BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Kerangka Teoritis
II.1.1 Defenisi
Fraktur adalah hilangnya kontuinitas tulang, tulang rawan sendi dan tulang rawan
epifise yang bersifat total maupun parsial. Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang
mengalami kepatahan, harus diketahui keadaan fisik tulang dan keadaaan trauma yang dapat
menyebabkan tulang patah. Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan
tekanan terutama tekanan membengkok, memutar dan tarikan. Fraktur klavikula adalah
kerusakan dari tulang klavikula (biasanya disebut dengan tulang selangka). Tulang tersebut
menghubungkan sternum ke bahu.
Fraktur klavikula dapat terjadi pada tiga tempat : 12
• Pertengahan klavikula : merupakan tempat yang paling sering terjadi.
• Sepertiga distal : ujung dari klavikula yang menghubungkan klavikula dengan
bahu.
• Sepertiga medial : ujung klavikula yang menghubungkan klavikula dengan sternum.
II.1.2 Anatomi 4
Osteologi
Pada potongan koronal, tulang klavikula merupakan tulang yang kecil dan tipis, lebih
lebar pada sisi medial dan terlihat jelas lebih tipis pada sepertiga lateral. Pada potongan axial,
struktur tiga dimensi tulang klavikula semakin jelas telihat. Tulang klavikula berbentuk
seperti huruf S, pada ujung sisi medial berbentuk cembung dan ujung sisi lateral berbentuk
cekung. Pada proyeksi axial, tulang klavikula baik sisi medial maupun lateral mempunyai
permukaan yang datar, dihubungkan oleh bagian tengah klavikula yang berbentuk seperti
tabung dan tipis. Area transisi pertengahan tulang klavikula menunjukkan struktur
fraktur. Pada akhirnya, jika terlihat pada potongan sagital, luas daerah transisi tulang
klavikula dari anterior ke posterior dapat terlihat dengan jelas.1
Gambar 1. OsteologiKlavikula.
Ligamen medial
10
Bulbus-bulbus pada ujung medial klavikula menyokong sendi sternoclavicular.
Terdapat beberapa lapis dari ligamen tersebut yang mendukung sendi tersebut, yang sangat
diperlukan secara anatomis apabila terjadi fraktur dan pergeseran tulang.
Ligamen kapsul
Penebalan yang spesifik pada sendi sternoclavicular menunjukkan suatu ligamen
kapsul. Penebalan ini terdapat pada sisi anterosuperior dan posterior dari kapsul.
Ligamen-ligamen ini mungkin merupakan persendian sternoclavicular yang paling kuat dan yang
menghambat pergeseran superior dari sisi medial klavikula, dan pergeseran inferior pada sisi
ujung lateral klavikula. Kapsul posterior ditetapkan sebagai struktur yang paling penting
dalam menahan pergeseran/translasi ke arah anterior maupun posterior pada sendi
sternoclavicular.
Gambar 3. Ligamen Glenohumeral.10
Gambar 4. Ligamen Sternoclaviular.10
Ligamen interclavicula
Ligamen-ligamen yang kuat terbentang dari medial klavikula sampai sisi superior
sternum sampai kontralateral dari klavikula. Ligamen tersebut merenggang pada saat bahu
diangkat tetapi menghambat pergeseran yang menurun dari ujung lateral klavikula.
Ligamen costoclavicula
Ligamen costoclavicula merupakan ligamen yang kuat yang berjalan dari bagian atas
dari iga pertama dan bagian yang berdekatan dari sternum sampai bagian inferior dari
klavikula. Kadang-kadang, ligamen tersebut keluar dari bagian medial klavikula yang
menjadi tempat perlengketan fossa rhomboid. Untuk tujuan studi tentang anatomi, serat-serat
Ligamen coracoclavicular
Ligamen trapezoid dan conoid merupakan ligamen yang tebal, dan kuat yang berjalan
dari dasar dari processus coracoid dari scapula sampai bagian inferior dari lateral klavikula.
Ligamen trapezoid menempel pada tonjolan tulang yang spesifik, sedangkan ligamen conoid
yang lebih medial berinsersi pada conoid tubercle. Ligamen-ligamen ini memberikan fungsi
yang penting sebagai suspensi dari korset bahu pada klavikula.6
Ligamen Acromioclavicular
Kapsul dari sendi acromioclavicular membentuk ligamen-ligamen acromioclavicular.
