BUPATI SAMPANG PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SAMPANG

(1)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP

BUPATI SAMPANG

PROVINSI JAWA TIMUR

PERATURAN BUPATI SAMPANG

NOMOR 77 TAHUN 2019 TENTANG

PENDELEGASIAN KEWENANGAN BUPATI DI BIDANG NON PERIZINAN DAN NON BERUSAHA KEPADA KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SAMPANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SAMPANG,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka evaluasi dan mengakomodir perizinan non berusaha terintegrasi secara elektronik sesuai amanah Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik di Kabupaten Sampang;

b. Bahwa dalam rangka percepatan dan peningkatan pelayanan khususnya pemohon non perizinan dan non berusaha di Kabupaten Sampang;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati Sampang tentang Pendelegasian Kewenangan Bupati Di Bidang Non Perizinan Dan Non Berusaha Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sampang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah – Daerah Kabupaten dalam

(2)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP Lingkungan Propinsi Djawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9) sebagaimana telah diubah dengan Undang – Undang Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotapraja Surabaya dan Daerah Tingkat II Surabaya dengan mengubah Undang – Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah – Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Djawa Timur dan Undang – Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah – Daerah Kota Besar dalam Lingkungan Propinsi Djawa Timur, Djawa Tengah, Djawa Barat dan Daerah Istimewa Jogjakarta (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730)

2. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 1992 tentang Perkoperasian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3502);

3. Undang – Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4843) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 251, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5952);

4. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4846);

5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5038);

(3)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5049);

7. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234), sebagaimana diubah dengan Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2019 tentang perubahan Atas Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 183, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6398);

8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4593);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2010 Tentang Penyelenggaraan Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 21);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6215);

(4)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP 12. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 97 Tahun

2014 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 221);

13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Perlayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu;

14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2008 tentang Pedoman Organisasi Unit Pelayanan Perizinan Terpadu;

15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 Tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 Tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 157)

16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 115 Tahun 2017 tentang Mekanisme Pengendalian Pemanfaatan Ruang Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1853);

17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 138 Tahun 2017 tentang Penyelenggaran Pelayanan Terpadu Satu Pintu Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1956);

18. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standart Pelayanan;

19. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 4 Tahun 2011 tentang Pajak Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Sampang Tahun 2011 Nomor 4)

20. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 5 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Sampang Tahun 2011 Nomor 5) sebagaimana diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah

(5)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP Nomor 11 Tahun 2016 tentang Retribusi Jasa Umum tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Sampang Tahun 2016 Nomor 11); 21. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 6 Tahun

2011 tentang Retribusi Jasa Usaha (Lembaran Daerah Kabupaten Sampang Tahun 2011 Nomor 6) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2014 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Usaha (Lembaran Daerah Kabupaten Sampang Tahun 2014 Nomor 3);

22. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 7 Tahun 2011 tentang Retribusi Perizinan Tertentu (Lembaran Daerah Kabupaten Sampang Tahun 2011 Nomor 7) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2014 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2011 tentang Retribusi Perizinan Tertentu (Lembaran Daerah Kabupaten Sampang Tahun 2014 Nomor 4);

23. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 6 Tahun 2012 tentang Penanaman Modal Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Sampang Tahun 2012 Nomor 6);

24. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 7 Tahun 2012 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten Sampang Tahun 2012 – 2032 (Lembaran Daerah Kabupaten Sampang Tahun 2012 Nomor 7); ;

25. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 3 Tahun 2016 tentang Keterbukaan Informasi Publik Dalam Penyelenggaraan Pemerintahan Di Kabupaten Sampang (Lembaran Daerah Kabupaten Sampang Tahun 2016 Nomor 3);

26. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Sampang Tahun 2016 Nomor 7);

27. Peraturan Bupati Nomor 61 Tahun 2017 tentang Kedudukan, Susunan, Organisasi, Tugas dan Fungsi,

(6)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP Serta Tata Kerja Dinas Penanaman Modal dan Pelayananan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sampang (Lembaran Daerah Kabupaten Sampang Tahun 2017 Nomor 61);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PENDELEGASIAN KEWENANGAN BUPATI DI BIDANG NON PERIZINAN DAN NON BERUSAHA KEPADA KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SAMPANG

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kabupaten Sampang.

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sampang. 3. Bupati adalah Bupati Sampang.

4. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu yang selanjutnya disingkat dengan DPMPTSP adalah Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sampang.

5. Pelayanan Perizinan adalah proses pemberian izin dan/atau non izin yang pengelolaannya mulai dari tahap permohonan sampai ke tahap terbitnya dokumen.

6. Perizinan adalah pemberian dokumen dan bukti legalitas persetujuan dari Pemerintah kepada seseorang atau pelaku usaha/kegiatan tertentu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

7. Non Perizinan adalah pemberian dokumen atau bukti legalitas atas sahnya sesuatu kepada seseorang atau sekelompok orang dalam kemudahan pelayanan dan informasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

8. Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu adalah kegiatan penyelenggaraan perizinan dan non perizinan yang proses pengelolaannya mulai dari tahap permohonan sampai ke tahap terbitnya dokumen dilakukan dalam satu tempat.

