ &ang akan menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata$.

Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila sebagian  plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera

mengeluarkann&a. lasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum  penuh. 6leh karena itu keduan&a harus dikosongkan. (Abdul Bari# dkk# 200,$

). Pe!)a!a(an Pst&a!t'% aki/at S'/in0+'si

"ubinolusi adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal inolusi# dan keadaan ini merupakan salah satu dari pen&ebab terumum perdarahan pas)apartum. Biasan&a tanda dan gejala subinolusi tidak tampak# sampai kirakira + hingga : minggu pas)apartum. ?undus uteri letakn&a tetap tinggi di dalam abdomen pelis dari &ang diperkirakan. /eluaran lokia seringkali gagal berubah dari bentuk rubra ke bentuk serosa# lalu ke bentuk lokia alba. Lokia bisa tetap dalam bentuk rubra# atau kembali ke bentuk rubra dalam beberapa hari pa)apartum. Lokia &ang tetap bertahan dalam bentuk rubra selama lebih dari 2 minggu pas)apatum sangatlah perlu di)urigai terjadi kasus subinolusi. umlah lokia bisa lebih ban&ak dari pada &ang diperkirakan. Leukore# sakit punggung# dan lokia berbau men&engat# bisa terjadi jika ada in'eksi. Ibu bisa juga memiliki ri!a&at perdarahan &ang tidak teratur# atau perdarahan &ang berlebihan setelah

d. Pe!)a!a(an Pst&a!t'% aki/at In0e!si Ute!i

Inersio 8teri adalah keadaan dimana 'undus uteri terbalik sebagian atau seluruhn&a masuk ke dalam kaum uteri. 8terus dikatakan mengalami inerse jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. 9eposisi sebaikn&a segera dilakukan dengan berjalann&a !aktu# lingkaran konstriksi sekitar uterus &ang terinersi akan menge)il dan uterus aka n terisi darah.

embagian inersio uteri ;

1$ Inersio uteri ringan ; ?undus uteri terbalik menonjol ke dalam kaum uteri namun belum keluar  dari ruang rongga rahim.

2$ Inersio uteri sedang ; %erbalik dan sudah masuk ke dalam agina.

3$ Inersio uteri berat ; 8terus dan agina semuan&a terbalik dan sebagian sudah keluar agina. en&ebab inersio uteri ;

1$ "pontan ; grande multipara# atoni uteri# kelemahan alat kandungan# tekanan intra abdominal &ang tinggi (mengejan dan batuk$.

2$ %indakan ; )ara -rade &ang berlebihan# tarikan tali pusat# manual plasenta &ang dipaksakan#  perlekatan plasenta pada dinding rahim.

?aktor'aktor &ang memudahkan terjadin&a inersio uteri ; 1$ 8terus &ang lembek# lemah# tipis dindingn&a.

2$ %arikan tali pusat &ang berlebihan.

?rekuensi inersio uteri ; angka kejadian 1 ; 20.000 persalinan.

ejala klinis inersio uteri ;*ijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala n&eri &ang hebat# perdarahan &ang ban &ak sampai s&ok. Apalagbila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada &ang terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.

emeriksaan dalam ;

1$ Bila masih inkomplit maka pada daerah sim'isis uterus teraba 'undus uteri )ekung ke dalam. 2$ Bila komplit# di atas sim'isis uterus teraba kosong dan dalam agina teraba tumor lunak 

/aum uteri sudah tidak ada (terbalik$. (Abdul Bari# dkk# 200,$ e. Pe!)a!a(an Pst&a!t'% Aki/at He%at%a

ematoma terjadi karena kompresi &ang kuat disepanjang traktus genitalia# dan tampak sebagai !arna ungu pada mukosa agina atau perineum &ang ekimotik. ematoma &ang ke)il

diatasi dengan es# analgesi) dan pemantauan &ang terus menerus. Biasan&a hematoma ini dapat diserap kembali se)ara alami. (*ian usada# 2011$

'. Pe!)a!a(an Pst&a!t'% aki/at Lase!asi R/ekan a+an La(i!

9obekan jalan lahir merupakan pen&ebab kedua tersering dari perdarahan postpartum.

9obekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. erdarahan postpartum dengan uterus &ang  berkontraksi baik biasan&a disebabkan oleh robelan serik atau agina.

1$ 9obekan "eriks

ersalinan "elalu mengakibatkan robekan seriks sehingga serik seorang multipara berbeda dari &ang belum pernah melahirkan peraginam. 9obekan serik &ang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen ba!ah uterus. Apabila terjadi perdarahan &ang tidak berhenti# meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik# perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir# khususn&a robekan serik uteri

2$ 9obekan =agina

erlukaan agina &ang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. ungkin ditemukan setelah persalinan biasa# tetapi lebih sering terjadi sebagai ak ibat ekstraksi dengan )unam# terlebih apabila kepala janin harus diputar. 9obekan terdapat pada dinding lateral dan  baru terlihat pada pemeriksaan spe)ulum

3$ 9obekan erineum

9obekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada  persalinan berikutn&a. 9obekan perineum umumn&a terjadi digaris tengah dan bisa menjadi luas

apabila kepala janin lahir terlalu )epat# sudut arkus pubis lebih ke)il daripada biasa# kepala janin mele!ati pintu panggul ba!ah dengan ukuran &ang lebih besar daripada sirkum 'erensia

suboksipito bregmatika

+$ Laserasi pada traktus genitalia sebaikn&a di)urigai# ketika terjadi perdarahan &ang berlangsung lama &ang men&ertai kontraksi uterus &ang kuat. (*ian usada# 2011$

