Karakteristik Penderita Retinoblastoma di RSUP Haji Adam Malik Medan Periode Januari 2011 – Desember 2013

76 

Teks penuh

(1)

Oleh:

GOLDA ASINA MIRANDA 110100360

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

(2)

ABSTRAK

Retinoblastoma (RB) adalah suatu penyakit keganasan pada lapisan retina mata, yaitu bagian mata yang paling peka terhadap cahaya. Penyakit RB dapat menyerang segala usia, tetapi umumnya menyerang anak dengan usia di bawah tiga tahun. Penyakit RB merupakan salah satu masalah kesehatan mata anak yang dapat jatuh pada kebutaan jika tidak didiagnosis secara dini. Di negara berkembang, terdapat tingkat pendidikan dan kondisi sosioekonomi yang rendah, serta kurang memadainya sarana kesehatan. Hal ini mengakibatkan tertundanya diagnosis dan penatalaksanaan RB yang optimal.

Penelitian ini mempunyai tujuan utama untuk mengetahui karakteristik pada penderita RB.

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan desain penelitian cross sectional (potong lintang) dengan metode pengambilan sampel secara total sampling. Populasi dan sampel penelitian ini adalah seluruh pasien yang didiagnosis retinoblastoma di RSUP Haji Adam Malik Medan periode Januari 2011-Desember 2013 sebanyak 46 orang. Data yang diperoleh selanjutnya diolah dengan menggunakan program SPSS dan dituangkan dalam bentuk tabel dan grafik.

Dari penelitian ini, diperoleh hasil bahwa karakteristik RB memiliki frekuensi tertinggi pada sosiodemografi orang tua kelompok menengah sebanyak 31 orang (67,4%), sosiodemografi umur 3-5 tahun 22 orang (47,82%), jenis kelamin laki-laki (52,2%), status gizi kurang sebanyak 34 orang (73,9%), kasus unilateral sejumlah 41 kasus (89,1%), kasus ekstraokular sejumlah 38 kasus (82,6%), pada stadium IV dengan jumlah 41 kasus (89,1%), gejala klinis utama mata menonjol sejumlah 40 kasus (87%), onset tinggi (>1 tahun) sejumlah 36 kasus (78,2%), penatalaksanaan utama metode kemoterapi VCR, EPO, CPA dengan jumlah separuh sampel atau 23 kasus (50%), outcome hidup sejumlah 45 kasus (97,8%).

Hasil penelitian menunjukkan masih buruknya karakteristik klinis RB di RSUP H. Adam Malik Medan periode Januari 2011 – Desember 2013.

(3)

ABSTRACT

Retinoblastoma (RB) is an eye cancer that begins in the retina – the sensitive lining on the inside of eye. The RB disease can attack all ages, but mostly common in children younger than three. The RB disease is one of children health’s problem producing blindness if misdiagnosed in early stages. In developing countries with low education, socioeconomy, and health facility, diagnosis and optimal treatment of RB is delayed.

This study mainly aims to determine the characteristic of RB patients.

This study was an descriptive with cross sectional design with total sampling method. The population and sample were all patients who are diagnosed as retinoblastoma in RSUP Haji Adam Malik Medan period January 2011-December 2013 with 46 samples. The collected data will then be analyzed using SPSS and determined by table and charts.

From this study, the result is characteristic RB has the highest frequency in parents sociodemography in middle group by 31 people (67,4%), children sociodemography: ages 3-5 are 22 people (47,82%), sex boys are 41 people (52,2%), poor nutrition status are 34 people (73,9%), unilateral cases are 41 people (89,1%), extraocular cases are 38 people (86,2%), clinical manifestations by eye protrution are 40 people (87%), high onset (>1 year) are 36 people (78,2%), treatment by chemotherapy with VCR, EPO, CPA are 23 people (50%), outcome by live are 45 people (97,8%).

Study determines that RB characteristics are still decay in RSUP H. Adam Malik Medan period January 2011 – December 2013.

(4)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah

memberikan rahmat dan karunia-Nya melimpah-limpah sehingga penulis dapat

menyelesaikan karya tulis ilmiah in

i. Karya tulis ilmiah ini disusun sebagai salah satu kompetensi dasar yang

harus dimiliki oleh seorang dokter umum dan menjadi syarat kelulusan program

Pendidikan Dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Karya tulis ilmiah ini berjudul “Karakteristik Penderita Retinoblastoma di RSUP Haji Adam Malik Medan Periode Januari 2011 – Desember 2013”. Dalam proses penyelesaian penelitian ini, penulis tentunya tak luput dari berbagai bantuan

dari banyak pihak. Untuk itu, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih

kepada:

1. Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD, KGEH, selaku Dekan Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

2. dr. Aryani Atiyatul Amra, Sp.M (K), selaku dosen pembimbing penulis

yang telah menyediakan waktu, tenaga, dan pemikirannya dalam

membimbing dan mengarahkan penulis, mulai dari awal penyusunan

penelitian, pelaksanaan di lapangan, hingga selesainya laporan hasil

penelitian ini.

3. dr. Yuki Yunanda, M.Kes., dr. Megasari Sitorus, M.Kes, Sp.PA dan dr.

Iman Helmi Effendi, Sp.OG selaku dosen penguji yang telah memberikan

saran dan masukan yang membangun untuk penelitian ini.

4. Para staff ruang Rekam Medik Adam Malik yang telah bersedia

(5)

5. Orang tua penulis, Ayahanda Dr. dr. Gilbert Simanjuntak, Sp.M (K), dan

Ibunda drg. Monica Hutabarat, M. Kes., serta ketiga adik penulis Indira

Simanjuntak, Elizabeth Simanjuntak, dan Gabriel Simanjuntak yang

senantiasa mendukung dan memberikan bantuan dalam penyelesaian

karya tulis ilmiah ini.

6. Sahabat-sahabat penulis yang telah banyak membantu dalam dukungan,

motivasi, dan masukan yang sangat membantu penulis dalam

menyelesaikan laporan penelitian ini.

Penulis berharap semoga penelitian ini dapat memberikan sumbangsih bagi

perkembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang kedokteran.

Penulis menyadari bahwa laporan hasil penelitian ini masih belum sempurna,

baik dari segi materi maupun tata cara penulisannya. Oleh sebab itu, dengan segala

kerendahan hati, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi

perbaikan karya tulis ilmiah ini di kemudian hari.

Medan, Desember 2014

(6)

DAFTAR ISI

Halaman Persetujuan ... i

Abstrak ... ii

Abstract... iii

Kata Pengantar ... iv

Daftar Isi ... v

Daftar Gambar ... vi

Daftar Tabel ... vii

Daftar Singkatan ... viii

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1.Latar Belakang ... 1

1.2. Rumusan Masalah ... 4

1.3. Tujuan Penelitian ... 4

1.4. Manfaat Penelitian ... 4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Retina ... 6

2.1.1. Anatomi Retina ... 6

2.1.2. Histologi Retina ... 7

2.1.3. Fisiologi Retina... 8

2.1.4. Fisiologi Visual Pathway ... 10

2.2. Retinoblastoma ... 12

2.2.1. Definisi ... 12

2.2.2. Etiologi ... 12

2.2.3. Faktor Risiko ... 13

2.2.4. Patogenesis... 14

2.2.5. Klasifikasi ... 15

2.2.6. Diagnosis... 22

2.2.7. Penatalaksanaan ... 27

BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL ... 31

3.1.KerangkaKonsep ... 31

3.2. Definisi Operasional ... 31

BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN... 34

4.1. Desain Penelitian ... 34

4.2. Waktu dan Tempat Penelitian ... 34

4.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 34

(7)

4.5. Pengolahan dan Analisis Data ... 35

BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 36

5.1. Hasil Penelitian ... 36

5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian ... 36

5.1.2. Deskripsi Data Penelitian ... 36

5.2. Pembahasan ... 46

5.2.1. Analisis Distribusi Karakteristik Pasien Retinoblastoma Berdasarkan Sosiodemografi Orang Tua... 46

5.2.2. Analisis Distribusi Karakteristik Pasien Retinoblastoma Berdasarkan Sosiodemografi Anak ... 46

5.2.3. Analisis Distribusi Karakteristik Pasien Retinoblastoma Berdasarkan Status Gizi ... 47

5.2.4. Analisis Distribusi Karakteristik Pasien Retinoblastoma Berdasarkan Klasifikasi Retinoblastoma ... 47

5.2.5. Analisis Distribusi Karakteristik Pasien Retinoblastoma Berdasarkan Tingkat Keparahan ... 48

5.2.6. Analisis Distribusi Karakteristik Pasien Retinoblastoma Berdasarkan Gejala Klinis ... 49

5.2.7. Analisis Distribusi Karakteristik Pasien Retinoblastoma Berdasarkan Onset ... 50

5.2.8. Analisis Distribusi Karakteristik Pasien Retinoblastoma Berdasarkan Penatalaksanaan ... 50

5.2.9. Analisis Distribusi Karakteristik Pasien Retinoblastoma Berdasarkan Outcome ... 51

5.2.10. Analisis Distribusi Karakteristik Pasien Retinoblastoma Berdasarkan Status Sosial dengan Gejala Klinis ... 51

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ... 53

6.1. Kesimpulan ... 53

6.2. Saran ... 55

(8)