(7)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP 9. Perizinan berusaha adalah pendaftaran yang diberikan kepada pelaku

usaha memulai dan menjalankan usaha dan atau kegiatan diberikan dalam bentuk persetujuan yang dituangkan dalam bentuk surat/keputusan atau permintaan persyaratan atau komitmen.

10. Perizinan non berusaha adalah pendaftaran perizinan dan non perizinan yang diberikan kepada Pemohon untuk mendapatkan legalitas dan menjalankan selain kegiatan berusaha.

11. Tim Teknis adalah unsur Perangkat Daerah Terkait yang melaksanakan proses penelitian, penghkajian dan pemeriksaan persyaratan teknis di bidang perizinan yang ditetapkan oleh Keputusan Bupati.

12. Pendelegasian atau pelimpahan wewenang penerbitan perizinan adalah penyerahan hak, kewajiban, dan pertanggungjawaban penerbitan perizinan yang diserahkan termasuk penandatanganan atas nama Bupati kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu.

BAB II

MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 2

(1) Maksud ditetapkannya Peraturan Bupati ini adalah untuk mengakomodir perizinan non berusaha dan non perizinan yang tidak ada di aplikasi OSS (Online Single Submission).

(2) Tujuan ditetapkannya Peraturan Bupati ini adalah untuk meningkatkan pelayanan dan penyamaan persepsi serta mempermudah masyarakat dalam hal pengurusan non perizinan dan non berusaha.

BAB III

PENDELEGASIAN KEWENANGAN PELAYANAN NON PERIZINAN DAN NON BERUSAHA

Pasal 3

(1) Pendelegasian kewenangan penerbitan pelayanan non perizinan dan non berusaha meliputi penetapan kelengkapan persyaratan, pemberkasan, penerbitan, penandatanganan dan penomoran.

(2) Disamping kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 Kepala DPMPTSP mempunyai kewenangan untuk menerbitkan duplikasi, balik

(8)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP nama, dan legalisasi izin. Khusus penandatanganan izin praktik dokter ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan.

(3) Penandatanganan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 dilakukan oleh Kepala DPMPTSP atas nama Bupati, sedangkan penandatanganan rekomendasi teknis ditandatangani oleh anggota tim teknis masing-masing perangkat daerah.

(4) Penerbitan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 Kepala DPMPTSP wajib memperhatikan :

a. Ketentuan jenis-jenis perizinan non berusaha sesuai dengan ketentuan nomenklatur kementerian/lembaga;

b. Peraturan daerah dan peraturan perundang-undangan lainnya yang mengatur tentang perizinan;

c. Norma, standart, pedoman, dan kriteria yang ditetapkan daerah; d. Standart pelayanan minimal dan rencana tata ruang wilayah.

(5) Penerbitan perizinan non berusaha dan non perizinan oleh Kepala DPMPTSP sebagaimana dimaksud di atas dilakukan dalam bentuk dokumen elektronik sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(6) Dokumen elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat 5, disertai dengan tanda tangan elektronik.

(7) Dokumen elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat 5 berlaku sah dan mengikat berdasarkan hukum serta merupakan alat bukti sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan di bidang informasi dan transkasi elektronik.

(8) Dokumen elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat 5, dapat dicetak (print out).

(9) Dokumen dan penandatanganan elektronik diterapkan paling lambat 1 (satu) tahun sejak diundangkannya Peraturan Bupati ini.

(10) Jenis dan bentuk perizinan sebagaimana dimaksud di atas meliputi :  Izin Mendirikan Bangunan (IMB);

 Izin Pemasangan Reklame;

 Izin Bongkar / Pasang Jalan dan Trotoar;

 Izin Praktik sebagaimana dimaksud di atas diberikan untuk :

 Praktik dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis;  Praktik bidan;

 Praktik perawat;  Praktik apoteker;

(9)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP  Praktik Analis;

 Praktik Nutrisionis;  Praktik Fisioterapis;  Praktik Ortotis Prostetis;  Praktik Psikologis Klinis;  Praktik Okupasi Terapis;  Perawat gigi.

 Izin kerja sebagaimana dimaksud di atas diberikan untuk :  Refraksionis dan Optometris;

 Asisten Nakes;  Elektromedis;  Nutrisionis  Batra;  Kesling;  Radiographer;  Ortotis Prostetis.

 Surat terdaftar penyehat tradisional (STPT) empiris;  Izin pengumpulan sumbangan;

 Penerbitan STP/STPU bagi Lembaga Kesejahteraan Sosial/Yayasan/ Organisasi Sosial Lintas Kecamatan dalam 1 (satu) Kabupaten;

 Surat Pengguna Fasilitas Pasar;  Pelayanan Tera;

 Pelayanan Kartu Kuning;

 Pelayanan Penerbitan Izin Rekom Tenaga Kerja Indonesia/Pekerja Migran Indonesia (TKI/PMI);

 Pelayanan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha Simpan Pinjam;

 Pembukaan Kantor Cabang Koperasi;  Pembukaan Kantor Cabang Pembantu;  ANDALALIN pada Ruas Jalan Kabupaten;  Surat Izin Usaha Angkutan Barang;

 Penerbitan Surat Rekomendasi Pembelian BBM Tertentu untuk usaha perikanan Tangkap;

 Penerbitan Bukti Pencatatan Kapal Perikanan;  Izin Pemanfaatan Ruang;