+.3 enatalaksanaan khusus berdasarkan pen&ebab a. Atonia uteri

1$ /enali dan tegakan kerja atonia uteri

2$ "ambil melakukan pemasangan in'us dan pemberian uterotonika# lakukan pengurutan uterus 3$ astikan plasenta lahir lengkap dan tidak ada laserasi jalan lahir 

+$ Lakukan tindakan spesi'ik &ang diperlukan ;

a$ /ompresi bimanual eksternal &aitu menekan uterus melalui dinding abdo men dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan &ang melingkupi uteus. Bila perdarahan  berkurang kompresi diteruskan# pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau

diba!a ke 'asilitas kesehata rujukan.

 b$ /ompresi bimanual internal &aitu uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam agina untuk menjempit pembuluh darah didalam miometrium.

)$ /ompresi aorta abdominalis &aitu raba arteri 'emoralis dengan ujung jari tangan kiri#

 pertahankan posisi tersebut genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah u mbilikus# tegak lurus dengan sumbu badan# hingga men)apai kolumna ertebralis# penekanan &ang tepat akan menghetikan atau mengurangi# den&ut arteri 'emoralis. ( 4id'a "atriani# 2013$

 b. 9etensio plasenta dengan separasi parsial

1$ %entukan jenis retensio &ang terjadi karena berkaitan dengan tindakan &ang akan diambil.

2$ 9egangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengejan# bila ekspulsi tidak terjadi )obakan traksi terkontrol tali pusat.

3$ asang in'us oksitosin 20 unit500 )) <" atau 9L dengan tetesan +0menit# bila perlu kombinasikan dengan misoprostol +00mg per rektal.

+$ Bila traksi terkontrol gagal melahirkan plasenta# lakukan manual plasenta se)ara hatihati dan halus.

5$ 9estorasi )airan untuk mengatasi hipoolemia. :$ Lakukan trans'usi darah bila diperlukan.

7$ Berikan antibiotik pro'ilaksis ( ampi)ilin 2 gr I=oral G metronidaEole 1 g supporal $. ( 4id'a "atriani# 2013$

). lasenta inkaserata

1$ %entukan diagnosis kerja

2$ "iapkan peralatan dan bahan untuk menghilangkan kontriksi seriks &ang kuat# tetapi siapkan in'us 'luothane atau eter untuk menghilangkan kontriksi seriks &ang kuat# tetapi siapkan in'us oksitosin 20 8ntuk500 <" atau 9L untuk mengantisipasi gangguan kontraksi uterus &ang mungkin timbul.

+$ asang spekulum "ims sehingga ostium dan sebagian plasenta tampak jelas. 5$ epit porsio dengan klem oum pada jam 12# + dan , dan lepaskan spe)ulum :$ %arik ketiga klem oum agar ostium# tali pusat dan plasenta tampak jelas.

7$ %arik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta disisi berla!anan agar dapat dijepit seban&ak mungkin# minta asisten untuk memegang klem tersebut.

,$ Lakukan hal &ang sama pada plasenta kontra lateral

$ "atukan kedua klem tersebut# kemudian sambil diputar searah jarum jam tarik plasenta keluar  perlahanlahan. ( 4id'a "atriani# 2013$

d. 9uptur uteri

1$ Berikan segera )airan isotonik ( 9L<"$ 500 )) dalam 1520 menit dan siapkan laparatomi 2$ Lakukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasenta# 'asilitas pela&anan kesehatan dasar

harus merujuk pasien ke rumah sakit rujukan

3$ Bila konserasi uterus masih diperlukan dan kondisi jaringan me mungkinkan# lakukan operasi uterus

+$ Bila luka mengalami nekrosis &ang luas dan kondisi pasien mengk!atirkan lakukan histerektomi

5$ Lakukan bilasan peritonial dan pasang drain dari )aum abdomen

:$ Antibiotik dan serum anti tetanus# bila ada tandatanda in'eksi. ( 4id'a "atriani# 2013$ e. "isa plasenta

1$ enemuan se)ara dini# dengan memeriksa kelengkapan plasenta setelah dilahirkan 2$ Berika antibiotika karena kemungkinan ada endometriosis

3$ Lakukan eksplorasi digitalbila seriks terbuka dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan#  bila seriks han&a dapat dilalui oleh instrument# lakukan eakuasi sisa plasenta dengan dilatasi

dan kuret.

+$ b , gr berikan trans'usi atau berikan sul'at 'erosus :00mghari selama 10 hari. ( 4id'a "atriani# 2013$

'. 9uptur peritonium dan robekan dinding agina

1$ Lakukan eksplorasi untuk mengidenti'ikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan 2$ Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antisepti)

3$ epit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang &ang dapat diserap +$ Lakukan penjahitan luka dari bagian &ang paling distal

5$ /husus pada ruptur perineum komplit dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan  busi pada rektum# sebagai berikut ;

a$ "etelah prosedur aseptik antiseptik# pasang busi rektum hingga ujung robekan

 b$ ulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul sub mukosa# menggunakan  benang pol&glikolik <o 20 ( detonierge $ hingga ke s'inter ani# jepit kedua s'inter ani dengan

klem dan jahit dengan benang no 20.

