LAPORAN KASUS Fraktur Klavikula

LAPORAN KASUS MINI CEX

UJIAN AKHIR

SEORANG LAKI-LAKI USIA 74 TAHUN DENGAN KELUHAN NYERI PADA BAHU SEBELAH KANAN

Disusun Oleh : M. Dhanni Dzuhrisal

H2A009035

Pembimbing :

Dr. H. Rudiansyah Harahap, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2013

1

BAB I

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K

Umur : 74 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Roro jonggrang I, Semarang

No CM : 450353

Tanggal masuk : 26-6-2014

II. DATA DASAR Primary survey A : Adekuat

B : RR : 18 x /menit

C : TD : 110/70 mmHg, N : 91x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, akral hangat, capilary refill < 2

D : GCS 15 (E4M6V5), Pupil isokor 3mm/3mm E : Suhu : 36,70C, Didapatkan jejas pada dagu. Secondary survey

A. Data Subyektif Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 26 Juni 2014 pukul 13.00 WIB di Bangsal Dahlia 2 RSUD Tugurejo Semarang.

Keluhan Utama

2

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Tugurejo Semarang dengan keluhan nyeri pada bahu sebelah kanan 2± hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus- menerus. Nyeri dirasakan bertambah bila bahu digerakkan. Pasien mengatakan saat kejadian pasien jatuh terpeleset di lantai dengan posisi bahu kanan dibawah sambil menopang seluruh badan. Pasien tidak mengeluh mual, muntah, pusing. Pasien tidak mengalami gangguan BAK maupun gangguan BAB. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma sebelumnya diakui Riwayat alergi disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat menggunakan BPJS , kesan ekonomi kurang.

B. Data Obyektif

Pemeriksaan Fisik dilakukan tanggal 26 Juni 2014 pukul 13.10 WIB di Bangsal Dahlia 2 RSUD Tugurejo Semarang.

Status Generalis

Keadaan umum : baik, kooperatif

Kesadaran : composmentis

Tanda Vital : Tek. Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 91x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Pernapasan : 18x/menit

3

Kepala : mesosefal, vulnus laseratum pada mandibula yang sudah dijahit.

Mata : conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (-/-) raccon eye (-/-)

Hidung : nafas cuping (-), sekret (-), septum deviasi (-), rhinorrea(-) Telinga : discharge (-/-), ottorhea(-),

Mulut : bibir sianosis (-), parrese Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-).

Leher : simetris, trakhea ditengah, pembesaran limfonodi (-) Thorax

Pulmo I : simetris statis dan dinamis Pa : stem fremitus kanan = kiri Pe : sonor seluruh lapangan paru

Au : Suara dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/- Cor I : ictus cordis tak tampak

Pa : ictus cordis teraba pada SIC V 2 cm medial Linea Midclavikularis Sinistra

Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal Au : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-).

Abdomen I : datar

Au : bising usus (+) normal

Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)

Ekstremitas Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

4 Edema -/- -/- Sensibilitas +/+ +/+ Motorik: Gerak +/+ +/+ Kekuatan 5/5 5/5 Status lokalis :  Regio Klavikula Dextra

Look : tampak jejas luka, terdapat penonjolan abnormal, oedem (-), tampak pemendekan dibanding klavikula sinistra, angulasi (+).

Feel : nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+), cekungan pada 1/3 mid klavikula (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat (+). Move : gerakan aktif dan pasif terhambat, gerakkan abduksi lengan

kanan terhambat, gerakkan adduksi lengan kanan tidak terhambat, nyeri bila digerakan (+), tampak gerakan terbatas (+).

1. DIAGNOSIS SEMENTARA Close fraktur clavikula dextra

2. PENATALAKSANAAN

IP Dx : X-foto clavikula dextra AP- superior, lab darah lengkap IP.Tx :

- Terapi cairan: infus RL 20 tpm

- Analgetik (Injeksi Ketorolac 2x1 amp IV) - Pasang mitela

5

- Konsul ke dokter spesialis ortophedi untuk penanganan selanjutnya.

IP.Mx : Keadaan umum, tanda vital, perbaikan tanda dan gejala, pola makan, hasil pemeriksaan penunjang, perbaikan movement.

IP.Ex :

Penjelasan mengenai penyakit dan prognosisnya, minum obat teratur, makanan tinggi protein dan kalsium, vitamin dan mineral, cukup istirahat.

3. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.DEFINISI FRAKTUR

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan. Kekuatan dan sudut pandang dari tenaga tersebut, keadaan tulang dan jaringan lunak disekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. Fraktur lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan pada fraktur tidak lengkap melibatkan seluruh ketebalan tulang.

B. ANATOMI CLAVICULA

Dalam anatomi manusia, tulang selangka atau clavicula adalah tulang yang membentuk bahu dan menghubungkan lengan atas pada batang tubuh. Clavicula berbentuk kurva-ganda dan memanjang. Ini adalah satu-satunya tulang yang memanjang horizontal dalam tubuh. Terletak di atas tulang rusuk pertama. Pada ujung medial, clavicula bersendi pada manubrium dari sternum (tulang dada) pada sendi sternoclavicularis. Pada bagian ujung lateral bersendi dengan acromion dari scapula (tulang belikat) dengan sendi acromioclavicularis. Pada wanita, clavicula lebih pendek, tipis, kurang melengkung, dan permukaannya lebih halus.

7

Gambar 1 : right clavicula ( Atlas of Netter )

Fungsi clavicula berguna untuk:

 Sebagai pengganjal untuk menjauhkan anggota gerak atas dari bagian dada supaya lengan dapat bergerak leluasa.

 Meneruskan goncangan dari anggota gerak atas ke kerangka tubuh (aksial). Walaupun dikelompokkan dalam tulang panjang, clavicula adalah tulang satu-satunya yang tidak memiliki rongga sumsum tulang seperti pada tulang panjang lainnya. Clavicula tersusun dari tulang spons.

Otot-otot dan ligamentum yang berlekatan pada clavicula: Permukaan superior:

 Otot deltoideus pada bagian tuberculum deltoideus

8

Permukaan inferior

 Ligamentum conoideum (bagian medial dari ligamentum coracoclaviculare) pada tuberculum conoideum

 Ligamentum trapzoideum (bagian lateral dari ligamentum coracoclaviculare pada linea trapezoidea

Batas anterior:

 Otot pectoralis mayor

 Otot deltoideus

 Otot sternocleidomastoid

 Otot sternohyoideus

 Otot trapezius

9

Perkembangan

Clavicula adalah tulang pertama yang mengalami proses pengerasan osifikasi selama perkembangan embrio minggu ke-5 dan 6. Clavicula juga yang merupakan tulang terakhir yang menyelesaikan proses pengerasan yakni pada usia 21 tahun.

D. FRAKTUR KLAVIKULA

Fraktur clavicula dapat terjadi sebagai akibat trauma langsung atau gaya tak langsung yang dihantarkan melalui bahu. Kebanyakan fraktur klavikula dijumpai pada separuh bagian distal, biasanya pada pertemuan 1/3 tengah dan 1/3 distal. Kira-kira 2/3 fraktur klavikula terjadi pada anak-anak. Fraktur klavikula pada waktu lahir berkisar di antara greenstick sampai perpindahan komplet dan harus dibedakan dengan dari pseudoartrosis kongenital.

Karena fiksasi relatif dari fragmen medial dan beratnya ekstremitas superior, frakmen distal pindah ke bawah, kedepan dan ke arah garis tengah. Foto rentgen anteroposterior harus selalu dibuat, tetapi proyeksi oblik kadang-kadang lebih berguna. Meskipun cedera pada pleksus brakhialis atau arteri subklavia tidak sering terjadi, komplikasi seperti itu biasanya dapat diperlihatkan pada pemeriksaan fisik. E. KLASIFIKASI FRAKTUR KLAVIKULA

a) Fraktur mid klavikula ( Fraktur 1/3 tengah klavikula)

 paling banyak ditemui

 terjadi medial ligament korako-klavikula ( antara medial dan 1/3 lateral)

 mekanisme trauma berupa trauma langsung atau tak langsung ( dari lateral bahu)

10

b) Fraktur lateral klavikula ( Fraktur 1/3 lateral klavikula)

fraktur klavikula lateral dan ligament korako-kiavikula, yang dapat dibagi:

 type 1: undisplaced jika ligament intak

 type 2 displaced jika ligamen korako-kiavikula rupture.

 type 3 : fraktur yang mengenai sendi akromioklavikularis. Mekanisme trauma pada type 3 biasanya karena kompresi dari bahu. c) Fraktur medial klavikula ( Fraktur 1/3 medial klavikula )