(10)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP BAB IV

PELAKSANAAN PELAYANAN PERIZINAN DAN PENERBITAN DOKUMEN IZIN (NON PERIZINAN/NON BERUSAHA)

Pasal 4

(1) Penerbitan perizinan yang diatur dalam Peraturan Bupati ini, harus berkoordinasi dengan Perangkat Daerah teknis terkait yang sesuai tugas dan tanggungjawab dengan perizinan yang diterbitkan oleh DPMPTSP. (2) Setiap Pemohon wajib menyerahkan dokumen yang lengkap sesuai dengan

Standar Pelayanan serta memberikan dokumen, keterangan, dan penjelasan yang benar sesuai dengan yang dibutuhkan oleh petugas dan atau Tim Teknis.

(3) Jenis-jenis perizinan tertentu yang memerlukan konsultasi, koordinasi dan rekomendasi dari kementerian/Lembaga Pemerintah maka lama waktu proses penerbitan izin disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku pada kementerian/Lembaga Pemerintah.

BAB V

PENERIMAAN, PENGAWASAN, PEMBINAAN, PELAPORAN DAN PENCABUTAN IZIN DAN PENYERAHAN DOKUMEN IZIN

Pasal 5

(1) Pengendalian dan pengawasan terhadap penyelenggaraan non perizinan dan non berusaha dilaksanakan oleh DPMPTSP bersama Perangkat Daerah terkait.

(2) Dalam rangka pengawasan, tim yang ditunjuk sewaktu-waktu dapat melaksanakan pemeriksaan terhadap pelaksanaan kegiatan berkaitan dengan izin yang diterbitkan dan dikoordinasikan oleh DPMPTSP.

(3) Hasil pengawasan dituangkan dalam berita acara dan ditandatangani oleh semua anggota Tim Pengawas yang melaksanakan tugas untuk dijadikan bahan evaluasi perizinan.

(4) Kepala DPMPTSP wajib menyampaikan laporan perkembangan pelayanan non perizinan dan non berusaha sebagaimana poin nomor 1 yang didelegasikan kepada Bupati Sampang dengan tembusan Inspektorat Daerah Kab. Sampang.

BAB VI

(11)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP Pasal 6

(1) Tim Teknis non perizinan dan non berusaha beranggotakan masing-masing wakil dari Perangkat Daerah teknis terkait, berkantor di DPMPTSP namun jika situasi tidak memungkinkan kantor Tim Teknis bertempat sesuai kesepakatan antara DPMPTSP dengan Perangkat Daerah terkait.

(2) Tim kerja teknis sebagaimana dimaksud ayat (1) bekerja sesuai dengan jenis permohonan.

BAB VII

PELAKSANAAN RAPAT REKOMENDASI Pasal 7

(1) Rapat rekomendasi dilaksanakan di Ruang Bidang Pelayanan DPMPTSP. (2) Apabila tim teknis tidak menghadiri undangan rapat pembahasan

rekomendasi maka dianggap menyetujui keputusan forum rapat.

BAB VIII

PENERIMAAN, PENOLAKAN, PEMBATALAN, PENCABUTAN IZIN DAN PENYERAHAN DOKUMEN IZIN

Pasal 8

(1) Penolakan, pembatalan dan pencabutan izin dilakukan oleh Kepala DPMPTSP setelah berkoordinasi serta konsultasi dengan Perangkat Daerah atau Tim Teknis terkait.

(2) Penolakan izin sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat dilakukan apabila : a. Adanya konflik internal perusahaan;

b. Lokasi tanah atau lahan bermasalah;

c. Perusahaan sedang dalam proses perkara di pengadilan; d. Adanya pengaduan dari masyarakat;

e. Dan lain-lain sebagaimana ketentuan yang berlaku.

(3) Pembatalan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) apabila orang atau perusahaan menjalankan kegiatan usaha tidak sesuai dengan ketentuan perizinan serta batas izin yang diberikan.

(4) Pencabutan izin sebagaimana pada ayat (1) apabila orang atau perusahaan melakukan :

a. Usaha yang dijalankan tidak sesuai dengan izin yang diberikan; dan atau

(12)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP (5) Tata cara penolakan, pembatalan dan pencabutan izin oleh DPMPTSP

dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan dan standar operasional prosedur.

BAB IX

KETENTUAN PENUTUP Pasal 9

Dengan Ditetapkannya Peraturan Bupati Ini, Maka Peraturan Bupati Nomor 48 Tahun 2014 Tentang Pendelegasian Kewenangan Pelayanan Perizinan Kepada Kantor Pelayanan, Perizinan Dan Penanaman Modal Kabupaten Sampang Dinyatakan Dicabut Dan Tidak Berlaku.

Pasal 10

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan menempatkannya dalam berita daerah Kabupaten Sampang.

Ditetapkan di : Sampang

Pada tanggal : 30 Desember 2019 BUPATI SAMPANG,

ttd.

H. SLAMET JUNAIDI

Diundangkan di : Sampang

Pada tanggal : 30 Desember 2019

PJ. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SAMPANG,

ttd.