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1.Anatomi Retina ...7

Gambar 2.2.Histologi Lapisan Retina ...8

Gambar 2.3.Fisiologi Lapisan Retina ...10

Gambar 2.4.Fisiologi Visual Pathway ...11

Gambar 2.5.Siklus sel normal: protein retinoblastoma (Rb) diaktivasi melalui proses fosforilasi ...15

Gambar 2.6.Siklus sel patologis: proses inaktivasi protein Rb melalui proses hiperfosforilasi mengakibatkan replikasi sel tidak terkontrol ...15

Gambar 2.7.Patogenesis mutasi pertama dan kedua gen Rb1 ... 17

Gambar 2.8.Patogenesis mutasi gen RB1 sel germinal dan sel non-germinal (somatik)...17

Gambar 2.9.Gejala Klinis Leukokoria (mata kiri) ...23

Gambar 2.10.Gejala klinis proptosis pada eksofitik RB (mata kanan) ...24

Gambar 2.11.Gambaran leukokoria pada pemeriksaan funduskopi ...25

Gambar 2.12.CT scan orbital pada pasien RB dengan penyebaran intracranial ...26

(9)

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1. International Classification of Retinoblastoma... 22

Tabel 2.2. Strategi Penatalaksanaan RB berdasarkan International Classification of Retinoblastoma ... 30

Tabel 5.1. Distribusi Angka Kejadian Sampel Berdasarkan Tahun... 37

Tabel 5.2. Distribusi Sampel Menurut Sosiodemografi Orang Tua ... 37

Tabel 5.3. Distribusi Sampel Menurut Faktor Sosiodemografi Anak ... 39

Tabel 5.4. Distribusi Sampel Menurut Usia dengan Jenis Kelamin ... 39

Tabel 5.5. Distribusi Sampel Menurut Status Gizi ... 40

Tabel 5.6. Distribusi Sampel Menurut Klasifikasi Retinoblastoma... 41

Tabel 5.7. Distribusi Sampel Menurut Tingkat Keparahan ... 42

Tabel 5.7. Distribusi Sampel Menurut Tingkat Keparahan ... 42

Tabel 5.9. Distribusi Sampel Menurut Onset ... 43

Tabel 5.10. Distribusi Sampel Menurut Penatalaksanaan ... 43

Tabel 5.11. Distribusi Sampel Menurut Outcome ... 44

(10)

DAFTAR SINGKATAN

CPA Carboplatin

DD Diameter Diskus

EPO Etoposide

MTX Methoterexate

RB Retinoblastoma

RB1 Tumor Suppresor Gene Retinoblastoma

(11)

ABSTRAK

Retinoblastoma (RB) adalah suatu penyakit keganasan pada lapisan retina mata, yaitu bagian mata yang paling peka terhadap cahaya. Penyakit RB dapat menyerang segala usia, tetapi umumnya menyerang anak dengan usia di bawah tiga tahun. Penyakit RB merupakan salah satu masalah kesehatan mata anak yang dapat jatuh pada kebutaan jika tidak didiagnosis secara dini. Di negara berkembang, terdapat tingkat pendidikan dan kondisi sosioekonomi yang rendah, serta kurang memadainya sarana kesehatan. Hal ini mengakibatkan tertundanya diagnosis dan penatalaksanaan RB yang optimal.

Penelitian ini mempunyai tujuan utama untuk mengetahui karakteristik pada penderita RB.

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan desain penelitian cross sectional (potong lintang) dengan metode pengambilan sampel secara total sampling. Populasi dan sampel penelitian ini adalah seluruh pasien yang didiagnosis retinoblastoma di RSUP Haji Adam Malik Medan periode Januari 2011-Desember 2013 sebanyak 46 orang. Data yang diperoleh selanjutnya diolah dengan menggunakan program SPSS dan dituangkan dalam bentuk tabel dan grafik.

Dari penelitian ini, diperoleh hasil bahwa karakteristik RB memiliki frekuensi tertinggi pada sosiodemografi orang tua kelompok menengah sebanyak 31 orang (67,4%), sosiodemografi umur 3-5 tahun 22 orang (47,82%), jenis kelamin laki-laki (52,2%), status gizi kurang sebanyak 34 orang (73,9%), kasus unilateral sejumlah 41 kasus (89,1%), kasus ekstraokular sejumlah 38 kasus (82,6%), pada stadium IV dengan jumlah 41 kasus (89,1%), gejala klinis utama mata menonjol sejumlah 40 kasus (87%), onset tinggi (>1 tahun) sejumlah 36 kasus (78,2%), penatalaksanaan utama metode kemoterapi VCR, EPO, CPA dengan jumlah separuh sampel atau 23 kasus (50%), outcome hidup sejumlah 45 kasus (97,8%).

Hasil penelitian menunjukkan masih buruknya karakteristik klinis RB di RSUP H. Adam Malik Medan periode Januari 2011 – Desember 2013.

(12)

ABSTRACT

Retinoblastoma (RB) is an eye cancer that begins in the retina – the sensitive lining on the inside of eye. The RB disease can attack all ages, but mostly common in children younger than three. The RB disease is one of children health’s problem producing blindness if misdiagnosed in early stages. In developing countries with low education, socioeconomy, and health facility, diagnosis and optimal treatment of RB is delayed.

This study mainly aims to determine the characteristic of RB patients.

This study was an descriptive with cross sectional design with total sampling method. The population and sample were all patients who are diagnosed as retinoblastoma in RSUP Haji Adam Malik Medan period January 2011-December 2013 with 46 samples. The collected data will then be analyzed using SPSS and determined by table and charts.

From this study, the result is characteristic RB has the highest frequency in parents sociodemography in middle group by 31 people (67,4%), children sociodemography: ages 3-5 are 22 people (47,82%), sex boys are 41 people (52,2%), poor nutrition status are 34 people (73,9%), unilateral cases are 41 people (89,1%), extraocular cases are 38 people (86,2%), clinical manifestations by eye protrution are 40 people (87%), high onset (>1 year) are 36 people (78,2%), treatment by chemotherapy with VCR, EPO, CPA are 23 people (50%), outcome by live are 45 people (97,8%).

Study determines that RB characteristics are still decay in RSUP H. Adam Malik Medan period January 2011 – December 2013.

(13)

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Retinoblastoma (RB) adalah suatu penyakit keganasan pada lapisan retina

mata, yaitu bagian mata yang paling peka terhadap cahaya. Penyakit RB dapat

menyerang segala usia, tetapi umumnya menyerang anak dengan usia di bawah 3

tahun (Radhakrishnan, V., dkk., AAO 2012). Penyakit RB umumnya merupakan

penyakit kanker anak dan menempati urutan ketiga terbanyak di dunia setelah

kanker darah (leukemia) dan kanker otak (Kaiser, dkk., 2014).

Masalah kesehatan mata secara global lebih banyak terpusat pada pencegahan

dan penatalaksanaan yang tepat. World Health Organization (WHO) sejak tahun 18

Februari 1999 sudah mulai untuk menggalakkan program “The Right to Sight”

untuk memberantas kebutaan pada anak dengan harapan pada tahun 2020 angka

kebutaan anak menurun. Penyakit RB merupakan salah satu masalah kesehatan mata

anak yang dapat jatuh pada kebutaan jika tidak didiagnosis secara dini. Di negara

berkembang, terdapat tingkat pendidikan dan kondisi sosioekonomi yang rendah,

serta kurang memadainya sarana kesehatan. Hal ini mengakibatkan tertundanya

diagnosis dan penatalaksanaan RB yang optimal. Di negara maju, perawatan RB

agar tidak jatuh ke dalam kondisi yang lebih buruk, merupakan prioritas utama

(Rodriguez-Galindo, dkk., 2010).

Insidensi RB di dunia sebanyak 1 dalam 15.000-20.000 per angka kelahiran.

Kanker ini menyerang secara unilateral dengan rata-rata umur saat didiagnosis

adalah dua tahun, dalam 60% kasus. Dari jumlah tersebut, sebanyak 15% terkait

masalah keturunan. Sedangkan pada 40% kasus, RB menyerang secara bilateral

(14)

250-350 kasus baru RB di Amerika terdiagonosis setiap tahunnya, dimana sekitar

90% kasus muncul pada usia dibawah 5 tahun. Anak laki-laki dan perempuan dapat

terkena tanpa dipengaruhi jenis kelamin (Kaiser, dkk., 2014).

Di negara-negara maju seperti Eropa, Amerika, dan Australia, RB dijumpai

sebanyak 2-4%, sementara di negara berkembang RB dijumpai sebanyak 3%.

Frekuensi di negara maju dan berkembang tersebut tidak jauh berbeda dengan

frekuensi di Asia (Ajiki, dkk., 1994 dalam Yeole, dkk., 2001). Frekuensi di Asia,

diwakili oleh Mumbai, India, pada periode 1986-1998, dari 10.000 kasus kanker

yang terdeteksi, terdapat 211(0,2%) kasus keganasan mata. Dari 211 kasus tersebut,

147 diantaranya adalah kasus RB, dimana 145(98%) terjadi pada anak-anak (Yeole

& Advani, 2002). Di Indonesia, diprediksi tiap tahun ada seratus penderita kanker

baru dari 100.000 penduduk, sebanyak 2% di antaranya atau 4.100 kasus merupakan

kanker anak. Angka ini terus meningkat karena kurangnya pemahaman orang tua

mengenai penyakit kanker dan bahayanya (Edi, 2006 dalam Chandrayani, 2009).