)$ Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan sub mukosa dengan benang &ang sama ( atau kromik 20 $ se)ara jelujur.

d$ ukosa agina dan kulit perineum dijahit se)ara sub mukosa dan sub kutikuler 

e$ Berikan antibiotik pro'ilaksis. ika luka kotor berikan antibiotika untuk terapi. ( 4id'a "atriani# 2013$

g. 9obekan seriks

a$ "ering terjadi pada sisi lateral# karena seriks &ang terjulur akan mengalami robekan pada posisi spina ishiadika tertekan oleh kepala ba&i.

 b$ Bila kontraksi uterus baik# plasenta lahir lengkap# tetapi terjadi perdarahan ban&ak maka segera lihat bagian lateral ba!ah kiri dan kanan porsio

)$ epitan klem oum pada kedua sisi porsio &ang robek sehingga perdarahan dapat segera di hentikan# jika setelah eksploitasi lanjutkan tidak dijumpai robekan lain# lakukan penjahitan#  jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian kearah luar sehingga semua robekan dapat

dijahit

d$ "etelah tindakan periksa tanda ital# kontraksi uterus# tinggi 'undus uteri dan perdarahan paska tindakan

'$ Bila terjadi de'isit )airan lakukan restorasi dan bila kadar b diba!ah , gr berikan trans'usi darah( 4id'a "atriani# 2013$

BAB III

MANAEMEN PERDARAHAN PASCA SALIN

%ujuan utama penanganan perdarahan pas)a salin adalah (1$ mengembalikan olume darah dan mempertahankan oksigenasi (2$ menghentikan perdarahan dengan menangani  pen&ebab peradarahan. Idealn&a stabilisasi dilakukan lebih dulu sebelum tindakan de'initi'

dikerjakan# tetapi hal ini kadangkadang tidak mungkin dikerjakan sendirisendiri melainkan seringkali dikerjakan perbaikan keadaan umum ( resusitasi $ sambil dilakukan tindakan untuk menghentikan perdarahan tersebut. *ari perdarahan pas)a salin &ang terjadi pen&ebab &ang  paling sering adalah atonia uteri. "ebuah algoritma AH6"%A"I" telah diusulkan untuk

membantu pengelolaan bertahap perdarahan pas)a salin &ang disebabkan atonia uteri. (9amanathan # Arulkumaran "#200:$

enanganan perdarahan memerlukan kerjasama antar multidisiplin. /erjasama &ang baik antara dokter kandungan# anestesi# bank darah# dan tempat pera!atan intensie (I-8$ dapat memberikan hasil &ang lebih baik. (9amanathan # Arulkumaran "#200:$

A 3Assess 30ita+ si$ns5 /+) +ss4 an) !es's*itate4

enilaian a!al# resusitasi &ang tepat serta pemulihan kembali sirkulasi aliran darah merupakan komponen penting dalam penanganan perdarahan pas)a salin. Langkah umum

resusitasi meliputi penilaian tanda ital hemodinamik meliputi tingkat kesadaran# tekanan darah# den&ut nadi dan saturasi oksigen. enilaian kehilangan darah &ang akurat akan men)egah

terjadin&a s&ok hipoolemik. 9esusitasi )airan dalah penanganan perdarahan sangatlah penting. /ekha!atiran pemberian )airan berlebihan akan men&ebabkan edema paru dan gagal jantung dapat men&esatkan. ilangn&a 1 liter darah memerlukan penggantian dengan +5 liter kristaloid (0# normal salin atau larutan 9inger la)tated$ atau koloid sampai pen)o)okan silang darah &ang tersedia# karena sebagian besar )airan intraena bergeser dari intraaskular ke ruang interstisial .

erdarahan &ang berat dapat men&ebabkan kegagalan kardioaskuler bila tidak didiagnosa dan diterapi dengan e'ekti'. Langkah darurat harus segera dimulai bila perkiraan kehilangan darah lebih dari 13 dari olume darah.( =olume darah(ml$ berat (kg$D ,0$ atau  perdarahan lebih dari 1000 )) atau terjadi perubahan status hemodinamik.

9esusitasi &ang terlambat menurunkan kemungkinan untuk bertahan hidup oleh karena sudah terjadi asidosis metaboli). 6leh karena itu satu jam pertama merupakan !aktu &ang

 penting untuk probabalitas bertahan hidup. "uatu J98LH 30K telah diusulkan untuk penanganan  perdarahan &ang akut. enurunan tekanan darah sistolik 30 mmg# den&ut jantung meningkat 30

menit# laju na'as lebih dari 30 kalimenit# hemoeglobin a tau hematro)it turun 30# dan produksi urine  30 mljam menandakan bah!a telah kehilangan darah 30  dari olume darah dan dalam keadaan sho)k sedang &ang mengarah sho)k berat.(9amanathan #Arulkumaran "#200:$

E 3Esta/+is( aeti+$#5 e*/+i*s5 ens'!e a0ai+a/i+it# f /+)4

engenalan se)ara sistematis untuk men)ari pen&ebab perdarahan mengunakan + % ( %onus# %issue# %rauma# %rombin$. emberian agen uterotonika diberikan bila pen&ebab

 perdarahan atonia uteri. Hksplorasi kaum uterus diba!ah pengaruh anestesi penting dilakukan untuk mengeluarkan jaringan plasenta &ang tertinggal. ika perdarahan masih terjadi meskipun kontraksi uterus sudah adekuat harus dilakukan eksplorasi perlukaan pada seriks atau agina karena dapat berpengaruh pada uterus serta dapat men&ebabkan retroperitoneal hematoma. /e)urigaan gangguan pembekuan darah bila pen&ebab lain telah disingkirkan dan perdarahan masih terjadi. ika perdarahan berlanjut# tran'usi darah harus diberikan jika perkiraan kehilangan darah M 30 atau terjadi gangguan hemodinamik.