Pada bagian superior, dan pada bagian posterosuperior, ligamen tersebut menahan pergeseran
anteroposterior dari distal klavikula. Studi biomekanis yang terbaru menyebutkan bahwa
kapsul acromioclavicular menahan translasi anterior-posterior.6
Anatomi otot
Beberapa otot yang penting mempunyai origo dan insersi di klavikula. Pada bagian
medial, terdapat origo dari pectoralis mayor dan sternohyoid. Sudut dari fraktur klavikula
yang paling penting, yaitu pada superomedial klavikula dengan origo pada
sternocleidomastoid. Pada fraktur pertengahan klavikula, origo tersebut di konversikan
kepada insersi, sternocleidomastoid menjadi elevator medial klavikula. Pada permukaan
bawah pertengahan klavikula merupakan titik insersi dari otot subclavius. Pada bagian lateral,
anterior klavikula merupakan tempat dari origo deltoid bagian anterior dengan klavikula
bagian posterosuperior juag menjadi insersi tambahan dari otot trapezius. Otot lain yang
penting yang berhubungan dengan anatomi klavikula yaitu platysma. Otot platysma berlokasi
pada jaringan subcutan pada fascia cervical, platysma mempunyai origo diatas deltoid dan
pectoralis mayor dan menyilang pada permukaan anterior superfisial klavikula sebelum
berinsersi pada mandibula, kulit, dan otot mulut.1
Anatomi Neurovaskular
Dari segi sudut pandang untuk kepentingan bedah, anatomi neurovaskular dibagi
menjadi anterior dan posterior. Pada bagian anterior, struktur yang paling utama yaitu saraf
supraclavicular. Percabangan dari pleksus cervical, saraf tersebut berorigo sebagai trunkus
pada batas posterior dari sternocleidomastoid. Trunkus tersebut dibagi menjadi anterior,
klavikula sampai platysma. Jupiter dan Ring merekomendasikan lokasi dan preservasi saraf
supraclavicular selama pendekatan bedah pada pertengahan klavikula.
Tulang klavikula mempunyai fungsi yang penting sebagai tulang pelindung pleksus
brakhialis, vena jugular dan subclavia. Secara spesifik, permukaan superior dari pertengahan
klavikula membentuk batas inferior dari segitiga posterior leher. Isi dari sgitiga tersebut yang
penting adalah pleksus brachialis dan arteri subclavia.1
Gambar 5. Pleksus brachialis.10
II.1.3. Mekanisme trauma. Trauma tidak langsung
Pada penjelesan awal dari klasifikasi fraktur, Allmanmenjelaskan bahwa mekanisme
trauma fraktur klavikula yaitu jatuh dengan tangan terulur atau jatuh dengan bahu sebagai
tumpuan. Berdasarkan data-data terbaru, trauma langsung merupakan penyebab utama fraktur
klavikula. Stanley et al meneliti 122 pasien yang terkena fraktur klavikula, 87% terjadi
dengan bahu sebagai tumpuan, dan hanya 6% yang jatuh dengan tangan terulur. Tidak
ditemukan hubungan antara lokasi fraktur dan mekanisme trauma. Mekanisme utama
penyebab fraktur klavikula adalah kompresi. Untuk sebagian besar fraktur klavikula,
diperlukan ruda paksa secara langsung pada bagian lateral bahu. Kecuali bila lengan atas
secara signifikan terulur ke bahu, akan menyebabkan ketegangan dan bukan kompresi yang
Gambar 6. Mekanisme trauma paling sering terjadi pada fraktur klavikula adalah trauma pada
superolateral bahu.1
Trauma langsung
Oleh karena jaringan subcutan klavikula yang tipis, membuat klavikula rentan
terhadap trauma. Dengan posisi langsung, sama seperti tibia atau ulna. Mekanisme tersebut
dapat terjadi baik karena trauma tumpul maupun trauma tajam. Karena trauma langsung tidak
tergantung dari kekuatan otot atau posisi lengan atas, semua regio klavikula mudah terkena.
