BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Kebutuhan Dasar Mobilisasi
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak bebas merupakan
salah satu kebutuhan dasar manusia yang harus terpenuhi. Tujuan mobilisasi
adalah memenuhi kebutuhan dasar (termasuk melakukan aktifitas hidup
sehari-hari dan aktifitas rekreasi), mempertahankan diri (melindungi diri dari trauma),
mempertahankan konsep diri, mengekspresikan emosi dengan gerakan tangan
nonverbal (Asmadi, 2008).
1. Pengkajian
Gerakan terjadi melalui kombinasi kerja sistem musculoskeletal dan sistem saraf. Gerakan tidak hanya terbatas pada gerakan fisik yang dapat kita lihat. Ini juga meliputi aktivitas bertahan hidup yang tidak dapat dilihat secara kasat mata (misal pernapasan, pencernaan, sirkulasi). Komponen kunci dari gerakan meliputi tulang,otot,sendi,dan saraf (Bennita W. Vaughans,2013).
- Sendi adalah titik bertemu nya tulang. Ada tiga jenis sendi berbeda: sinartrosis atau sendi seabut yang tidak mengizinkan gerakan (batas tulang tengkorak);anfiartrosis atau sendi kartilago yang mengizinkan gerakan ringan (tulang belakang); dan diartrosis atau sendi synovial mendukung mobilitas. Ligamen merupakan kumpulan jaringan serabut fleksibel yang menghubungkan tulang satu dengan yang lain. Ligamen yang robek menghambat stabilitas sendi dan akan merusak gerak (Bennita W.Vaugushans,2013).
- Kontraksi otot dan relaksasi otot berhubungan dengan tendon (strukturberbentuk gelendong kuat yang melekatkan otot pada tulang) untuk menghasilkan gerak. Kerja yang dihasilkan menunjukan kerja yang terjadi selama permainan “tarik tambang”. Tali menunjukan tendon yang melekat
satu dengan yang lain. Tindakan menarik tali anggota tim menunjukan relaksasi dan kontraksi otot,dan gerakan aktual dari anggota tim menunjukan gerakan tualang (Bennita W.Vaugushans,2013).
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut: (A.Aziz Alimul H,2004 ).
Tingkat Aktivitas/Mobilitas Kategori
Tingkat 0 Tingkat 1 Tingkat 2
Mampu merawat diri sendiri secara penuh. Memerlukan penggunaan alat.
Tingkat 3
Tingkat 4
Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan.
Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi
Sama halnya dengan tulang tidak dapat bergerak tanpa otot dan tendon, otot tidak dapat bergerak tanpa bantuan sistem saraf pusat (SSP).SSP mengendalikan kontraksi dan relaksasi otot, yang pada giliranya menyebabkan fleksi (bengkok) dan ekstensi (lurus), yang pada akhirnya menghasilkan gerakan yang terkoordinasi dengan baik. Gerakan volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan isometrik.
Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot memendek, namun pemakaian energymeningkat. Perawat harus mengenal adanya peningkatan energi
(peningkatan kecepatan pernafasan, fluktuasi irama jantung, tekanan darah)
karena latihan isometrik. Hal ini menjadi kontra indikasipada klien yang sakit
(infark miokard atau penyakit obstruksi paru kronik).
Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati
seseorang dan tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal. Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan
aktifitas dari otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi.
Tonus otot adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang. Ketegangan
mendukung kembalinya aliran darah ke jantung.mobilisasi menyebabkan aktifitas
dan tonus otot menjadi berkurang
2. Analisa data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005).
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment),serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment) (Potter & Perry, 2005).
Tujuan Pengumpulan Data:
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.
Tipe Data:
- Data Subjektif
- Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu (Potter & Perry, 2005).
- Data Objektif
Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Potter & Perry, 2005).
3. Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi aktivitas harus aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi (Hidayat, 2004). yaitu:
b. Risiko cedera yang berhubungan denganketidaktepatan mekanika tubuh, ketidaktepatan posisi dan ketidaktepatan pemindahan yang buruk.
c. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan statis sekresi paru dan ketidaktepatan posisi tubuh.
d. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan penurunan pengembangan paru, penumpukan sekresi paru dan ketidaktepatan posisi tubuh.
e. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan pola nafas tidak simetris, penurunan pengembangan paru dan penumpukan sekresi paru. f. Gangguan integritas kulit atau risiko gangguan integritas kulit yang
berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi, tekanan permukaan kulit, dan gaya gesek.
g. Gangguaneliminasi urine yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi, risiko infeksi dan retensi urin.
h. Risiko infeksi yang berhubungan dengan statisnya sekresi paru, kerusakan integritas kulit, dan statisnya urine.
i. Inkontinensia total yang berhubungan dengan perubahan pola eliminasi dan keterbatasan mobilisasi.
j. Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan pengurangan tingkat aktivitas dan isolasi sosial.
k. Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan pengurangan tingkat aktivitas dan isolasi sosial.
4. Perencanaan
Perencanaan meliputi identifikasi hasil yang diharapkan dan sarana atau intervensi untuk memastikan hasil tersebut tercapai pada titik ini, perawat juga harus mempertimbangkan bagaimana ia dapat mengimplementasikan rencana asuhan dengan cara yang aman. Menjaga mobilitas dengan cara aman sebagian terletak pada penggunaan gerak tubuh yang bagus. Gerak tubuh dapat dideskripsikan sebagai cara seseorang menggunakan tulang, otot, sendi untuk menghasilkan gerakan.
Penggunaan gerak tubuh yang tepat mencegah luka pada sistem musculoskeletal. Untuk memeroleh gerak tubuh yang tepat, seseorang harus memelihara pelengkungan dan keseimbangan yang tepat selama bergerak, laporan surgeon mngenai aktivitas fisik dan kesehatan, “aktivitas fisik regular yang
dilakukan di sebagian besar hari dalam seminggu mengurangi risiko berkembangnya atau risiko mematikan beberapa penyebab utama sakit dan kematian di Aamerika”.Ada dua komponen utama atas kesuksesan perogaram
untuk mempromosikan aktivitas fisik:
1) Mengidentifikasi aktivitas menyenangkan yang mampu dilakukan seseorang dan
2) Ksonsistensi dalam melakukan aktifitas
Dengan demikian, perawat harus bekerja dekat dengan pasien secara individu untuk menyesuaikan suatu program yang memenuhi kriteria diatas (Bennita W. Vaughans,2013).
Tipe gerak mobilisasi yang tepat:
- Biarkan pasien sebanyak mungkin membantu. - Cari bantuan jika mungkin.
- Gunakan peralatan mekanik jika diperlukan.
- Gunakan gerakan terkoordinasi pelan daripada gerakan serampangan. - Kencangkan otot gluteal dan abdominal untuk mengangkat.
- Dorong, luncurkan atau tarik daripada mengangkat atau membaw jika memungkinkan.
- Putar seluruh badan, jangan memelintir badan. - Beri dasar tumpuan yang luas.
Kaki bertumpu tetap pada lantai Satu kaki agak di depan kaki yang lain Lutut perlahan menekuk
- Gunakan otot-otot kaki yang besar; jangan gunakan otot-otot punggung - Bawa barang dekat dengan badan anda.
- Hindari meregang dan mengapai objek.
- Sesuaikan tempat tidur setinggi pinggang jika mungkin.
Ajarkan anggota keluarga dan pasien untuk menggunakan prinsip-prinsip yang sama di lingkungan rumah (Bennita W.Vaughans,2013).
Intervensi khusus yang dibutuhkan tergantung pada sebab imobilitas pada pasien dan juga fase penyembuhan. Sebagai contoh, selama periode pascaoperasi untuk seorang pasien yang telah melakukan penggantian pangkal paha keseluruhan.
Pembahasan berikut menyorotnkan intervensi keperawatan yang dapat digunakan untuk pasien yang mengalami gangguan mobilisas seperi Memoosisikan dn Memindah.
Pasien yang tidak dapat bergerak mungkin memerlukan bantuan perawat untuk mengubah posisi atu berpindah dari satu lokasi ke lokasi lain (misal dari tempat tidur ke kursi, dari tempat tidur ke usungan).
