INSIDENSI DAN FAKTOR-FAKTOR RISIKO
TERJADINYA KEMATIAN JANTUNG MENDADAK
PADA ANAK-ANAK DENGAN KARDIOMIOPATI
DILATASI
Oleh: dr. Andy Kristyagita
Kardiomiopati dilatasi (KMD) merupakan kelainan jantung familial yang jarang terjadi pada anak-anak.1,2 Insidensi tahunannya diperkirakan
sebesar 0,57 kasus dalam 100.000.3 Walaupun jarang, morbiditas dan
mortalitas pada anak penderita kelainan ini masih tinggi dan prognosisnya secara keseluruhan adalah buruk, dimana 40 persennya menjalani transplantasi jantung atau meninggal dalam 5 tahun setelah terdiagnosis.1,3 Pada suatu studi di India oleh Kothari SS, dkk ditemukan
bahwa perjalanan klinis kelainan ini pada anak-anak cukup beragam.4
Angka mortalitas tertinggi kelainan ini ada pada kurun waktu setahun setelah anak terdiagnosis. Jumlah penderita yang bertahan hidup setahun setelah presentasi pertama adalah 79% sedangkan mereka yang bertahan hidup sampai lima tahun hanya sebesar 65%. Kematian dini pada dasarnya disebabkan oleh gagal jantung berat.1
Kematian lanjut karena kelainan ini biasanya berupa kematian karena henti jantung mendadak (SCD). Gagalnya ventrikel untuk berfungsi normal menyebabkan munculnya aritmia yang bertanggung jawab untuk hal tersebut.1 Di Amerika Serikat, KMD turut berkontribusi terhadap angka
kematian karena henti jantung mendadak pada pasien berusia kurang dari 25 tahun. Menurut perkiraan The Centers for Disease Control and Prevention angka kematian tersebut adalah sebesar 2000 orang setiap tahun 2
Meskipun telah disepakati akan tingginya risiko kematian pada kelainan ini, belum ada kesepakatan mengenai apa saja prediktor-prediktor terjadinya luaran yang buruk khususnya SCD.1 Hasil studi di
Sedangkan untuk faktor risiko terjadinya SCD, hanya sedikit informasi yang tersedia tentang hal tersebut. Hal ini karena, berdasarkan laporan-laporan dari satu senter studi, insidensi kematian jantung mendadak pada KMD pediatrik adalah rendah. Konsekuensinya, belum ada kriteria yang konsisten untuk pemasangan ICD sebagai prevensi primer SCD pada anak-anak dengan KMD.3
Untuk mengetahui insidensi dan faktor-faktor risiko kematian jantung mendadak pada anak-anak yang menderita kardiomiopati dilatasi dilakukanlah studi oleh Elfriede Pahl, dkk. Elfriede Pahl adalah seorang profesor di bidang kardiologi pediatrik dari Northwestern University Feinberg School of Medicine. Beliau tertarik pula pada aspek klinis dari transplantasi jantung pediatrik.3,5
Studi ini adalah studi kohort yang meneliti data 1803 anak dengan kelainan KMD di PCMR (Pediatric Cardiomyopathy Registry) pada rentang waktu 1990-2009 (yaitu sampai dengan Februari 2009). Semua pasien memenuhi minimal satu dari tiga kriteria yang ditentukan. Kriteria-kriteria tersebut adalah: 1) kriteria ekokardiografik yang ketat (dilatasi ventrikel kiri dan fungsi sistolik ventrikel kiri yang menurun); 2) temuan patologik dari otopsi atau biopsi endomiokardial; dan 3) bukti klinis lain yang ditemukan oleh kardiologis. Anak-anak dengan abnormalitas miokard karena kausa sekunder yang spesifik (kelainan endokrin, riwayat kemoterapi, riwayat kardiotoksisitas terkait obat, aritmia kronis, penyakit parenkim atau vaskuler paru, dan penyakit imunologis) telah dieksklusi dari studi ini.3
Definisi SCD (sebagai luaran primer) yang dipakai pada studi ini adalah kematian yang muncul <1 jam setelah onset kejadian kardiak simtomatik. Data kronologi kematian diambil dari rekam medis. Laporan-laporan otopsi dan ringkasan-ringkasan catatan kematian telah diteliti untuk memastikan kesesuaiannya dengan klasifikasi SCD yang telah ditentukan. Semua data kematian yang ditemukan lalu dikategorikan menjadi tiga, yaitu: SCD, kematian jantung non-SCD, serta kematian dengan sebab tidak diketahui. Sebanyak 56 pasien dengan sebab kematian tidak diketahui tidak diikutkan dalam analisis faktor risiko. Selain angka kematian, luaran lain yang dicatat adalah angka kesintasan baik dengan transplantasi jantung maupun tanpa even terapi apapun (no event).3
Model stratifikasi risiko yang digunakan dalam studi ini adalah dengan memanfaatkan pengukuran secara ekokardiografik saat presentasi awal dan saat evaluasi tahunan. Parameter yang diukur adalah