YULIADI SETIYAWAN, S.Sos., MM. Pembina Utama Muda

NIP. 19660711 198809 1 001

(13)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP STANDART PELAYANAN

Standar pelayanan IMB

1. Izin Mendirikan Bangunan

a. Dasar Hukum :

1) Peraturan Daerah No. 4 Tahun 2008 dan Peraturan Daerah No. 6 Tahun 2008 tentang Izin Mendirikan Bangunan

2) Peraturan Daerah No. 7 Tahun 2011 tentang Retribusi Perizinan Tertentu

3) Peraturan Daerah No. 9 Tahun 2016 tentang Bangunan Gedung 4) Perbup Sampang Nomor 48 Tahun 2017 tentang Pedoman

Penyelenggaraan Bangunan Gedung Kabupaten Sampang b. Persyaratan :

1) Blanko Permohonan

2) Surat pernyataan bermaterai 6000 3) Fotocopy KTP

4) Fotocopy Sertifikat/akte jual beli/surat keterangan tanah mengetahui Kepala Desa dan Camat

5) Denah

6) Gambar tampak depan 7) Gambar situasi

8) Rekomendasi dari SKPD terkait c. Sistem Mekanisme dan Prosedur :

1) Pengguna layanan mendatangi Front Office DPMPTSP Kab. Sampang.

Pengguna

layanan Front Office DPMPTSP _{Kab. Sampang}

Kepala DPMPTSP Kab. Sampang

Back Office DPMPTSP Kab. Sampang Tim Teknis

Kasi dan Kabid Pelayanan DPMPTSP

(14)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP 2) Front Office DPMPTSP Kab. Sampang memverifikasi perlengkapan

persyaratan permohonan izin yang selanjutnya diserahkan ke Back Office dan mengundang Tim Teknis untuk survey lapangan.

3) Tim teknis membuat berita acara pemeriksaa lapangan dan apabila dinyatakan layak maka DPRKP akan menghitung retribusi serta membuat STS(Surat Tanda Setor) sebagai pengajuan pembayaran kepada Bank yang ditunjuk.

4) Back Office melakukan pemprosesan permohonan izin menjadi SK jika dinyatakan layak yang selanjutnya diberikan kepada Kepala Bidang untuk di validasi.

5) Kasi dan Kabid memberikan validasi.

6) Kepala Dinas memberikan tandatangan elektronik dan selanjutnya diterbitkan SK.

7) Pengguna layanan dapat mengambil SK dengan membawa bukti pembayaran retribusi yang telah dibayar.

d. Waktu Pelayanan :

5 (lima) hari kerja sejak tanggal diterimanya berkas permohonan secara lengkap dan benar.

e. Biaya/tarif :

Biaya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku f. Produk :

Sertifikat Izin Mendirikan Bangunan g. Sarana, Prasarana dan/atau Fasilitas :

1) Ruang Tamu ber AC, meja, kursi tamu 2) ATK

3) Komputer dengan akses internet dan printer h. Kompetensi Pelaksana :

1) SDM yang memiliki pengetahuan di bidang OSS dan menguasai IT. 2) SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi

yang telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggungjawab, serta santun kepada pihak yang memerlukan.

i. Pengawasan Internal : 1) Atasan langsung.

2) Dilaksanakan secara kontinu.

3) Dilakukan sistem pengendalian internal, pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat Kabupaten Sampang.

(15)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP j. Penanganan Pengaduan, Saran, dan Masukan :

1) Dapat dilakukan secara tertulis kepada DPMPTSP Jl.KH. Wahed Hasyim No. 143 Sampang.

2) Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung melalui telepon (0323)322022.

3) Menyampaikan pengaduan melalui media online dan android dengan alamat e-complain yang dapat di install/download di play store.

k. Jumlah Pelaksana :

Maksimal 2 orang petugas l. Jaminan Pelayanan :

Informasi diberikan secara cepat, tepat dan lengkap serta dapat dipertanggungjawabkan.

m. Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan : Informasi yang diberikan dijamin keabsahannya n. Evaluasi Kinerja Pelaksana :

Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1x dalam 1 tahun, selanjutnya dilakukan tindakan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan.

2. Izin Pemasangan Reklame

a. Dasar Hukum :

Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sampang No. 4 Tahun 1998 tentang Pajak Reklame

b. Persyaratan :

1) Blanko Permohonan

4) Fotocopy pembayaran pajak

5) Fotocopy persetujuan sewa menyewa tanah yang ditempati 6) Rekomendasi dari SKPD terkait (bila diperlukan) melalui BA

(16)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP c. Sistem Mekanisme dan Prosedur :

1) Pengguna layanan mendatangi Front Office DPMPTSP Kab. Sampang. 2) Jika memerlukan rekomedasi teknis maka pengurusan rekomendasi

teknis kepada Dinas teknis terkait,jika tidak memerlukan rekomendasi teknis dapat melanjutkan ke proses di front office.

3) Front Office DPMPTSP Kab. Sampang memverifikasi perlengkapan persyaratan permohonan izin yang selanjutnya diserahkan kepada back office.

4) Back Office melakukan pemprosesan permohonan izin menjadi SK yang selanjutnya diberikan kepada Kepala Bidang untuk di validasi. 5) Kasi dan Kabid memberikan validasi.

7) Pengguna atau pemohon dapat mencetak SK pada akun masing-masing.