/oagulopath& mungkin disebabkan koagulasi intraas)ular(*I-$# engen)eran 'a)tor  pembekuan oleh )airan kristaloid# hipotermia# asidosis dan hipoksia. *ilutional koagulopath& terjadi bila ,0 olume darah diganti )airan resusitasi. 1 liter 'resh 'roEen plasma(??$ harus diberikan (15 mlkg$ setiap : unit darah ditran'usikan. /ad ar trombosit dipertahankan lebih dari 50.000 atau ,0100.000 bila akan dilakukan tindakan bedah. (9amanathan #Arulkumaran "#200:$

M 3Massa$in$ Ute!'s4

/ompresi uterus bimanual ( satu tangan diletakkan di 'orniD anterior dan satu tangan diletakkan di 'undus uteri$ sangat e'ekti' mengurangi perdarahan meskipun dalam keadaan atonia# sehingga resusitasi menjadi lebih e'ekti' dan mengurangi ju mlah perdarahan.

(9amanathan #Arulkumaran "#200:$

ambar +. /ompresi uterus bimanual O 3Oksitsin inf'sin5P!sta$+an)in4

6ksitosin bisa diberikan intraena pelan 5 I8 atau melalui in'us (+0 I8 dalam 500 ml 0# salin# 100125 mljam$. ika uterus masih dalam keadaan atonia dapat ditambahkan

 pemberian s&ntometrine atau ergometrin. Hr

 pemberian s&ntometrine atau ergometrin. Hrgometrin merupakan ergot alkaloid dangometrin merupakan ergot alkaloid dan kontraindikasi pada pasien dengan hipertensi dan kelainan jantung.

kontraindikasi pada pasien dengan hipertensi dan kelainan jantung.

-arboprost# prostaglandin ?2 analog merupakan obat lini kedua untuk menagani atonia -arboprost# prostaglandin ?2 analog merupakan obat lini kedua untuk menagani atonia uteri dengan dosis 0#25 mg d

uteri dengan dosis 0#25 mg diulang tiap 1520 menit sampai dosis maksimal 2 mg dan iulang tiap 1520 menit sampai dosis maksimal 2 mg dan diberikandiberikan intramus)ular.

intramus)ular. H'ekti'itas ,00 mengurangi kehilangan darah pada H'ekti'itas ,00 mengurangi kehilangan darah pada perdarahan pas)a salinperdarahan pas)a salin &ang re'rakter terhadap oksitosin dan ergometrin.

&ang re'rakter terhadap oksitosin dan ergometrin.

emberian misoprostol# untuk perdarahan pas)a salin pemberiann&a dianjurkan adalah emberian misoprostol# untuk perdarahan pas)a salin pemberiann&a dianjurkan adalah  peroral atau rektal# dengan dosis +00 @ 1000

 peroral atau rektal# dengan dosis +00 @ 1000µµg. %idak dianjurkan peraginam karena adan&ag. %idak dianjurkan peraginam karena adan&a  perdarahan sehingga kurang e'ekti'. Absorpsi

 perdarahan sehingga kurang e'ekti'. Absorpsi segera terjadi pada pemberian peroral maupunsegera terjadi pada pemberian peroral maupun  perrektal# dalam !aktu 3 menit setelah pemberian per

 perrektal# dalam !aktu 3 menit setelah pemberian perrektal sudah didapatkan peningkatanrektal sudah didapatkan peningkatan kontraksi uterus# sedangkan &ang peroral kadar misoprostol men)apai pun)ak pada :0 menit kontraksi uterus# sedangkan &ang peroral kadar misoprostol men)apai pun)ak pada :0 menit kemudian. 8ntuk penanganan perdarahan pas)a salin# pemberian +00

kemudian. 8ntuk penanganan perdarahan pas)a salin# pemberian +00µµg misoprostol atau :00g misoprostol atau :00 µ

µg peroral sama e'ekti'n&a dengan oksitosin. "edangkan peg peroral sama e'ekti'n&a dengan oksitosin. "edangkan pe mberian 1000mberian 1000µµg perrektal dapatg perrektal dapat memberikan e'ek uterotonika dalam !aktu 3 menit setelah pemberian pada atonia uteri &ang memberikan e'ek uterotonika dalam !aktu 3 menit setelah pemberian pada atonia uteri &ang tidak responsie terhadap oksitosin dan ergometrin. H'ek samping &ang dilaporkan adalah tidak responsie terhadap oksitosin dan ergometrin. H'ek samping &ang dilaporkan adalah

demam dan menggigil. %etapi tidak seperti prostaglandin &ang lain# misoprostol aman diberikan demam dan menggigil. %etapi tidak seperti prostaglandin &ang lain# misoprostol aman diberikan untuk penderita asma karena tidak

untuk penderita asma karena tidak men&ebabkan spasme bronkus. isoprostol juga tidakmen&ebabkan spasme bronkus. isoprostol juga tidak mengganggu tekanan darah sehingga aman untuk penderita hipertensi atau reeklamsia. mengganggu tekanan darah sehingga aman untuk penderita hipertensi atau reeklamsia. en&impanann&a mudah dan stabil pada suhu kamar. (9amanathan #Arulkumaran "#200:$ en&impanann&a mudah dan stabil pada suhu kamar. (9amanathan #Arulkumaran "#200:$

