Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Selamat Pagi,
Saya Cindy Amallia Aryetta mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya akan melakukan penelitian dengan judul “Prevalensi Halitosis Pada Pasien yang Berkunjung ke Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Sumatera Utara” yang bertujuan untuk mengetahui prevalensi halitosis pada pasien yang berkunjung ke Rumah Sakit Gigi dan Mulut USU dan untuk mengetahui persentase halitosis berdasarkan faktor penyebab halitosis. Manfaat penelitian ini adalah memberikan pengetahuan kepada Bapak/Ibu mengenai faktor-faktor penyebab yang dapat menimbulkan halitosis.
Bapak/Ibu sekalian, ada beberapa faktor penyebab timbulnya halitosis di dalam rongga mulut maupun di luar rongga mulut seperti gigi berlubang, peradangan pada gusi, adanya tumpukan bakteri pada permukaan lidah , mulut kering (xerostomia), sinusitis, polip hidung dan merokok.
Penelitian yang akan saya lakukan menggunakan kuesioner, pemeriksaan rongga mulut dan pengukuran tingkat halitosis menggunakan alat Breath Checker. Dalam penelitian ini, saya akan meminta Bapak/Ibu untuk mengisi identitas diri dan kuesioner mengenai keluhan utama pada rongga mulut Bapak/Ibu. Setelah pengisian kueioner selesai, kuesioner dikembalikan kepada saya. Selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan menggunakan kaca mulut, sonde dan probe untuk melihat kondisi rongga mulut Bapak/Ibu. Setelah itu saya akan mengukur tingkat halitosis Bapak/Ibu dengan menggunakan alat Breath Checker. Pemeriksaan dan pengukuran yang saya lakukan tidak akan menimbulakan rasa sakit pada rongga mulut Bapak/Ibu.
Bapak/Ibu silahkan menghubungi saya Cindy Amallia Aryetta di nomor telepon 081397859809.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN (INFORMED CONCENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) Alamat :
Telah membaca semua keterangan dan mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang risiko, keuntungan dan hak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul Prevalensi Halitosis Pada Pasien yang Berkunjung ke Rumah Sakit Gigi dan Mlut Universitas Sumatera Utara. Setelah saya memahaminya, maka saya dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini untuk diteliti oleh peneliti Cindy Amallia Aryetta sebagai mahasiswa FKG USU, dengan catatan apabila suatu ketika merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini. Biaya penelitian tidak dibebankan kepada saya.
Mahasiswa Peneliti Medan, Oktober 2015 Peserta Penelitian
(Cindy Amallia Aryetta)
Lampiran 3
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT
No :
Tanggal : ………
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ………
No. Rekam medis RSGM USU : ………
Tempat/tanggal lahir : ………
Jenis kelamin : ………
Agama : ………
Pekerjaan : ………
Alamat : ………
……….……….
Telepon/HP : ………
B. KUESIONER
“Prevalensi Halitosis Pada Pasien Yang Berkunjung Ke Rumah Sakit Gigi Dan Mulut Universitas Sumatera Utara”
Petunjuk pengisian :
• Kuesioner diisi oleh Bapak/Ibu yang telah bersedia menjadi subjek penelitian • Jawaban diisi pada kolom jawab yang telah tersedia
• Apabila ada pertanyaan yang tidak dimengerti, Bapak/Ibu dapat menanyakan atau meminta penjelasan kepada peneliti
• Dimohon Bapak/Ibu menjawab pertanyaan dengan jujur sesuai dengan keadaan yang sedang Bapak/Ibu rasakan
Pertanyaan :
1. Apakah Anda memiliki keluhan bau mulut ?
Jawab : ………...Ya/Tidak
Jika pada jawaban pertanyaan no. 1 Anda menjawab Ya, maka lanjutkan menjawab pertanyaan berikut :
2. Kapan Anda pertama kali menyadari bahwa Anda memiliki bau mulut ?
Jawab : ………..tahun/bulan/minggu yang lalu
3. Bagaimana Anda mengetahui Anda memiliki bau mulut ? Jawab :
a. Menyadari sendiri, jika demikian, bagaimana? ……… ……….. b. Seseorang yang memberitahu. Siapa? ……….
c. Lainnya ……….
4. Apakah Anda pernah memeriksakan bau mulut Anda dengan dokter gigi?
Jawab : ……… Ya/Tidak
b. Nama dan alamat dokter gigi ……… ………... c. Jenis pemeriksaan apakah yang Anda terima (misalnya instrument penilaian
intensitas bau mulut, pemeriksaan gingival,dll). Jelaskan :
………...
5. Pada waktu kapan Anda menyadari bau mulut tersebut ? Lingkari : (jawaban boleh lebih dari satu)
Setelah bangun Saat lapar Saat lelah Ketika haus Pagi hari Sore hari Sepanjang hari Selama bekerja Ketika berbicara dengan orang lain Setelah mengonsumsi makanan
tertentu, sebutkan : ………. lainnya……….
6. Apakah Anda seorang perokok ?
Jawab : ………..… Ya/Tidak 7. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit sistemik ?
Jawab : ………...…Ya/Tidak
C. LEMBAR PEMERIKSAAN
1. ODONTOGRAM
3. SALIVA : Normal Ada kelainan ...
4. PETA MUKOSA DAN JARINGAN LUNAK
5. SKOR INDEKS PERIODONTAL
16 21 24
Kriteria pemberian skor dengan indeks periodonotal
Kode Kriteria
0 Negatif Tidak ada kerusakan jaringan periodontal, tidak ada kehilangan fungsi akibat kerusakan jaringan pendukung
1 Gingivitis ringan Ada daerah yang mengalami peradangan pada tepi gingiva bebas tetapi tidak mengelilingi gigi
2 Gingivitis sedang Peradangan mengelilingi gigi, tetapi perlekatan epitel masih utuh
6 Gingivitis disertai pembentukan saku
periodontal
Perlekatan epitel terputus, adanya saku periodontal, fungsi pengunyahan normal, gigi masih utuh pada soketnya dan tidak tilting
8 Kerusakan periodontal yang berat dan kehilangan fungsi
pengunyahan
Gigi goyang, tilting, bunyinya tumpul pada waktu dilakukan perkusi dengan logam atau gigi terlihat tidak stabil berada dalam soket
Skor periodontal indeks = Total skor penilaian pemeriksaan pada gigi Jumlah gigi yang diperiksa
Skor PI Kondisi Klinis
0 – 0,2 Normal
0,3 – 0,9 Gingivitis ringan
0,7 – 1,9 Kerusakan jaringan periodontal ringan
1,6 – 5,0 Kerusakan jaringan periodontal berat
3,8 – 8,0 Stadium lanjut penyakit periodontal
6. PEMERIKSAAN BREATH CHECKER
Skor pengukuran dengan breath checker :
Skor Kriteria
0 Tidak ada bau mulut
1 Adanya sedikit bau mulut
2 Adanya bau mulut yan terdeteksi sedang
3 Adanya bau mulut terdeteksi jelas
4 Adanya bau mulut terdeteksi kuat