Insiden jarang, hanya 5% dan seluruh fraktur klavikula. Mekanisme trauma dapat berupa trauma langsung dan trauma tak langsung pada bagian lateral bahu yang dapat menekan klavikula ke sternum . Jatuh dengan tangan terkadang dalam posisi abduksi.

o Type 1 : Minimal displacement

o Type 2 : displaced

o Type 3 : Intraarticular

o Type 4 : Epiphyseal separation

o Type 5 : cominutif

F. PATOFISIOLOGI

Pada fraktur sepertiga tengah klavikula otot stemokleidomastoideus akan menarik fragmen medial keatas sedangkan beban lengannya akan menarik fragmen lateral ke bawah. Jika fraktur terdapat pada ligament korako-klavikula maka ujung medial klavikula sedikit bergeser karena ditahan ligament ini.

Fraktur yang terjadi kearah medial terhadap fragment maka ujung luar mungkin tampak bergeser kearah belakang dan atas, sehingga membentuk benjolan dibawah kulit.

11

Gambar 3 : mekanisme fraktur mid clavicula G. PEMERIKSAAN KLINIS

Fraktur klavikula sering terjadi pada anak-anak. Biasanya penderita datang dengan keluhan jatuh dan tempat tidur atau trauma lain dan menangis saat menggerakkan lengan. Kadangkala penderita datang dengan pembengkakan pada daerah klavikula yang terjadi beberapa hari setelah trauma dan kadang-kadang fragmen yang tajam mengancam kulit. Ditemukan adanya nyeri tekan pada daerah klavikula.

12

H. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Pemeriksaan rontgen anteroposterior dan klavikula biasanya dapat membantu menegakkan diagnosis dan fraktur. Fraktur biasanya terjadi pada 1/3 tengah dan fragmen luar terletak dibawah fragmen dalam. Fraktur pada 1/3 lateral klavikula dapat terlewat atau tingkat pergeseran salah dikira kecil, kecuali kalau diperoleh foto tambahan pada bahu.

I. INDIKASI OPERASI

Meskipun hasil perawatan nonoperative sangat efektif untuk fraktur klavikula, namun operasi dapat diindikasikan dalam keadaan tertentu. Dalam situasi tertentu, operasi diperkirakan menghasilkan hasil klinis terbaik dalam hal keselarasan, penyembuhan, dan mobilisasi dini. Indikasi utama untuk fiksasi internal fraktur clavicular adalah perpindahan dan / atau perpendekan lebih dari 15 sampai 20 mm, umur muda, sehat, individu yang aktif. Meskipun klavikula memiliki penyembuhan yang baik dan kemampuan renovasi, patah tulang secara signifikan telah terbukti dapat menyebabkan rasa sakit dan penurunan kepuasan pasien karena deformitas, kosmetik dan keterbatasan fungsional. Indikasi relatif untuk fiksasi internal fraktur clavicular meliputi:

 fraktur terbuka;

 terkait cedera vaskular;  defisit neurologis progresif;

 kontaminasi kotoran dengan jaringan kulit yang kemungkinan akan menyebabkan kerusakan kulit;

 medialization signifikan dari sendi bahu;

 robeknya ligamen coracoclavicular dengan fraktur distal;

13

 pasien cedera;

 fraktur clavicular bilateral, dan kompleks, ipsilateral, ekstremitas atas fraktur.

J. TEKNIK PENANGANAN TERAPI KONSERVATIF DAN OPERASI Penatalaksanaan Fraktur Klavikula:

1. Fraktur 1/3 tengah

Undisplaced fraktur dan minimal displaced fraktur diterapi dengan menggunakan sling, yang dapat mengurangi nyeri.

Gambar 4 : Arm sling

Displaced fraktur fraktur dengan gangguan kosmetik diterapi dengan menggunakan commersial strap yang berbentuk angka 8 (“Verband figure of eight”) sekitar sendi bahu, untuk menarik bahu sehingga dapat mempertahankan alignment dan fraktur. Strap harus dijaga supaya tidak terlalu ketat karena dapat mengganggu sirkulasi dan persyarafan. Suatu bantal dapat diletakkan di antara scapula untuk menjaga tarikan

14

dan kenyamanan. Jika commersial strap tidak dapat digunakan balutan dapat dibuat dari “tubular stockinet”, ini biasanya digunakan untuk anak yang berusia <10 tahun.