S 3S(ift t t(eat!e " e6*+')e !etaine) &!)'*ts an) t!a'%a-/i%an'a+ *%&!essin4 S 3S(ift t t(eat!e " e6*+')e !etaine) &!)'*ts an) t!a'%a-/i%an'a+ *%&!essin4

erdarahan &ang masih terjadi memerlukan ealuasi lebih lanjut di ruang operasi. erdarahan &ang masih terjadi memerlukan ealuasi lebih lanjut di ruang operasi. Haluasi ulang kontraksi uterus# serta adan&a jaringan &an

Haluasi ulang kontraksi uterus# serta adan&a jaringan &an g tertinggal maupun perlukaan jalang tertinggal maupun perlukaan jalan lahir. /ompresi bimanual maupun penekanan langsung pada perlukaan jalan lahir mungkin dapat lahir. /ompresi bimanual maupun penekanan langsung pada perlukaan jalan lahir mungkin dapat mengurangi jumlah perdarahan sambil menunggu persiapan tindakan interensi lebih lanjut. mengurangi jumlah perdarahan sambil menunggu persiapan tindakan interensi lebih lanjut. (9amanathan #Arulkumaran "#200:$

T3Ta%&na)e 3/a++n4 ! 'te!ine &a*kin$4 T3Ta%&na)e 3/a++n4 ! 'te!ine &a*kin$4

enggunan tamponade uterus sempat menimbulkan kontroersi pada tahun 1:0an enggunan tamponade uterus sempat menimbulkan kontroersi pada tahun 1:0an karena dianggap lebih traumatik dan membutuhkan !aktu lama# perdarahan &ang mungkin karena dianggap lebih traumatik dan membutuhkan !aktu lama# perdarahan &ang mungkin masih berlanjut# resiko in'eksi# dan persepsi bah!a pendekatan

masih berlanjut# resiko in'eksi# dan persepsi bah!a pendekatan non 'isiolgis. Akan tetapi studinon 'isiolgis. Akan tetapi studi akhirakhir ini menunjukkan penggunaan tamponade uterus merupakan tindakan &ang aman# akhirakhir ini menunjukkan penggunaan tamponade uterus merupakan tindakan &ang aman# )epat dan prosedur &ang e'ekti' dalam mengontrol perdarahan pas)a salin. (9amanathan )epat dan prosedur &ang e'ekti' dalam mengontrol perdarahan pas)a salin. (9amanathan #Arulkumaran "#200:$

#Arulkumaran "#200:$

emakaian tampon untuk penanganan perdarahan pas)a salin telah dikerjakan sejak lama# emakaian tampon untuk penanganan perdarahan pas)a salin telah dikerjakan sejak lama# tetapi karena adan&a pen&ulit perdarahan &ang tersembun&i ( )on)ealed $ sehingga jumlah

tetapi karena adan&a pen&ulit perdarahan &ang tersembun&i ( )on)ealed $ sehingga jumlah  perdarahan sukar diukur# serta adan&a potensi terjadin&a trauma saat pemas

 perdarahan sukar diukur# serta adan&a potensi terjadin&a trauma saat pemasangann&a danangann&a dan terjadin&a oerdistensi uterus maka pemakaian tampon ini ditinggalkan. ada dekade akhir ini terjadin&a oerdistensi uterus maka pemakaian tampon ini ditinggalkan. ada dekade akhir ini  pemakaian tampon mulai di)obakan lagi dengan beberapa modi'ikasi# &aitu dengan

 pemakaian tampon mulai di)obakan lagi dengan beberapa modi'ikasi# &aitu dengan tampontampon  balon memakai "engstakenBlakemore tube# ?olle& )atheter ataupun "6" Bakri %a

 balon memakai "engstakenBlakemore tube# ?olle& )atheter ataupun "6" Bakri %amponademponade Ballon -atheter &ang diisi dengan )airan dengan hasil &ang )ukup baik. "engstakenBlakemore Ballon -atheter &ang diisi dengan )airan dengan hasil &ang )ukup baik. "engstakenBlakemore tube jarang tersedia dan bentuk balonn&a tidak sesuai dengan )aum uteri sedang ?olle& )atheter tube jarang tersedia dan bentuk balonn&a tidak sesuai dengan )aum uteri sedang ?olle& )atheter memerlukan lebih dari satu buah karena penggelembungan balon katetern&a terbatas bila

memerlukan lebih dari satu buah karena penggelembungan balon katetern&a terbatas bila dibandingkan rongga di )aum uteri# sedangkan pada Bakri Balloon !alaupun balonn&a dibandingkan rongga di )aum uteri# sedangkan pada Bakri Balloon !alaupun balonn&a disebutkan bisa men)apai bentuk d