Memposisikan dan memindahkan mungkin masalah kenyamanan pribadi atau dapat sebagai bagian dari intervensi yang diresepkan untuk mencegah komplikasi dan mempromosikan fungsi yang optimal. Perencanaan ketika memosisikan atau memindah seorang pasien, perawat harus:
- Merencanakan bagaimana aktivitas tersebut akan dilakukan sebelum dimulai.
- Menggunakan gerak tubuh yang benar
- Membiarkan pasien membantu sebanyak mungkin.
- Menggunakan peralatan pembantu (kertas gambar, sabuk transfer, lift mekanis, orang lain).
- Memastikan pelengkungan tubuh yang benar (mungkin perlu bantal, belat, penyangga kaki).
- Menghindari tekanan, khususnya pada tulang-tulang yang menonjol (siku, tumit, secrum).
- Membuat jadwal (biasanya setidaknya setiap dua jam).
gerak aktif, pasien melakukan gerakan secara mandiri. Latihan gerak pasif memerlukan bantuan perawat atunperalatan mekanis.
Sebelum memulai latihan gerak, deajat gerkan yang dapat dilkukan tanpa menyebabkan luka harus diperhatikan (Bennita W,Vaughans,2013).
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. D
Jenis kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln.Bajak IV Timur. Medan Amplas Golongan Darah : A
Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015
I. KELUHAN UTAMA
Ny. D jika kedua kaki diluruskan atau dilakukan gerak mobilisasi kedua kaki klien menjadi nyaman.
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Klien keadaan badan terasa lemah dan mudah lelah setiap melakukan aktifitas yang banyak kemungkinan di sebabkan oleh adanya gangguan mobilisasi fisik pada bagian kaki dan tidak dapat digerakan diakibatkan oleh kehilangan kekuatan/tonus otot.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Klien hanya gangguan mobilisasi fisik dan klien jika merasa kakinya kebas-kebas dan jika tidak terasa menginjak kan kaki nya ke lantai klien meluruskan kakinya di atas tempat tidur dan tonus otot, sendi yang terasa kebas dan keram merasa nyaman dan rileks.
B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan
Saat ingin melakukan aktifitas, saat kaki di injakkan terasa seperti menebal dibagian kaki terasa melemah dan rasanya tidak bisa menopang berat tubuh hingga tubuh terasa lemah.
2. Bagaimana dilihat
C. Region
1. Dimana lokasinya
Kebas-kebas dan nyeri di bagian jari dan kaki bagian kiri dan kanan itulah yang membuat klien lemah untuk melakukan aktifitas.
2. Apakah menyebar
Klien mengatakan nyeri dan kebas-kebas jika kakinya ditekuk dan jika kelamaan duduk nyeri dan kebasnya menyebar ke pinggang, dan jari-jari kaki, lutut tidak terasa jika menginjak kaki terasa lemah.
D. Severity
Klien mengatakan dengan keadaannya yang seperti ini ( lemah, mudah lelah saat melakukan aktifitas yang berlebihan serta kakinya yang terlihat terganggu mobilitas fisiknya, otot dan sendi, tulang terlihat lemah. Dan kemampuan klien yang terlihat yang membuat klien nyaman kaki klien melakukan tehnik ROM dilakukannya dengan meluruskan kaki dan menyenderkan pinggang ke kursi. E. Time
Klien merasakan kebas, sakit pada bagian otot kakinya itu jika klien terlalu banyak beraktivitas dan ketika kaki di tekuk.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialam
Klien tidak memiliki riwayat penyait masa lalu. B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit ataupun dioperasi. D. Lama dirawat
Klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit. E. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi, baik alergi makanan ataupu obat-obatan.
F. Imunisasi
Klien tidak bisa mengingat apakah status imunisasi dahulu lengkap, dank lien mengatakan zaman dahulu imunisasi sulit untuk diperoleh.
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Klien mengatakan kedua orangtuanya sudah meninggal pada usia 60 tahun, dan ibu 63 tahun. Diketahui orang tua klien meninggal karena suatu penyakit yang dialami tetapi memang karena faktor usia
B. Saudara kandung
Klien memiliki 9 saudara, dan anak dari klien sudah menikah dan sudah mempunyai anak.
C. Penyakit keturunan yang ada
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien tetap semangat walaupun pergerakan fisik nya terganggu setiap melakukan aktifitas.