Penelitian di RSCM melaporkan bahwa leukemia merupakan jenis kanker yang

terbanyak pada anak (30-40%), kemudian disusul tumor otak (10-15%), dan kanker

mata/retinoblastoma (10-12%); sisanya kanker jenis lain seperti kanker getah

bening, kanker saraf, dan kanker ginjal pada anak (Siswono, 2001 dalam

Chandrayani, S., 2009). Sampai saat ini, belum ada data yang pasti mengenai

insidensi RB di Indonesia. Data dari Hematologionkologi Anak RS Cipto

Mangunkusumo memperlihatkan bahwa insidensi RB sebanyak 163 kasus selama

periode 2000-2006 (Asih D., dkk., 2009).

Gejala-gejala dini pada RB sering tidak disadari hingga muncul manifestasi

klinis awal berupa pupil memutih (leukokoria), strabismus, atau inflamasi (Vaughan & Asbury’s general ophthalmology, 2007). Manifestasi klinis lainnya dapat berupa rubeosis iris, hipopion, hifema, buftalmia, selulitis orbital, dan eksoftalmia.

(15)

funduskopi untuk mengetahui lebih jauh . Manifestasi klinis lebih lanjut dapat

berupa tumor solid intraokuler atau ekstraokuler (Aerts, dkk., 2006).

Di negara-negara maju, dimana tingkat pendidikan yang tinggi, sarana

kesehatan yang memadai, dan keadaan sosioekonomi yang baik, kasus RB dapat

didiagnosis lebih awal dengan manifestasi klinis yang masih dalam tahap dini.

Penelitian di beberapa negara, yaitu Amerika, Inggris, Swiss, dan Finlandia

menemukan bahwa leukokoria terjadi pada 50-60%, strabismus baik esotropia

maupun eksotropia 20-25%, dan tanda radang (mata merah atau pseudo orbital

cellulities) 6-10% (Dharmawidiarini, dkk., 2010). Sedangkan di Afrika dan Asia

Tenggara, seperti Indonesia, laporan kasus RB umumnya sudah mencapai

manifestasi klinis tahap lanjut ekstrokuler sehingga memberikan prognosis yang

buruk (Radhakrishnan, V., dkk., dalam AAO 2012) . Penelitian di RSUP H. Ada m

Malik Medan, dari 40 kasus RB, keluhan terbanyak mata menonjol (proptosis)

sebanyak 33 (54,1%) kasus pada unilateral dan 7 (11,4%) kasus pada bilateral.

Sedangkan keluhan bintik putih (leukokoria) 13 (21,3%) kasus pada kelompok

unilateral. Lama munculnya gejala 3,5 bulan untuk RB unilateral dan 2,1 bulan pada

RB bilateral. Anak dengan RB bilateral akan berkembang cepat pada awal usia

dibandingkan dengan RB unilateral (Rosdiana, 2011).

Faktor lain yang menjadi karakteristik penderita RB adalah status gizi. Di

negara maju dengan keadaan sosioekonomi yang tinggi, anak-anak penderita RB

datang dengan status gizi baik. Sedangkan di negara berkembang dengan status

sosioekonomi rendah, anak-anak penderita RB datang dengan status gizi yang

kurang baik. Hal ini akan mempengaruhi keberhasilan terapi dan prognosis dari RB.

Berdasarkan uraian diatas, peneliti tertarik untuk meneliti karakteristik pada

pasien retinoblastoma di Indonesia, khususnya di provinsi Sumatera Utara, sebagai

salah satu bentuk upaya dalam memperbaiki penanganan RB agar lebih optimal

(16)

1.2. Rumusan Masalah

Bagaimana karakteristik pada penderita retinoblastoma di RSUP Haji Adam

Malik periode Januari 2011-Desember 2013?

1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum

Mengetahui karakteristik pada penderita retinoblastoma di RSUP

Haji Adam Malik Medan periode Januari 2011-Desember 2013.

1.3.2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui angka kejadian pasien retinoblastoma di RSUP Haji

Adam Malik Medan periode Januari 2011-Desember 2013.

b. Mengetahui karakteristik klinis pasien retinoblastoma di RSUP

Haji Adam Malik Medan periode Januari 2011-Desember 2013.

c. Mengetahui faktor-faktor sosiodemografi pasien retinoblastoma di

RSUP Haji Adam Malik Medan periode Januari 2011-Desember

2013.

d. Mengetahui outcome pasien retinoblastoma di RSUP Haji Adam

Malik Medan periode Januari 2011-Desember 2013.

1.4. Manfaat Penelitian

Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat memberi manfaat, diantaranya:

a. Bagi RSUP Haji Adam Malik Medan

Memberi informasi kepada praktisi medis tentang karakteristik pasien

retinoblastoma sehingga praktisi medis akan lebih cermat dan waspada

dalam menangani pasien retinoblastoma untuk mendapatkan outcome

(17)

b. Bagi Orang Tua dan Pasien Retinoblastoma

Memberi pengetahuan kepada orang tua dan pasien retinoblastoma tentang

karakteristik penyakitnya sehingga orang tua dan pasien lebih waspada

untuk mencari pengobatan segera.

c. Bagi Masyarakat dan Peneliti Lain

Menjadi sumber informasi data epidemiologi untuk penelitian di masa

mendatang.

d. Bagi Peneliti

Menjadi sarana untuk mengembangkan ilmu pengetahuan yang telah

diterima selama pembelajaran di perkuliahan dan pengalaman dalam

(18)

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Retina

2.1.1. Anatomi Retina

Retina adalah bagian mata yang sensitif terhadap cahaya yang terletak di

segmen posterior mata. Retina merupakan struktur yang terorganisasi memberikan

informasi visual ditransmisikan melalui nervus optikus ke korteks visual. Retina

berkembang dari cawan optikus eksterna yang mengalami invaginasi mulai dari akhir empat minggu usia janin (Vaughan & Asbury’s general ophthalmology, 2007).

Bola mata orang dewasa memiliki diameter sekitar 22 mm - 24,2 mm

(diameter dari depan ke belakang). Bola mata anak ketika lahir berdiameter 16,5 mm

kemudian mencapai pertumbuhannya secara maksimal sampai umur 7 -8 tahun. Dari

ukuran tersebut, retina menempati dua pertiga sampai tiga perempat bagian posterior

dalam bola mata. Total area retina 1.100 mm2. Retina melapisi bagian posterior mata,

dengan pengecualian bagian nervus optikus, dan memanjang secara sirkumferensial

anterior 360 derajat pada ora serrate. Tebal retina rata-rata 250 µm, paling tebal pada

area makula dengan ketebalan 400 µm, menipis pada fovea dengan ukuran 150 µm,

dan lebih tipis lagi pada ora serrata dengan ketebalan 80 µm (Vaughan & Asburry’s general ophthalmology, 2007).

Retina mendapatkan vaskularisasi dari arteri oftalmika (cabang pertama dari

arteri karotis interna kanan dan kiri) dan arteri siliaris (berjalan bersama nervus

optikus). Arteri siliaris memberikan vaskularisasi pada lapisan luar dan tengah,

termasuk lapisan pleksiform luar, lapisan fotoreseptor, lapisan inti luar, dan lapisan

(19)

Gambar 2.1. Anatomi Retina

Sumber: Netter, F., 2006

2.1.2. Histologi Retina

Permukaan luar retina berhubungan dengan koroid, sedangkan permukaan

dalamnya berhubungan dengan badan vitreous. Retina memiliki 10 lapisan, yang

terdiri dari (dari luar ke dalam):

1. epitel pigmen

2. batang dan kerucut

3. membran limitans eksterna

4. lapisan inti luar

5. lapisan pleksiform luar

6. lapisan inti dalam

7. lapisan pleksiform dalam

8. lapisan sel ganglion

(20)

10. membran limitans interna

( Mescher, A.L., 2010)

Gambar 2.2. Histologi Lapisan Retina

Sumber: ( Mescher, A.L., 2010)

2.1.3. Fisiologi Retina

Retina adalah bagian mata yang paling kompleks dan paling sensitif terhadap

cahaya. Retina memiliki lapisan fotoreseptor berisi sel batang dan kerucut yang

memiliki peran dalam menangkap stimulus cahaya lalu mentransmisikan impuls

melalui nervus optikus ke korteks visual bagian oksipital (Vaughan & Asburry’s general ophthalmology, 2007).

Fotoreseptor tersusun rapi pada bagian terluar avaskuler retina dan banyak

terjadi perubahan biokimia untuk proses melihat. Komposisi sel kerucut lebih banyak

pada bagian makula (fovea) dan sedikit pada bagian perifer, sedangkan sel batang

densitasnya tinggi pada bagian perifer dan sedikit pada bagian makula (fovea). Sel

(21)

bertanggung jawab pada penglihatan warna dan cahaya banyak. Sel batang,

mengandung pigmen fotosensitif rhodopsin, berfungsi untuk melihat warna

hitam-putih dan saat malam hari sehingga bagian perifer bertanggung jawab untuk

penglihatan gelap pada malam hari (Dahl, A., 2013).

Retina juga memiliki lapisan neural yang terdiri dari sel bipolar, sel ganglion,

sel horizontal, dan sel amakrin. Sel bipolar tersebar di retina dan bertugas

menghubungkan sel fotoreseptor (postsinaps sel batang dan kerucut) dan sel

ganglion. Sel ganglion memberikan akson yang akan bergabung dengan serabut

nervus optikus ke otak. Sel horizontal terletak pada lapisan pleksiform luar dan

berfungsi sebagai interkoneksi sel bipolar dengan sel bipolar lainnya. Sel amakrin

terletak pada lapisan pleksiform dalam dan berfungsi sebagai penghubung sel bipolar

dengan sel ganglion (Dahl, A., 2013).

