Makalah PBL II Koledokolitiasis: Pendahuluan

Makalah PBL II

Makalah PBL II

Koledokolitiasis

Koledokolitiasis

Ade Frima Segara Manurung Ade Frima Segara Manurung 102008141

102008141

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta raventailjunior@yahoo.com

raventailjunior@yahoo.com

Pendahuluan Pendahuluan

Obstruksi saluran empedu biasanya parsial dan intermiten karena batu tersebut berlaku Obstruksi saluran empedu biasanya parsial dan intermiten karena batu tersebut berlaku sebagai ballvalve di ujung distal duktus koledokus. Manifestasi batu koledokus dapat berupa: sebagai ballvalve di ujung distal duktus koledokus. Manifestasi batu koledokus dapat berupa: Koledokolitiasis dapat silent dan tanpa simptom, ditemukan secara kebetulan pada saat Koledokolitiasis dapat silent dan tanpa simptom, ditemukan secara kebetulan pada saat  pencitraan,

 pencitraan, paling paling sering sering terdapat terdapat kolik kolik bilier bilier disertai disertai gangguan gangguan tes tes faal faal hati hati dengan dengan atau atau tanpatanpa ikterus.

ikterus.

Kelainan laboratorium tersebut berupa peningkatan bilirubin serum, peningkatan fosfatase Kelainan laboratorium tersebut berupa peningkatan bilirubin serum, peningkatan fosfatase alkali dan gamma GT serta peningkatan transaminase serum. Pada penyumbatan yang transien alkali dan gamma GT serta peningkatan transaminase serum. Pada penyumbatan yang transien dari papila Vater, transaminase serum bisa meningkat secara mencolok. Derajat obstruksi bilier dari papila Vater, transaminase serum bisa meningkat secara mencolok. Derajat obstruksi bilier  berkorelasi dengan derajat ikterus yang timbul, kolangitis. Cairan empedu yang tergenang mudah  berkorelasi dengan derajat ikterus yang timbul, kolangitis. Cairan empedu yang tergenang mudah terkena infeksi yang kemunginan berasal dari usus. Cairan empedu menjadi opak dan coklat terkena infeksi yang kemunginan berasal dari usus. Cairan empedu menjadi opak dan coklat gelap (lumpur bilier), kadang

gelap (lumpur bilier), kadang

 _– 

 _– 

  kadang infeksi lebih akut dan cairan empedu menjadi purulen.  kadang infeksi lebih akut dan cairan empedu menjadi purulen. Duktus koledokus menebal dan melebar, kolangitis ini dapat menyebar ke dalam saluran empedu Duktus koledokus menebal dan melebar, kolangitis ini dapat menyebar ke dalam saluran empedu intrahepatik dan menimbulkan abses hati, dan pankreatitis bilier. Batu yang terjepit atau lewat intrahepatik dan menimbulkan abses hati, dan pankreatitis bilier. Batu yang terjepit atau lewat melalui ampulla Vater dapat menimbulkan pankreatitis akut

melalui ampulla Vater dapat menimbulkan pankreatitis akut atau kronik.atau kronik.

Anamnesis Anamnesis

Anamnesis pada pasien harus dilakukan dengan lengkap. Hal ini bertujuan agar dapat Anamnesis pada pasien harus dilakukan dengan lengkap. Hal ini bertujuan agar dapat

 penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit sosial. Pada pasien yang mengalami gangguan pada hepar dan saluran empedu dimana ditemukannya BAK seperti air teh pekat, maka anamnesis yang harus diajukan, antara lain.

1. Gejala yang dirasakan oleh pasien seperti nyeri (sejak kapan, lokasinya, menjalar atau tidak, onset nyeri), mual atau muntah (frekuensinya, warna muntahan, disertai darah atau tidak, jumlah muntahan, terasa asam atau tidak, disertai nyeri atau tidak), disertai demam atau tidak dan sebagainya.