B. Konsep diri
a. Gambaran diri: klien mengatakan kalau dulu klien adalah orang yang sangat pekerja keras.
b. Ideal diri: klien mengatak sudah terbiasa dengan penyakitnya dan kondisinya.
c. Harga diri: klien mengatakan kalau dirinya masih sehat dan berguna buat keluarganya.
d. Peran diri: setelah kondisi kesehatannya semakin melemah. e. Identitas: klien adalah seorang Ibu Rumah Tangga.
C. Keadaan emosi
Klien memiliki sifat yang penuh kesabaran. Klien juga selalu bersemangat dengan keadaannya.
D. Hubungan sosial :
a. Orang yang berarti : Bagi klien orang yang berarti dalam hidupnya adalah suaminya yang kini sudah tua dan tinggal dirumah. Klien memiliki Sembilan anak kandung.
c. Hubungan dengan orang lain : klien mengatakan selalu berusaha menjaga hubungan baik dengan tetangga maupun dengan orang lain diluar lingkungan rumah sekalipun.
d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien tidak memiliki hambatan saat berhubungan atau berkomunikasi dengan orang lain.
E. Spiritual Nilai dan keyakinan
Klien memiliki nilai sepiritual yang tinggi, klien meyakini sekali kalau penyakitnya ini berasal dari ALLAH dan atas dasar karena kasih sayang dari Tuhan pulalah penyakitnya akan sembuh.
Kegiatan ibadah
Klien memiliki jadwal ibadah yang sama sekali tidak boleh ia tinggalkan walau dalam kondisi apapun yaitu sholat 5 waktu, walaupun terkadang klien mengatakan kalau ia sering lupa bacaan sholat.
VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Klien tampak lemah, terlihat kelelahan jika banyak berbicara, merasa kebas-kebas jika banyak bergerak.kaki tidak ada udem.
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36C
Tekanan darah : 130/80
Pernafasan : 22x/menit
TB : 156 cm
BB : 80 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
a. Bentuk : bulat dan simetris b. Ubun-ubun : fontanel anterior(-) c. Kulit kepala : kulit kepala bersih
Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut
Setengah dari rambut klien warnanya sudah berubah menjadi uban dan penyebaran rambut merata diseluruh kepala.
b. Bau:
Rambut klien mudah berkeringat. c. Warna kulit:
Warna kulit kepala kecoklatan. Wajah :
a. Warna kulit
Warna kulit klien kuning langsat. b. Struktur wajah:
Mata:
a. Kelengkapan dan kesimetrisan
Klien memiliki sepasang mata (kanan kiri yang masih berfungsi secara baik, dan memiliki ukuran yang simetris kanan dan kiri. b. Palpebra
Kelopak mata berfungsi dengan baik (reflek berkedip baik), posisi kelopak mata simetris, warna anemis, serta pertumbuhan bulu mata merata pada bagian kanan dan kiri.
c. Konjungtiva dan sclera
Infeksi(-),pus (-), dan warna anemis(-). d. Pupil
Simetris antara kiri dan kanan, reflex pupil bagus (mengedip saat di beri cahaya).
e. Cornea dan iris:
Tanda-tanda radang(-), fotobia(-), bila terlihat cahaya terang. f. Tekanan bola mata
Bola mata dapat melihat ke segala arah. Hidung:
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi
Terdapat tulang hidung dengan posisi septum nasi tepat ditengah (medialis)
b. Lubang hidung:
Posisi lubang hidung simetris, tidak detemukan adanya pembengkakan, pernafasan cuping hidung(-), tidak terdapat pengeluaran secret atau darah serta tidak di temukan adanya massa.
c. Cuping hidung:
Pernafasan cuping hidung (-). Mulut dan faring:
a. Keadaan bibir
Tidak terdapat adanya lesi, bekas terauma atau massa. Mukosa bibit tampak kering.
b. Keadaan gusi dan gigi:
Tidak ditemukan adnya pendarahan, keadaan gigi masih bagus (bersih, karang gigi(-), warna tampak putih.
c. Keadaan lidah:
Warna permukaan lidah merah keputuh-putihan, penumpukan slem(-).
d. Oroparing:
Normal, tidak ada ditemukan tanda-tanda peradangan serta uvula sejajar di medialis.