Selain itu, retina juga memiliki sel glia atau sel pendukung yang terdiri dari

sel Muller, astrosit, dan sel mikroglia. Sel Muller terletak pada lapisan inti dalam dan

memberikan ketebalan ireguler yang memanjang sampai ke lapisan pleksiform luar.

Sel astrosit tertutup rapat pada lapisan serabut saraf retina. Sel mikroglia berasal dari

(22)

Gambar 2.3. Fisiologi Lapisan Retina

Sumber: Sherwood, L., 2010

2.1.4. Fisiologi Visual Pathway

Pada saat fotopigmen rodopsin menyerap cahaya foton, 11- cis retinal

mengalami isomerisasi menjadi all–trans retinal (terkadang bisa menjadi all-trans

retinol) kemudian membebaskan dan mengaktifkan sejumlah opsin. Opsin yang

bebas kemudian berperan dalam mengkatalisasi aktivasi transdusin dari G-protein.

Transdusin mengkatalisasi aktivasi dari enzim fosfodiesterase (PDE). PDE

menghidrolisis cGMP menjadi GMP dan melepaskannya. Keadaan cGMP yang

menurun merangsang penutupan dari kanal natrium sehingga membran mengalami

hiperpolarisasi dan neurotransmitter tidak bisa keluar. Hal ini menyebabkan kanal

kalsium tertutup dan pengeluaran inhibitory neurotransmitter jadi menurun. Sel

bipolar mengalami kenaikan aksi potensial yang diikuti oleh sel ganglion. Impuls ini

kemudian dihantarkan ke korteks visual bagian oksipital (area 17 dan 18) dan

(23)

Gambar 2.4. Fisiolgi Visual Pathway

(24)

2.2. Retinoblastoma 2.2.1. Definisi

Retinoblastoma (RB) adalah suatu penyakit keganasan pada lapisan retina

mata, yaitu bagian mata yang paling peka terhadap cahaya. Penyakit RB dapat

menyerang segala usia, tetapi umumnya menyerang anak dengan usia di bawah 3

tahun (Radhakrishnan, V., dkk., AAO 2012).

2.2.2. Etiologi

Retinoblastoma merupakan penyakit keganasan pertama yang dapat

diidentifikasi melalui genetik. Penyakit RB terjadi akibat mutasi pada kedua buah alel

gen RB1 yang terletak pada kromosom 13q14 (Etter & Bansal dalam AAO, 2005).

Mutasi tersebut dapat berupa perubahan jumlah regio kromosom 13q14 (delesi,

translokasi), perubahan nukleotida (substitusi, delesi, insersi, dan duplikasi), delesi

ekson (tunggal atau jamak); Loss of Heterozigosity (LOH), atau CpG islands

hypermethylation pada regio promoter gen RB1 (Joseph & Kumaramanickavel,

2007). Ketidakstabilan gen akibat mutasi tersebut menyebabkan perkembangan progresif lebih lanjut dari sel retina menjadi RB malignan. Progesifitas tersebut

disebabkan oleh hilangnya kedua buah alel gen RB1 pada retina yang diikuti dengan

perubahan jumlah sel onkogen, seperti MYCN (2p24.3), E2F3 dan DEK (6p22),

KLF14 (7q32), dan MDM4 (1q32), juga tumor-suppressor gene CDH11(16q21) dan

p75NTR (17q21) (Kandalam, M., dkk., 2010).

Teori lain menyatakan bahwa ditemukannya keberadaan Human Papilloma

Virus (HPV) menyebabkan inaktivasi dari nuclear phosphoprotein (pRB) dari gen

RB1 oleh onkoprotein HPV-E7 (Orjuela, M.A., 2012). Beberapa strain HPV, seperti

HPV 16, 18, 6a, 33, 11, 31, 35, 51, telah ditemukan pada jaringan tumor pasien RB.

Akan tetapi, keberadaan HPV sebagai agen penyebab berkembangnya RB masih

(25)

2.2.3. Faktor risiko

Faktor risiko RB dapat berupa mutasi gen RB1 yang menyebabkan sel

retinoblas membelah tidak terkontrol sehingga membentuk tumor. Mutasi ini dapat

terjadi secara sporadic (didapat) yang bisa terjadi kapan saja selama hidupnya atau

inherited (diwariskan) dari orang tua ke anak. Faktor risiko berikutnya adalah riwayat

keluarga. Anak dengan orang tua yang mempunyai riwayat RB bilateral mempunyai

risiko 45%, sedangkan anak dengan orang tua yang mempunyai riwayat RB unilateral

mempunyai risiko 7,5% untuk mengalami RB. Anak dengan riwayat saudara kandung

yang mengalami RB bilateral mempunyai risiko 5-7%, sedangkan untuk RB

unilateral mempunyai risiko 1%. Anak dengan saudara kandung yang mengalami RB

unilateral atau bilateral, disertai dengan riwayat orang tua yang juga mengalami RB,

memiliki risiko 45% untuk mendapatkan RB (Canadian Cancer Society, 2014).

Faktor risiko selanjutnya adalah status gizi anak. Status gizi anak menentukan

diagnosis tingkat keparahan dan penatalaksanaan RB. Penelitian sebelumnya oleh

Selvi di RSUP H.Adam Malik periode 1999-2003, dari total 32 pasien, dijumpai ada

13 (40,6%) pasien RB dengan malnutrisi berat, 9 (28,1%) pasien RB dengan

malnutrisi sedang, dan 2 (6,3%) pasien dengan malnutrisi ringan, dan hanya 8 (25%)

pasien RB dengan status gizi normal (Nafianti, 2006). Kurangnya asupan folat selama

kehamilan juga diprediksi berperan dalam faktor risiko RB, terutama RB unilateral,

pada negara berkembang (Orjuela, M.A., dkk., 2012).

Selain itu, di negara berkembang, terdapat tingkat pendidikan dan kondisi

sosioekonomi yang rendah, serta kurang memadainya sarana kesehatan. Hal ini

mengakibatkan tertundanya diagnosis dan penatalaksanaan RB yang optimal. Hal ini

turut berperan dalam meningkatkan risiko RB dan dapat memperparah kondisi a nak

(26)

2.2.4. Patogenesis

Sel normal memiliki suatu mekanisme gen pengaturan yang melindunginya

dari sel onkogen, yaitu tumor-suppressor genes. Ketika gen ini diinaktivasi, sinyal

genetik yang normalnya menghambat proliferasi sel dirusak sehingga menyebabkan

pertumbuhan yang tidak normal dari sel. Gen p53 dan gen retinoblastoma (RB)

merupakan contoh dari tumor-suppressor genes (Porth C., 2010).

a) Teori mutasi gen RB1

RB1 mengkode protein Rb, dimana fungsinya adalah sebagai

tumor-suppressor oncogene, dengan cara mengontrol siklus sel melalui interaksi kompleks

dengan beberapa enzim kinase. Pada keadaan absennya stimulus mitogenik, tugas

RB1 adalah menghambat siklus sel dalam proses transkripsi gen yang diperlukan

untuk masuk fase S (Porth C., 2010).

Fungsi RB1 dapat dirusak dengan ekspresi berlebih dari cyclin-D atau

hilangnya p16INK4A (Kandalam, M., dkk., 2010). Cyclin-D adalah protein regulator,

berikatan dengan enzim cyclin dependent kinases (CDKs), berfungsi untuk

mengontrol titik transisi siklus sel melalui proses fosforilasi dan defosforilasi. Pada

kasus RB, checkpoint dari fase G1 ke S, berfungsi untuk cek DNA apakah sudah

direplikasi dengan sempurna, mengalami hiperfosforilasi. Keadaan hiperfosforilasi

tersebut dapat dipicu oleh virus yang mengubah protein regulator, seperti adenovirus

EIA, siman virus 40 (SV40), dan HPV-7. Akibatnya, replikasi DNA menjadi tidak

(27)

Gambar 2.5. Siklus sel normal: protein retinoblastoma (Rb) diaktivasi

melalui proses fosforilasi

Sumber: Othman I.S., 2012

Gambar 2.6. Siklus sel patologis: proses inaktivasi protein Rb melalui

proses hiperfosforilasi mengakibatkan replikasi sel tidak terkontrol

(28)

Penyakit RB dapat muncul dalam dua bentuk mutasi genetik, yaitu mutasi

sporadic (didapat) dan mutasi herediter (riwayat keluarga) (Yeole & Advani, 2001).

Postulasi Knudson (1971) menyatakan bahwa RB terjadi karena dua buah bentuk

mutasi, yaitu dari sel germinal dan non-germinal (sel somatik) (Aerts, dkk., 2006).

Baik mutasi sel germinal maupun sel non germinal (sel somatik) terjadi akibat mutasi

pada kedua buah alel gen RB1 yang terletak pada kromosom 13q14 (D’Elia, dkk., 2013).