disebutkan bisa men)apai bentuk dan anatomi )aum uteri dan sudah an anatomi )aum uteri dan sudah disetujui oleh ?*A namundisetujui oleh ?*A namun  pendistribusiann&a masih terbatas sehingga sukar di)ari di Indonesia # maka ada alternati' l  pendistribusiann&a masih terbatas sehingga sukar di)ari di Indonesia # maka ada alternati' lainain  pemakaian tampon balon &aitu dengan menggunakan kond

 pemakaian tampon balon &aitu dengan menggunakan kond om &ang diikatkan ke ?olle& )atheter (om &ang diikatkan ke ?olle& )atheter ( metode "a&eba $# keuntungan )ara ini adalah mudah pen&ediaann&a# murah# dan karena dinding metode "a&eba $# keuntungan )ara ini adalah mudah pen&ediaann&a# murah# dan karena dinding kondom tipis# lebih mudah melapisi permukaan rongga uterus sehingga e'ekti' sebagai tampon. kondom tipis# lebih mudah melapisi permukaan rongga uterus sehingga e'ekti' sebagai tampon. *ari penelitian &ang dikerjakan oleh "a

*ari penelitian &ang dikerjakan oleh "a&eba Akhter dkk# pada atonia uteri dan kelainan&eba Akhter dkk# pada atonia uteri dan kelainan  penempelan plasenta ( akreta $ e'ektiitas metode tersebut 100 ( 2323 kasus $.(Akhter "  penempelan plasenta ( akreta $ e'ektiitas metode tersebut 100 ( 2323 kasus $.(Akhter "

dkk#2003 dkk#2003

ambar 5 ; enggunaan ballon tamponade uterus ambar 5 ; enggunaan ballon tamponade uterus A3A&&+#in$ t(e *%&!essin s't'!e4

A3A&&+#in$ t(e *%&!essin s't'!e4

Bila perdarahan masih belum berhenti dengan pemasangan tamponade atau perdarahan Bila perdarahan masih belum berhenti dengan pemasangan tamponade atau perdarahan mengan)am ji!a maka diperlukan tindakan laparotomi. "elama laparotomi keputusan harus mengan)am ji!a maka diperlukan tindakan laparotomi. "elama laparotomi keputusan harus

dibuat apakah harus dilakukan konserati' untuk mempertahankan kesuburann&a atau dilakukan dibuat apakah harus dilakukan konserati' untuk mempertahankan kesuburann&a atau dilakukan tindakan &ang lebih radikal. %indakan konseati' dilakukan dengan

tindakan &ang lebih radikal. %indakan konseati' dilakukan dengan jahitan Bl&n)h. "uatujahitan Bl&n)h. "uatu  jahitan menggunakan benang &ang pen&erapann

 jahitan menggunakan benang &ang pen&erapann&a lambat untuk mendekatkan dinding belakang&a lambat untuk mendekatkan dinding belakang dan depan uterus sehingga terjadi penekanan dan menghentikan perdarahan.

dan depan uterus sehingga terjadi penekanan dan menghentikan perdarahan. ambar : ;Bl&n)h pro)edure

ambar : ;Bl&n)h pro)edure

Beberapa modi'ikasi dari B l&n)h dilakukan dan memberikan hasil &ang baik. ahitan Beberapa modi'ikasi dari B l&n)h dilakukan dan memberikan hasil &ang baik. ahitan erti)al dua atau lebih untuk meningkatkan kekuatan tekanan. "edangkan penjahitan horiEontal erti)al dua atau lebih untuk meningkatkan kekuatan tekanan. "edangkan penjahitan horiEontal lebih ditujukan untuk mengontrol perdarahan dari plasenta bed pada kasus plasenta preia. lebih ditujukan untuk mengontrol perdarahan dari plasenta bed pada kasus plasenta preia. 8ntuk men)egah resiko trauma pada kandung ken)ing atau traktus urinarius# kandung ken)ing 8ntuk men)egah resiko trauma pada kandung ken)ing atau traktus urinarius# kandung ken)ing disisihkan sehingga berada di ba!ah

disisihkan sehingga berada di ba!ah jahitan dan jahitan 2)m medial dari batas lateral ujahitan dan jahitan 2)m medial dari batas lateral uterus.terus. /ompresi uterus menggunakan benang mudah dilakukan# !aktu singkat# dan alternatie e'ekti' /ompresi uterus menggunakan benang mudah dilakukan# !aktu singkat# dan alternatie e'ekti' daripada histerektomi. Laporan kasus akhirakhir ini pemakainn&a tidak menggangu

daripada histerektomi. Laporan kasus akhirakhir ini pemakainn&a tidak menggangu kesuburankesuburan dan kehamilan selanjutn&a. (9amanathan #Arulkumaran "#200:$

dan kehamilan selanjutn&a. (9amanathan #Arulkumaran "#200:$

ambar 7

ambar 7 ; =e; =erti)al 8terine )ompression suturerti)al 8terine )ompression suture ambar ,. -ho ultiple )ompression suture ambar ,. -ho ultiple )ompression suture S