5 (lima) hari sejak tanggal diterimanya berkas permohonan secara lengkap dan benar.

e. Biaya/Tarif : Gratis

f. Produk :

Sertifikat Izin Pemasangan Reklame g. Sarana, Prasarana dan/atau Fasilitas :

1) Ruang Tamu ber AC, meja, kursi tamu

………. . Pengguna layanan Front Office DPMPTSP Kab. Sampang Kepala DPMPTSP Kab. Sampang Back Office DPMPTSP Kab. Sampang Rekomendasi Dinas Teknis

(17)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP 2) ATK

1) SDM yang memiliki pengetahuan di bidang OSS dan menguasai IT. 2) SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi yang

telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggungjawab, serta santun kepada pihak yang memerlukan.

j. Penanganan Pengaduan, Saran, dan Masukan :

3. Izin Bongkar/Pasang Jalan dan Trotoar

a. Dasar Hukum :

Peraturan Daerah Kabupaten Sampang No. 23 Tahun 2000 tentang Rekomendasi Pemakaian Kekayaan Daerah

(18)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP 1) Blanko Permohonan

4) Foto lokasi yang akan dibongkar c. Sistem Mekanisme dan Prosedur :

e. Biaya/Tarif : Gratis f. Produk : ………. . Pengguna layanan Front Office DPMPTSP Kab. Sampang Kepala DPMPTSP Kab. Sampang Back Office DPMPTSP Kab. Sampang Rekomendasi Dinas Teknis

(19)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP Sertifikat Izin Izin Bongkar/Pasang Jalan dan Trotoar

g. Sarana, Prasarana dan/atau Fasilitas : 1) Ruang Tamu ber AC, meja, kursi tamu 2) ATK

4. Izin Praktik Dokter, Dokter Gigi, Dokter Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis

(20)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP a. Dasar Hukum :

Peratutan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

b. Ketentuan Teknis Izin Praktek dan Izin Kerja :

1) Setiap dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis yang menjalankan praktik kedokteran wajib memiliki SIP;

2) Setiap dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis untuk memperoleh SIP, harus memiliki STR yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang;

3) SIP diberikan paling banyak untuk 3 (tiga) tempat praktik baik pada fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah, swasta maupun praktik perorangan;

4) SIP sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlaku untuk 1 (satu) tempat praktik;

5) SIP berlaku selama STR masih berlaku sesuai peraturan perundang-undangan dan dapat diperbarui apabila masa berlakunya habis. Untuk memperoleh SIP dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;

b. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisir dengan stempel basah dari Konsil Kedokteran Indonesia;

c. Fotokopi Ijazah dan dilegalisir;

d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik; e. Pas foto terbaru berwarna : 4 x 6 = 3 lembar;

f. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.

g. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.

SIP (Surat Izin Praktik) dapat dicabut apabila :

a. Terdapat rekomendasi dari lembaga yang berwenang;

b. STR dari dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis pemegang izin, dicabut oleh instansi yang berwenang;

c. Tempat praktik tidak sesuai dengan yang tercantum dalam SIP; d. Pemegang izin menghendaki pencabutan; dan/atau

(21)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP e. Rekomendasi terhadap dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan

dokter gigi spesialis pemegang izin dicabut oleh organisasi profesi melalui sidang khusus.

c. Sistem Mekanisme dan Prosedur :

1) Pengguna layanan mendatangi Front Office DPMPTSP Kab. Sampang. 2) Front Office DPMPTSP Kab. Sampang memverifikasi perlengkapan

persyaratan permohonan izin yang selanjutnya diserahkan kepada Dinas Kesehatan.

3) Dinas Kesehatan memvalidasi dan membuat SIP.

4) Kepala Dinas Kesehatan memberikan tandatangan elektronik dan selanjutnya diterbitkan SIP.

5) Pengguna atau pemohon dapat mencetak SIP pada akun masing-masing dengan ketentuan menyerahkan STR yang asli.

f. Produk :

Sertifikat Izin Praktik Dokter

1) SDM yang memiliki pengetahuan di bidang OSS dan menguasai IT.

Pengguna layanan

Front Office DPMPTSP Kab. Sampang

(22)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP 2) SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi yang

5. Izin Praktik Bidan

a. Dasar Hukum :

Peratutan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.

1) Setiap bidan yang menjalankan praktik kebidanan harus memiliki SIPB atau SIKB.

2) Bidan dapat menjalankan praktik mandiri dan/atau bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan.

(23)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP 3) Untuk memperoleh SIPB atau SIKB sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) setiap bidang wajib memiliki STR yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.

4) SIKB diberikan kepada bidan yang bekerja pada fasilitas pelayanan kesehatan.

5) SIPB diberikan kepada bidan yang menjalankan praktik mandiri.

6) Bidan hanya dapat menjalankan praktik dan/atau kerja paling banyak pada 1 (satu) tempat kerja dan 1 (satu) tempat praktik.

7) SIPB berlaku selama STR masih berlaku sesuai peraturan perundang-undangan dan dapat diperbarui apabila masa berlakunya sudah berahir.