Individu normal mempunyai dua buah gen RB (RB,RB). Pada kasus herediter

(60% kasus), gen RB mengalami dua bentuk mutasi. Mutasi pertama adalah mutasi

hemizigot sel germinal (RB,rb), diikuti dengan mutasi kedua yaitu mutasi sel non

germinal (sel somatik) homozigot (rb,rb) yang menjadi dasar pembentukan RB

bilateral. Pada kasus sporadic (40% kasus), mutasi pertama dan kedua adalah mutasi

sel non germinal (sel somatik) yang mengakibatkan RB unilateral dan unifokal

(Othman, I.S., 2012). Pasien dengan unilateral atau bilateral RB terkadang

mempunyai kelainan tambahan berupa tumor neuroblastik intrakranial (biasanya pada

kelenjar pineal), biasa dikenal dengan trilateral retinoblastoma syndrome (TRB).

(29)

Gambar 2.7. Patogenesis mutasi pertama dan kedua gen RB1

Sumber: Porth, C., 2010

Gambar 2.8. Patogenesis mutasi gen RB1 sel germinal dan sel

non-germinal (somatik)

(30)

b) Teori p53

Protein 53 (p53) merupakan tumor-suppressor gene yang berfungsi dalam

mengontrol siklus sel atau apoptosis. Dalam keadaan stress, sel akan mengalami

kerusakan DNA atau jatuh dalam keadaan onkogenik (Kandalam, M., dkk., 2010).

Pada kasus RB, gen p53 diinaktivasi oleh amplifikasi murine double minute-4

(MDMX) sehingga ini menjadi dasar pemikiran para ahli untuk membuat tata laksana

kemoterapeutik RB (Laurie, dkk., 2006 dalam Kandalam, M., dkk., 2010).

c) Teori radikal bebas

Reactive oxide species seperti radikal bebas superoksida (O2-) dan hidrogen

peroksida (H2O2) memberikan peran penting terhadap inisiasi dan progresi dari

karsinogenesis. Reactive oxide species yang bergabung bersama reactive nitrogen

species secara endogen atau eksogen dinamakan ”oxidative and nitrossative stress”,

kemudian hasilnya berupa agen vasoaktif nitrit oksida (NO). Agen vasoaktif NO

disintesis dari asam amino L-Arginin oleh enzim nitrit oksida sintase (NOS),

berfungsi sebagai vasodilator (Kandalam, M., dkk., 2010).

Telah ditemukan tiga bentuk isoform dari enzim NOS yang mengkode tiga

gen berbeda. Dua diantara isoform NOS adalah endotelial dependen kalsium dan tipe

neural (eNOS dan nNOS); bentuk isoform lainnya induksi (iNOS) dan aksinya tidak

dependen kalsium (Kandalam, M., dkk., 2010). Telah ditemukan ekspresi gen eNOS

dan iNOS pada jaringan tumor RB. Ekspresi gen eNOS ditemukan pada RB stadium

awal maupun stadium invasif, sedangkan ekspresi gen iNOS lebih banyak ditemukan

pada RB stadium invasif ( Krishnakumar, dkk., 2005).

2.2.5. Klasifikasi

Penyakit RB dapat diklasifikasikan berdasarkan bentuk mutasi genetik,

(31)

Berdasarkan bentuk mutasi genetik, RB dapat diklasifikasikan menjadi:

a) Mutasi sporadic (didapat)

Bentuk mutasi sporadic (didapat) terjadi karena mutasi pertama dan kedua

dari sel non germinal (sel somatik) gen RB1. Mutasi sporadic memiliki prevalensi

dunia sebanyak 40% (Yeole & Advani, 2001).

b) Mutasi herediter (riwayat keluarga)

Bentuk mutasi herediter terjadi karena dua buah sel mengalami mutasi, yaitu

mutasi pertama pada sel germinal kemudian diikuti mutasi kedua pada sel non

germinal (sel somatik) pada gen RB1. Mutasi herediter memiliki prevalensi dunia

sebanyak 60% (Yeole, Advani, 2001).

Berdasarkan lateralisasi, RB dapat diklasifikasikan menjadi:

a) Unilateral

Penyakit RB unilateral menyerang satu mata dengan prevalensi dunia sekitar

60% (Aerts, dkk., 2006).

b) Bilateral

Penyakit RB bilateral menyerang kedua mata dengan prevalensi dunia sekitar

40% (Aerts, dkk. 2006)

Berdasarkan arah perkembangannya, RB dapat diklasifikasikan menjadi

(National Cancer Institute of Spain, 2013):

a) Intraokular RB (endophytic)

Intraokular RB terlokalisasi hanya di dalam mata mencakup retina atau bisa

memanjang sampai melibatkan koroid, badan siliar, anterior chamber, dan nervus

(32)

b) Ekstraokular RB (exophytic)

Ekstraokular RB, dikenal dengan proses metastasis, merupakan perluasan

intraokular RB sampai diluar mata. Ekstraokular RB dapat menyebar sampai ke

jaringan sekitar mata (orbital RB), atau menyebar lebih jauh lagi sampai ke sistem

saraf pusat, sumsum tulang, atau nodus limfatikus (metastasis RB).

c) Gabungan intraokular dan ekstraokular RB (mixed endophytic-exophytic)

Pada kasus RB, klasifikasi tingkat keparahan yang lazim digunakan adalah

klasifikasi menurut Reese-Ellsworth (Othman I.S., 2012) dan klasifikasi internasional

retinoblastoma (International classification of retinoblastoma) (Saxena & Kaur,

2011).

1) Klasifikasi Reese-Ellsworth (National Cancer Institute of Spain, 2013)

Grup I A: tumor soliter, lebih kecil dari 4 diameter diskus (DD), terletak

pada atau di belakang ekuator.

I B: tumor multipel, lebih besar dari 4 DD, terletak pada atau di

belakang ekuator.

II A: tumor soliter, 4 sampai 10 DD, terletak pada atau di belakang

ekuator.

II B: tumor multipel, 4 sampai 10 DD, terletak di belakang ekuator.

III A: lesi anterior sampai ekuator.

III B: tumor soliter, lebih besar dari 10 DD, terletak di belakang

ekuator.

IV A: tumor multipel, beberapa berukuran lebih besar dari 10 DD.

IV B: ditemukan lesi yang memanjang dari anterior sampai ora

serrata.

V A: tumor massif yang melibatkan setengah atau lebih retina

(33)

2) International Classification of Retinoblastoma (National Cancer Institute of

Spain, 2013)

Grup A: tumor kecil intraretinal jauh dari foveola dan diskus  Tumor ≤ 3mm berada di retina, dan

 Tumor berada ≥ 3mm dari foveola dan 1,5mm dari diskus optikus

Grup B: tumor diskret pada retina

 Semua tumor yang berada di retina bukan grup A

 Tumor terkait cairan subretinal berukuran ≤ 3mm tanpa bercak

subretinal

Grup C: kelainan lokal tumor diskret dengan bercak minimal subretinal atau

vitreous

 Tumor diskret

 Ditemukannya cairan subretinal tanpa bercak pada seperempat retina  Bercak vitreous lokal yang muncul dekat tumor diskret

 Bercak subretinal lokal ≤ 3mm (2 DD) dari tumor

Grup D: kelainan tumor difus dengan bercak vitreous atau subretinal signifikan

 Tumor difus atau massif

 Ditemukannya cairan subretinal tanpa bercak, melibatkan retina lepas menyeluruh

 Kelainan difus atau masif vitreous termasuk tumor avaskuler  Bercak difus subretinal termasuk plak subretinal atau nodul tumor

Grup E: ditemukannya satu atau lebih kriteria prognosis buruk

(34)

 Tumor anterior atau vitreous anterior melibatkan badan siliar atau

segmen anterior

 Retinoblastoma infiltratif difus  Glaukoma neovaskuler

 Media opak dari perdarahan

 Nekrosis tumor dengan asepsis selulitis orbital  Phitisis bulbi

Tabel 2.1. International Classification of Retinoblastoma

Sumber: National Cancer Institute of Spain, 2013

2.2.6. Diagnosis a) Gejala Klinis

Temuan klinis terbanyak di dunia saat didiagnosis adalah leukokoria (90%)

dan strabismus (35%) (Othman, I.S., 2012). Akan tetapi, temuan klinis tersebut

memiliki perbedaan berdasarkan faktor sosiodemografi suatu negara. Penelitian di

beberapa negara maju, yaitu Amerika, Inggris, Swiss, dan Finlandia menemukan

(35)

20-25%, dan tanda radang (mata merah atau pseudo orbital cellulities) 6 -10%

(Dharmawidiarini, dkk., 2010).

Penelitian di RS Cipto Mangunkusumo, dari 64 pasien RB baru, leukokoria

ditemui sebanyak 19 pasien (30%), leukokoria disertai proptosis sebanyak 41 pasien (

64%), buftalmos 2 pasien (3%), dan mata merah 2 pasien (3%) (Asih, dkk., 2009).

Penelitian di Sumatera Utara, di RSUP H. Adam Malik Medan, dari total 61 pasien

(53 unilateral dan 8 bilateral), gejala klinis terbanyak adalah proptosis yang ditemui

sebanyak 40 kasus (54,1% pada unilateral RB dan 11,4% pada bilateral RB)

(Rosdiana N., 2011). Berdasarkan penelitian-penelitian di atas, dapat disimpulkan

bahwa gejala klinis di Indonesia lebih banyak ditemukan proptosis dibandingkan

leukokoria.

Gejala klinis lainnya dapat berupa rubeosis iris, hipopion, hifema, buftalmia,

selulitis orbital, dan eksoftalmia. Gejala klinis lebih lanjut dapat berupa tumor solid

intraokuler atau ekstraokuler. Namun, gejala klinis demikian jarang dikeluhkan

pasien atau pengasuh maupun didiagnosis oleh dokter (Aerts, dkk., 2006).