Leher:
a. Posisi terachea:
b. Thyroid:
Dinyaatakan besar dan bentuknya, normal, difusi dan nodular (-). c. Suara:
Saat berbicara klien mengeluarkan kata-kata yang jelas. d. Vena jugularis:
Vena jugularis eksterna teraba lemah, bendungan vena-vena jugularis (+), teraba jika klien batuk
e. Denyut nadi karotis:
Dapat teraba vulsasi arteri karotis eksterna pada leher. Pemeriksaan integument:
a. Kebersihan:
Kulit tampak bersih, pruiritus (-), ruam (-). b. Kehangatan:
Kulit teraba dingin dan berkeringat. c. Warna:
Warna kulit pucat dan kurangnya passokan O2 ke dalam darah. d. Turgor:
Saat dilakukan tes, teraba turgor kulit kembali selama 3 menit. e. Kelembaban:
Kulit teras sedikit kering karena kurangnya keinginan untuk minum
f. Kelainan pada kulit:
Pemeriksaan payudara dan ketiak:
a. Ukuran dan bentuk Bentuk normal.
b. Warna payudara dan areola
Warna kecoklatan,areola agak kehitaman c. Kondisi payudara dan putting
Simetris,dalam batas normal Pemeriksaan thoraks/dada
a. Inspeksi thoraks (normal, burrel chest (-), funnel chest (-), pigeon chest (-), flail chest (-), kifosis koliasis (-) )
Bentuk dada normal (Ratio A-P lateral). b. Pernafasan (frekuensi, irama)
Frekuensi pernafasan dalam batas normal 22xmenit, bradipnea (-), apnea (-).takipnea (-).
c. Tanda kesulitan bernafas
Ortopnea (-), chyne stone (-), kussmaul (-). Pemeriksaan paru:
a. Palpasi getaran suara
Fremitus taktil normal, tidak terjadi npeningkatan (adanya penimbunan cairan pada rongga dada), tidak terjadi penurnan (atelektasi).
b. Perkusi
Perkusi dada anterior terdengar suara resonan.
Tidak terdengar adanya suara tambahan(ronchi, wheezing,frction rub). Suara nafas tersdengar bronkovesikuler: intesitas sedang. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi
Wajah anemis, konjungtiva anemis, bibir sianosis (-),tidak ada pembengkakan di wajah.
b. Palpasi
Tekanan darah : 130/80 mmhg, HR : 72 x/menit. c. Auskultasi
Terdengar suara jantung S1 (lub), S2 (dub) serta S3 (gallop) S1 dan S2 terdengar melemah.
Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi (bentuk, benjolan)
Simetris antara kanan dan kiri, tidak terlihat adanya trauma dan pembengkakan.
b. Auskultasi
Tidak terdengar adanya suara borborigmus/ indikasi klien mengalami diare.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
Pemeriksaan musculoskeletal
a. Ekstremitas atas
Simetris antara kanan dan kiri, adanya bekas trauma akibat sering jatuh,tingkat aktifitas mobilisasi : 0 (mampu merawat diri sendiri secara penuh.
Pemeriksaan neurologi (nervus cranial)
a. Nervus Olfaktorus
Fungsi normal, klien dapat mengidentifikasi bau kopi. b. Nervus Optikus
Fungsi normal, klien dapat melihat dengan jarak 4m c. Nervus Trigeminus
Normal, klien dapat merasakan adanya sentuhan kipas, tajam tumpul.
d. Nervus Facialis
Fungsi normal, klien dapat mengidentifikasi rasa pedas, manis serta mengembungkan pipi dan menutup mata dengan rapat. e. Nervus Vestibulocochlearis
Fungsi normal, klien dapat mendengar dengan baik, tetapi klien belum mampu untuk berdiri secara seimbang.
f. Nervus Glossopaharingeus
g. Nervus Asesorius
Klien dapat mengangkat bahu secara bersamaan dan melakukan pertahanan minimal saat diberikan perlawanan kekuatan otot (3). h. Nervus Hipoglosus
Fungsi normal, klien mampu menjulurkan lidah dan mampu mendorong salah satu bagian pipi dengan lidah.