S 3S#ste%ati* 3S#ste%ati* &e+0i* &e+0i* )e0as*'+a!isatin4)e0as*'+a!isatin4

%indakan selanjutn&a bila gagal adalah dengan

%indakan selanjutn&a bila gagal adalah dengan ligasi arteri &ang mensuplai uterus; arteriligasi arteri &ang mensuplai uterus; arteri uterine # )abang tuba a oari)a dan a. il

uterine # )abang tuba a oari)a dan a. ilia)a interna . arteri uteria)a interna . arteri uterine ine mensuplai 0  aliran darahmensuplai 0  aliran darah ke uterus. Ligasi arteri uterine merupakan prosedur &ang sederhana . jahitan didaerah lateral ke uterus. Ligasi arteri uterine merupakan prosedur &ang sederhana . jahitan didaerah lateral dilakukan pada daerah aaskular

dilakukan pada daerah aaskular ligmentum latum sligmentum latum sedangkan &ang dimedial edangkan &ang dimedial menembusmenembus miometrium bagian ba!ah 2 )m dari bagian lateral tadi. rosedur ini dilakukan bilateral. 5 miometrium bagian ba!ah 2 )m dari bagian lateral tadi. rosedur ini dilakukan bilateral. 5 dilaporkan sukses dengan prosedur ini. ika perdarahan

dilaporkan sukses dengan prosedur ini. ika perdarahan masih terjadi dilakukan ligasi padamasih terjadi dilakukan ligasi pada )abang tuba arteri

)abang tuba arteri oari)a oari)a dengan menusukkan jarum pada ardengan menusukkan jarum pada area bebas di daerah ea bebas di daerah mesosalpingmesosalping medial dari ligamentum oarii.

dari daerah traktus genitalia. <amun prosedurn&a lebih sulit dan sering men&ebabkan kerusakan  pada organ sekitarn&a. (9amanathan #Arulkumaran "#200:$ (-handraharan H# Arulkumaran

".200,$

ambar . Ligasi arteri uterine dan arteri oari)a I 3Inte!0entina+ !a)i+$ist an) 'te!ine a!te!# e%/+isatin4

Hmboli arteri pada manajemen perdarahan pas)a salin pertama kali dikenalkan lebih dari 30 tahun &ang lalu. Beberapa serial kasus men&arankan embolisasi arteri selekti' mungkin

 berguna pada situasi untuk mempertahankan 'ertilitas# perdarahan &ang tidak berat# atau pada keadaan koagulopath&. rosedure ini menggunakan interensi radiologi diba!ah petunjuk 'luoros)opi. /ateter dimasukkan melalui arteri 'emoralis untuk men)apai target tujuan ( ilia)a interna# uterine atau oari)a $ dan penutupan dialkukan menggunakan material sperti sponge gelatin# pol&urethane atau partikel pol&in&l al)ohol &ang akan diserap kurang lebih 10 hari. Angka keberhasilan ,55  dan prosedur ini memerlukan !aktu kurang lebih 1 jam. ro'ilaktik  emboli bisa dilakukan pada persalinan seksio )esaria dengan pla)enta a))rete atau in)retta.

/elemahan utama pro)edure ini memerlukan tenaga radiologi &ang berpengalama dan

membutuhkan !aktu &ang sedikit lama. /omplikasi &ang terjadi meliputi per'orasi pembuluh darah# hematoma# in'eksi# dan e'ek samping berkaitan penggunaan kontras serta nekrosis uterus. (4inograd 9#200:$( ohn  /irb& dkk#200$

S 3S'/tta+ ! Tta+ a/)%ina+ (iste!ekt%#4

isterektomi merupakan tindakan terakhir untuk penanganan perdarahan pas)a salin. <amun dapat dilakukan lebih dini jika hemodinamik# keadaan pasien tidak stabil atau jika ada

 perdarahan &ang tidak terkendali. isterektomi peri partum berbeda dibanding histerektomi pada keadaan tidak hamil. /arena terjadi perubahan anatomi pengaruh dari kehamilann&a dimana organ @organ n&a terjadi peningkatan askularisasi. %otal histerektomi lebih disukai dari sub total histerektomi# meskipun pilihan tersebut tergantung situasi klinik mana &ang lebih )epat#lebih e'ekti' untuk mengatasi perdarahan sehingga mengurangi morbiditas serta mortalitas. "ub total histerektomi tidak e'ekti' mengontrol perdarahan dari segmen ba!ah rahim# seriks atau 'orniks.

"eksio )esaria dengan plasenta preia mempun&ai resiko 1; 100 untuk peripartum histerektomi dikarenakan plasenta a))rete. (9amanathan #Arulkumaran "#200:$(-astaneda dkk#2000$.

BAB I7

ASUHAN KEPERA8ATAN PADA IBU POST PARTUM DENGAN PERDARAHAN PASCA PARTUM

+.1 engkajian /epera!atan a. engkajian

Identitas klien ; "ering terjadi pada ibu usia diba!ah 20 tahun dan diatas 35 tahun  b. 9i!a&at /esehatan

1$ /eluhan utama

/eluhan utama &ang sering didapatkan dari klien dengan perdarahan post partum adalah  perdarahan dari jalan lahir# badan lemah# limbung# keluar keringat dingin# kesulitan na'as#  pusing# pandangan berkunangkunang.