Gambar 2.9. Gejala Klinis Leukokoria (mata kiri)

(36)

Gambar 2.10. Gejala klinis proptosis pada eksofitik RB (mata kanan)

Sumber: Reddy & Honavar, 2008

b) Pemeriksaan Fisik

1) Pemeriksaan Tajam Penglihatan (Visus)

Tajam penglihatan pada kasus RB umumnya sangat menurun dan tergantung

tingkat keparahannya. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan tingkat

keparahan dan tata laksana yang tepat. Penulis belum menemukan jurnal mengenai

tajam penglihatan awal sebelum dilakukan intervensi dan tata laksana (Ilyas &

Yulianti, 2011).

2) Pemeriksaan Funduskopi

Pemeriksaan funduskopi bertujuan untuk melihat gambaran normal atau tidak

normal pada bagian dalam mata atau fundus okuli. Gambaran funduskopi pasien RB

bermacam-macam tergantung pada tingkat keparahannya. Stadium awal dengan

keluhan leukokoria menghasilkan gambaran funduskopi berupa daerah retina yang

(37)

Gambar 2.11. Gambaran leukokoria pada pemeriksaan funduskopi

Sumber: Reddy & Honavar, 2008

3) Pemeriksaan Tekanan Bola Mata

Pemeriksaan tekanan bola mata bertujuan untuk menilai perubahan pada

tekanan bola mata dengan alat tonometer (Ilyas & Yulianti, 2011). Terkadang pasien

RB datang dalam stadium berat dengan komplikasi berupa glaukoma sehingga

pengukuran tekanan bola mata penting untuk diagnosis awal (Lin & O’brien, 2009).

c) Pemeriksaan Penunjang

1) Ultrasound

Ultrasound menggunakan gelombang suara kemudian diubah menjadi gambar

jaringan pada tubuh, seperti jaringan di dalam maupun di sekitar mata (American

Cancer Society, 2013). Ultrasound juga digunakan untuk mendeteksi temuan-temuan

di bagian posterior mata berupa massa, lesi kalsifikasi intraokular, dan sebagainya

(Parulekar, 2010).

2) Computed Tomography (CT) scan

Pemeriksaan CT scan merupakan tes sinar X yang berfungsi menghasilkan

gambar jaringan tubuh dengan potongan melintang. Tes ini dapat memberi

(38)

sekitar mata (American Cancer Society, 2013). Akan tetapi, CT scan mempunyai

kelemahan radiasi tinggi sehingga sebisa mungkin dihindari (Parulekar, 2010).

Gambar 2.12. CT scan orbital pada pasien RB dengan penyeberan intrakranial

Sumber: Pandey, A.N., 2013

3) Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pemeriksaan MRI menggunakan magnet untuk menghasilkan potongan

gambar jaringan yang lebih spesifik dibandingkan CT scan. Tes MRI sangat berguna

jika ada kecurigaan metastasis ekstraokular (sering pada metastasis intrakranial)

dimana anak datang dengan tekanan intrakranial yang meningkat dan dicurigai

adanya trilateral retinoblastoma (Parulekar, 2010).

4) Biopsi

Biopsi pada RB tidak dilakukan sebab dapat memicu rusaknya jaringan tumor

(39)

2.2.7. Penatalaksanaan

Tujuan utama dari penatalaksanaan RB adalah menyelamatkan hidup pasien,

sedangkan kembalinya fungsi visual mata merupakan tujuan sekunder (Reddy &

Honavar, 2008). Penatalaksanaan RB melibatkan tim dari berbagai multidisiplin,

yaitu disiplin ilmu onkologi mata, onkologi pediatrik, onkologi radiasi, onkologi

psikis, genetika, dan onkopatologi oftalomologi. Strategi manajemen tata laksana RB

tergantung dengan tingkat keparahannya, seperti intraokular RB, RB dengan

karakteristik risiko tinggi, orbital RB, dan metastasis RB (Pandey, 2013). Tata

laksana untuk intraokular RB meliputi enukleasi, external beam radiation therapy

(EBRT), cryotherapy, laser photocoagulation, thermotherapy, brachytherapy dengan

iodine 125 atau ruthenium 106 plaques, dan systemic chemotherapy. Sedangkan untuk tata laksana ekstraokular RB diberi terapi lebih lanjut (Lin & O’brien, 2009).

a) Enukleasi

Enukleasi merupakan pilihan tata laksana untuk intraokular unilateral RB

dengan klasifikasi grup E yang melibatkan neovaskularisasi dari iris, glaukoma

sekunder, tumor invasif anterior chamber, tumor >75% volum vitreous, tumor

nekrosis dengan inflamasi sekunder orbital, tumor terkait hifema atau perdarahan

vitreous, dimana karakteristik tumor tidak bisa dilihat, dan melibatkan satu mata

(unilateral) (Pandey, 2013). Metode enukleasi dilakukan dengan mengangkat penuh

mata hingga ke nervus optikus, kemudian dilakukan pemeriksaan histopatologinya

(Parulekar, 2010).

b) External beam radiation therapy (EBRT)

EBRT merupakan pilihan tata laksana untuk RB bilateral tingkat lanjut,

dimana ditemukannya bercak difus pada vitreous, pada pasien yang menolak

(40)

Akan tetapi, EBRT mempunyai kelemahan karena dapat memicu efek

komplikasi lokal dan dapat mengakibatkan kanker sekunder pada daerah sekitar

radiasi setelah RB sembuh (Othman, 2012).

c) Cryotherapy

Cryotherapy merupakan pilihan tata laksana untuk tumor kecil pada garis ekuator atau retina perifer dengan ukuran diameter basal ≤ 4mm dan ketebalan 2mm. Cryotherapy diaplikasikan pada RB dengan interval 4-6 minggu sampai tumor

mengalami regresi. Akan tetapi, cryotherapy mempunyai kelemahan, yaitu

meninggalkan jaringan parut lebih besar dari tumor. Komplikasi lebih lanjut meliputi

lepasnya retina sementara, robekan retina, maupun rhegmatogenous retinal

detachment (Pandey, A.N., 2013).

d) Laser photocoagulation

Laser photocoagulation merupakan pilihan tata laksana untuk tumor posterior

kecil dengan diameter basal 4mm dan ketebalan 2mm. Tujuan terapi ini untuk regresi

tumor dan mengkoagulasikan suplai aliran darah menuju tumor dengan menggunakan

laser. Komplikasi dapat berupa lepasnya retina sementara, oklusi vaskuler retina,

retina bolong, traksi retina, dan fibrosis preretinal (Pandey, A.N., 2013).

e) Thermotherapy

Thermotherapy merupakan pilihan tata laksana untuk tumor kecil dengan

diameter 4mm dan ketebalan 2mm. Metodenya dengan melakukan radiasi sinar

inframerah level subfotokoagulasi pada jaringan untuk menginduksi nekrosisnya

tumor dan mencegah rusaknya pembuluh darah retina (Pandey, 2013). Regresi tumor

secara komplit dapat mencapai 85% setelah dilakukannya 3-4 kali thermotherapy

(41)

f) Brachytherapy dengan plak I-125 atau Ro-106

Plaque brachytherapy menggunakan zat radioaktif (umumnya I-125 atau

Ro-106) yang diimplantasikan pada sklera. Tujuannya adalah untuk radiasi tumor secara

transsklera. Kelebihannya adalah radiasi fokal tumor sehingga tidak menyebabkan

rusaknya jaringan normal di sekitar tumor (Pandey, A.N., 2013).

g) Systemic chemotherapy

Chemotherapy merupakan pilihan tata laksana pada pasien dengan tujuan

mengurangi volum tumor sampai ukuran dimana terapi laser bisa diberikan

(chemoreduction) (Parulekar, 2010). Terapi ini juga efektif untuk kelainan vitreous

dan subretinal, dan ekstraokular maupun metastasis RB (Parulekar, 2010).

Chemotherapy dilakukan sebanyak enam sesi selama 3-4 minggu. Dua regimen obat

untuk systemic chemotherapy adalah carboplatin dan etoposide (Othman, I.S., 2012).

(42)

Tabel 2.2. Strategi Penatalaksanaan RB berdasarkan International

Classification of Retinoblastoma

Sumber: Lin & O’brien, 2009

2.2.8. Outcome

Umumnya dengan penatalaksanaan yang sesuai, sekitar 90% outcome untuk

retinoblastoma untuk stadium awal memberikan hasil yang baik. Ocular survival rate

terbaik untuk retinoblastoma berkisar dari usia 2 hingga 7 tahun (Kaiser, P.K., dkk.,

2014). Akan tetapi, angka survival rate pasien retinoblastoma tergantung pada

(43)

diagnosis (onset), lateralisasi, riwayat keluarga, keberhasilan terapi, serta status gizi

dari pasien (Dharmawadiarini, D., dkk., 2010). Outcome retinoblastoma dinilai dalam

beberapa kali kunjungan kontrol pasien setelah terapi manajemen, yaitu 1 minggu, 2

minggu, 4 minggu, 2 bulan, 3 bulan, 6 bulan, 1 tahun, 2 tahun, dan 5 tahun untuk

mengetahui apakah pasien benar-benar sudah bersih dari retinoblastoma.