Fungsi motorik:
a. Cara berjalan
Klien berjalan dengan lambat serta dibantu/dipapah oleh orang lain.
b. Romberg test
Pemeriksaan ini tidak dapat dilakukan karena klien tidak bersedia/tidak mampu
c. Tes jari hidung Koordinasi baik d. Pronasi-supinasi test.
Hanya dilakukan pada ekstremitas bawah dan hasilnya klien mampu melakukan test.
Fungsi sensori (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin).
Reflex (bisep, trisep,brachioradialis, patellar,tenson achialis,plantar)
Pada saat pemeriksaan reflex ekstremitas bagian bawah sedang terjadi nyeri sehingga klien tidak bersedia dilakukan pemeriksaan.
VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum
Frekuensi makan/hari : 3 x sehari
Nafsu/selera makan :klien hanya menghabiskan 1/3 dari porsi nasi
yang biasanya
Nyeri ulu hati : klien menyatakan tidak merasakan adanya nyeri ulu
hati.
Alergi :klien menyaakan tidak memiliki riwayat alergi akan obat
maupun makanan.
Mual muntah : klien mengatakan tidak pernah mual muntah
Waktu makan ; pagi 08:00, siang 13:00, malam 18:00
Jumlah dan jenis makan : satu porsi nasi, lauk pauk, sayuran dan
buah-buahan.
Masalah makan : tidak ada kesulitan menelan maupun mengunyah.
B. Perawatan diri/personal hygiene
Kebersihan : klien mengatakan mandi 2 x sehari
Kebersihan gigi dan mulut : klien selalu menyikat giginya setiap kali
mandi.
Kebersihan kuku dan kaki : kuku kaki klien terlihat pendek dan
C. Pola kegiatan/aktivitas
Untuk kegiatan makan, mandi, mengganti pakaian klien selalu
mandiri.
Untuk aktivitas ibadah : klien rajin beribadah walaupun terkadang
kakinya kebas-kebas.
VIII. Pola eliminasi
A. BAB (Buang Air Besar)
Pola BAB : pola BAB klien 3 x sehari
Karakter feses : tidak cair, kecoklatan.
Riwayat perdarahan : klien tidak mempunyai riwayat pendarahan pada
saat BAB.
BAB terakhir : konsistennya tidak cair Diare : klien tidak terkena diare.
B. BAK (Buang Air Kecil)
Pola BAK : 2-3 x sehari.
Karakter urin : kuning dengan jumlah urin sedang.
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : klien mengatakan tidak ada
kesulitan BAK.
Riwayat penyakit ginjaj/kandung kemih : klien tidak ada riwayat
ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah
keperawatan 1 DS:
Klien mengeluhkan sulit beraktivitas pada persendian
Kaki jika berdiri lama kaki terasa sakit.
DO:
Suhu: 38 C
Kadar asam urat serum 9 mg/dl
Klien tampak lelah TD: 130/80 mmhg KGD:
243mm/dl (random).
Tingkat
Usia dan perkembangan
Perubahan sistem kardiovaskuler mobilitas hipotensi ortostastik, meningkatkan kerja jantung dan terjadinya pembentukan trombus gangguan muscular menyebabakan turunya kekuatan otot secara langsung sehingga
mengakibatkan arus balik vena.
Hambatan mobilisasi fisik
Hambatan Mobilisasi fisik
2 DS:
Klien mengeluhkan nyeri pada persendian kaki Klien mengatakan Menderita asam urat Sudah lima tahun Dan sering kambuh.
Kelebihan atau deprivasi sensori
Ligament pada lutut jika terputus mengakibatkan semua sistem tubuh terganggu.
MASALAH KEPERAWATAN 1. Hambatan Mobilisasi fisik 2. Nyeri akut
3. Kurang pengetahuan
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
Hambatan Mobilisasi fisik berhubungan dengan rentang gerak terbatas d/d klien mengatakan mudah lelah dan kaki kebas-kebas pada persendian kaki jika
berdiri lama kaki terasa sakit,TD:130/80, Penapasan: 22x/menit, suhu: 36C,
Nadi: 34x/menit. DO:
TTV:130/80 mmhg. Kadar asam urat serum 9 mg/dl.