Aktivitas olahraga dapat menyebabkan trauma langsung terhadap klavikula termasuk
bersepeda maupun bermain ski. Berdasarkan studi terbaru dari swedia didapat bahwa
bersepeda merupakan penyebab utama terjadinya fraktur klavikula baik pada laki-laki
maupun perempuan.
Beberapa grup peneliti dari Jepang memeriksa 3103 kasus fraktur ekstremitas atas
atau dislokasi pada pemain ski salju dan ski. Fraktur klavikula banyak terjadi pada pemain ski
(32%) sedangkan pemain ski salju paling banyak terkena fraktur pada pergelangan tangan
(62% dari jumlah seluruhnya). 1
II.1.4. Klasifikasi
Fraktur klavikula dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi, termasuk lokasi fraktur,
pergeseran, angulasi, pola fraktur (greenstick, oblik, transverse) dan kominutif.
Klasifikasi berdasarkan Allman:
• Grup I : Fraktur pada pertengahan klavikula (80%). Merupakan tipe yang paling sering terjadi baik pada anak-anak maupun orang dewasa.
• Grup II : Fraktur pada sepertiga distal (15%).
• Grup III : Fraktur pada sepertiga proximal (5%). Pergeseran minimal terjadi jika ligamen-ligamen costoclavicular tetap utuh.
Walaupun membantu dalam pembagian tempat trauma, sistem tersebut tidak membagi
berdasarkan pergeseran, kominutif, atau pemendekan, dimana semua variabel tersebut sangat
potensial dalam menentukan prognosa dan penanganan. 1
Neer membagi klasifikasi berdasarkan Allman tipe 2 menjadi tiga tipe2,6
• Tipe I : Ligamen coracoclavicular utuh.
:
• Tipe II : Ligamencoracoclavicular lepas dari segmen medial tetapi ligamen trapezoid
utuh sampai ke segmen distal.
• Tipe IIA :Conoid dan trapezoid menempel sampai ke segmen distal.
• Tipe IIB : Ligamen Conoid sobek, trapezoid menempel sampai ke segmen distal.
• Tipe III : Intra-articular meluas sampai ke sendi acromioclavicular.
Subgrup tipe III yaitu:
Type I: Pergeseran minimal.
Type II: Bergeser .
Type III: Intraarticular.
Type IV: Terpisah pada epifisis.
Type V: Komunitif.9
Klasifikasi menurut Craig
Grup I : Fraktur pertengahan klavikula. :
* Tipe 1 : pergeseran minimal (antar ligamen).
* Tipe 2: pergeseran sekunder garis fraktur medial sampai ligamen coracoclavicular.
A : Ligamen conoid dan trapezoid tetap utuh.
B : Ligamen conoid robek, trapezoid tetap utuh.
* Tipe 3: Fraktur Intra artikular.
* Tipe 4: Ligamen-ligamen menempel pada periosteum dengan pergeseran pada
fragmen proximal.
* Tipe 5: Fraktur komunitif dengan ligamen-ligamen tetap menempel dengan fragmen
komunitif bagian inferior.
Grup III Fraktur sepertiga proksimal.
* Tipe1: Pergeseran minimal.
* Tipe 2: Pergeseran yang signifikan (ligament-ligamen ruptur).
* Tipe 3: Fraktur intraartikular.
* Tipe 4: Separasi dari epifisis.6
II.1.5. GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis pada fraktur klavikula biasanya penderita datang dengan keluhan
jatuh atau trauma. Pasien merasakan sakit bahu dan diperparah dengan setiap gerakan lengan.
Fraktur klavikula sangat mudah didiagnosa dengan pemeriksaan fisik karena jaringan
subkutis yang sangat tipis. Pada pemeriksaan fisik pasien akan terasa nyeri tekan pada daerah
fraktur dan kadang-kadang terdengar krepitasi pada setiap gerakan. Dapat juga terlihat kulit
yang menonjol akibat desakan dari fragmen fraktur. Pembengkakan lokal akan terlihat
disertai perubahan warna lokal pada kulit sebagai akibat trauma dan gangguan sirkulasi yang
mengikuti fraktur. Trauma pada pleksus brakhial yang berhubungan dengan fraktur klavikula
dapat terjadi. Kerusakan vaskular walaupun jarang tetapi dapat terjadi terutama pada arteri
II.1.6. RADIOLOGIS
Diagnosis fraktur klavikula biasanya terlihat dari radiografi proyeksi AP. Pada keadaan
emergensi, ahli bedah dapat hanya menggunakan foto dada dengan proyeksi AP untuk
mendiagnosis fraktur klavikula. Untuk visualisasi yang lebih baik, radiografi dengan proyeksi
oblik dapat membantu. Untuk mendapatkan visualisasi tersebut, arah sinar datang dari sudut
20 derajat dari arah cephalad, dengan posisi lengan abduksi 135 derajat.