2$ 9i!a&at kehamilan dan persalinan

9i!a&at hipertensi dalam kehamilan# preeklamsi  eklamsia# ba&i besar# gamelli# hidroamnion# grandmulti graida# primimuda# anemia# perdarahan saat hamil. ersalinan dengan tindakan# robekan jalan lahir# partus pre)ipitatus# partus lamakasep# )horioamnionitis# induksi persalinan# manipulasi kala II dan III. (9eEa "&ahbandi# 2013$

3$ 9i!a&at kesehatan ;

a$ 9i!a&at kesehatan dahulu

*ikaji untuk mengrtahui apakah seorang ibu perah menderita pen&akit &ang lain &ang men&ertai dan bisa memperburuk keadaan

 b$ 9i!a&at kesehatan keluarga

eliputi pen&akit &ang diderita pasien dan apakah keluarga pasien ada &ang mempun&ai ri!a&at &ang sama

). engkajian ?isik 1$ %andatanda ital

a$ %ekanan darah ; <ormalturun ( kurang dari 0100 mmg$  b$  <adi ; <ormalmeningkat ( 100120 Dmenit$

)$ erna'asan ; <ormal meningkat ( 2,3+Dmenit $ d$ "uhu ; <ormal meningkatn

e$ /esadaran ; <ormal  turun (Barbara 9."tright# 200+$ 2$ Inspeksi

a$ Inspeksi perineum apakah ada memar# bengkak# dan karakteristik episiotomi  b$ /aji karakter lokia# &akni !arna# bau dan jumlah

)$ eraginam; keluar darah# robekan

d$ Inspeksi kaki apakah ada edema atau goresan merah e$ Inspeksi pa&udara adakah area kemerahan

'$ Inspeksi putting susu apakah ada pe)ahpe)ah# memepuh dan perdarahan( Barbara 9. "tright# 200+$

3$ alpasi

a$ alpasi apakah uterus lembek# lokasi dan n&eri tekan

 b$ alpasi adakah n&eri tekan# hangat# benjolan# dan n&eri pada kaki )$ alpasi pa&udara untuk memeriksa bengkak# benjolan dan n&eri tekan

d$ /ulit apakah dingin# berkeringat# kering# hangat# pu)at# )apilar& re'il memanjang

+$ ola pengkajian keluarga

a$ Aktiitas istirahat ; Insomia mungkin teramat.

 b$ "irkulasi ; kehilangan darah selama proses post portum

)$ Integritas ego ; eka rangsang# takut atau menangis sering terlihat kirakira 3hari setelah melahirkan >post portum bluesN

d$ Hliminasi ; BA/ tidak teratur sampai hari ke 2dan ke 5

e$ akan dan )airan ; /ehilangan na'su makan mungkin dikeluhkan kirakira sampai hari ke 5 '$ ersepsi sensori; %idak ada gerakan dan sensori

g$  <&eri dan ketidakn&amanan; <&eri tekan pa&udara dan pembesaran dapat terjadi diantara hari ke 3 sampai hari ke 5 post partum

h$ "eksualitas;

• 8terus diatas umbilikus pada 12 jam setelah kelahiran menurun satu jari setiap harin&a • Lo)hea rubra berlanjut sampai hari ke 2

• a&udara produksi kolostrum 2+ jam pertama i$ engkajian sikologis

• Apakah pasien dalam keadaan stabil

• Apakah pasien biasan&a )emas sebelum persalinan dan masa pen&embuhan d. emeriksaan *iagnostik 

emeriksaan penunjang &ang dapat dilakukan antara lain;

1$ Biakan dan uji sensitiitas (pada luka# drainase atau urine$ digunakan untuk mendiagnosis in'eksi

2$ =enogra'i adalah metode &ang paling akurat untuk mendiagnosis thrombosis ena pro'unda 3$ 8ltrasonogra'i *oppler realtime dan 8ltrasonogra'i *oppler ber!arna adalah metode

diagnostik untuk mendiagnosis adan&a trombo'lebitis dan thrombosis. +$ 8rinalisis ; emastikan kerusakan kandung kemih

5$ ro'il koagulasi ; eningkatan degeradasi kadar produk 'ibrin produk spilit 'ibrin ("*?"$ :$ "onogra'i ; enentukan adan&a jaringan plasenta &ang tertahan. ( Barbara 9. "tright# 200+$

+.2 *iagnosa /epera!atan

a. /ekurangan olume )airan berhubungan dengan perdarahan peraginam  b. angguan per'usi jaringan berhubungan dengan perdarahan peraginam

).  <&eri berhubungan dengan terputusn&a inkontinuitas jaringan

d. Ansietas berhubungan dengan perubahan keadaan dan an)aman kematian

e. 9esiko in'eksi berhubungan dengan perdarahan dan prosedur &ang kurang steril '. 9esiko s&ok hipoolemik berhubungan dengan perdarahan

+.3 9en)ana /epera!atan

a. /ekurangan olume )airan berhubungan dengan perdarahan peraginam %ujuan; en)egah dis'ungsional bleeding dan memperbaiki olume )airan 9en)ana tindakan ;

1$ %idurkan pasien dengan posisi kaki lebih tinggi sedangkan badann&a tetap terlentang

9; *engan kaki lebih tinggi akan meningkatkan enous return dan memungkinkan darah keotak dan organ lain.

2$ onitor tanda ital

9; erubahan tanda ital terjadi bila perdarahan semakin hebat 3$ onitor intake dan output setiap 510 menit

9; erubahan output merupakan tanda adan&a gangguan 'ungsi ginjal +$ Haluasi kandung ken)ing