FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
HUBUNGAN STATUS GIZI DENGAN GANGGUAN MENSTRUASI PADA REMAJA PUTRI DI AKADEMI KEBIDANAN CIPTO MEDAN
TAHUN 2015 Oleh
145102214 MENTARI
Saya adalah mahasiswi Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian dengan tujuan untuk mengetahui Hubungan Status Gizi dengan Gangguan Menstruasi pada Remaja Putri di Akademi Kebidanan Cipto Medan Tahun 2015.
Saya sangat mengharapkan kesediaan saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, dimana saya tidak akan memberikan dampak yang negatif pada profesi saudara dari hasil penelitian ini. Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga saudara bebas untuk mengundurkan diri kapan saja tanpa ada sanksi apapun. Semua informasi yang saudara berikan akan dirahasiakan dan akan hanya digunakan untuk penelitian ini.
LEMBAR OBSERVASI DAN KUESIONER
HUBUNGAN STATUS GIZI DENGAN GANGGUAN MENSTRUASI PADA REMAJA PUTRI DI AKADEMI KEBIDANAN CIPTO MEDAN
TAHUN 2015
Petunjuk pengisian : Pilihlah jawaban dibawah ini dengan memberi tanda x (silang) pada jawaban yang benar.
B. Pertanyaan
1. Berapakah jarak interval atau siklus menstruasi yang anda alami setiap mentruasi...
a. 21-35 hari b. < 21 hari c. > 35 hari
2. Pada saat anda mengalami haid berapa hari anda mengalaminya? a. 1-2 hari
3. Masalah yang perna anda alami saat haid ... a. Tidak dapat haid sedikitnya 3 bulan b. Perdarahan banyak lebih dari biasanya c. Perdarahan sedikit
RIWAYAT HIDUP
1.
Identitas Diri
Nama : Mentari
Tempat / Tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 07 Januari 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Anak Ke : 2 dari 3 bersaudara
Nama Orang Tua
Ayah : Tumin
Ibu : Suyanti
Alamat : Kuta Baru Dusun V, Kec Tebing Tinggi, Kab Serdang Bedagai.
2. Riwayat Pendidikan :
Tahun 1999-2005 : SD Negeri 106234 Tebing Tinggi
Tahun 2005-2008 : SMP Swasta NUSANTARA Tebing Tinggi Tahun 2008-2011 : SMA Swasta Ir.H.Djuanda Tebing Tinggi Tahun 2011-2014 : D-III Akademi Kebidanan Cipto Medan