2. Apa pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya? 3. Apa di keluarga ada yang seperti ini juga?

4. Sudah minum obat apa?bagaimana hasilnya?

5. Kebiasaan makan sehari-hari (suka makan yg berlemak-lemak tidak?).

6. Punya kebiasaan minum alkohol atau merokok? (minumnya sering atau jarang, berapa  banyak alkohol yang dikonsumsi).

Selain menanyakan hal-hal tersebut, hal penting yang tidak boleh untuk dilewatkan dalam menganamnesis pasien adalah menanyakan lamanya mengalami gejala. Karena jika pasien telah mengalami gejala dalam waktu yang sangat lama maka jika tidak segera ditangani dapat  berakibat fatal. Akan tetapi jika dengan cepat ditangani maka kemungkinan terjadinya

komplikasi pada pasien akan berkurang dan prognosisnya akan menjadi semakin baik.1

Pemeriksaan penunjang

Tes laboratorium :

1. CT scan : menunjukan batu empedu dan dilatasi saluran empedu

2. USG : menunjukkan adanya bendungan /hambatan , hal ini karena adanya batu empedu dan distensi saluran empedu ( frekuensi sesuai dengan prosedur diagnostik)

3. Ultrasonografi : Pemeriksaan ini merupakan metode noninvasif yang sangat bermanfaat dan merupakan pilihan pertama.

4. Cholecystogram : menunjukkan adanya batu di sistim billiar.

5. Foto Abdomen : gambaran radiopaque (perkapuran ) galstones, pengapuran pada saluran atau pembesaran pada gallblader.2

Etiologi

Batu di dalam kandung empedu. Sebagian besar batu tersusun dari pigmen-pigmen empedu dan kolesterol, selain itu juga tersusun oleh bilirubin, kalsium dan protein. Macam-macam batu yang terbentuk antara lain:

A. Batu empedu kolesterol, terjadi karena kenaikan sekresi kolesterol dan penurunan  produksi empedu.

Faktor lain yang berperan dalam pembentukan batu: 1. Infeksi kandung empedu

2. Usia yang bertambah 3. Obesitas

4. Wanita

5. Kurang makan sayur

6. Obat-obat untuk menurunkan kadar serum kolesterol.

B. Batu pigmen empedu , ada dua macam;

1. Batu pigmen hitam : terbentuk di dalam kandung empedu dan disertai hemolisis kronik/sirosis hati tanpa infeksi

C. Batu saluran empedu

Sering dihubungkan dengan divertikula duodenum didaerah vateri. Ada dugaan bahwa kelainan anatomi atau pengisian divertikula oleh makanan akan menyebabkan obstruksi intermiten duktus koledokus dan bendungan ini memudahkan timbulnya infeksi dan  pembentukan batu.3

Patofisiologi

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang pada saluran empedu lainnya.

Faktor predisposisi yang penting adalah :

1. Perubahan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu 2. Statis empedu

3. Infeksi kandung empedu

Perubahan susunan empedu mungkin merupakan faktor yang paling penting pada pembentukan  batu empedu. Kolesterol yang berlebihan akan mengendap dalam kandung empedu. Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi progresif, perubahan susunan kimia dan pengendapan unsur tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu dapat menyebabkan stasis. Faktor hormonal khususnya selama kehamilan dapat dikaitkan dengan  perlambatan pengosongan kandung empedu dan merupakan insiden yang tinggi pada kelompok

ini. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat memegang peranan sebagian pada pembentukan  batu dengan meningkatkan deskuamasi seluler dan pembentukan mukus. Mukus meningkatkan viskositas dan unsur seluler sebagai pusat presipitasi. Infeksi lebih sering sebagai akibat  pembentukan batu empedu dibanding infeksi yang menyebabkan p embentukan batu.4

Perjalanan Batu

Batu empedu asimtomatik dapat ditemukan secara kebetulan pada pembentukan foto  polos abdomen dengan maksud lain. Batu baru akan memberikan keluhan bila bermigrasi ke

leher kandung empedu (duktus sistikus) atau ke duktus koledokus. Migrasi keduktus sistikus akan menyebabkan obstruksi yang dapat menimbulkan iritasi zat kimia dan infeksi. Tergantung  beratnya efek yang timbul, akan memberikan gambaran klinis kolesistitis akut atau kronik.

Batu yang bermigrasi ke duktus koledokus dapat lewat ke doudenum atau tetap tinggal diduktus yang dapat menimbulkan ikterus obstruktif.

Gejala Klinis

Penderita batu saluran empedu sering mempunyai gejala-gejala kronis dan akut.2

GEJALA AKUT GEJALA KRONIS

TANDA :

Epigastrium kanan terasa nyeri dan spasme. Usaha inspirasi dalam waktu diraba pada kuadran kanan atas.

Kandung empedu membesar dan nyeri. Ikterus ringan.

TANDA:

Biasanya tak tampak gambaran pada abdomen. Kadang terdapat nyeri di kuadran kanan atas.