Ocular survival rate berkaitan erat dengan usia dan onset saat pertama kali

diagnosis, serta stadium keparahan pasien. Eksistensi bola mata pada kelompok

jangka waktu diagnosis >24 bulan lebih lama, penderita dengan jangka waktu

diagnosis yang panjang datang dalam stadium lanjut dan memerlukan tindakan

agresif berupa pengambilan bolamata sehingga menyebabkan prognosis buruk

terhadap penglihatan dan kosmetik serta kelangsungan hidup. Sedangkan penderita

dengan jangka waktu diagnosis < bulan mempunyai ocular survival rate yang paling

kecil dan dengan jumlah pasien baik stadium intraokular maupun ekstraokular sama

banyak (Dharmawadiarini, D., dkk., 2010).

Dalam studi total pasien 167 anak (35 dalam stadium invasif; 136 pasien tidak

mendapatkan terapi adjuvant), probabilitas 5-year event-free survival didapatkan

hasil 98,1% dengan total probabilitas keseluruhan angka bertahan hidup pasien

adalah 98, 7% (1 pasien keluar dari penelitian). Anak-anak dengan stadium invasif

yang masif mempunyai probabilitas event-free survival yang lebih rendah (94,2%)

dibandingkan dengan kelompok stadium invasif fokal (99,2%) (Bosaleh, A., dkk.,

(44)

BAB 3

KERANGKA KONSEP PENELITIAN DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1. Kerangka Konsep

Berdasarkan tujuan penelitian di atas maka kerangka konsep adalah:

Gambar 3.1. Kerangka Konsep

3.2. Definisi Operasional

3.2.1. Retinoblastoma (RB) adalah suatu penyakit keganasan anak pada

lapisan retina yang diagnosisnya ditegakkan oleh dokter mata dan

dokter anak.

3.2.2. Sosiodemografi orang tua adalah suatu komponen variabel sosial dan

demografi suatu masyarakat yang tercantum dalam rekam medik. Karakteristik Retinoblastoma Faktor:

1. Sosiodemografi orang tua 2. Sosiodemografi

anak 3. Status gizi 4. Klasifikasi 5. Gejala klinis 6. Tingkat keparahan 7. Onset

(45)

Dalam hal ini penulis menetapkan dua kriteria faktor sosiodemografi

orang tua yaitu, pekerjaan dan status sosial.

3.2.3. Sosiodemografi anak adalah suatu komponen variabel sosial dan

demografi anak yang dinilai dari dua faktor, yaitu umur dan jenis

kelamin.

3.2.4. Status gizi adalah suatu ukuran mengenai kondisi tubuh seseorang

yang dapat dilihat dari indeks massa tubuh atau luas area permukaan

tubuh yang tercantum dalam rekam medik. Status gizi dapat

diklasifikasikan menjadi tiga yaitu, status gizi kurang, normal, atau

lebih.

3.2.5. Klasifikasi adalah pembagian kelompok RB menjadi unit yang lebih

spesifik. Klasifikasi RB dapat dibagi menjadi:

a. Sporadic (didapat) atau Herediter (Riwayat Keluarga)

b. Unilateral atau Bilateral

c. Intraokular (endophytic) atau Ekstraokular (exophytic) atau

campuran

3.2.6. Tingkat keparahan adalah klasifikasi urutan keparahan suatu penyakit

berdasarkan kriteria tertentu. Dalam penelitian ini, penulis menetapkan

untuk menggunakan klasifikasi tingkat keparahan RB

Resse-Ellsworth.

3.2.7. Gejala klinis adalah gejala khas yang tampak saat didiagnosis dokter

maupun dikeluhkan orang tua yang tercantum dalam rekam medik.

3.2.8. Onset adalah lamanya gejala klinis muncul hingga anak dibawa oleh

orang tuanya ke dokter yang tercantum dalam rekam medik.

3.2.9. Penatalaksanaan adalah terapi manajemen suatu penyakit berdasarkan

tingkat keparahannya yang tercantum dalam rekam medik.

3.2.10.Outcome adalah hasil definitif yang mendeskripsikan tingkat

(46)

periodik, yaitu pada minggu 1, minggu 3, bulan 1, bulan

ke-3, bulan ke-6, tahun ke-1, dan tahun ke-2. Dalam pelaksanaan

penelitian, peneliti menentukan untuk melihatnya selama minimal 1

minggu setelah terapi, dengan penilaian berdasarkan hidup atau

meninggal.

Alat ukur : Rekam Medik

Cara ukur : Melihat status rekam medik terkait dengan

karakteristik RB

Hasil Ukur : Karakteristik RB

Skala ukur : Nominal (jenis kelamin, klasifikasi, gejala klinis,

pemeriksaan PA pasca operasi, outcome)

Ordinal (sosiodemografi orang tua anak, umur,

(47)

BAB 4

METODE PENELITIAN

4.1. Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan desain penelitian cross

sectional (potong lintang), dengan tujuan untuk melihat karakteristik retinoblastoma

di RSUP Haji Adam Malik Medan.

4.2. Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian ini dilakukan pada bulan Maret – September 2014 bertempat di Instalasi Rekam Medik Poli Mata RSUP Haji Adam Malik Medan. Pemilihan lokasi

tersebut didasarkan karena RSUP Haji Adam Malik Medan merupakan rumah sakit

tipe A dengan pasien rujukan dari seluruh Sumatera Utara.

4.3. Populasi dan Sampel Penelitian 4.3.1. Populasi Penelitian

Populasi penelitian ini adalah seluruh pasien yang didiagnosis retinoblastoma

di RSUP Haji Adam Malik Medan periode Januari 2011-Desember 2013.

4.3.2. Sampel Penelitian

Pengambilan sampel dilakukan dengan metode total sampling.

Kriteria inklusi : Seluruh pasien retinoblastoma di RSUP Haji Adam

Malik Medan periode Juni 2012-Juli 2014 yang

(48)

- Pasien melakukan kunjungan evaluasi untuk

mengetahui outcome sekurang-kurangnya dalam 1

minggu setelah terapi.

Kriteria eksklusi : - Pasien retinoblastoma yang menderita penyakit berat

lainnya.

- Data rekam medik yang tidak lengkap.

4.4. Teknik Pengumpulan Data

Jenis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah data sekunder, yaitu

data yang didapat dari rekam medik pasien Retinoblastoma pada RSUP Haji Adam

Malik Medan periode Januari 2011-Desember 2013 dimana data yang diperlukan

dalam penelitian akan dicatat dan diuraikan berdasarkan kebutuhan peneliti.

4.5. Pengolahan dan Analisis Data

Semua data yang telah dikumpulkan akan dicatat, diperiksa, dan

dikelompokkan kemudian diolah menjadi data statistika berupa tabel distribusi dan

(49)

BAB 5

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

5.1. Hasil Penelitian

5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian 5.1.1.1. RSUP H. Adam Malik

RSUP H. Adam Malik Medan merupakan rumah sakit kelas A dengan SK

Menkes No. 2233/ Menkes/ SK/ XI/ 2011 dan juga sebagai Rumah Sakit Pendidikan

yang memiliki visi sebagai pusat rujukan kesehatan untuk wilayah pembangunan A

yang meliputi Provinsi Sumatera Utara, Aceh, Sumatera Barat, dan Riau. Lokasinya

No. 17 Km 12 Kecamatan Medan Tuntungan Kotamadya Medan Provinsi Sumatera

Utara.

Bagian Rekam Medis terletak di lantai dasar tepat di belakang Poliklinik

Obstetrik dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik Medan.

5.1.2. Deskripsi Data Penelitian

Sampel yang diperoleh berdasarkan data induk pasien yang tersimpan di

(50)

5.1.2.1. Angka Kejadian Retinoblastoma Berdasarkan Tahun

Angka Kejadian Retinoblastoma (RB) berdasarkan waktu dapat dilihat pada

tabel di bawah ini:

Tabel 5.1. Distribusi Angka Kejadian Sampel Berdasarkan Tahun

Tahun Jumlah Persentase (%)

2011 14 30,5

2012 11 23,9

2013 21 45,6

Jumlah 46 100

Berdasarkan tabel 5.1, dapat dilihat bahwa jumlah kasus terbesar terdapat

pada tahun 2013 dengan jumlah sebanyak 21 kasus (45,65%), sedangkan jumlah

kasus terendah pada tahun 2012 dengan jumlah sebanyak 11 kasus (23,91%). Dari

tabel di atas, dapat diketahui bahwa frekuensi kasus RB di RSUP H. Adam Malik

Medan dari tahun 2011 sampai 2012 menurun sebanyak 3 kasus, sedangkan frekuensi

kasus dari tahun 2012 sampai 2013 mengalami kenaikan sebanyak 10 kasus.

5.1.2.2. Sosiodemografi Orang Tua

Distribusi pasien RB yang menjadi sampel penelitian berdasarkan

karakteristik faktor sosiodemografi orang tua dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 5.2. Distribusi Sampel Menurut Sosiodemografi Orang Tua Sosiodemografi Orang Tua Jumlah Persentase (%)

Pekerjaan

Buruh 1 2,2

(51)

(tabel dilanjutkan ke halaman berikutnya)

Tabel 5.2. Distribusi Sampel Menurut Sosiodemografi Orang Tua (lanjutan)

Pegawai Lepas 1 2,2

Pegawai Swasta 2 4,3

Petani 13 28,3

PNS 5 10,8

Supir 1 2,2

Wiraswasta 22 47,8

Jumlah 46 100

Status Sosial

Menengah Bawah 15 32,6

Menengah 31 67,4

Menengah Atas 0 0

Jumlah 46 100

Berdasarkan tabel 5.2. dapat dilihat bahwa distribusi sampel faktor

sosiodemografi orang tua dengan faktor pekerjaan buruh berjumlah 1 orang (2,2%),

pegawai honorer 1 orang (2,2%), pegawai lepas 1 orang (2,2 %), pegawai swasta 2

orang (4,3%), petani 13 orang (28,3%), PNS 5 orang (10,8%), supir 1 orang (2,2%),

dan wiraswasta 22 orang (47,8%).