Gambar 7. Gambaran radiologis fraktur klavikula
A. Proyeksi AP.
B. Proyeksi oblik. 2,7,9
II.1.7. PENANGANAN
Pada prinsipnya penangan patah tulang klavikula adalah untuk mencapai
penyembuhantulang dengan minimum tingkat morbiditas, hilangnya fungsi, dan sisa kelainan
bentuk.Kebanyakan patah tulang klavikula telah berhasil ditangani dengan metode tanpa
operasi.Perawatan nonoperative dengan cara mengurangi gerakan di daerah patah tulang.
Tujuan penanganan adalah menjaga bahu tetap dalam posisi normalnya dengan cara reduksi
tertutup dan imobilisasi. Modifikasi spika bahu (gips klavikula) atau balutan berbentuk angka
delapan atau strap klavikula dapat digunakan untuk mereduksi fraktur ini, menarik bahu ke
belakang, dan mempertahankan dalam posisi ini. Bila dipergunakan strap klavikula, ketiak
harus diberi bantalan yang memadai untuk mencegah cedera kompresi terhadap pleksus
1/3 distal klavikula tanpa pergeseran dan terpotongnya ligamentcoracoclavicular atau
acromioclavicular dapat ditangani dengan sling dan pembatasan gerakan lengan. Bila fraktur
1/3 distal disertai dengan terputusnya ligamen coracoclavicular, akan terjadi pergeseran,
yang harus ditangani dengan reduksi terbuka dan fiksasi interna.6 Selama imobilisasi pasien
diperkenankan melakukan latihan gerakan tapi harus menghindari aktivitas yang berat.Tindak
lanjut perawatan dilakukan dengan pemantauan yang dijadwalkan 1 hingga 2 minggu setelah
cedera untuk menilai gejala klinis dan kemudian setiap 2 hingga 3 minggu sampai pasien
tanpa gejala klinis. Pemeriksaan foto rontgen tidak perlu selama proses perawatan, tetapi
akan lebih baik dilakukan pada saat proses penyatuan tulang yang biasanya dapat dilihat pada
minggu ke 4 sampai minggu ke 6 (pada saat fase remodeling pada proses penyembuhan
tulang). Tanda klinis penyatuan tulang adalah berkurangnya rasa sakit atau rasa sakit hilang,
dapat melakukan gerakan bahu secara penuh, dan kekuatan kembali normal.
Tidakan pembedahan dapat dilakukan apabila terjadi hal-hal berikut :
Fraktur terbuka.
- Terdapat cedera neurovaskuler.
- Fraktur komunitif.
- Tulang memendek karena fragmen fraktur tumpang tindih.
- Rasa sakit karena gagal penyambungan (nonunion).
-Masalah kosmetik, karena posisi penyatuan tulang tidak semestinya (malunion). 6,7
Pemberian obat pada kasus patah tulang dapat dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri. 2
Obatobat yang dapat digunakan adalah obat kategori analgesik antiinflamasi
sepertiacetaminophen dan codeine dapat juga obat golongan NSAIDs seperti ibuprofen.
Gambar 8. Reduksi terbuka dengan fiksasi internal pada fraktur klavikula.5
1) Komplikasi dini
• Cedera pembuluh darah :
Hal ini jarang terjadi , biasanya terjadi karena trauma awal atau tekanan sekunder
dari kallus atau deformitas yang tersisa.