Untuk memperoleh SIPB atau SIKB, Bidan harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :

a. Fotokopi STR yang berlaku dan dilegalisir; b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;

c. Fotokopi Ijazah dan dilegalisir;

d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter mempunyai Surat Izin Praktik;

e. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas di wilayah akan dilaksanakan praktik mandiri;

f. Surat rekomendasi dari organisasi profesi; g. Pas foto terbaru berwarna : 4 x 6 = 3 lembar; SIPB atau SIKB dinyatakan tidak berlaku apabila : a. STR habis masa berlakunya;

b. Tempat kerja atau tempat praktik tidak sesuai dengan yang tercantum dalam SIKB atau SIPB;

c. Masa berlakunya habis dan tidak diperpanjang. c. Sistem Mekanisme dan Prosedur :

……….. Pengguna layanan Front Office DPMPTSP Kab. Sampang Kepala DPMPTSP Kab. Sampang Back Office DPMPTSP Kab. Sampang Rekomendasi Dinas Teknis

(24)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP 1) Pengguna layanan mendatangi Front Office DPMPTSP Kab. Sampang. 2) Jika memerlukan rekomedasi teknis maka pengurusan rekomendasi

7) Pengguna atau pemohon dapat mencetak SK pada akun masing-masing

f. Produk :

Sertifikat Izin Praktik Bidan

(25)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP 2) Dilaksanakan secara kontinu.

6. Izin Praktik Perawat

a. Dasar Hukum :

Peratutan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah dengan Peratutan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahu 2013

1) Perawat dapat menjalankan praktik pada fasilitas pelayanan kesehatan.

2) Fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi fasilitas pelayanan kesehatan di luar praktik mandiri dan/atau praktik mandiri.

3) Setiap perawat yang menjalankan praktik keperawatan pada fasilitas pelayanan kesehatan di luar praktik mandiri harus memiliki SIKP. 4) Setiap perawat yang menjalankan praktik keperawatan di praktik

(26)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP 5) Untuk memperoleh SIPP atau SIKP sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) setiap bidang wajib memiliki STR yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.

6) Perawat hanya dapat menjalankan praktik dan/atau kerja paling banyak pada 1 (satu) tempat kerja dan 1 (satu) tempat praktik.

7) SIPP berlaku selama STR masih berlaku sesuai peraturan perundang-undangan dan dapat diperbarui apabila masa berlakunya habis.

Untuk memperoleh SIPP atau SIKP, Perawat harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :

a. Fotokopi ijazah ahli madya perawatan atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah;

b. Fotokopi STR yang berlaku dan dilegalisir; c. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;

d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter mempunyai Surat Izin Praktik;

e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik/surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;

f. Surat rekomendasi dari organisasi profesi; g. Pas foto terbaru berwarna : 4 x 6 = 3 lembar; SIPP atau SIKP dinyatakan tidak berlaku apabila : a. STR habis masa berlakunya;

b. Tempat kerja atau tempat praktik tidak sesuai dengan yang tercantum dalam SIKP atau SIPP;

c. Masa berlakunya habis dan tidak diperpanjang; d. Dicabut atas perintah pengadilan;

e. Dicabut atas rekomendasi organisasi profesi yang berwenang; atau f. Perawat pemegang SIPP meninggal dunia.

(27)

Sekda As.

f. Produk :

Sertifikat Izin Praktik Perawat

(28)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP 2) Dilaksanakan secara kontinu.

7. Izin Praktik Apoteker

a. Dasar Hukum :

Peratutan Menteri Kesehatan Nomor 922/Menkes/PER/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1332/Menkes/SK/X/2002

1) Apoteker yang menjalankan pekerjaan kefarmasian harus memiliki SIPA atau SIKA.

2) Untuk memperoleh SIPA atau SIKA, setiap apoteker harus memiliki STRA yang diterbitkan oleh KFN.

3) SIPA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan kepada Apoteker penanggung jawab dan apoteker pendamping di fasilitas pelayanan kefarmasian.

(29)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP 4) SIKA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan kepada

Apoteker yang melakukan pekerjaan kefarmasian di fasilitas produksi atau fasilitas distribusi atau penyaluran.

5) SIPA bagi apoteker penanggung jawab pada fasilitas pelayanan kefarmasian atau SIKA diberikan untuk 1 (satu) tempat fasilitas kefarmasian.

6) SIKA bagi apoteker pendamping pada fasilitas pelayanan kefarmasian dapat diberikan untuk paling banyak 3 (tiga) tempat fasilitas pelayanan kefarmasian.

7) Apoteker penanggung jawab pada fasilitas pelayanan kefarmasian berupa puskesmas dapat menjadi apoteker pendamping di luar jam kerja.

8) SIPA atau SIKA berlaku selama STRA masih berlaku.

SIPA atau SIKA dapat diperoleh dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut :

a. Fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN;

b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran;

c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi; d. Pas foto terbaru berwarna : 4 x 6 = 3 lembar; e. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk.

SIPA atau SIKA dapat dicabut apabila :

a. Apoteker pemegang izin menghendaki pencabutan;

b. STRA habis masa berlakunya;

c. Apoteker pemegang izin tidak bekerja di tempat fasilitas kefarmasian sebagaimana tercantum dalam SIPA atau SIKA;

d. Apoteker pemegang izin tidak memenuhi persyaratan fisik dan mental untuk menjalankan pekerjaan kefarmasian berdasarkan hasil pembinaan dan pengawasan yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter;

e. Melakukan pelanggaran disiplin tenaga kefarmasian berdasarkan rekomendasi dari lembaga yang berwenang;

f. Melakukan pelanggaran hukum di bidang kefarmasian yang dibuktikan dengan putusan pengadilan.