Gambar 5 : Verband figure of eight Pemakaian strap yang baik:

1. menarik kedua bahu, melawan tekanan dipusat, dan daerah interscapula selama penarikan fraktur.

2. tidak menutupi aksila, untuk kenyamanan dan hygiene. 3. menggunakan bantalan yang bagus.

15

Plating Clavikula

Gunakan insisi sesuai garis Langer untuk mengekspos permukaan superior clavikula. Hindari flap kulit undermining dan kerusakan saraf supraklavikula. Hindari juga diseksi subperiosteal pada fracture site.

Lakukan reduksi fragmen fraktur jika memungkinkan pasang lag screw melintasi fraktur. Plate diletakkan di sisi superior clavikula dengan 3 screw pada masing-masing sisi fraktur untuk mencapai fiksasi yang solid.

Jika diperlukan diletakan subkutaneus drain, luka operasi ditutup dengan jahitan subcuticular.

2. Fraktur lateral

Undisplaced fraktur dapat diterapi dengan sling. Displaced fraktur dapat diterapi dengan sling atau dengan open reduction dan internal fiksasi.

Jika pergeseran lebih dari setengah diameter klavikula harus direduksi dan internal fiksasi. Bila dibiarkan tanpa terapi akan terjadi deformitas dan dalam beberapa kasus rasa tidak enak dan kelemahan pada bahu karena itu terapi diindikasikan melalui insisi supraklavikular, fragmen diaposisi dan dipertahankan dengan pen yang halus, yang menembus kearah lateral melalui fragmen sebelah luar dan akromion dan kemudian kembali ke batang klavikula. Lengan ditahan dengan kain gendongan selama 6 minggu dan sesudah itu dianjurkan melakukan pergerakan penuh.

16

3. Fraktur Medial

Fraktur medial klavikula merupakan fraktur yang paling stabil karena adanya ligamen sekitar dan bisa diobati dengan sling untuk kenyamanan dan mengembalikan ke fungsi normal. Tindakan Bedah pada fraktur medial klavikula jarang diindikasikan dan terbatas pada kasus-kasus di mana ada dislokasi berbagai macam fragmen fraktur atau terjadi kerusakan pada struktur neurovaskular penting. Ketika dilakukan tindakan bedah, fraktur dapat diperbaiki dengan menggunakan jahitan berat melewati lubang bor di tulang atau sebaliknya, dengan small low-profile plate. Pin fiksasi harus dihindari karena ada kemungkinan perangkat keras ini migrasi ke dalam organ vital yg terletak di bawah.

K. KOMPLIKASI OPERASI 1. Komplikasi dini

kerusakan pada pembuluh darah atau saraf ( jarang terjadi) 2. Komplikasi lanjut

 non-union : jarang terjadi dapat diterapi dengan fiksasi interna dan pencangkokan tulang yang aman.

 mal-union :

1. meninggalkan suatu benjolan, yang biasanya hilang pada waktunya. 2. untuk memperoleh basil kosmetik yang baik dan cepat dapat menjalani

terapi yang lebih drastis yaitu fraktur direduksi dibawah anastesi dan

dipertahankan reduksinya dengan menggunakan gips yang

17

 kekakuan bahu sering ditemukan, hanya sementara, akibat rasa takut untuk menggerakkan fraktur. Jari juga akan kaku dan membutuhkan waktu berbulan-bulan untuk memperoleh kembali gerakan, kecuali kalau dilatih. L. PERAWATAN PASCABEDAH

Rehabilitasi

Commersial strap yang berbentuk angka 8, harus di follow up apakah sudah cukup kencang. Strap ini harus dikencangkan secara teratur. Anak anak <10 tahun menggunakan strap atau splint selama 3-4 minggu sampai bebas nyeri, sedangkan orang dewasa biasanya membutuhkan waktu 4-6 minggu. Pasien dianjurkan untuk melakukan pergerakan seperti biasa begitu nyeri berkurang (strap/splint/sling sudah dilepas).

18

DAFTAR PUSTAKA

1. schrock, theodore. Ilmu Bedah ( handbook of surgery ) edisi 7. Penerbit buku kedokteran EGC : jakarta.1995.

2. Price, Sylvia and Wilson, Lorraine. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit 6th Edition. EGC: Jakarta.2005

3. Koval, kenneth.J. Handbook of Fracture, 3rd Edition. Lippincoot williams and wilkins : California.2010.

4. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. US: Saunders; 2006.