GEJALA:

Rasa nyeri (kolik empedu) yang menetap. Mual dan muntah.

Febris (38,5C).

GEJALA:

Rasa nyeri (kolik empedu), Tempat : abdomen  bagian atas (mid epigastrium), Sifat : terpusat di

epigastrium menyebar ke arah skapula kanan.  Nausea dan muntah.

Intoleransi dengan makanan berlemak. Flatulensi.

Eruktasi (bersendawa).

Penatalaksanaan

Konservatif

a). Lisis batu dengan obat-obatan

Sebagian besar pasien dengan batu empedu asimtomatik tidak akan mengalami

melarutkan batu empedu kolesterol dibutuhkan waktu pemberian obat 6-12 bulan dan diperlukan monitoring hingga dicapai disolusi. Terapi efektif pada ukuran batu kecil dari 1 cm dengan angka kekambuhan 50 % dalam 5 tahun.

 b). Disolusi kontak

Metode ini didasarkan pada prinsip PTC dan instilasi langsung pelarut kolesterol ke kandung empedu. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka

kekambuhan yang tinggi.

c). Litotripsi (Extarcorvoral Shock Wave Lithotripsy =ESWL)

Litotripsi gelombang elektrosyok meskipun sangat populer beberapa tahun yang lalu, analisis biaya-manfaat pada saat ini hanya terbatas untuk pasien yang benar-benar telah dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini. Efektifitas ESWL memerlukan terapi adjuvant asam ursodeoksilat.

Penanganan operatif

a). Open kolesistektomi

Operasi ini merupakan standar untuk penanganan pasien dengan batu empedu simtomatik. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut. Komplikasi yang berat jarang terjadi, meliputi trauma CBD, perdarahan, dan infeksi. Data baru-baru ini menunjukkan mortalitas  pada pasien yang menjalani kolesistektomi terbuka pada tahun 1989, angka kematian

secara keseluruhan 0,17 %, pada pasien kurang dari 65 tahun angka kematian 0,03 % sedangkan pada penderita diatas 65 tahun angka kematian mencapai 0,5 %.

 b). Kolesistektomi laparoskopik

Kelebihan tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal, pemulihan lebih cepat, hasil kosmetik lebih baik, menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih murah. Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang. Kontra

indikasi absolut serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi. Komplikasi yang terjadi berupa perdarahan, pankreatitis, bocor stump duktus sistikus dan trauma

duktus biliaris. Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan, namun umumnya  berkisar antara 0,5

 _– 

1%. Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan

lebih baik, tidak terdapat nyeri, kembali menjalank an aktifitas normal dalam 10 hari, cepat bekerja kembali, dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk aktifitas olahraga.

c). Kolesistektomi minilaparatomi.

Modifikasi dari tindakan kolesistektomi terbuka dengan insisi lebih kecil dengan efek nyeri pasca operasi lebih rendah.5

Kesimpulan

Batu empedu dapat ditemukan di dalam kandung empedu itu sendiri, atau dapat juga ditemukan di saluran-saluran empedu, seperti duktus sistikus atau duktus koledokus. Sekitar 80%  pasien dengan batu empedu, biasanya asimtomatis. Sedangkan pada yang simtomatik, keluhan

utamanya biasa berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau prekordium, dan kolik bilier. Penyebab dari batu empedu ini belum diketahui secara pasti, tetapi diperkirakan ada 3 faktor predisposisi terpenting, yaitu: Gangguan metabolisme yang menyebabkan perubahan komposisi empedu, stasis empedu, dan infeksi kandung empedu. Adanya faktor resiko terbentuknya batu empedu dikenal dengan 4F yaitu fatty, fourty, fertile dan female.

Ada banyak cara untuk mendeteksi batu empedu, tetapi yang paling akurat dan sering digunakan adalah ultrasonografi. Tindakan operatif atau kolesistektomi merupakan terapi pilihan  pada pasien dengan batu empedu.

Daftar Pustaka

1. Welsby PD, Qlintang S. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinis. Jakarta: EGC, 2009.h.92-102.

2. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Balai Penerbit F KUI 1990, Jakarta, P: 586-588. 3. D.D.Ignatavicius dan M.V.Bayne, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach,

W. B. Saunders Company, Philadelpia, 1991.

4. Sylvia Anderson Price, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa Adji Dharma, Edisi II.P: 329-330.