dimension, LV fractional shortening, ketebalan septum dan LV posterior wall thickness (PWT) saat akhir diastol, massa LV berdasarkan M-mode, dan keberadaan regurgitasi trikuspid atau mitral. Z-score ekokardiografik dari masing-masing parameter tersebut, kecuali LV EDD dan LV ESD yang menggunakan usia sebagai pembanding, dikalkulasi dengan membandingkannya terhadap area permukaan tubuh masing-masing sampel.3
Angka insidensi kumulatif luaran-luaran tersebut diperkirakan dengan menggunakan metodologi competing risks. Faktor-faktor risiko univariat untuk terjadinya SCD diidentifikasi menggunakan model Cox
proportional hazards regression. Lalu digunakan metode classification and regression tree (CART) guna menggolongkan sampel menjadi risiko rendah dan tinggi untuk mengalami kejadian SCD.3
Studi ini menemukan bahwa sebagian besar kausa dari KMD yang ditemukan saat presentasi awal adalah idiopatik (1286 sampel). Usia rata-rata saat terdiagnosis adalah 5.3 ± 6.1 tahun. Z-score LV EDD rata-rata adalah 4.3 ± 2.7 mm. LV fractional shortening rata-rata adalah 16 ± 9% dan LVEF rata-rata adalah 28 ± 14%.3
Dari total 280 kematian, kematian karena SCD adalah sebanyak 35, karena non-SCD sebanyak 189, dan karena sebab yang tidak diketahui sebanyak 56. Persentase kematian karena SCD adalah 16% dari jumlah total kematian yang diketahui penyebabnya dan 1,9% dari jumlah total yang hidup dan mati dengan diketahui penyebabnya. Mayoritas SCD (26 sampel, 74%) terjadi <2 tahun setelah presentasi awal. Adapun kematian karena non-SCD, sebagian besarnya adalah karena gagal jantung kongestif.3
Terdapat dua macam penerapan metode CART pada studi ini. Pertama, CART diterapkan dengan menggunakan parameter-parameter yang diukur saat KMD terdiagnosis. Kedua, ia diterapkan dengan parameter-parameter saat follow up terakhir.3 Parameter-parameter pada
penerapan pertama meliputi: z-score LV PWT saat akhir diastol, usia saat terdiagnosis, ketebalan septum saat akhir diastol, serta terapi antiaritmia. Sedangkan pada penerapan kedua meliputi: z-score LV ESD, usia saat terdiagnosis, serta rasio LV PWT -LV EDD. Penerapan pertama ternyata memiliki sensitifitas hanya 57% sedangkan yang kedua mencapai 86%.3
sampel dengan z-score LV PWT saat akhir diastol <-1,73; usia saat terdiagnosis <13,1; z-score ketebalan septum saat akhir diastol <-0,83, serta terapi antiaritmia dalam 30 hari sejak presentasi awal.3
Sedangkan penerapan kedua menggunakan cut off point 2,6 untuk parameter z-score LV ESD; 14,3 tahun untuk parameter usia saat terdiagnosis; serta 0,14 untuk parameter rasio LV PWT-LV EDD. Risiko tertinggi terjadinya SCD ada pada sampel dengan z-score LV ESD ≥2,6; usia saat terdiagnosis <14,3 tahun; dan rasio LV PWT-LV EDD <0,14. Pada kedua penerapan CART tersebut terdapat kesamaan dan dapat disimpulkan bahwa risiko SCD makin tinggi seiring makin berdilatasinya LV, makin tipisnya dinding posterior LV, serta makin mudanya sampel saat terdiagnosis.3
Akhirnya, dari studi ini dapat disimpulkan bahwa insidensi SCD dalam lima tahun pada penderita KMD pediatrik adalah lebih rendah dibandingkan pada penderita dewasa (<3%) dan faktor-faktor risiko terjadinya SCD (dengan sensitivitas 86%) pada pasien-pasien tersebut adalah: dilatasi LV, umur saat terdiagnosis yang kurang dari 13-14 tahun, penipisan dinding posterior LV, serta terapi antiaritmia dalam 1 bulan setelah terdiagnosis. Pasien KMD pediatrik yang memenuhi kriteria-kriteria risiko tinggi tersebut dalam jangka waktu lama seharusnya dipertimbangkan untuk dipasang ICD (Implantable Cardioverter-Defibrillator). Data hasil studi tersebut memperkuat paradigma sebelumnya bahwa mungkin tidak semua pasien KMD memerlukan pemasangan ICD.3
REFERENSI:
1. Franklin OM, Burch M. Dilated cardiomyopathy in childhood. Images Paediatr Cardiol. 2000 Jan-Mar; 2(1): 3–10.
2. Kung HC, Hoyert DL, Xu J, Murphy SL. Deaths: final data for 2005.
Natl Vital Stat Rep. 2008; 56(10): 1–120.
3. Pahl E, Sleeper LA, Canter CE, Hsu DT, Lu M, Webber SA, et al. Incidence of and risk factors for sudden cardiac death in children with dilated cardiomyopathy: a report from the pediatric cardiomyopathy registry. J Am Coll Cardiol. 2012; 59(6): 607-15.