Distribusi sampel faktor sosiodemografi orang tua dilihat dari status sosial

(52)

bawah sebanyak 15 orang (32,6%), dan tidak orang tua dengan status sosial

menengah atas.

5.1.2.3. Sosiodemografi Anak

Distribusi pasien RB yang menjadi sampel penelitian berdasarkan

karakteristik faktor sosiodemografi anak dilihat pada tabel berikut:

Tabel 5.3. Distribusi Sampel Menurut Faktor Sosiodemografi Anak Faktor Sosiodemografi Anak Jumlah Persentase (%) Umur

< 3 tahun 14 30,5

3-5 tahun 22 47,8

> 5 tahun 10 21,7

Jumlah 46 100

Jenis Kelamin

Laki-laki 24 52,2

Perempuan 22 47,8

Jumlah 46 100

Berdasarkan tabel 5.3 dapat dilihat bahwa distribusi sampel faktor

sosiodemografi anak dengan faktor umur < 3 tahun berjumlah 14 orang (30,5%),

umur 3-5 tahun 22 orang (47,8%) menempati frekuensi tertinggi, sedangkan umur

(53)

Distribusi sampel faktor sosiodemografi anak, jenis kelamin laki-laki

(52,2%) lebih banyak menderita Retinoblastoma daripada perempuan (47,8%).

Tabel 5.4. Distribusi Sampel Menurut Usia dengan Jenis Kelamin Jenis Kelamin

Usia Perempuan % Laki-Laki % Total %

< 3 tahun 8 36,4 6 25 14 30,4

3 – 5 tahun 10 45,5 12 50 21 47,8 > 5 tahun 4 18,1 6 25 11 21,7

Jumlah 22 100 24 100 46 100

Berdasarkan tabel 5.4. dapat dilihat bahwa distribusi sampel menurut usia

dengan jenis kelamin sebagai berikut:

a) Usia < 3 tahun memiliki frekuensi perempuan sebanyak 8 orang (36,4%)

sedangkan laki-laki sebanyak 6 orang (25%).

b) Usia 3 – 5 tahun memiliki frekuensi perempuan sebanyak 10 orang (45,5%) sedangkan laki-laki 12 orang (50%).

c) Usia > 5 tahun memiliki frekuensi perempuan sebanyak 4 orang (18,1%)

sedangkan laki-laki sebanyak 6 orang (25%).

(54)

Distribusi pasien RB yang menjadi sampel penelitian berdasarkan

karakteristik status gizi anak dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 5.5. Distribusi Sampel Menurut Status Gizi

Status Gizi Jumlah Persentase (%)

Kurang 34 73,9

Normal 12 26,1

Lebih 0 0

Jumlah 46 100

Berdasarkan tabel 5.5. dapat dilihat bahwa distribusi sampel menurut status

gizi dengan frekuensi tertinggi pada status gizi kurang sebanyak 34 orang (73,9%),

status gizi normal 12 orang (26, 1%), dan tidak ada anak dengan status gizi lebih.

5.1.2.5. Klasifikasi Retinoblastoma

Distribusi pasien RB yang menjadi sampel penelitian berdasarkan

karakteristik klasifikasi Retinoblastoma dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 5.6. Distribusi Sampel Menurut Klasifikasi Retinoblastoma

(55)

Lateralisasi

Unilateral 41 89,1

Bilateral 5 10,9

Jumlah 46 100

Arah Perkembangan

Intraokular 4 8,7

Ekstraokular 38 82,6

Campuran 4 8,7

Jumlah 46 100

Berdasarkan tabel 5.6. dapat dilihat bahwa klasifikasi Retinoblastoma dari

segi lateralisasi terlihat bahwa kasus unilateral sejumlah 41 kasus (89,1%) lebih

banyak ditemukan dibandingkan bilateral sejumlah 5 kasus (10,9%). Klasifikasi

Retinoblastoma dari segi arah perkembangan terlihat bahwa frekuensi tertinggi pada

kelas ekstraokular sejumlah 38 kasus (82,6%), sedangkan intraokular dan campuran

memiliki frekuensi yang sama yaitu sejumlah masing-masing 4 kasus (8,7%).

5.1.2.6. Tingkat Keparahan

Distribusi pasien RB yang menjadi sampel penelitian berdasarkan

karakteristik tingkat keparahan Retinoblastoma dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 5.7. Distribusi Sampel Menurut Tingkat Keparahan Tingkat Keparahan Jumlah Persentase (%)

Stadium I 4 8,7

Stadium II 0 0

(56)

Stadium IV 41 89,1

Jumlah 46 100

Berdasarkan tabel 5.7. dapat dilihat bahwa karakteristik Retinoblastoma

dengan faktor tingkat keparahan memiliki frekuensi tertinggi pada stadium IV dengan

jumlah 41 kasus (89,1%), sedangkan stadium I sejumlah 4 kasus (8,7%), stadium III

sejumlah 1 kasus (2,2%), dan stadium II tidak ada kasus.

5.1.2.7. Gejala Klinis

Distribusi pasien RB yang menjadi sampel penelitian berdasarkan

karakteristik gejala klinis dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 5.8. Distribusi Sampel Menurut Gejala Klinis

Gejala Klinis Jumlah Persentase (%)

Cat Eye 3 6,4

Mata Bengkak 1 2,2

Mata Menonjol 40 87

Mata merah tidak bisa melihat 1 2,2

Proptosis Bulbi 1 2,2

Jumlah 46 100

Berdasarkan tabel 5.8. dapat dilihat bahwa karakteristik Retinoblastoma

dengan faktor gejala klinis memiliki frekuensi tertinggi pada mata menonjol sejumlah

Figur

Gambar 2.1. Anatomi Retina
Gambar 2 1 Anatomi Retina . View in document p.19
Gambar 2.6. Siklus sel patologis: proses inaktivasi protein Rb melalui
Gambar 2 6 Siklus sel patologis proses inaktivasi protein Rb melalui . View in document p.27
Gambar 2.5. Siklus sel normal: protein retinoblastoma (Rb) diaktivasi
Gambar 2 5 Siklus sel normal protein retinoblastoma Rb diaktivasi . View in document p.27
Gambar 2.8. Patogenesis mutasi gen RB1 sel germinal dan sel non-
Gambar 2 8 Patogenesis mutasi gen RB1 sel germinal dan sel non . View in document p.29
Gambar 2.11. Gambaran leukokoria pada pemeriksaan funduskopi
Gambar 2 11 Gambaran leukokoria pada pemeriksaan funduskopi . View in document p.37
gambar jaringan yang lebih spesifik dibandingkan CT scan. Tes MRI sangat berguna
CT scan Tes MRI sangat berguna . View in document p.38
Tabel 2.2. Strategi Penatalaksanaan RB berdasarkan International
Tabel 2 2 Strategi Penatalaksanaan RB berdasarkan International . View in document p.42
Tabel 5.1. Distribusi Angka Kejadian Sampel Berdasarkan Tahun
Tabel 5 1 Distribusi Angka Kejadian Sampel Berdasarkan Tahun . View in document p.50
Tabel 5.2. Distribusi Sampel Menurut Sosiodemografi Orang Tua
Tabel 5 2 Distribusi Sampel Menurut Sosiodemografi Orang Tua . View in document p.50
Tabel 5.2. Distribusi Sampel Menurut Sosiodemografi Orang Tua (lanjutan)
Tabel 5 2 Distribusi Sampel Menurut Sosiodemografi Orang Tua lanjutan . View in document p.51
Tabel 5.3. Distribusi Sampel Menurut Faktor Sosiodemografi Anak
Tabel 5 3 Distribusi Sampel Menurut Faktor Sosiodemografi Anak . View in document p.52
Tabel 5.4. Distribusi Sampel Menurut Usia dengan Jenis Kelamin
Tabel 5 4 Distribusi Sampel Menurut Usia dengan Jenis Kelamin . View in document p.53
Tabel 5.5. Distribusi Sampel Menurut Status Gizi
Tabel 5 5 Distribusi Sampel Menurut Status Gizi . View in document p.54
Tabel 5.7. Distribusi Sampel Menurut Tingkat Keparahan
Tabel 5 7 Distribusi Sampel Menurut Tingkat Keparahan . View in document p.55
Tabel 5.8. Distribusi Sampel Menurut Gejala Klinis
Tabel 5 8 Distribusi Sampel Menurut Gejala Klinis . View in document p.56
Tabel 5.9. Distribusi Sampel Menurut Onset
Tabel 5 9 Distribusi Sampel Menurut Onset . View in document p.57
Tabel 5.10. Distribusi Sampel Menurut Penatalaksanaan
Tabel 5 10 Distribusi Sampel Menurut Penatalaksanaan . View in document p.57
Tabel 5.11. Distribusi Sampel Menurut Outcome
Tabel 5 11 Distribusi Sampel Menurut Outcome . View in document p.58

Referensi

Memperbarui...