Pengguna layanan

Front Office DPMPTSP Kab. Sampang

(30)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP 1) Pengguna layanan mendatangi Front Office DPMPTSP Kab. Sampang. 2) Front Office DPMPTSP Kab. Sampang memverifikasi perlengkapan

persyaratan permohonan izin yang selanjutnya diserahkan kepada Dinas Kesehatan.

3) Dinas Kesehatan memvalidasi dan membuat SIP.

4) Kepala Dinas Kesehatan memberikan tandatangan elektronik dan selanjutnya diterbitkan SIP.

5) Pengguna atau pemohon dapat mencetak SIP pada akun masing-masing dengan ketentuan menyerahkan STR yang asli.

f. Produk :

Sertifikat Izin Praktik Apoteker

(31)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP j. Penanganan Pengaduan, Saran, dan Masukan :

Maksimal 2 orang petugas

l. Jaminan Pelayanan :

8. Izin Praktik dan Izin Kerja Perawat Gigi

a. Dasar Hukum :

Peratutan Menteri Kesehatan Nomor 58 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Gigi

1) Perawat gigi dapat melaksanakan pekerjaan keperawatan gigi secara mandiri dan/atau pada sarana pelayanan kesehatan milik Pemerintah daerah maupun swasta.

2) Setiap perawat gigi yang menjalankan pekerjaan keperawatan gigi secara mandiri harus berpendidikan minimal D3 Kesehatan Gigi atau Keperawatan Gigi.

3) Setiap perawat gigi yang menjalankan pekerjaan sebagai perawat gigi pada fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memiliki SIKPG.

4) Setiap perawat gigi yang menjalankan pekerjaan sebagai perawat gigi secara mandiri wajib memiliki SIPPG.

(32)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP 5) Untuk memperoleh SIKPG atau SIPPG sebagaimana dimaksud pada

ayat (3) dan ayat (4) setiap perawat gigi harus memiliki STRPG yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.

6) Seorang perawat gigi dapat memiliki paling banyak 2 (dua) SIKPG dan/atau SIPPG.

7) Untuk memperoleh SIKPG atau SIPPG kedua dapat dilakukan dengan menunjukkan kepemilikan SIKPG atau SIPPG yang pertama. 8) SIKPG dan SIPPG sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya berlaku untuk 1 (satu) sarana pelayanan kesehatan atau tempat praktik madiri.

9) SIKPG atau SIPPG berlaku selama STRPG masih berlaku dan tempat pekerjaan keperawatan gigi masih sesuai dengan yang tercantum dalam SIKPG atau SIPPG.

Untuk memperoleh SIKPG atau SIPPG harus memenuhi persyaratan berikut :

a. Fotokopi STRPG yang masih berlaku dan dilegalisir; b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP; c. Fotokopi ijazah pendidikan perawat gigi;

d. Pas foto terbaru berwarna 4 x 6 = 2 lembar;

e. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagai perawat gigi;

f. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;

g. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi.

SIKPG atau SIPPG dinyatakan tidak berlaku apabila : a. STRPG habis masa berlakunya;

b. Tempat kerja atau praktik tidak sesuai dengan yang tercantum dalam SIKPG atau SIPPG;

c. Masa berlaku SIKPG atau SIPPG habis dan tidak diperpanjang; d. Dicabut atas perintah pengadilan;

e. Dicabut atas rekomendasi organisasi profesi yang berwenang. c. Sistem Mekanisme dan Prosedur :

(33)

Sekda As.

f. Produk :

Sertifikat Surat Izin Praktik Perawat Gigi g. Sarana, Prasarana dan/atau Fasilitas :

(34)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP i. Pengawasan Internal :

1) Atasan langsung.

9. Izin Praktik dan Izin Kerja Refraksionis Optisien

a. Dasar Hukum :

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1332/Menkes/SK/XII/2002 tentang Registrasi dan Izin Kerja Refraksionis Optisien

1) Setiap refraksionis optisien yang melakukan pekerjaan pada sarana pelayanan kesehatan wajib memiliki SIK.

2) Untuk memperoleh SIK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) setiap refraksionis optisien harus memiliki STR yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.

3) SIK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya berlaku pada 1 (satu) sarana pelayanan kesehatan.

(35)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP 4) Refraksionis optisien yang bekerja sebagai penanggung jawab teknis

pada sebuah optikal, dilarang bekerja di sarana pelayanan kesehatan lainnya.

5) Refraksionis optisien yang bekerja sebagai pelaksana hanya diperbolehkan bekerja paling banyak pada 2 (dua) sarana pelayanan kesehatan.

6) SIK berlaku selama STR masih berlaku dan tempat pekerjaan keperawatan gigi masih sesuai dengan yang tercantum dalam SIK atau SIP.