Agen cedera biologi:gout
Nyeri akut 3 DS:
Klien mengatakan Menderita asam urat Sudah lima tahun Dan sering kambuh Keluarga mengatakan klien senang makan jeroan,sayur santan di rumah.
Kurangnya mengenal masalah penyakit
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/
Tanggal
No. Dx
Perencanaan Keperawatan
I Tujuan :
Tujuan jangka panjang : Dapat terganggunya kemampuan untuk bergerak secara sengaja di dalam lingkungan
Tujuan jangka pendek : Klien mampu menyadari keterbatasan gerak, serta mengatur keengganan untuk bergerak.
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan intervensi diharapkan klien mampu: a. Individu akan mengungkapkan bertambahnya kekuatan
dan daya tahan ekstremitas.
b. Menunjukan status yang adekuat dengan indikator: c. Mendemonstrasikan cara mennggunakan alat adaptif
untuk meningkatkan mobilitas
d. Melakukan langkah-langkah untuk pengamanan untuk meminimalkan kemungkinan Cedera.
Rencana tindakan Rasional MANDIRI
1) Kaji adanya gangguan Cara berjalan atau tehnik berjalan yang tidak sesuai atau mendemonstrasikan cara berjalan yg baik.
2) Bantu klien untuk Bangkit ke posisi Duduk secara perlahan Anjurkan latihan ambulasi dengan jalan-jalan yang sering dan singkat(sedikitnya tiga kali sehari), dengan dampingan jika kondisi klien tidak stabil.
3) Terapi latihan fisik mobilitas ekstremitas misalnya latihan ROM pasif atau ROM aktif
a. Meningkatkan perasaan control dan determinasi diri klien dapat membantu
meningkatkan
kepatuhan klien terhadap program latihan fisik.
b. Menggunakan alat bantu ambulasi harus digunakan dengan benar dan aman untuk menjamin keefektifan latihan dan mencegah cedera.
c. Meningkatkan
kemandirian klien. Dengan memasukkan
(frekuensi disesuaikan dengan kondisi klien):
4) Lakukan ROM pasif pada ekstremitas yang sakit. Lakukan latihan secara perlahan guna memberi kesempatan
5) Di bawah persendian
6) Untuk mencegah
ketegangan pada persendian dan jaringan klien.
rutinitas sehari-hari, dapat mendukung performa normal klien.ROM aktif meningkatkan massa otot, tonus otot,dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi
jantung dan
pernafasan.ROM pasif meningkatkan
mobilitas sendi dan sirkulasi.
d. Mengurangi kelemahan dan meningkatkan daya tahan tubuh
e. Mengurangi rasa nyeri. f. Mempertahankan
KOLABORASI
1) Berikan obat pereda Nyeri sesuai kebutuhan , khususnya sebelum aktivitas.
2) Berikan kompres panas atau dingin .
3) Anjurkan individu untuk melakukan program latihan untuk sendi tertentu sesuai dengan instruksi dokter atau ahli fisioterapi.
PENYULUHAN UNTUK
PASIEN DAN KELUARGA 1) Ajarkan kepada klien
Dan orang - orang Terdekat tentang Pengaturan aktivitas Pada waktu Beraktifitas
g. Untuk mencegah adanya kelelahan.
2) Ajarkan/anjurkan
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/
Tanggal
No. Dx
Perencanaan keperawatan
II Tujuan :
Menunjukan toleransi nyeri berbeda pada setiap individu dan mungkin bervariasi pada satu individu dalam suatu yang berbeda.
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan intervensi diharapkan klien:
a. Individu akan mengungkapakan kepuasan setelah pemberian tindakan pereda nyeri
b. Menyebutkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri c. Menyebutkan intervensi yang efektif
Rencana Tindakan Rasional MANDIRI
1) Kaji pemahaman tentang nyeri atau pengobatannya.
2) Ajarkan tentang metode distraksi selama nyeri akut yang bukan merupakan beban mengenai tindakan pereda nyeri noninpasif dan keefektifan kepada individu.