• Pneumouthorax
Proses penyembuhan tulang berjalan normal terjadi dalam waktu
semestinya, namun tidak dengan bentuk aslinya atau abnormal. Biasanya
berupa pemendekan dengan adanya angulasi. Sebagian besar merupakan
masalah kosmetik, dimana fungsi dari bahu masih normal. Eskola melaporkan
bahwa pemendekan yang lebih dari 15 mm dapat menimbulkan nyeri oleh
karena adanya penonjolan dari fragmen tulang. Diperlukan osteotomy,
cangkok tulang, dan fiksasi untuk memperbaiki deformitas tersebut.
• Nonunion:
Didiagnosa dari jika tidak ada penyambungan tulang secara radiografi
selama 4 sampai 6 bulan. Daerah yang paling sering terkena yaitu pada
pertengahan klavikula karena hanya sedikit jaringan lunak yang menempel.
Insidensi sekitar 0,9 % sampai 4 %. Faktor predisposisinya yaitu karena
immobilisasi yang tidak adekuat, fragment fraktur yang terlalu bergeser,
lokasi daerah fraktur, fraktur terbuka, dan adanya refaktrur.5
II.3. Definisi Operasional
1. Fraktur klavikula
Hilangnya kontuinitas tulang klavikula berdasarkan lokasi dari proksimal sampai ke
distal klavikula.
2. Usia.
Usia penderita sesuai dengan yang tercantum di dalam rekam medik penderita,
untuk mengetahui distribusi kasus fraktur klavikula pada usia tertentu.
3. Jenis kelamin
Jenis kelamin sesuai dengan yang tercantum di dalam rekam medik pasien, untuk
mengetahui distribusi kasus fraktur klavikula berdasarkan jenis kelamin.
4. Tingkat pendidikan
Tingkat pendidikan formal yang diikuti penderita yang tercatat di Rekam Medik.
Variabel ini menggunakan skala ordinal dan dibagi menjadi tiga tingkatan yaitu :
1) Pendidikan dasar
Pendidikan dasar merupakan jenjang pendidikan awal selama 9 (sembilan) tahun
pertama masa sekolah anak-anak yang melandasi jenjang pendidikan menengah.
Fraktur klavikula Karakteristik:
- Usia
- Jenis kelamin - Tingkat pendidikan - Tempat tinggal
2) Pendidikan menengah
Pendidikan menengah merupakan jenjang pendidikan lanjutan pendidikan dasar.
3) Pendidikan tinggi
Pendidikan tinggi adalah jenjang pendidikan setelah pendidikan
menengahyang mencakup program sarjana, magister, doktor dan spesialis
yangdiselenggarakan oleh perguruan tinggi.
5. Tempat tinggal
Variabel ini menggunakan skala nominal dan dibagi menjadi dua kategori yaitu:
1) Kategori A, yaitu penderita tinggal di dalam kota Medan.
2) Kategori B, yaitu penderita tinggal di luar kota medan ( wilayah Sumatera Utara,
Aceh dan lainnya).
6. Lamanya datang
Lamanya pasien datang adalah waktu yang diperlukan dari awal kejadian hingga
pasien datang ke RSUP. Haji Adam Malik Medan sesuai dengan yang tertera di rekam medik.
7. Lokasi
Lokasi digunakan untuk melihat bagian dari tulang klavikula yang mengalami fraktur
dibagi menjadi:
1) Fraktur pada pertengahan klavikula.
2) Fraktur pada sepertiga distal klavikula.
3) Fraktur pada sepertiga proksimal klavikula.
8. Mekanisme trauma
Mekanisma dari kasus fraktur klavikula pada penderita didapatkan dari anamnesis
yang tertera di rekam medik, dibagi menjadi dua kelompok:
1) Mekanisme trauma langsung, yaitu adanya trauma secara langsung pada tulang
klavikula.
2) Mekanisme trauma tidak langsung, yaitu jatuh dengan tangan terulur atau jatuh
9. Klasifikasi
Sesuai klasifikasi berdasarkan klinis, dapat dibagi menjadi dua :
1) Kelompok A : fraktur tertutup
2) Kelompok B : fraktur terbuka
10. Cedera yang lain
Adanya cedera lain pada penderita yang didapatkan dari pemeriksaan fisik yang
tertera di rekam medis.
11. Tatalaksana
Penatalaksanaan fraktur klavikula dikelompokkan menjadi dua yaitu :
1) Kelompok A : Nonoperatif.