Persyaratan memperoleh SIK refraksionis Optisien, sebagai berikut : a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;

b. Fotokopi STR yang masih berlaku;

c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP; d. Fotokopi ijazah refraksionis optisien;

e. Surat keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyatakan masih bekerja sebagai refraksionis optisien;

f. Surat rekomendasi dari organisasi profesi; g. Pas foto terbaru berwarna 4 x 6 = 3 lembar. SIK dinyatakan tidak berlaku apabila :

a. Masa berlaku STR habis;

b. Dicabut atas perintah pengadilan;

c. Dicabut atas rekomendasi organisasi profesi yang berwenang; atau d. Refraksionis optisien pemegang SIK meninggal dunia.

1) Pengguna layanan mendatangi Front Office DPMPTSP Kab. Sampang.

(36)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP 2) Jika memerlukan rekomedasi teknis maka pengurusan rekomendasi

f. Produk :

Sertifikat Surat Izin Praktik Refraksionis Optisien g. Sarana, Prasarana dan/atau Fasilitas :

(37)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP 1) Dapat dilakukan secara tertulis kepada DPMPTSP Jl.KH. Wahed

Hasyim No. 143 Sampang.

m. Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan : Informasi yang diberikan dijamin keabsahannya

n. Evaluasi Kinerja Pelaksana :

10. Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (STPT) Empiris

a. Dasar Hukum :

Peratutan Menteri Kesehatan Nomor 61 Tahun 2016 tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris

b. Persyaratan :

Mengajukan permohonan tertulis kepada DPMPTSP Kab. Sampang dengan melampirkan :

a. Surat pernyataan mengenai metode/teknis pelayanan yang diberikan.

b. Fotocopy KTP yang masih berlaku

c. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar

d. Surat keterangan lokasi tempat praktek dari Lurah/Desa e. Surat pengantar puskesmas

f. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten

g. Surat rekomendasi dari asosiasi sejenis/surat keterangan dari tempat kegiatan magang

(38)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP Gratis

d. Sistem Mekanisme dan Prosedur :

e. Waktu Pelayanan :

f. Produk : STPT Empiris

3) Komputer dengan akses internet dan printer

(39)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP h. Kompetensi Pelaksana :

11. Izin Pengumpulan Sumbangan

a. Dasar Hukum :

1) Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 1 Tahun 2010 tentang Pengumpulan Sumbangan dan Peraturan Gubernur Nomor 50 Tahun 2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan.

2) Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 1 Tahun 2010 tentang Pengumpulan Sumbangan di Provinsi Jawa Timur.

(40)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP b. Persyaratan :

1) Penyelenggara Pengumpulan Sumbangan dilaksanakan setelah mendapat izin dari Gubernur.

2) Izin sebagaimana dimaksud point 1 diberikan apabila wilayah penyelenggaraan pengumpulan sumbangan mencakup seluruh wilayah Provinsi atau lebih dari satu wilayah Kabupaten/Kota di Provinsi.

3) Wilayah Penyelenggaraan meliputi Kabupaten/Kota pemberi izin adalah Bupati/Walikota.

4) Wilayah Penyelenggaraan meliputi seluruh Indonesia pemberi izin adalah Menteri Sosial, Gubernur memberikan rekomendasi.

5) Izin diberikan kepada penyelenggaraan Pengumpulan Sumbangan setelah memenuhi persyaratan sebagai berikut :

 Lembaga Kesejahteraan Sosial :

1) Mempunyai Akte Notaris/Akte Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga

2) Terdaftar di Provinsi Jawa Timur

3) Telah melaksanakan kegiatan di bidang usaha kesejahteraan sosial sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun

4) Program kegiatan  Badan usaha :

1) Mempunyai Akte Notaris/Akte Pendirian 2) Mempunyai AD/RT

3) Mempunyai NPWP

4) Mempunyai program kegiatan  Kepanitian :

1) Mempunyai susunan pengurus kepanitian

2) Mempunyai alamat kepanitiaan dengan dilampiri surat keterangan dari Kecamatan

3) Mempunyai program kegiatan

4) Mempunyai Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) c. Biaya/Tarif :

Pengumpulan sumbangan dan penyalurannya berdasarkan kepatutan dan kewajaran, paling banyak 10 % dari hasil pengumpulan sumbangan. Khusus untuk bencana, biaya operasional pengumpulan sumbangan untuk penanggulangan bencana dan penyalirannya tidak diperbolehkan menngunakan dana dari hasil kegiatan pengumpulan sumbangan.

(41)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP Pengumpulan sumbangan untuk penanggulangan bencana dapat dilaksanakan sebelum mendapatkan izin dengan ketentuan selambat-lambatnya 14 hari sejak terjadinya bencana penyelenggara wajib menggunakan izin.

d. Sistem Mekanisme dan Prosedur :

e. Waktu Pelayanan :

f. Produk :

Sertifikat Izin Pengumpulan Sumbangan g. Sarana, Prasarana dan/atau Fasilitas :

(42)

Sekda As.

PKR As. EKBANG Kabag Hukum Ka. DPMTPSP Kasubag PHP 1) Ruang Tamu ber AC, meja, kursi tamu

2) ATK

12. Penerbitan STP/STPU bagi Lembaga Kesejahteraan

Sosial/Yayasan/Organisasi Sosial Lintas Kecamatan dalam 1 (satu) Kabupaten