3) Perawatan mengenai penggunaan kompres
panas, efek
terapeutiknya, dan kapan diindikasikan.
a. Memberikan penjelasan untuk menghilanhkan nyeri yang tidak perlu,
yakni dengan
pemberian obat sesuai jadwal yang teratur.
b. Menggunakan tindakan pereda nyeri noninpasif dapat meningkatkan efek terapeutik medikasi penghilang nyeri.
KOLABORASI
1) Konsultasikan kepada
dokter tentang
penggunaan fese bersama penggunaan obat jangka panjang.
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/
Tanggal
No. Dx
Perencanaan Keperawatan
III Tujuan :
Memberikan penyuluhan kepada klien tentang penyakitnya guna untuk kesehatan keluarga dan klien.
Kriteria Hasil :
a. Klien mengerti proses penyakitnya dan program
perawatan serta terapi yang diberikan dengan indikator: b. Klien mampu menjelaskan kembali tentang penyakit, c. Mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa
cemas.
Rencana Tindakan Rasional MANDIRI
1) Kaji klien tentang penyakitnya.
2) Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala). Identifikasi kemungkinan penyebab jelaskan kondisi tentang klien
a. Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada klien
b. Meningkatkan
3) Jelaskan tentang program pengobatan. 4) Diskusikan perubahan
gaya hidupyang mungkin digunakan untuk mencegaah komplikasi 5) diskusikan tentang terapi
dan pilihannya.
6) eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/mendukung 7) instruksikan kapan harus
ke pelayanan
8) tanyakan kembali tentang penyakit.
c. mempermudah intervensi.
d. mencegah keparahan penyakit.
e. memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan
PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tanggal No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Senin,
18 Mei 2015
I
MANDIRI
1) Mengkaji Nadi, TD, Pernapasan saat istirahat, Denyut nadi setiap 2
menit sampai
frekuensinya kembali ke dalam kisaran 10 denyutan dari denyut nadi istirahat. Setelah aktivitas, kaji adanya indikator hipoksia menandakan intensitas, frekuensi, atau durasi aktivitas harus dikurangi atau dihentikan.
2) Melatih klien dengan latihan ambulasi dengan melakukan jalan-jalan yang sering dan singkat (sedikitnya 3 x sehari), dengan dampingan jika kondisi klien tidak stabil. 3) Melatih aktivitas fisik
mobilisasi (misalnya: latihan ROM aktif dan pasif).
S : Klien mengatakan badan nya lemas ketika melakukan aktifitas yang banyak dan sendi-sendi kaki terasa sakit jika berdiri terlalu lama.
O : Klien tampak lelah, capek setelah dilakukan tindakan ROM aktif dan pasif.
TD : 130/80 NADI :34 x/menit Pernapasan : 22x/menit
A : Masalah sebagian teratasi.
PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tanggal No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Selasa, 19 Mei 2015
II MANDIRI
1) Kaji faktor yang dapat menurunkan Toleransi nyeri untuk mengetahui nyeri yang di rasakan
2) Mengkaji respons terhadap medikasi pereda nyeri, melihat klien dalam waktu setengah jam untuk mengkaji keefektifan.
3) Mengkaji TTV.
KOLABORASI
1) Memberikan metode tindakan pencegahan untuk mengurangi nyeri.
S : Klien mengatakan setiap melakukan aktivitas banyak kaki dan otot, sendi terasa nyeri dan saat diinjakan sendi kaki terasa nyeri.
O : Klien tampat lemas. saat dilakukan tindakan ROM.
TD : 130/80 Nadi : 33 x/menit Pernapasan : 22x/menit
A : Masalah sebagian teratasi
PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/
Tanggal
No. Dx
Implementasi Keperawatan
Evaluasi (SOAP) Rabu,
20 Mei 2015
III MANDIRI
1) Mengkaji aktivitas keperawatan untuk untuk defisiensi kurangnya pengetahuan.
2) Bantu klien untuk menetapkan tujuan pembelajaran yang relastis.
3) Gunakan strategi penyuluhan.
4) Hubungkan muatan yang baru dengan pengetahuan
dan pengalaman
sebelumnya.
5) Berikan waktu kepada klien
untuk mengajukan
pertanyaan.
S : Klien mengatakn kurang mengetahui tentang asam urat.
O : Klien bingung krena kurangnya
pengetahuan.
A : Masalah sebagian teratasi